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EXAMEN ENCEFALICO Dr. Enzo Bosco Vidal El Medico Veterinario debe ser capaz de determinar si la disfunción que se observa es o no una afección del sistema nervioso, y si lo es, precisar si es primaria o secundaria. Si existe un trastorno neurológico, debe localizar el sitio o sitios afectados mediante un examen neurológico, además determinar si el proceso es focal, multifocal o difuso. No olvidar de categorizar si la patología ha seguido un rumbo progresivo o agudo. Finalmente determinar además la severidad de la lesión. Determinar si un síndrome observado corresponde o no a una alteración del sistema nervioso, es un asunto que parece difícil, sin embargo, el sólo hecho de conocer algunos factores o variables importantes de considerar, aliviará enormemente esta interrogante frecuente en la casuística diaria del médico veterinario. El examen físico completo de un paciente derivado por una patología neurológica, es de vital importancia. Muchas de las afecciones de otros sistemas pueden determinar una patología encefálica secundaria. Es el clásico ejemplo de un hipotiroidismo presentando convulsiones, o las alteraciones neurológicas debido a insuficiencia hepática. Luego, el examen neurológico completo nos orientará inicialmente hacia el diagnóstico definitivo. El examen se inicia con la anamnesis. Este procedimiento tiene como principal objetivo obtener la lista de problemas que nos orientará en la búsqueda de la neurolocalización o lugar de la lesión dentro del sistema nervioso, hecho fundamental en el abordaje semiológico de paciente con alguna neuropatía. Una vez lograda esta lista, se inicia el interrogatorio al propietario con el objetivo de profundizar la información de cada uno de los problemas anotados en la ficha. La anamnesis debe ser realizada en forma acuciosa para lograr esta información. Sin duda que este hecho inicial en el examen nos dará valiosa información respecto a clasificar al paciente en algún sindrome neurológico. En el momento de extraer la máxima información de los problemas expuestos, se debe incluir: - Tiempo de presentación de la signología Factores asociados a la signología Evolución temporal de la signología Existencia de algún tratamiento previo, etc. El Neurólogo, en su afán de llegar a un diagnóstico, debe realizar un análisis metódico que le permita responderse algunas preguntas esenciales. Por ejemplo, adicionalmente a nuestra pregunta clásica de que si lo que se observa en el paciente es o no es de origen neurológico se sugiere además cuestionarse si la signología es localizada o es difusa o si la aparición de los signos fue repentina, brusca o fue de aparición progresiva. Estas preguntas son importantes de determinar, debido a que permiten, conjuntamente con el examen general y neurológico, definir una lista de diagnósticos diferenciales. Estos, permiten al profesional, orientarse en la elección de los exámenes auxiliares o complementarios para precisar el diagnóstico definitivo. Con este diagnóstico se puede escoger el tratamiento definitivo o el más adecuado. A continuación se expone la metódica del examen neurológico encefálico que es sugerido seguir para llegar al diagnóstico neurológico. Como sugerencia, se recomienda utilizar una nemotecnia que es de gran ayuda para establecer los diagnósticos diferenciales. La sigla D.A.M..N.V.I.T.P sirve para recordar las causas de enfermedad que podrían estar afectando a un paciente neurópata en un momento dado. D egenerativo A nomalía congénita M etabólico N eoplasia, nutricional V ascular I infeccioso, idiopatico, inmunomediado, inflamatorio T trauma, tóxico P arasitario. El examen neurológico debe ser ordenado y sistemático, siguiendo una secuencia desde la cabeza hasta la cola. Seguir una rutina al examen permite al medico veterinario no olvidar realizar alguna prueba o pasar por alto algún déficit menos obvio. Un punto importante a tomar en cuenta, es que el examen neurológico debe realizarse en un ambiente tranquilo, ya que el paciente necesita y debe estar lo más relajado posible. Se debe recordar que el sistema nervioso responde a los estímulos del entorno, y por ende podría interferir en el examen. Una vez que el profesional logra la neurolocalización, se obtiene el sindrome, de manera de comenzar a estudiar las causas de este sindrome. Por ejemplo, si se localiza el daño en el sistema vestibular, se deberá hablar de un sindrome vestibular, si el problema se localiza en la corteza frontal derecha, se mencionará que el paciente padece de un sindrome cortical frontal derecho. Básicamente, cinco son los síndromes más representativos de la consulta neurológica. Estos deben estar siempre en el pensamiento del neurólogo para facilitar la neurolocalización, principal objetivo del examen neurológico en la fase de exploración de la marcha del paciente. Los que afectan al encéfalo son el sindrome cortical, sindrome troncal o de tronco, sindrome extrapiramidal o subcortical y el sindrome cerebelar. 