Delirio - Gobierno de Canarias

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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
(DELIRIO)
I.
DEFINICION
a. Introducción.. El síndrome confusional agudo (SCA), o delirio
(delirium), es una urgencia médica que cualquier médico debe saber
enfocar y tratar aunque, en ocasiones, dependiendo de su etiología, su
manejo incumba más a diversas especialidades médicas (medicina
interna, neurología, geriatría, cuidados paliativos, psiquiatría, etc.). El
objeto de este protocolo es que cualquier médico hospitalario sea capaz
de realizar adecuadamente el abordaje inicial del mismo,
b. Recuerdo patofisiológico. El SCA se encuadra dentro de los trastornos
del nivel de conciencia (alteraciones del sistema de vigilia o del
despertar), diferenciándose, por lo tanto, de los trastornos del contenido
de la conciencia (alteraciones de la función mental y afectiva) donde
quedarían encuadrados las demencias o las psicosis. El sustrato
anatomopatológico del SCA son alteraciones del sistema reticular
ascendente del mesencéfalo o de sus proyecciones hacia el tálamo y
cortex de ambos hemisferios cerebrales, aunque el hemisferio no
dominante es el que tiene un mayor papel en el mantenimiento de la
atención (sobre todo el cortex prefrontal, parietal y temporal que forman
parte del sistema límbico). Los neurotransmisores implicados en el
correcto funcionamiento de dicho sistema son fundamentalmente el
sistema colinérgico, serotoninérgico, monoaminérgico y GABA. Las
medicaciones que interfieran con esos neurotransmisores serán, por lo
tanto, una potencial causa del SCA.
c. Epónimos. El SCA o delirio puede recibir otros nombre que tienen el
mismo significado: Insuficiencia cerebral aguda, síndrome cerebral
agudo, síndrome cerebral orgánico, fracaso cerebral agudo,
encefalopatía, psicosis exógena (orgánica o tóxica), entre otros. El
delirium tremens se refiere al SCA causado por encefalopatía por
privación (destete) del alcohol
d. Definición. Aunque el trastorno de la atención es el hallazgo clínico
dominante, no existe un consenso sobre los criterios definitorios del
SCA. Como criterios operacionales se ha propuesto que el SCA
comprenderá cuadros agudos (instauración en horas, días o semanas)
con al menos 2 de los siguientes criterios: trastorno del nivel de atención
(lo más constante), trastornos preceptuales, trastornos del ciclo vigiliasueño, actividad psicomotora reducida (delior hipoactivo) o aumentada
(delirio agitado), desorientación y pérdida de memoria. El delirio
hipoactivo es de peor pronóstico, probablemente por su mayor dificultad
para reconocerlo.
e. Importancia. Lo presentan más del 10% de los enfermos ingresados y se
asocia a una alta mortalidad. Por lo tanto, la presencia de un delirio en
Urgencias, sobre todo en un paciente sin antecedentes de deterioro
cognitivo, indica un alta probabilidad de ingreso hospitalario. Existen
una serie de factores de riesgo para su presentación: Comorbilidad
médica, toma de medicamentos (sobre todo aquellos con acción
psicotropa), incapacidad funcional, edad avanzada y pre-demencia. Es
importante, por lo tanto, en la historia clínica valorar la existencia de
estos factores.
II. DIAGNÓSTICO
a. Confirmación del diagnóstico clínico de SCA.
1. La historia clínica es fundamental a la hora de establecer un
diagnóstico de delirio e identificar su causa. Evidentemente, la
historia debe ser recogida de una fuente fiable, probablemente
el familiar que acompaña al enfermo, por lo que en todo
paciente con SCA es fundamental la entrevista con el familiar
que conozca la historia médica del paciente. El mejor método
estandarizado para el correcto diagnóstico de delirio es el CAM
(Confusión Assessment Method) (ver tabla 1).
