Acuse de Recibo por Escrito Recepción de Información de Cirugía

Acuse de Recibo por Escrito
Recepción de Información de Cirugía
• Me han explicado en detalle la naturaleza y propósito de la
operación/procedimiento, los posibles métodos alternativos de tratamiento,
los beneficios y complicaciones esperadas, las molestias consecuentes y los
riesgos involucrados. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas, y
mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción.
• He recibido un paquete informativo sobre la operación/procedimiento, los
riesgos y complicaciones, las instrucciones relativas a la preparación para la
cirugía y las instrucciones de cuidado en casa después de salir del hospital.
El propósito de la información preoperatoria es para educarlo con tantos detalles
como usted sienta que pueda manejar y para ayudarlo a sentirse preparado para
muchos de los cambios físicos y psicológicos que pueden ocurrir con este
procedimiento.
Paciente/Familiar/Tutor
Firma
Nombre Impreso
Relación, si no es el paciente quien firmo
Testigo
Fecha
Oncología Ginecológica del Hospital San Vicente
8402 Harcourt Road, Suite 420
Indianápolis IN 46260
Teléfono (317) 415-6740 Sin costo 888-488-1145