Centro Estatal de Salud Westfalia-Renania del Norte
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1 Centro Estatal de Salud Westfalia-Renania del Norte Lesiones, daños psicosociales y necesidades asistenciales de las personas afectadas por el Contergan de Wesfalia-Renania del Norte en perspectiva a largo plazo Informe realizado por encargo del Centro Estatal de Salud de WestfaliaRenania del Norte 2 Lesiones, daños psicosociales y necesidades asistenciales de las personas afectadas por el Contergan de Wesfalia-Renania del Norte en perspectiva a largo plazo K.M. Peters, C. Albus, M. Lüngen, A. Niecke, H. Pfaff, C. Samel Informe final de investigación Estudio realizado por encargo del Centro Estatal de Salud de Wesfalia-Renania del Norte 3 Dirección del proyecto y coordinación: Prof. Dr. med. Klaus M. Peters Dr. Becker Rhein-Sieg-Klinik, Nümbrecht Socios colaboradores: Prof.ª Dra. Med. Christina Albus Clínica y Policlínica de medicina psicosomática y psicoterapia, Clínica Universitaria de Colonia Prof. Dr. rer. Pol. Markus Lüngen Facultad de Ciencias Económicas y Sociales, Universidad de Osnabrück Prof. Dr. phil. Holger Pfaff Instituto de Sociología Médica, Investigación de la Dependencia y Ciencia de la Rehabilitación (IMVUR), Clínica Universitaria de Colonia 4 Trabajadores del proyecto: Dipl. en Psic. Kristin Klabes (hasta el 31.07.2013) Clínica y Policlínica de medicina psicosomática y psicoterapia, Clínica Universitaria de Colonia Dipl. en Psic. Lena Merkel (desde el 01.08.2013 hasta el 30.11.2013) Clínica y Policlínica de medicina psicosomática y psicoterapia, Clínica Universitaria de Colonia Alexander Niecke Clínica y Policlínica de medicina psicosomática y psicoterapia, Clínica Universitaria de Colonia Dra. med. Desirée Bungart Dr. Becker Rhein-Sieg-Klinik, Nümbrecht Dipl. Guido Büscher (hasta el 31.12.2012) Instituto de Economía de la Salud y Epidemiología Clínica (IGKE), Clínica Universitaria de Colonia Lisa Borsi, M.Sc. (desde el 01.01.2013 hasta el 31.03.2013) Instituto de Economía de la Salud y Epidemiología Clínica (IGKE), Clínica Universitaria de Colonia Dipl. Christina Samel (desde el 01.04.2013) Instituto de Economía de la Salud y Epidemiología Clínica (IGKE), Clínica Universitaria de Colonia Además se creó un puesto a media jornada para un estudiante en el Instituto de Economía de la Salud y Epidemiología Clínica de la Clínica Universitaria de Colonia, así como en la Dr. Becker Rhein-Sieg-Klinik Nümbrecht. La última revisión de la redacción fue llevada a cabo por la Sra. Stephanie Barth, Clínica y Policlínica de medicina psicosomática y psicoterapia Colonia, noviembre de 2014 5 CONTENIDO Abreviaturas Índice de tablas Índice de ilustraciones Resumen Punto de partida y objetivos del proyecto de investigación Punto de partida Estado de la ciencia Metodología Diseño del estudio Muestra y captación Instrumentos de estudio y procedimiento empleado Características sociodemográficas y tratamiento actual Patrón de lesiones orgánicas Vivencia del dolor Calidad de vida Características del trastorno psíquico Aspectos económicos vinculados a la salud Tratamiento de datos y análisis estadísticos Resultados Formación de grupos por características clínicas Características sociodemográficas Sexo y edad Puntos por lesiones derivadas del Contergan e indemnizaciones Situación del hogar Nivel educativo Actividad laboral e ingresos Pensión del Contergan, pagas únicas anuales y jubilación Patrón de lesiones orgánicas Lesiones originales Comparación de los datos con otras encuestas sobre lesiones derivadas del Contergan Lesiones tardías Enfermedades concomitantes Vivencia del dolor Cuestionario del dolor ID-Pain Modelo de Maguncia de cronificación del dolor (MPSS) Resumen y conclusiones Calidad de vida 6 Cuestionario SF-36 sobre el estado de salud Cuestionario EuroQol de calidad de vida relacionada con la salud Resumen y conclusiones Características del trastorno psíquico Prevalencia de trastornos psíquicos Prevalencia de trastornos psíquicos concretos Trastornos psíquicos asociados Resumen y conclusiones Recomendaciones para el tratamiento Somático Psicosocial Coste de los tratamientos recomendados Aspectos económicos vinculados a la salud Períodos de incapacidad laboral Apoyos en el entorno vital Cargas financieras adicionales Prestaciones del seguro de dependencia Solicitud de prestaciones médicas ambulatorias Costes de la atención médica: cuestionario Costes de la atención médica: datos del seguro de enfermedad Resumen y conclusiones Conclusiones finales Concepto asistencial