complicaciones perioperatorias

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN LA ARTRODESIS LUMBAR CON
INSTRUMENTACIÓN POSTERIOR LARGA DE COLUMNA LUMBOSACRA CON
SISTEMA DE FIJACIÓN CON TORNILLOS TRANSPEDICULARES.
AUTORES:
DR. EDUARDO ALCÍVAR ANDRETA
DR. CRISTIAN MORALES SIGÜENZA
DR. HUGO VILLARROEL ROVERE
DR. FABIÁN SALINAS APONTE
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COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS EN LA ARTRODESIS LUMBAR CON
INSTRUMENTACIÓN POSTERIOR LARGA DE COLUMNA LUMBOSACRA CON
SISTEMA DE FIJACION CON TORNILLOS TRANSPEDICULARES.
INTRODUCCIÓN:
El envejecimiento de la columna lumbar es un proceso fisiológico que resulta en cambios
degenerativos que pueden conducir a enfermedades lumbares. En las pasadas dos
décadas el tratamiento quirúrgico de la columna vertebral alcanzó un significativo
progreso. En la década de los 80 el Dr. Roy Camille comienza a utilizar tornillos
transpediculares tanto en columna traumática como en procesos degenerativos
y,
posteriormente, en la década del 90 el Profesor Suk en EE. UU., publica por primera vez
la corrección vertebral, empleando tornillos transpediculares remarcando la excelente
corrección con este tipo de estabilización, observando un mayor control del cuerpo
vertebral a través de este tipo de fijación. En los últimos años la utilización de estos
tornillos a nivel de la columna lumbosacra, tuvo una amplia difusión y generalizó su
utilización.(4)
La alta incidencia de patología degenerativa vertebral ha aumentado la frecuencia de
intervenciones quirúrgicas con sistemas de instrumentación con tornillos pediculares. Los
resultados quirúrgicos de la artrodesis lumbar en pacientes de edad avanzada son más
pobres que en pacientes jóvenes debido a la inferior calidad de hueso y mayor tasa de
complicaciones postoperatorias, aunque ha producido resultados clínicos satisfactorios y
no hay controversia con respecto a su uso para el tratamiento de trastornos degenerativos
lumbares con inestabilidad.(4)(5)
2
OBJETIVO DEL TRABAJO
•
Determinar las complicaciones que se presentaron posterior a la artrodesis lumbar
y fijación posterior larga de columna vertebral
con sistema de tornillos
transpediculares en el hospital Alcivar durante el periodo de junio 2008 a diciembre
del 2010.
•
Determinar los factores de riegos relacionados con la presentación de
complicaciones perioperatorias en la artrodesis lumbar posterior larga con tornillos
pediculares.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, retrospectivo, de pacientes con fijación de columna vertebral mayor a
tres niveles con sistema de tornillos transpediculares.
Desde junio del 2008
hasta diciembre el 2010 en 28 pacientes
se realizó una
descompresión posterior y artrodesis lumbar con instrumentación para el tratamiento de
enfermedades degenerativas
de la columna vertebral en el Hospital Alcivar. Los
pacientes fueron manejados con sistema de fijación con tornillos pediculares.
Figura 1.- A) Rx A-P de fijación posterior con tornillos pediculares B)Rx lateral de fijación posterior con tornillos pediculares
3
Los datos se obtuvieron de los registros hospitalarios completos de los 28 pacientes. Las
indicaciones de cirugía fueron: discoartrosis, estenosis espinal lumbar, espondilolistesis,
escoliosis degenerativa incapacitante; que no respondía al tratamiento conservador. No
se incluyeron los pacientes que tenían una neoplasia, infección, una fractura-luxación o
con antecedentes de cirugía de columna lumbar, y los que tenían sin relación electiva
una segunda operación importante durante la misma hospitalización.