1. Sindrome cortical, caracterizado por marcha compulsiva, convulsiones, desorientación y compromiso de la conciencia. Estos pacientes tienden a estar como “idos”, tienden a tener conductas extrañas o erráticas que los propietarios perciben notablemente. Pueden observarse trastornos locomotores como ataxia y paresia. Una de las áreas más comprometidas en el canino es la corteza frontal. Si la lesión es unilateral, se observará un signo patognomónico de la afección unilateral frontal, denominado pleurotótono, el cual se caracteriza por desviación de cabeza, cuello y tronco hacia el lado de la lesión. Si esta afección no es muy marcada, el paciente puede caminar en círculos hacia el lado de la lesión. Se debe considerar que las afecciones restantes siempre darán signos contra laterales al lado de la lesión cortical en el paciente. Las causas de este signo no están aún claras, sin embargo es una gran ayuda en el momento de localizar. Pleurotótono izquierdo en un paciente Chihuahua con meningoencefalitis con predominio frontal izquierdo. 2. Sindrome extrapiramidal: Este sindrome se ha ido reconociendo en los últimos años en forma más precisa. Se produce cuando existen lesiones subcorticales las cuales comprometen núcleos basales y regiones cercanas. Estos pacientes pueden presentar signos caracterizados por marcha compulsiva, aullidos o ladridos constantes, tratan de atravesar las murallas u otros objetos inanimados, pueden padecer hipermetría. Quizás lo más interesante es que estos pacientes en su mayoría no demuestran un compromiso de conciencia, como ocurre en lesiones de tronco o corteza. 3. Sindrome troncal: Corresponde a un sindrome caracterizado por compromiso de conciencia, ataxia, paresia, pero fundamentalmente con disfunción de pares craneanos en la mayoría de los casos. Se debe considerar exhaustivamente la exploración de la funcionalidad de los pares craneanos, que tienen su origen en el tronco. Por supuesto que en casos de afección más grave del tronco, el paciente presentará alteraciones ventilatorias y cardiovasculares. 4. Sindrome cerebelar: Posee signos bastante claros de determinar. Estos son marcha hipermétrica, ataxia, tremor de intención de la cabeza y del cuerpo. Estos pacientes cuando inician un movimiento voluntario, se inician temblores musculares de gran frecuencia y baja amplitud, pero cuando descansan o duermen desaparecen. Los núcleos profundos del cerebelo, emiten eferencias de tipo inhibitorias que se dirigen hacia los músculos extensores de los miembros. Por esta razón, cuando existen lesiones en esta región cerebelar, los pacientes se presentarán con hipermetría del lado afectado. Si la lesión afecta al núcleo flocular y nodular del cerebelo, el paciente expondrá signos asociados a un sindrome pseudo vestibular. Hay que recordar que el sistema vestibular es modulados por estos núcleos cerebelares. Paciente maltes con signos clásicos de descerebelación. Se puede evidenciar tendencia a hiperextensión de miembros toráxicos y flexión de miembros pélvicos. EVALUACIÓN DE LA CABEZA SIGNOS DE LA CABEZA: I. Alteraciones de personalidad y conducta: Anormalidades en la personalidad, en la habilidad mental o intelectual que se hayan observado o mencionada en la historia del paciente, indican una lesión en la corteza cerebral, sistema límbico, hipotálamo o cerebro medio o tronco cerebral. Cuando se evalúa cabeza, se deben conocer y considerar los estados de consciencia, los cuales están determinados por la actividad normal del Sistema Reticular Activante Ascendente. Estos estados de consciencia son los siguientes: - Normal - Depresión - Delirio - Semicoma - Coma En el siguiente cuadro se relacionan algunos signos neurológicos con la localización de la lesión dentro del sistema nervioso central. Ubicación de la lesión Signos Lóbulo frontal y proyecciones de • Demencia, incapacidad de reconocer al dueño y la cápsula interna relacionadas de aprender. con éste. • Andar compulsivo, si la lesión es unilateral caminará en círculos pero sin inclinar