2. En la exploración es importante realizar pruebas que valoren
las esferas cognitivas afectadas en el SCA, fundamentalmente
aquéllas que exploran la atención (tabla 2). El Mini-Mental es
un test útil si se quiere confirmar la afectación en otras áreas
cognitivas. Si existen dudas, otras exploraciones del área
cognitiva son útiles (tabla 2).
3. Diagnóstico diferencial.
3.1.- Demencia: Aunque el delirio puede ser el debut de una
demencia, en este último cuadro la evolución es más crónica,
suele estar preservado el nivel de conciencia y atención
(excepto en el caso de demencias subcorticales o frontotemporales), pueden existir signos de afectación cortical (afasia,
apraxia, agnosia) y no suelen verse signos de afectación
autonómica.
3.2.- Afasia: La afasia sensitiva se suele asociar a otros signos
neurológicos focales y está, en general, preservado el nivel de
conciencia y la atención. Los neologismos y parafasias son más
propios de la afasia.
3.3.- Psicosis: Suelen tener preservado la atención, memoria
reciente y la orientación. Por otra parte, las características de
las alteraciones del contenido del pensamiento y de las
alucinaciones orientan hacia el origen psiquiátrico del cuadro.
3.4.-Depresión: el delirio hipoactivo puede confundirse con un
cuadro depresivo, aunque en éste último suelen existir una
distimia que precede a los déficits cognitivos..
3.5.- Cuadros funcionales. La presencia de desorientación,
signos vitales anormales, embotamiento de conciencia o edad
mayor de 40 años orientan más hacia un cuadro de origen
orgánico.
b. Identificación de la causa. En general, el SCA afecta a personas que
tienen vulnerabilidad (ver factores de riesgo) y además suele ser debidos
a varias causas, siendo las más frecuentes las debidas a enfermedad
sistémica o toma de medicamentos (ver tabla 3). En un porcentaje del 520%, sobre todo en ancianos, no se identifica ninguna causa responsable.
La correcta identificación de la causa depende de una adecuada historia:
por ejemplo, en muchos casos la causa del delirio es un dolor no
controlado, un estreñimiento pertinaz, un cambio de domicilio o de ritmo
de actividad, una medicación recientemente introducida, etc. En la
exploración es importante valorar la existencia de fiebre, así como las
constantes cardiovasculares, función respiratoria y estado nutricional. La
presencia de asterixis o mioclonus multifocal es importante por cuanto
orienta a una encefalopatía metabólica (fundamentalmente hepática o
hipercápnica) o tóxica (antiepilépticos, neurolépticos, litio). Por el
contrario, la presencia de crisis convulsivas o signos focales
neurológicos, edema papila o signos meníngeos orienta hacia un
problema neurológico responsable del cuadro (ver tabla 4).
c. Protocolo de estudio complementario. Como premisa, deberemos
descartar en primer lugar una causa sistémica, dada su frecuencia dentro
de las causas responsables del SCA, realizando una serie de pruebas de
1º nivel (tabla 4). En caso de comienzo súbito, signos neurológicos
focales u otros signos de afectación neurológica (por ejemplo, rigidez de
nuca, edema papila, presencia de signos extrapiramidales, etc.) es
obligado hacer una estudio complementario neurológico de 1º nivel (ver
tabla 4). Cuando no se puede determinar la causa con dichas pruebas
ampliaremos el estudio diagnóstico con pruebas de 2º nivel (ver tabla 4).
III.
MANEJO
a. Medidas generales.
1. Medidas legales. El paciente con SCA no es capaz de
responsablemente dar su consentimiento informado para el
estudio y tratamientos necesarios. Se debe, sobre todo en casos
de demencia que requieran ingreso, realizar comunicación
judicial reglamentara de forma sistemática, e informar a los
familiares de nuestras actuaciones y de que el paciente está
incapacitado para firmar documentos de responsabilidad legal
(manejo de cuentas bancarias, etc). No se debe permitir el
vagabundeo por el hospital o la solicitud de alta voluntaria.