Lo registro médicos incluyeron
la historia clínica, las notas post-quirúrgicas, records
quirúrgicos, notas de evolución y prescripciones, las cuales fueron obtenidos por un solo
observador que no tuvo participación en el cuidado del paciente.
Se revisaron los
registros para determinar los datos demográficos, el diagnostico principal
y
las co-
morbilidades preoperatorios siendo estas ultimas clasificadas como pulmonares,
cardíacas, endócrinas o varios. Se revisaron además el número de niveles fusionados, el
tiempo quirúrgico invertido y las complicaciones presentadas por el paciente. El
tratamiento postoperatorio incluye inicio de movilización y principios de marcha, retiro de
sondas vesicales, retiro de drenes de existirlos, cuando el debito fue inferior a 50ml en
ocho horas. El nivel de hemoglobina se comprobó día a día durante tres días
postoperatorios consecutivos y se registro el nivel mas bajo marcado. A todos los
pacientes se administro profilaxis contra la trombosis venosa profunda. Se revisaron los
registros postoperatorios de complicaciones, la necesidad de transfusión sanguínea y la
duración de la estancia en el hospital.
Las complicaciones fueron definidas como cualquier evento adicional perjudicial no
esperado en la evolución del paciente, para el cual el paciente requiere una intervención
o tratamiento específico. Las complicaciones que se produjeron tras el alta, como la
insuficiencia de la instrumentación, fueron excluidas.
4
Las complicaciones fueron categorizadas como mayor o menor. Una complicación que
afecta negativamente a la recuperación de la paciente se consideró una complicación
importante o mayor.
Una complicación
que se observó en los registros médicos, pero no alteró la
recuperación del paciente se consideró una complicación menor.
La infección de la herida se define como una infección profunda que requiere cirugía
adicional al tratamiento antibiótico, tales como desbridamiento.
Así mismo fueron definidas como complicación diagnósticos de patologías que fueron
realizados posterior a la intervención quirúrgica como:
•
Neumonía, infección de vías respiratorias bajas, que requirió tratamiento adicional
durante su hospitalización.
•
infección de vías urinarias presentada en el posoperatorio y que requirió
tratamiento adicional durante su hospitalización.
•
tromboembolias, complicación posquirúrgica vascular.
•
Anemia: descenso de la Hemoglobina posquirúrgica por debajo de 10g/dl.
5
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN:
Se incluyeron:
• los pacientes con enfermedad degenerativa de columna lumbar a los que se le
realizó instrumentación posterior con sistema de tornillos pediculares en tres o
mas niveles.
Se excluyeron:
•
Pacientes con enfermedad degenerativa de columna lumbar a los que se le realizó
instrumentación posterior con sistema de tornillos pediculares en menos de tres
niveles
•
Pacientes con antecedentes de cirugía de columna lumbar
•
Pacientes con patología como: fracturas – luxación de columna lumbar,
neoplasias, infección.
•
Pacientes que tenían
sin relación electiva una segunda operación importante
durante la misma hospitalización
RESULTADOS:
Se estudió 28 pacientes de ellos 13 (46%) fueron hombres y 15 (54%) mujeres, con una
media de edad en el momento de la cirugía de 62,8 años, la media de niveles tratados
con descompresión, artrodesis, instrumentación y fijación fue de 3.7, el tiempo quirúrgico
promedio fue de 4.03 horas (Rango de 3 a 6 horas) con una hospitalización media de 5.2
días posterior a la cirugía. No se observó complicaciones intraoperatorias importantes.
Desgarro de la duramadre se reportó en 2 (7,1%) procedimientos.
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PACIENTES INTERVENIDOS SEGÚN SEXO
47.3%
MASCULINO
56.7%
FEMENINO
Cuadro 1.- Distribución de pacientes según género
Elaborado por: Dr Cristian Morales
Así también 4 (14.2%) pacientes
tenían por lo menos una complicación mayor,
(neumonía o infección), por otra parte, 16 (57.1%) tenían al menos una complicación
menor.
