Uso exclusivo de Moda Health Solicitud de inscripción y formulario de cambio de información Número del grupo ___________________________ Número del suscriptor ______________________ Plan médico y dental doble (5-99) *Identificación del grupo *Grupo/empleador SECCIÓN 1 I Cobertura *Identificación o nombre del subgrupo SECCIÓN 4 I Agregar dependiente(s) SECCIÓN 2 I Tipo de solicitud Nueva inscripción o recontratación, fecha de entrada en vigencia: _______ /_______ /____________ Cobertura médica Cobertura dental Seleccione un evento habilitante de la siguiente lista si el agregado del dependiente no se debe a una inscripción abierta, una nueva contratación o una recontratación. Inscripción abierta ODS dental Cancelar dependiente, fecha de entrada en vigencia: _______ /_______ /____________ DirectOption (Willamette Dental) *Clase Nacimiento de recién nacido Motivo:___________________________________________________________________ (Enumere los dependientes que cancelará en la sección sobre los dependientes) COBRA o continuación, fecha de entrada en vigencia: _______ /_______ /____________ Motivo:___________________________________________________________________ Colocación en adopción (se necesita la documentación de la adopción con la inscripción) Tutor designado por un juzgado (es necesaria la orden judicial de la custodia legal con la inscripción) Pérdida de cobertura colectiva (Se necesita un certificado de cobertura verificable) Matrimonio (se necesita un certificado de matrimonio con la inscripción) SECCIÓN 3I Cambios Cambio de domicilio (escriba el domicilio nuevo en la sección de información sobre el Empleado de este formulario) Declaración jurada de pareja de hecho (se necesita una declaración jurada de pareja de hecho con la inscripción) Cambio de nombre Nombre anterior: ____________________________________ Pareja de hecho registrada en Oregón (Se necesita un Certificado de unión de hecho registrada con la inscripción) Nombre nuevo: ______________________________________ Fecha de evento habilitante: _______ /_______ /_________ SECCIÓN 5 I Información sobre el empleado *Nombre del empleado Complete este formulario y firme al dorso. Escriba a máquina o con letra de molde legible y con tinta. ¡Gracias! Inicial del *Apellido del empleado *Número de Seguro Social del empleado segundo nombre *Domicilio postal del empleado *Ciudad Teléfono particular *Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) *Sexo M *Código postal *Fecha de contratación (mm/dd/aaaa) F Correo electrónico Idioma principal: Inglés *Estado Español Otro ___________________________________ SECCIÓN 6 I Dependientes **Enumere solo los hijos dependientes con derecho a participar. Consulte el reverso del formulario para ver los requisitos de los hijos dependientes. Código de parentesco: SP = cónyuge, DP = pareja de hecho, RDP = Pareja de hecho registarda (DP y RDP únicamente si corresponden con el plan) Agregar Cancelar Med Den *Nombre del dependiente Inicial del segundo *Apellido nombre *Fecha de nacimiento *Sexo *Parentesco (mm/dd/aaaa) M F Cónyuge DP RDP M F Hijo/a** M F Hijo/a** M F Hijo/a** M F Hijo/a** Bajo tutela judicial *Número de Seguro Social del Cónyuge/DP/RDP Idioma principal (si es distinto del aquel del empleado) Dirección de correo electrónico del Cónyuge/DP/RDP *Se demorará la inscripción si los campos con un asterisco no se completan. VER AL DORSO » SECCIÓN 7 I Otro seguro Coordinación de beneficios ¿El empleado o alguno de los dependientes tendrán otro seguro? Sí No Si respondió que sí, complete un Formulario de Coordinación de Beneficios. SECCIÓN 8 I Dependiente(s) que no viva(n) con el empleado ¿Algún dependiente no vive con el empleado? En caso afirmativo, indique el estado y el código postal. Nombre del dependiente Estado Código postal Nombre del dependiente Estado Código postal Nombre del dependiente Estado Código postal Nombre del dependiente Estado Código postal **Un hijo soltero tiene derecho a participar en la cobertura si cumple con los requisitos de participación de dependientes del plan del empleado. Consulte el Manual para Miembros para obtener más información. Los siguientes son hijos dependientes con derecho a participar: • Su hijo natural • Su hijastro o hijo adoptivo • Hijos que viven con usted en espera de la adopción • Los hijos recién nacidos de un dependiente cubierto, de quienes usted sea financieramente responsable. (se necesita tutela legal para la cobertura después de los primeros 31 días) • Hijos con parentesco sanguíneo o por matrimonio de quienes usted sea el tutor legal. (Deberá anexar una orden judicial firmada que demuestre la tutela legal) • Hijo natural o adoptado de su pareja de hecho (si corresponde al plan del empleador) • Hijo natural o adoptado de su pareja de hecho registrada (si corresponde al plan del empleador) SECCIÓN 9 I Autorización Por favor, lea y firme a continuación. Acepto y entiendo que mi plan de salud podría solicitar o divulgar ocasionalmente datos médicos sobre mí o mis dependientes (personas que figuran en el formulario de inscripción para la cobertura de beneficios) para fines de facilitar el tratamiento o el pago de la atención médica, o a los efectos de operaciones comerciales necesarias para administrar beneficios de atención médica, o según lo exija la ley*. Los datos médicos solicitados o divulgados pueden estar relacionados con el tratamiento o los servicios suministrados por: • Un médico, dentista, farmacéutico u otro médico o profesional de la atención médica física o conductual; • Una clínica, hospital, centro de atención a largo plazo u otro centro médico; • Cualquier otra institución que ofrezca atención, tratamiento, consulta, productos farmacéuticos o suministros o; • Una compañía de seguro o plan de salud colectivo. Los datos médicos solicitados o divulgados pueden incluir, entre otros: registros de reclamaciones, correspondencia, registros médicos, estados de cuenta de facturación, informes de diagnósticos por imágenes, informes de laboratorio, registros dentales u hospitalarios (inclusive registros de enfermería y notas del progreso). Esta aceptación no es parte de la obtención de información sobre VIH o sida, notas de psicoterapia, alcoholismo o drogadicción y pruebas genéticas. Se utilizará una autorización por separado en relación con estas afecciones médicas. *Para obtener más información sobre dichos usos y divulgaciones, inclusive los usos y divulgaciones exigidos por ley, consulte el “Aviso de prácticas de confidencialidad”. Llame a la Oficina de confidencialidad al 503-243-4492 para obtener una copia. Certifico que la información que figura en este formulario es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Acepto que mi formulario de inscripción se demorará si todos los campos con asterisco no se completan en su totalidad. *Firma del empleado * Fecha de la firma X 5710662 (10/12) BE-1146SPANISH I_j_[d[fh[]kdjWi"Yeckdgk[i[Yed[bWZc_d_ijhWZehZ[X[d[ÒY_ei$ Productos de seguro en Oregon suministrados por Moda Health Plan, Inc. Planes de salud en Washington suministrados por Moda Health Plan, Inc.