2. Medidas de soporte. Existen una serie de medidas generales
que facilitan el manejo del paciente con SCA (tabla 5).
b. Tratamiento etiológico. Una vez identifiquemos la causa o causas
responsables, su corrección y tratamiento es esencial para una buena
evolución del SCA. En general, los aspectos que siempre deberemos
considerar son la corrección de los trastornos nutricionales y del balance
hidro-electrolítico, la función intestinal y vesical, revisión y
simplificación de los tratamientos que pudiera seguir y el tratamiento del
dolor e infecciones. De forma sistematizada, en los pacientes desnutridos
o alcohólicos debe administrarse vitamina B1 (50 mg EV y 50 mg IM, o
bien 100 mg IM si se quieren evitar reacciones alérgicas)
c. Tratamiento sintomático. La sedación innecesaria siempre agrava el
SCA. Evitar la sobre-dosificación de sedantes (sobre todo en ancianos) y
el uso indiscriminado si no conocemos la causa del SCA. Las
medicaciones de elección son el haloperidol y benzodiacepinas, El
Haloperidol se da en dosis iniciales de 0.5-1 mg que se puede repetir
cada 30 minutos. En delirios agitados graves puede comenzarse con 1
ampolla IM o IV (5 mg), que pueden repetirse 4-6 veces o asociarlo a
benzodiacepinas (diacepam [Valium®] 10 mg IV, clorazepato potásico
[Tranxilium®] 50-100 mg IM, o midazolam [Dormicum] 15 mg IM)
que pueden repetirse si es necesario, sin pasar al día de 5 veces la dosis
referida.. Como medida precautoria general, hay que considerar que el
haloperidol y otras fenotiazinas (incluido el Tiapride ®) produce
hipotensión, especialmente en el anciano, diminuye el umbral para sufrir
crisis epilépticas y aumenta el riesgo de sufrir un síndrome neuroléptico
maligno o de discinesias tardías, por lo que su uso debe restringirse lo
más posible. Las benzodiacepinas (diacepam, clorazepato potásico o
midazolam) se usan de preferencia en las encefalopatías por deprivación
(alcohol, benzodiacepinas) o si el delirio cursa con agitación.
d. SCA en el alcohólico: El tratamiento de elección en la prevención de la
encefalopatía por privación (destete) alcohólica (paciente sin criterios de
SCA) es el lorazepam (Orfidal®) (dosis 1-2 mg/12-8 horas) o
clorazepato potásico (Tranxilium®) (dosis de 15 mg/8 horas), al que se
deberá añadir sistemáticamente complejos vitamínicos que lleven
vitaminas del complejo B y ácido nicotínico (Becozyme C forte®). En
caso de delirio agitado (delirium tremens) el tratamiento de elección son
las benzodiacepinas de uso parenteral, siguiendo el esquema perfilado
anteriormente, ajustando la dosis a la situación clínica del paciente. El
uso de otras meurolépticos (incluido el Tiapride®), no se recomienda de
forma sistemática, si no van asociados a medicación antiepiléptica por el
riesgo de que el paciente presente crisis en relación con su encefalopatía.
IV.
PRONÓSTICO
El pronóstico mejora con un tratamiento etiológico eficaz del SCA. En
general, la duración media del SCA es de 1 semana, aunque en ocasiones
lleva más de 3 semanas tras la coerción de la causa responsable. Algunos
pacientes nunca logran una recuperación completa.: en algunas series
hasta el 50% de los ancianos con delirio post-quirúrgico quedan con
secuelas. La edad es un factor pronóstico importante aunque incluso
niños con SCA pueden quedar con trastornos preceptúales y del
aprendizaje. La mortalidad varía según las características de la población
y el periodo de tiempo analizado. Incluso si los paciente con SCA
sobreviven, existe un alto riesgo de que desarrollen una demencia
posterior o de que queden dependientes de otra persona para subsistir.
V.