Cuadro 2.- Distribución de pacientes según complicaciones
Elaborado por: Dr Cristian Morales
La complicaciones mayores más frecuentes fue la infección de la herida 2 (7.1%) y la
neumonía 2 (7.1%). Las infecciones
fueron tratadas con incisión,
desbridamiento y
antibióticos y la neumonía con antibióticos y terapia respiratoria específica.
7
La complicación de menor importancia más frecuente fue la anemia aguda postquirúrgica
12 (42,8%) pacientes con una media de Hb post quirúrgica de 8.9 y un Hto de 26,7.m,
misma que esta asociada a un tiempo mayor quirúrgico mayor sobre todo en las cirugías
con mayor numero de niveles vertebrales intervenidos.
Distribución anemia pos-quirúrgica
57.2%
ANEMIA
NO ANEMIA
42,8%
Cuadro 3.- Distribución de pacientes según anemia
Elaborado por: Dr Cristian Morales
Así también mencionamos que la presencia de co-morbilidades no se asoció con la
duración de la estadía en el hospital o con la prevalencia de complicaciones mayores o
menores (p = 0,05).
El análisis de regresión logística mostró que el tiempo quirúrgico se relaciona con el
número de niveles fusionados (p <0,001).
8
La prevalencia de complicaciones mayores se vio afectada por el número de niveles
fusionados, aumentando con el
aumento en el número de niveles fusionados. La
prevalencia de complicaciones menores fue influenciada de manera similar por el número
de niveles fusionados, con cada incremento en el número de niveles fusionados.
Cuadro 4.- Distribución de pacientes según complicaciones
Elaborado por: Dr Cristian Morales
Con los números disponibles, el diagnóstico principal, la
presencia de enfermedad
médica preoperatorio, y el tiempo operatorio no se asociaron significativamente con la
duración del tiempo de hospitalización (p =
0,04). La presencia de diabetes mellitus
preoperatorio, ya sea insulina o no insulino-dependiente, no se asoció con un aumento
del riesgo de infección.
En las revisiones no se registraron alteración por la mala colocación del tornillo pedicular
así como también no se reportaron complicaciones vasculares dentro del posoperatorio
de los pacientes.
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DISCUSIÓN
Un número cada vez mayor de pacientes están siendo sometidos a cirugía de la columna
lumbar con instrumentación para el tratamiento de enfermedades o trastornos
degenerativos.(4)
Algunos estudios han demostrado que los procedimientos quirúrgicos en la columna
vertebral se asocian con mayor morbilidad. Sin embargo, existe poca documentación que
especifique los tipos y frecuencias de las complicaciones asociadas con la descompresión
fijación lumbar posterior.
La tasa global de complicaciones en nuestra serie fue del 57.1% (16 pacientes). Con un
moderado porcentaje de complicaciones menores. Así en este estudio la mayor incidencia
de complicaciones mayores se presento en pacientes mayores a 60 años de edad con un
75%. Datos coincidentes con estudios
similares como lo señalan,
Smith y Hanigan
quienes encontraron en su estudio que veinte y seis, de setenta y ocho pacientes
sometidos a cirugía lumbar de descompresión en mayores de setenta años de edad
presentaron complicaciones. Benz et. demostró que treinta y dos (41%) de setenta y ocho
pacientes, mayores de 60 años que se habían sometido a descompresión o artrodesis de
la columna lumbar de tuvo una complicación mayor. Al igual que en el estudio de Leah Y.
Carreon y Cols. (1) donde las complicaciones perioperatorias se produjeron en 78
pacientes
y
21% tenían
por
lo menos
una complicación mayor,
70% tenían al
menos un complicación menor y un 50% tenían más de un complicación. La principal
complicación más frecuente fue la infección de la herida.
10
Todas las infecciones fueron tratadas con incisión y desbridamiento la colocación de con
antibióticos y como segunda complicación mayor fue la neumonía.
