Tuberculoma cerebral solitario: Hallazgos típicos en RM con difusión

Caso del mes: ¿Cuál es el diagnóstico? (Respuesta a la página 4)
Tuberculoma cerebral solitario: Hallazgos típicos en RM con
difusión
Autores: Carlos Romero, Daniela Grammático, Alejandro Cadena, Sebastián Lescano, Juan Pablo Ghisi, Juan
Mazzucco, y Alejandro Ternak.
RESUMEN
Hombre de 39 años de edad con crisis comiciales
generalizadas de inicio reciente y antecedentes de
tuberculosis pulmonar tratada un año antes.
La RM de cerebro evidencia, en topografía corticosubcortical frontal derecha, una lesión con baja
señal en difusión, refuerzo en anillo, y moderado
edema perilesional.
Bacilos tuberculosos fueron aislados del esputo, demostrando la radiografía y la TC de tórax lesiones
compatibles con forma miliar de esta infección.
Dado el contexto clínico-epidemiológico las imágenes son compatibles con el diagnóstico de tuberculoma cerebral solitario.
SUMMARY
A 39 year-old man presented with a history of recent
generalized seizure attacks. He had been diagnosed
as having pulmonary tuberculosis 1 year previously
and had been treated with anti-tuberculosis drugs.
Brain MRI revealed, in the right frontal lobe, a
ring enhancing mass with perilesional edema and
decreased signal intensity on diffusion images.
Tubercular bacilli were detected in his sputum,
moreover chest radiograph and pulmonary CT Scan
showed active tuberculous lesions with a miliary
pattern. In this clinical context these MRI findings
were compatible with brain tuberculoma.
Key words: Brain tuberculoma - Brain DWI - MR
Palabras Clave: Tuberculoma cerebral - RM cerebral
con difusión.
INTRODUCCION
La tubeculosis representa un serio problema de salud
pública para países de América Latina, Asia y Africa,
siendo el tuberculoma cerebral solitario una rara manifestación extrapulmonar de ésta infección.
CASO CLINICO
Hombre de 39 años de edad con crisis comiciales generalizadas de inicio reciente y antecedentes de tuberculosis pulmonar tratada un año antes.
Bacilos tuberculosos fueron aislados del esputo, demostrando la radiografía y la TC de tórax lesiones compatibles con forma miliar de ésta infección.
Se realizó RM de encéfalo con gadolinio (Dotarem) a
dosis usuales, en un equipo Signa 1.5T (GE HealthcareMilwaukee-Wisc-USA), según el protocolo que sigue:
* Cortes axiales T2 FSE de 5mm con 2mm de intervalo
TR: 4000 TE:108Ef MTX:512x192 NEX: 2 FOV:24x18
* Cortes axiales EPI para difusión de 5mm de espesor
sin intervalo
TR:6000 TE:96/ef MTX:160x160 NEX:1 FOV:40x40
*Cortes axiales FSET1 de 5mm con 2mm de intervalo
sin y con contraste
TR:400 TE:14 MTX:256x160 NEX:2 FOV:24x18
Lugar:
Servicio de Resonancia Magnética
Hospital Fernandez. Cerviño3356 (C1425AGP) CABA
www.argusdm.com.ar
E-Mail: info@argusdm.com.ar
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En proyección córticosubcortical de la convexidad
frontal derecha, se observa una lesión de configuración redondeada, cuyo contenido es heterogéneamente hiperintenso en T2FSE e isointenso en difusión.
Nótese un halo hipointenso en ambas secuencias que
concuerda con el refuerzo anular postcontraste.
No hay efecto de masa y la secuencia FSET2 demuestra área brillante perilesional compatible con edema
vasogénico(no visible en DWI) de grado moderado.
En el contexto epidemiológico y clínico apropiado éstas alteraciones son compatibles con el diagnóstico de
tuberculoma cerebral solitario.