NORMAS ESPECÍFICAS PARA EL MANEJO EN URGENCIAS.
Además de lo expuesto anteriormente, y con objeto de lograr una mejor
clarificación de la pauta a seguir, es conveniente tener en cuenta los
siguientes aspectos:
a. medidas generales. Todo médico del área de Urgencias debe ser capaz
de manejar al paciente con SCA en el área de Urgencias,
independientemente de las consultas que se puedan establecer con otras
especialidades. Por lo tanto, es responsabilidad suya manejar
adecuadamente al enfermo mientras no haya sido asumido por otras
especialidades, teniendo en cuenta que la realización de la hoja de
consulta a una determinada especialidad no lleva parejo la aceptación de
dicha responsabilidad por la especialidad consultada. Deberá por lo tanto
realizar la historia según lo perfilado anteriormente, realizar la
exploración física pertinente y poner en marcha el 1º escalón de pruebas
diagnósticas. A la vez, se pondrán en marcha las medidas generales
descritas en la tabla 5, que tienen especial vigencia en el área de
Urgencias. Así por ejemplo, es fundamental que el enfermo permanezca
acompañado por su cuidador o familiar de confianza, evitando (en lo
posible) la colocación sistemática de vías, sueros o dispositivos de
eliminación (sonda vesical, sonda naso-gástrica, etc.) si no están
indicados o la contención física indiscriminada, Es conveniente que se
eviten situaciones ambientales agresivas o colocar al paciente donde no
se les pueda vigilar convenientemente. Todas nuestras acciones deben
encaminarse a tomar decisiones con rapidez, de tal forma que la estancia
de los enfermos con SCA en Urgencias no debería prolongarse más allá
de las 24 horas, entendiendo como tal el tiempo en que deberíamos
haber completado las pautas de actuación perfiladas anteriormente.
b. hojas de consulta a otras especialidades. Ya hemos mencionado que la
presencia de un SCA implica una alta probabilidad de ingreso
hospitalario. Esta presunción debe corroborarse con el protocolo
perfilado anteriormente, procediendo en el caso de indicación de ingreso
a hacer la consulta a la especialidad pertinente (Medicina Interna,
Neurología, Psiquiatría, Cuidados Paliativos, etc.). Ya que a la hora de
decidir el ingreso es importante conocer la historia médica anterior
(incluyendo los tratamientos médicos), su estado cognitivo y su estado
funcional previos, no se deben consultar indiscriminadamente a otras
especialidades sin haber precisado estos conceptos. En el caso de no
filiación de la causa o de dudas sobre la indicación del ingreso, es
conveniente la consulta a otras especialidades (Medicina Interna y
Neurología, fundamentalmente), teniendo en cuenta que dicha duda no
puede tener su origen en una historia mal realizada o en un protocolo de
abordaje no realizado. Una vez se indique el ingreso, se considerará una
prioridad el ingreso en la planta correspondiente o la derivación a un
centro hospitalario de 2º nivel. Se recomienda que en caso de delirio
agitado no controlado con la pauta de medicación habitual, se consulte al
Sº de Psiquiatría para un mejor control.
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Tabla 1: CAM (Confusión Assessment Method)
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El diagnóstico de SCA (delirio) requiere la presencia de 1 y 2 y o bien 3 o 4
1. Comienzo agudo y
curso fluctuante
Se obtiene historiando al familiar o cuidador si responde positivamente a las
siguientes preguntas: Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental
basal del paciente? Su conducta fluctúa durante el día, esto es tiene trastornos
conductuales que van y vienen, o aumentan y disminuyen en gravedad?
2. Inatención
Respuesta positiva a la siguiente pregunta: Tiene el paciente dificultad para
enfocar la atención, por ejemplo, se distrae fácilmente o es incapaz de
mantener la atención en lo que está haciendo?
3. Pensamiento
desorganizado
Respuesta positiva a la siguiente pregunta: Ha sido el curso del pensamiento
desorganizado o incoherente, con conversación incoherente, flujo ilógico o
confuso de ideas o desviación impredecible de tema a tema?