La complicación
menor más frecuente fue la infección del tracto urinario a diferencia de nuestro estudio
donde la complicación menor mas frecuente fue la anemia posquirúrgica. (1)
Por otra parte la complicación mayor fue la infección de herida, por lo que los pacientes
tuvieron que ser sometidos a desbridamiento de la herida además del tratamiento
antibiótico correspondientes presentando tasas similares a las presentadas por el Instituto
Ortopédico.-del-Suroeste, Dallas, Texas. (3) en su estudio, de 470 pacientes fueron
sometidos a fusión espinal larga e instrumentación con tornillos pediculares, las
complicaciones se presentaron en un total de 29 pacientes, con una tasa global de
complicaciones mayores del 6%. Entre las complicaciones fueron 10 problemas de la
herida (2%) que incluye dos seromas que requieren drenaje y 3 infecciones de heridas
superficiales. Los cinco restantes fueron complicaciones de la herida profunda
que
requieren irrigación y desbridamiento. La tasa global de infección de la herida profunda
fue de 1%. (3)
En el presente estudio, el número de niveles fusionados fue identificado como factor de
riesgo para el desarrollo de complicaciones.(12) Señalando que los pacientes ancianos
son menos capaces de tolerar una cirugía mayor debido a su condición médica general y
problemas médicos asociados. (4)
Un mayor número de niveles fusionados se asoció con mayor pérdida de sangre
intraoperatoria, tiempo quirúrgico más largo, y un mayor prevalencia de complicaciones
mayores. Así en nuestro estudio la adición de una artrodesis a la descompresión aumenta
11
el tiempo operatorio y pérdida de sangre debido a la necesidad de obtener un injerto óseo
con resultados simlares al estudio de Bjarke Christensen y cols, donde al realizar
artrodesis como tratamiento registran valores con aumento en el tiempo quirúrgico (P
<0,0001), la pérdida de sangre (p <0,01), y las tasas de reintervención (p = 0,03) 4)
(7)(3)(12)
La presencia, tipo o número de condiciones médicas preoperatorias no estaba
relacionadas con la prevalencia de complicaciones. Sin embargo, nueve (40,9%)
pacientes tenían enfermedades médicas concurrentes. Este hallazgo es similar a la de
Benz et al., Quienes reportaron que la presencia de enfermedades asociadas no afectó la
frecuencia de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, otros estudios mostraron
que la presencia de la morbilidad postoperatoria aumentó con el aumento de
enfermedades premórbidas. (8)
En una revisión bibliográfica sistemática de 21 estudios de los archivos PubMed, Medline,
Ovid y Cochrane (2) en busca de estudios sobre el uso de tornillos pediculares como
sistema de fijación , en enfermedades de deformidad de columna vertebral el porcentaje
reportado de pacientes con mala posición del tornillo es de alrededor de 11%. Once
pacientes se sometieron a cirugía de revisión para la mala posición de la instrumentación,
también se logro identificar nueve artículos sobre las complicaciones de los tornillos
pediculares. Estas complicaciones eran en su mayoría o, vascular (10 casos) o
neurológicas (4 casos), sin ningún tipo de complicaciones irreversibles, mientras que en
nuestro estudio no se reportaron casos de reintervención por mala colocación de tornillo
pedicular ni tampoco complicaciones, neurológicas en el posoperatorio inmediato y
mediato. (2)
12
Se observo un descenso en el sangrado transquirurgico en aquellos pacientes en los
cuales se usó cell-saver y en aquellos en los que se utilizó injerto óseo de banco,
relacionados directamente con la disminución del tiempo quirúrgico y la disminución de
necesidad de transfusiones sanguíneas posquirúrgicas. El manejo actual de injerto óseo
de banco reduce el tiempo quirúrgico en ortopedia disminuyendo el riesgo de
complicaciones. (10)(11)
Los cirujanos deben estar alerta acerca de complicaciones perioperatorias en pacientes
que reciben tratamiento con varios niveles de descompresión lumbar y artrodesis con
instrumentación. Se debe prestar atención al control de la de pérdida de sangre y la
limitación de tiempo operatorio.