de Westfalia-Renania del Norte Situación actual – salud y condiciones de vida de los afectados por el Contergan Situación actual de la asistencia a los afectados por el Contergan Situación deseable de la asistencia Estrategia frente a la vulnerabilidad Estrategia preventiva Estrategia de acceso Estrategia de centros de referencia Bibliografía Anexos Anexo A Cubierta de espiral Anexo B Cuestionario para los afectados por el Contergan Anexo C Modelo de Maguncia de cronificación del dolor (MPSS) Anexo D Distribución del dolor en fases según Gerbershagen Anexo E Cuestionario del dolor IDpain Anexo F Cuestionario SF-36 sobre el estado de salud Anexo G Cuestionario EuroQol de calidad de vida relacionada con la salud Anexo H Cuestiones éticas 7 Anexo I Anexo J Anexo K Anexo L Anexo M Anexo N Anexo O Glosario Clasificación DSM-IV de los trastornos psíquicos concretos Cuestionario sobre el patrón de lesiones orgánicas Evolución de la pensión mensual del Contergan durante el período 2011 a 2013 Apoyos Apéndice con prevalencias y puntos de trastornos psíquicos concretos Z-Bax Indemnizaciones para los afectados por el Contergan 8 ÍNDICE DE ABREVIATURAS IL IP DDD DSM-IV EQ-5D salud GD KV M MPSS n p DE SF-36 SKID DSM-IV SP VAS Incapacidad laboral Incapacidad profesional Defined Daily Dose Manual diagnóstico de enfermedades psíquicas, 4ª ed. Cuestionario EuroQol de calidad de vida relacionada con la Grado de discapacidad Asociación Nacional de Médicos Promedio Modelo de Maguncia de cronificación del dolor número Valor significativo Desviación estándar Cuestionario sobre el estado de salud Entrevista clínica estructurada para diagnóstico basado en el Puntos por lesiones tardías derivadas del Contergan Visual Analog Scale 9 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Prestaciones de medicina alternativa Tabla 2: Formación de grupos por características clínicas Tabla 3: Frecuencia de alteraciones de la columna vertebral por sexo Tabla 4: Lesiones originales en el sistema esquelético en la embriopatía por talidomida Tabla 5: Distribución de malformaciones esqueléticas en la propia muestra en comparación con los datos obtenidos a nivel federal por Marquardt en el año 1991 Tabla 6: Lesiones originales de los órganos sensoriales en la embriopatía por talidomida Tabla 7: Distribución de malformaciones de los órganos sensoriales en la propia muestra en comparación con la muestra de Marquardt (1991) Tabla 8: Alteraciones en la zona del rostro relacionadas con una malformación de las extremidades con datos porcentuales en relación con el patrón de lesiones Tabla 9: Lesiones neurológicas originales en la embriopatía por talidomida Tabla 10: Malformaciones neurológicas en la propia muestra en comparación con la muestra de Marquardt (1991) Tabla 11: Lesiones originales de los órganos internos en la embriopatía por talidomida Tabla 12: Distribución de malformaciones de los órganos internos en la propia muestra en comparación con la muestra de Marquardt (1991) Tabla 13: Lesiones originales de los órganos sexuales en la embriopatía por talidomida Tabla 14: Dolor en los afectados por la talidomida Tabla 15: Limitaciones motoras de los afectados por el Contergan Tabla 16: Secciones musculares dolorosas a la presión e hipertónicas Tabla 17: Prevalencia puntual de trastornos psíquicos concretos. Todo el grupo y dividido por sexo 10 Tabla 18: Coste aproximado de cada una de las recomendaciones de tratamiento somático por paciente, agrupados por patrón de lesiones orgánicas, en euros Tabla 19: Coste aproximado de cada una de las recomendaciones de tratamiento somático por paciente, agrupados según la pérdida auditiva existente, en euros Tabla 20: Muestra del coste aproximado de las posibles recomendaciones de tratamiento psicosocial por paciente, agrupados por patrón de lesiones orgánicas, en euros Tabla 21: Muestra del coste aproximado de las posibles recomendaciones de tratamiento psicosocial por paciente, agrupados según la pérdida auditiva existente, en euros Tabla 22: Tipo de costes y valoración en euros Tabla 23: Tamaño del grupo “malformación de las extremidades” en la valoración de los datos del seguro de enfermedad Tabla 24: Consultas médicas por asegurado en total Tabla 25: Consultas médicas por asegurado según el tipo de médico Tabla 26: Solicitud de prestaciones preventivas por cada 100 asegurados Tabla 27: Casos de hospitalización al año por cada 100 asegurados Tabla 28: Diagnósticos hospitalarios más frecuentes, en orden decreciente de frecuencia 2012 Tabla 29: Recetas de