La Oficina del Fondo siempre debe tener la dirección de correo de USTED Y DE SUS DEPENDIENTES CUBIERTOS actualizada para que se les pueda enviar información importante acerca de su Plan, así como información sobre autopagos de COBRA cuando la cobertura de usted o de un dependiente está por terminarse. TARJETA PARA CAMBIO DE DIRECCIÓN FONDO DE BENEFICIOS DE LINE CONSTRUCTION Este cambio es para: (marque uno) Empleado y Dependientes Dependiente SOLAMENTE Otro (explique)_____________________________ Si el cambio es por un DEPENDIENTE SOLAMENTE, escriba el nombre complete del dependiente___________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________ Nombre del Empleado (Apellido) (Nombre) (Inicial de Segundo Nombre) NÚMERO DE SEGURO SOCIAL ___________________________________________________ Fecha en que el Cambio de Dirección Toma Efecto Si va a cambiar de dirección, o si ______________________________________________________________________________________________________________________ su dirección ya ha cambiado, Dirección Previa (Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal) (Teléfono con Código de Área) complete esta tarjeta por ______________________________________________________________________________________________________________________ completo y fírmela. Nueva Direccion (Calle) Ponga un timbre postal en el lugar indicado y envíe la tarjeta por correo a LINECO. (Ciudad) (Estado) (Código Postal) (Teléfono con Código de Área) ______________________________________________________________ ______________________________________________________ Firma del Empleado Fecha de la Firma ENVÍE EL FORMULARIO COMPLETO A: LINE CONSTRUCTION BENEFIT FUND 821 PARKVIEW BOULEVARD LOMBARD, IL 60148-3230