DISCUSION
En un contexto de tuberculosis pulmonar la prevalencia de compromiso del SNC es inferior al 5%, porcentaje que se duplica en el paciente con SIDA y que puede
representar la primera manifestación de su inmunodeficiencia.(4)
Solitario en hasta 2/3 de casos, el tubeculoma cerebral
es poco frecuente y suele dar síntomas solo cuando
alcanza cierto volumen o si coexiste con menigitis tuberculosa de localización preferencial en cisternas de
la base. (4 - 6 - 7 - 8)
La presentación clínica del tuberculoma es inespecífica, y hasta puede ser asintomático, destacando la alta
prevalencia de crisis comiciales focales y/o cefaleas.
Otro aspecto a considerar es la inusual complicación
vascular asociada al tuberculoma, con arteritis, o más
raro aún formación de un aneurisma séptico con manifestaciones clínicas de accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico respectivamente.
(1 - 3 - 4 - 5 - 6 - 8 - 13 - 15 - 16 - 21 - 23 - 28 - 30)
El tubeculoma, producto de la diseminación hema-
tógena del gérmen a partir de una lesión pulmonar
activa o reactivada, está compuesto de caseum en torno del cual se genera reacción inflamatoria que determina la formación de una cápsula. Típicamente localizado en la unión entre corteza y sustancia blanca,
se ubica con mayor frecuencia en el compartimiento
supratentorial. Esta lesión de configuración nodular es
hipoisointensa en T1, brillante en T2 , refuerza en anillo, con eventual anclaje meningeo, y presenta además
una característica cápsula con baja señal en T2 y FLAIR
atribuida a la presencia de radicales libres. (4 - 5 - 6 - 7
- 8 - 26 - 27 - 33)
A diferencia del absceso piógeno o tuberculoso, y por
su alto contenido en caseum, el tuberculoma cerebral
es iso o hipointenso en difusión siendo el coeficiente
de difusión aparente normal o alto. (1 - 2 - 10)
Al revisar la literatura se destaca la discordancia aún
existente en relación con la señal del contenido del tuberculoma en T2 y difusión, e incluso algunos autores
documentan áreas cálcicas visibles en TC. A priori es
probable que tanto la señal como la densidad del tuberculoma sufran modificaciones a lo largo de su evolución, desde la fase aguda a la crónica. Este aspecto
cronológico, probablemente modifique tanto la densidad como la señal del tuberculoma, y tal vez explique
los datos discordantes publicados.
(4 - 6 - 7 - 8 - 10 - 18 - 19 - 20 - 27 - 29 - 30 - 33)
Como hallazgo auxiliar para el diagnóstico, la presencia de lípidos en la espectroscopia, junto con discreto
aumento de la colina, resultarían sugestivos de tuberculoma cerebral. (1 - 11 - 14 - 22 - 25)
Ante una lesión cerebral que reuna éstas características, el algoritmo diagnóstico debe rápidamente conducir a la búsqueda de tubeculosis pulmonar activa.
Se preconiza el tratamiento antibiótico específico reservando la exéresis para tuberculomas farmacoresistentes o que por su volúmen generen efecto de masa
con riesgo vital. (4 - 5 - 7 - 8 - 9 - 12 - 13 - 14 - 19 - 24
- 29 - 31)
Excepcionalmente, y con mayor prevalencia en inmunodeprimidos, el tuberculoma es precedido de un foco
de cerebritis constituido por microgranulomas confluentes y escasa reacción inflamatoria.
Tanto en TC como en RM el patrón de cerebritis es
inespecífico; consiste en un área de edema en el seno
de la cual hay refuerzo heterogéneo postcontraste.
(4 - 6 - 8 - 32)
También es inusual el absceso tuberculoso resultado
de la liquefacción del caseum y conteniendo bacilos
activos; su imagen tanto en TC como en RM con difusión es indistinguible de cualquier absceso piógeno.
(4 - 6 - 8 - 10 - 17 - 18 - 19 - 20 - 30 - 31)
CONCLUSION
Cuando la RM de cerebro evidencie una lesión nodular
con anillo hipointenso en T2 y FLAIR, edema modera-
do a leve, poco efecto de masa y baja señal en difusión
el algoritmo diagnóstico deberá excluir tuberculosis
pulmonar activa.
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