la cabeza. • Apoyar la cabeza en objetos. Lóbulo Temporal, • Agresión Sistema Límbico e Hipotálamo • Hiperexitabilidad • Pasividad extrema • Hiperséxualidad Cerebro Medio (mesencefalo) • Somnolencia • Semicoma • Coma II. Convulsiones: Las convulsión es otro signo de la cabeza e indica un proceso que esta afectando la corteza cerebral.. En el caso de que existan convulsiones, el clínico debe realizar una rigurosa anamnesis, si es posible pedir a los dueños que filmen los episodios convulsivos, para así lograr clasificar la convulsión. Todo esto con el fin de poder diagnosticar la causa primaria y establecer una terapia adecuada. III. Endocrinopatías: Muchos signos pueden ser atribuidos a desordenes endocrinos, sin embargo existen casos en los cuales el origen primario no se localiza en este sistema, sino que se debe a patologías del sistema nervioso. Por ejemplo una historia de desequilibrio endocrino o signos de poliuria, plidípsia, polifágia pueden indicar una lesión en hipotálamo o en hipófisis. IV. Postura de la cabeza y coordinación: Estas observaciones son útiles para evaluar el sistema vestibular troncal (núcleos vestibulares) y cerebelo. V. Nervios craneanos: Este examen evalúa la función del nervio craneal periférico específico, de las regiones anatómicas del tallo cerebral, de la corteza prefrontal y del hipotálamo. Todos los nervios craneanos deben evaluarse bilateralmente, para detectar si existe alguna asimetría. Nervio e inervación Nervio olfatorio (I Par) Sensorio: olfación Nervio ocular (II Par) Sensorio: visión Signos y evaluación Signos : Dificultad para localizar la comida y que no come hasta que le dan en la boca. Evaluación : Presencia del olfato cuando el animal olfatea la consulta. Vendar los ojos y poner comida al frente. Signos : Ceguera Choca con los objetos de un lugar extraño a él. Evaluación : Lanzar algodón y ver si el animal lo sigue con la vista. Respuesta a la amenaza (Acercar la mano lentamente Nervio Motorocular común (III Par) Motor: músculos externos del globo ocular (principalmente músculo recto medial), párpado superior. Fibras parasimpáticas constrictoras de la pupila. Nervio Troclear (IV Par) Motor: músculo oblicuo dorsal del globo ocular. Nervio Trigémino (V Par) Sensorio: piel de toda la cara y porción posterior de la lengua. Motor: musculatura masticatoria. Signos : Nervio Abducen (VI Par) Motor: músculo recto lateral retractor del globo ocular. y Estrabismo medial. Nervio Facial (VII Par) Sensorio: 2/3 anteriores de la lengua. Motor: músculos de la expresión facial. Fibras parasimpaticas que inervan glándula lagrimal y glándulas salivares (mandibular y sublingual) Nervio Vestibulococlear (VIII Par) hacia el ojo, evitando movilizar aire). Si se establece perdida de visión, se deben evaluar las pupilas. Si la respuesta está alterada, el daño puede localizarse en retina, nervio óptico, quiasma óptico o en los tractos ópticos. Si la respuesta es normal la lesión puede estar en lóbulo occipital o en las radiaciones ópticas. Signos : Pupilas dilatadas, si la lesión es bilateral. Pupila dilatada ipsilateral a la lesión unilateral (del cerebro medio o en el nervio periférico). Estrabismo ventrolateral. Ptosis del párpado superior. Evaluación : Estimulación del reflejo pupilar con luz. Observar la posición del ojo. Signos : Al parecer provocaría estrabismo dorsomedial. Evaluación : Observar la posición del ojo. Signos : Atrofia de los músculos masticatorios y disminución del tono de la mandíbula. Si la lesión es bilateral existirá incapacidad de cerrar la mandíbula. Evaluación : Estimulación del reflejo corneal. Estimular los reflejos de la cara tocando párpados, pinchando o apretando con una hemostática cara, labios y orejas. Evaluación : Estimulación del reflejo corneal. Observar la posición del ojo. Signos : Caída de la oreja, labio, párpado. Evaluación : Estimular los reflejos de la cara tocando párpados, pinchando o apretando con una hemostática cara, labios y orejas. Si esta dañado el nervio Facial y el trigémino esta intacto no habrán reflejos, pero al pinchar o apretar el labio le dolerá al animal y retirará la cara. Signos : Si la lesión es unilateral existirá: estrabismo Sensorio: audición y equilibrio. posicional, nistagmo espontaneo, caminar en círculos con la cabeza inclinada. Sordera, generalmente en lesiones bilaterales. Se cae hacia un lado. Evaluación : Observar ojos, cara y caminar. Dejar caer objetos cerca del animal, silbar o aplaudir. Signos : Nervio Glosofaringeo Dificultad para