4. Trastorno del nivel
de conciencia
Es positivo si la respuesta es distinta a “alerta” al responder a la pregunta:
En general, como graduaría el nivel de conciencia del paciente?. Posibles
respuestas: alerta (normal), hiperalerta (superalerta), somnoliento (fácilmente
despertable), estuporoso (difícilmente despertable) o en coma (no despertable)
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Tabla 2. Pruebas exploratorias que confirman el diagnóstico de SCA
1. Atención
a. Observación de la conducta del paciente (distraído, inquietud, etc.)
b. testa de las A: el paciente da una palmada cada vez que oye la letra A en
una serie de letras (por ej., A S A R A A J K L AC A F A). Se cuentan los
errores por omisión (no da palmada) y por comisión (da palmada si haber
pronunciado la letra A).
c. Secuencias de dígitos. En general, lo normal será 6 ±1 en orden directo,
5±1 en orden inverso.
d. Sustracciones seriadas: restar 100 de 7 en 7 o de 3 en 3, ir contando hacia
atrás a partir de 20, contar los meses del año hacia atrás.
2. Orientación
a. Temporal: hora del día, fecha, día de la semana, mes, estación, año.
b. Espacial: nombre y localización del lugar.
c. Personal: identificación de personas acompañantes
3. Memoria
a. Recordar 3 palabras (memoria verbal) y 3 objetos ocultos (memoria visual)
a los 5 minutos
b. Secuencias de dígitos
c. otros: historia verbal, preguntas sobre su vida reciente, etc.
4. Pensamiento
abstracto
a. Definiciones de palabras frecuentes
b. Interpretación de refranes
c. similitudes y diferencias (por ej. Niño-enano, mesa-armario, etc)
5. Velocidad
Pensamiento
a. Test fluencia verbal
b. Pedir al paciente que diga tantas palabras como posible en 1 minuto
6. Percepción
a. Descripción del ambiente
b. Interpretación de las fotografías de un periódico.
Tabla 3. Causas frecuentes de SCA (delirio)
1. Causas sistémicas
Metabólicas, endocrinos y nutricionales
trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base
hipoxia/hipercapnia
trastornos de la glucemia
enfermedades digestivas (diarrea/estreñimiento), hepática renales, porfiria
desnutrición, hipovitaminosis e hipervitaminosis
alteraciones tiroideas e hipofisarias,, hiper/hipo, paratiroidismo y
aldosteronismo
Medicamentos, tóxicos y drogas
Alcohol
Anticolinérgicos, esteroides, analgésicos opiáceos,
Tratamientos psicotropos y drogas recreacionales
Tóxicos industriales, pesticidas, insecticidas, monóxido de Carbono,
Agentes físicos
Golpe de calor, hipotermia
Radiación, Electrocución
Enfermedades inflamatorias
Sarcoidosis, arteritis temporal, conectivopatías, lupus.
Infecciones
Infecciones respiratorias y de vías urinarias
Sepsis
Endocarditis bacteriana
Enfermedades cardiovasculares
Insuficiencia cardíaca, taquiarritmias, angor o infarto agudo de miocardio
hipotensión
Tumores
Tumores primarios o metastásicos
Síndromes paraneoplásicos
Cirugiía, traumatismos
Problemas generales
Dolor no controlado,
deprivación sensorial (ceguera o sordera aguda)
Estreñimiento, retención urinaria
2. Causas neurológicas
Infecciones SNC
meningoenccefalitis, abcesos
lues, HIV y otras infecciones crónicas
enfermedades cerebrovasculares
Ictus isquémicos y hemorrágicos
Vasculitis
Encefalopatia arterioesclerótica subcortical hipertensiva
neoplasias
tumores primarios, metástasis cerebrales y leptomeníngeas
encefalitis límbica paraneoplásica
epilepsia
status no convulsivo
confusión postcrítica
Traumatismos craneales
TCE, Hematoma subdural, hidrocefalia
Enfermedades inflamatorias
Angeitis aislada SNC, esclerosis múltiple
Otros
Hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno
Migraña basilar
Amnesia global transitoria
Hipertensión intracraneal de diversa causa
Tabla 4. Protocolo de pruebas complementarias en el SCA (delirio)
1.