Los pacientes de edad avanzada debido a su baja reserva cardiopulmonar y afección de
su capacidad residual ventilatoria, son menos tolerantes a una fijación larga y más
propensos a sufrir complicaciones como la neumonía, mismas que se asocian a un mayor
número de niveles fusionados, y prolongado tiempo quirúrgico. (8)
Las complicaciones son un problema grave de la cirugía espinal. La mayoría de las
complicaciones en nuestro grupo se asociaron con más frecuencia con las infecciones. En
general, las complicaciones no influyeron significativamente en la calidad de vida y la
intensidad del dolor después de la cirugía. La mayoría de los pacientes fueron tratados
con éxito sin secuelas permanentes. No
se evidenció casos de déficit neurológico
permanente en los pacientes.
RESUMEN: OBJETIVOS: Determinar las complicaciones perioperatorias presentadas
posterior a cirugía de columna vertebral con instrumentación larga con sistema de tornillos
transpediculares. MATERIALES Y METODOS: se estudiaron 28 pacientes, sometidos a
descompresión con fijación lumbar posterior con instrumentación para el tratamiento de
enfermedades degenerativas de columna vertebral, Las complicaciones fueron definidas
13
como cualquier evento que requiere una intervención o tratamiento específico, y
categorizados en mayor o menor según si afecten o no a la recuperación de la paciente.
RESULTADOS: De 28 pacientes la media de edad fue 62.8 años y de niveles tratados de
3.7, con tiempo quirúrgico promedio de 4.03h y hospitalización media de 5.2 días
postquirurgicos. 14.2% pacientes tenían una complicación mayor siendo la infección de
herida (7.1%) y la neumonía (7.1%) y 57.2% tenían una complicación menor de esta la
anemia posquirúrgica como mas frecuente (46%). La presencia de co-morbilidades no se
asoció con la duración de la hospitalización o con prevalencia de complicaciones, (p =
0,05). La prevalencia de complicaciones se vio afectada por el número de niveles
fusionados, aumentando con cada aumento en el número de niveles fusionados.
CONCLUSIONES. Las complicaciones son un problema grave de la cirugía espinal larga.
sin embargo no influyeron significativamente en la calidad de vida y la intensidad del dolor
después de la cirugía. La mayoría de los pacientes fueron tratados con éxito sin secuelas
permanentes.
PALABRAS CLAVE: Complicaciones, fijación larga, tornillos pediculares, lumbar
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ABSTRACT: OBJECTIVE. To determine per operative complications after long spinal
instrumentation with a pedicular screws system. MATERIALS AND METHODS: We
studied 28 patients who underwent decompression with posterior instrumented lumbar
fixation for the treatment of degenerative spine disease. Complications were defined as
any event that required an intervention or specific treatment, and categorized as major or
minor according to whether they affected the patients recovery. RESULTS: In 28 patients
the mean age was 62.8 years and treated levels of 3.7, with an average surgical time of
4.03h and average 5.2 days of hospitalization after the procedure. 14.2% patients had a
major complication; wound infection (7.1%) and pneumonia (7.1%). 57.2% had a minor
complication; postoperative anemia as the most frequent (46%). The presence of
comorbidities was not associated with duration of hospitalization or prevalence of
complications (p = 0.05). The prevalence of complications was affected by the number of
fused levels, increasing with each increase in the number of levels fused.
CONCLUSIONS: Complications are a major problem of the long spinal surgery. However,
there was no significant impact on quality of life and intensity of pain after surgery. Most
patients were successfully treated without permanent sequelae.
KEY WORDS: Complications, long fixation, pedicle screws, lumbar
15
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