deglutir, regurgitación y parálisis (IX Par) Sensorio: faringe y 1/3 caudal de la laringea. lengua. Evaluación : Estimular reflejo de la deglución y de la producción de Motor: faringe nauseas. Signos : Nervio Vago (X Par) Sensorio: laringe, faringe, vísceras Dificultad para deglutir, regurgitación y parálisis abdominales y torácicas. laringea. Evaluación : Motor: laringe y faringe Estimular reflejo de la deglución y de la producción de Fibras parasimpaticas que inervan nauseas. visceras Reflejo oculocardiaco Signos : Nervio Accesorio (XI Par) Motor: músculo trapecio. Atrofia de la musculatura del cuello. Evaluación : Observar y palpar la musculatura del cuello. Signos : Nervio Hipogloso (XII Par) Motor: lengua Parálisis y atrofia de la lengua. Evaluación : Observar y palpar los músculos de la lengua par detectar asimetría o atrofia. VI. Signos vitales: Anormalidades en la frecuencia y ritmo cardiaco pueden deberse a lesiones en los centros de control del tallo cerebral, en la formación reticular desde el hipotálamo hasta la medula. EVALUACIÓN DE LA MARCHA Se sugiere siempre observar al animal durante la marcha, trotando y haciéndolo girar hacia la izquierda y la derecha. Se debe evaluar la posición de los miembros y del tronco con el animal en dinámica y en estática. En el paso se puede evaluar propiocepción inconsciente, la cual se integra en cerebelo. Los signos de un déficits propioceptivo inconsciente son ataxia y pasos hipermetricos. Por otro lado si existe un daño propioceptivo consciente el animal puede adoptar una posición con los miembros abiertos, con los miembros en un ángulo anormal con el tronco, apoyando algún miembro en la cara dorsal del carpo o tarso. Al evaluar la marcha, se debe tener en cuenta siempre la búsqueda de los signos de ataxia, dismetría, paresia, plejia y estado de conciencia. La significancia semiológica de estos signos es fundamental tenerla clara. La ataxia se producirá toda vez que exista el compromiso funcional o estructural de las vías y estructuras PROPIOCEPTIVAS, tanto conciente como inconsciente. La dismetría o alteración en la intensidad del movimiento, obedece a disfunción cerebelar, espinal en el caso de la hipermetría y neuromuscular en el caso de las hipometrías. Paresia o plejia son signos de disfunción de estructuras motoras. Ya sea motoneuronas superiores o inferiores o músculos voluntarios. El estado de conciencia evalúa la integridad del sistema reticular activante anterior troncal o de la corteza cerebral. Cuando se observa deterioro en la capacidad de interacción con el entorno, la significancia de este hecho será relacionada con el compromiso encefálico. EVALUACIÓN DEL CUELLO Y DE LOS MIEMBROS ANTERIORES Se puede realizar la prueba de la carretilla en la cual se evalúa la firmeza y coordinación de los miembros anteriores. Así se pueden detectar alteraciones ligeras del paso en los miembros anteriores. Reacciones posturales : Se debe evaluar las reacciones posturales de salto y colocación. La prueba de salto se debe hacer en cada miembro por separado, hacia adelante, atrás y a los lados. Así se puede detectar cualquier déficit o asimetría en la iniciación, en la fuerza o en la coordinación. La prueba de colocación debe realizarse en cada miembro por separado, con los ojos descubiertos y vendados. Esta se realiza acercando al paciente al borde de una mesa, una respuesta normal es que al tocarla con la cara dorsal de sus miembros los levante y apoye sobre esta. La iniciación de la respuesta de salto y de colocación se origina en la corteza frontal y núcleos basales. La coordinación de la respuesta de salto y colocación se debe a la función normal de los tractos sensorios y motores caudales al cerebro medio. Debe tenerse en cuenta que estas pruebas no entregan información específica para la localización de la lesión. Propiocepción consciente: Se evalúa flectando el miembro y apoyándolo en la cara dorsal del carpo, abduciendo y adduciendo los miembros. Al realizar estas acciones se debe observar la habilidad del animal para corregir estas posiciones anormales. La propiocepción consciente requiere de la integridad de los nervios sensorios periféricos, del tracto dorsal de la columna, que van hacia el tálamo y hacia el lóbulo parietal, lugar donde se integra esta función. Fuerza extensora: Se evalúa con el animal de pie y ejerciendo presión sobre la cruz. También tomando al animal por el tórax y abdomen y acercándolo a una superficie, en este caso un animal normal sobre extiende sus miembros antes de hacer