De 1ª línea (urgencias)
a. Sospecha de enfermedad sistémica
Analítica
gasometría
hemograma, tiempos coagulación, iones, (Na, K, Ca, P,
Mg,). perfil renal , perfil hepático (incluyendo amonio),
elemental y sedimento orina
Rx Tórax
EKG
b.
2.
Sospecha de enfermedad neurológica
TAC craneal
Punción lumbar
Presión, células, proteinas, glucorsa, tinciones,
Cultivo
guardar muestras por si fuese necesario ampliar estudio
EEG
Descartar status no convulsivo
Confirmar encefalopatía metabólica
Sospecha de encefalitis herpética
De 2ª línea
a. Sospecha de enfermedad sistémica
Analítica
niveles de fármacos o tóxicos, niveles B12, fólico
hormonas tiroideas, anticuerpos antitiroideos
serologías y cultivos
reactantes fase aguda, perfil de auto-anticuerpos
enzimas cardíacos
frotis sanguíneo
porfirinas en orina
Otros
TAC torácico, ecografía abdominal
b.
Sospecha de enfermedad neurológica
Analítica
Anticuerpos de enfermedad paraneoplásica
Resonancia magnética
Punción lumbar
Tabla 5. Medidas generales en el manejo del SCA
Sala de exploración con ambiente adecuado (silencio, luz tenue,
sencillez mobiliario, etc.)
Ver al paciente siempre con un acompañante de su confianza y que
conozca su historial médico
Permitir que se siente si así lo desea (preferiblemente en silla y no en
cama para evitar caídas) o andar por la habitación
No dejarle sin lentes, audífonos ni otros dispositivos de ayuda
Evitar la contención física innecesaria
Evitar en lo posible medidas de soporte innecesarias (vías venosas,,
sondas vesicales, pañales de incontinencia no solicitados,
etc.)
Procurar no contactara físicamente y solicitarle permiso para las
maniobras exploratorias, anticipándole nuestras intenciones
y movimientos
No tratar de convencerle de lo irreal de sus ilusiones o alucinaciones,
aunque tampoco darle la razón en todo
Si precisa sedación para realizarse pruebas diagnósticas, tener en
cuenta que tras la sedación puede aumentar su SCA (sedar
sólo para investigaciones clínicas esenciales)
Reiterar la información que les facilite una adecuada orientación.
Informar a los familiares e implicarles en su cuidado.
Procurar ambiente no agresivo y el exceso de personal en la habitación
Luz tenue en la habitación durante la noche
Tabla 6. Medidas específicas para el manejo en Urgencias
a. Medidas generales
Permitir al familiar o cuidador acompañar al enfermo
Evitar si no es estrictamente necesario:
vías periféricas, contención física, reclusión en camilla
Permitir:
Dea
Diagrama para el abordaje del SCA
ABORDAJE AL PACIENTE CON SCA (DELIRIO)
sospecha de delirio
historia
CAM (tabla 1)
Mini-Mentaal
tabla 2
Confirmación diagnóstica
historia y exploración
medidas generales
pruebas complementarias 1ª línea
(tabla 4)
pruebas complementarias 2ª línea
(tabla 4)
causas sistémicas
(tabla 3)
tratamiento específico
causas neurológicas
(tabla 3)
tratamiento específico
medidas legales
medidas de soporte
(tabla 5)
diagnóstico diferencial
Demencia
afasia
psicosis
depresión
tratamiento sintomático
(sólo si necesario)
haloreridol
otros neurolépticos
diacepam
clorazepato
midazolam
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