contacto con la superficie. Es importante mencionar que los principales tractos nerviosos extensores que viajan por la medula espinal, son el tracto vestibuloespinal y reticuloespinal. Por lo tanto cuando realizamos estas pruebas evaluamos estos dos tractos y los nervios periféricos involucrados. Reflejos espinales: Esta sección del examen neurológico es sumamente importante debido a que aporta valiosa información para la localización de la lesión cuando se ven afectadas las motoneuronas. Por esto, para realizar estos reflejos, se debe colocar al animal decúbito lateral y con los miembros relajados, evitando así falsa respuestas reflejas. Siempre se debe evaluar los miembros que están libres y los que están apoyados sobre la mesa. La respuesta a los reflejos se evalúa de la siguiente manera : ⇒ 0 : ausente ⇒ 1+: deprimido ⇒ 2+: normal ⇒ 3+: hiperreflexia e hipertonicidad ⇒ 4+: hiperreflexia e hipertonicidad con clonos Se debe tener claro que la depresión o ausencia de un reflejo espinal se produce por lesiones en la porción sensoria de un nervio periférico, las raíces dorsales, los segmentos medulares, las raíces ventrales, la porción motora de un nervio periférico. Sin embargo, la placa neuromuscular o de los músculos del arco reflejo específico no presenta generalmente cambios en la intensidad de los reflejos. La ausencia de un reflejo espinal puede indicar lesión de la motoneurona inferior y producir paresia o plegia fláccida. La hiperactividad de los reflejos espinales está asociada con lesiones de la motoneurona superior, en cualquier lugar rostral al arco reflejo en la medula espinal, lesiones de tallo cerebral o lesiones en lobo o corteza frontal. Lesiones en estas estructuras pueden producir paresia o plegia hiper reflexiva o espástica en casos muy graves. Así podemos hablar de: Signos de MOTONEURONA SUPERIOR: HIPERREFLEXIA E HIPERTONICIDAD. Signos de MOTONEURONA INFERIOR: HIPORREFLEXIA E HIPOTONICIDAD O AUSENCIA. En los miembros anteriores los reflejos espinales más importantes que debemos evaluar son: El reflejo del bíceps se estimula percutiendo el tendón de este músculo, observando una pequeña flexión del codo. Este reflejo estará presente si existe integridad del segmento medular C6 a C7 y del nervio cutáneo. Estará hiperreflexico en lesiones medulares superiores a C6. El reflejo del tríceps se estimula percutiendo el tendón de este músculo y observando una pequeña extensión del codo. El reflejo estará presente si existe integridad del segmento medular C6 a T2 y del nervio radial. Estará hiperreflexico en lesiones medulares superiores a C6. El reflejo flexor se estimula pellizcando la membrana interdigital de las extremidades, ya sea con la mano o con una pinza. La presencia de este reflejo indica integridad de la medula espinal en el segmento C6 a T2 y de los nervios musculocutaneo, mediano y cubital. Al realizar este reflejo se debe observar si existe extensor cruzado, que indica un daño de la motoneurona superior ipsilateral al lado que se extiende. Dolor profundo Este se estimula apretando la articulación interfalangica observando si el animal se queja, gira para mirar o gruñe. La perdida de este se debe a una lesión en el nervio radial, mediano y cubital, o a lesiones profundas en los segmentos medulares de T2 hacia craneal. Cabe recordar que el dolor profundo viaja a través del tracto espinotalámico el cual anatómicamente, está ubicado profundo en la medula espinal. Luego de una lesión grave normalmente existe perdida de dolor profundo, pero si esta persiste por más de 48 a 72 horas es muy grave y de mal pronóstico. Signo de Babinski Este signo se estimula mejor en los animales raspando con un instrumento romo la cara caudal del metacarpo en sentido medio lateral y próximo distal, observando en animales normales una ligera flexión de los dedos. En una respuesta positiva los dedos se extienden. Este signo indica una lesión del tracto corticoespinal contra lateral al miembro afectado. Sensibilidad superficial Esta se evalúa pinchando o pellizcando ligeramente la piel con unas pinzas de hemostasis. Esta también se evalúa al pellizcar la membrana interdigital. En lesiones de medula espinal se puede observar hiperestesia o anestesia, según sea la localización de la lesión. Dolor del cuello Si al manipular el cuello los músculos se ponen rígidos o si el animal se queja, es probable que haya una irritación focal de las raíces nerviosas cervicales o de las meninges. Se ha observado dolor meníngeo cervical en neoplasias cerebrales.