medicamentos, costes de medicamentos por año y asegurado Tabla 30: Recetas de terapias alternativas, costes de terapias alternativas por año y asegurado Tabla 31: Recetas de apoyos, costes de apoyos por año y asegurado Tabla 32: Gastos totales, año 2011 por asegurado en euros 11 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1: sinopsis del momento de ingesta de la Talidomida y tipo de lesión Ilustración 2: distribución de los participantes por año de nacimiento Ilustración 3: distribución de los participantes según puntos por lesiones derivadas del Contergan, en porcentaje Ilustración 4: porcentaje relativo de participantes de sexo femenino y masculino según puntos por lesiones derivadas del Contergan Ilustración 5: porcentaje relativo de participantes agrupados por patrón de lesiones orgánicas según puntos por lesiones tardías derivadas del Contergan Ilustración 6: porcentaje relativo de participantes agrupados por pérdida auditiva según puntos por lesiones tardías derivadas del Contergan Ilustración 7: porcentaje de participantes de sexo femenino y masculino en cada tipo de hogar Ilustración 8: porcentaje de participantes en cada tipo de hogar, agrupados por patrón de lesiones orgánicas Ilustración 9: porcentaje de participantes con y sin pérdida auditiva en cada tipo de hogar Ilustración 10: porcentaje de participantes de sexo femenino y masculino según el nivel educativo más alto alcanzado Ilustración 11: porcentaje de participantes según el nivel educativo más alto alcanzado, agrupados por patrón de lesiones orgánicas Ilustración 12: porcentaje de participantes con y sin pérdida auditiva según el nivel educativo más alto alcanzado Ilustración 13: estatus de la actividad laboral, agrupados por patrón de lesiones Ilustración 14: años de experiencia laboral, por sexo Ilustración 15: tipo de actividad laboral en porcentaje Ilustración 16: ingresos mensuales, sin la pensión del Contergan ni el dinero de dependencia 12 Ilustración 17: cuantía de la pensión mensual del Contergan en euros Ilustración 18: cuantía de las pagas únicas anuales en euros Ilustración 19: frecuencia relativa de pérdida auditiva en los participantes agrupados por tipo de dismelia Ilustración 20: datos de una enfermedad concomitante, tipos de enfermedad según CIE-10 Ilustración 21: porcentaje de participantes con y sin dismelia, que con menor, media o mayor probabilidad sufre dolor neuropático Ilustración 22: porcentaje de participantes con y sin pérdida auditiva, que con menor, media o mayor probabilidad sufre dolor neuropático Ilustración 23: distribución de las fases de cronificación del dolor, agrupadas por patrón de lesiones Ilustración 24: porcentaje relativo del aspecto temporal y espacial del dolor, el comportamiento relativo a la ingesta de medicamentos y el historial clínico del paciente en cada fase según Gerbershagen Ilustración 25: promedio de los participantes en comparación con la muestra en las ocho sub-escalas del SF-36 Ilustración 26: promedio de los participantes en comparación con la muestra en las ocho sub-escalas del SF-36, agrupados por patrón de lesiones orgánicas Ilustración 27: promedio de los participantes en comparación con la muestra en las ocho sub-escalas del SF-36, con y sin pérdida auditiva Ilustración 28: Ansiedad/ Abatimiento (perspectiva general) Ilustración 29: Ansiedad/ Abatimiento, según el patrón de lesiones orgánicas Ilustración 30: Ansiedad/ Abatimiento, según la pérdida auditiva Ilustración 31: Lesiones tardías derivadas del Contergan (panoámica general) Ilustración 32: Lesiones tardías derivadas del Contergan según el patrón de lesiones orgánicas 13 Ilustración 33: lesiones tardías derivadas del Contergan, por pérdida auditiva Ilustración 34: atención médica (perspectiva general) Ilustración 35: atención médica, por patrón de lesiones Ilustración 36: atención médica, por pérdida auditiva Ilustración 37: prevalencia puntual y a lo largo de la vida de trastornos psíquicos Ilustración 38: prevalencia puntual de trastornos psíquicos concretos por participantes agrupados por patrón de lesiones orgánicas en porcentaje Ilustración 39: prevalencia puntual de trastornos psíquicos concretos por participantes de los subgrupos con y sin pérdida auditiva, en porcentaje Ilustración 40: frecuencia relativa de diagnóstico múltiple Ilustración 41: porcentaje de participantes – agrupados por trastorno orgánico – que recibió la correspondiente recomendación de tratamiento psicosocial o psíquico Ilustración 42: número de ausencias del trabajo en los últimos 12 meses Ilustración 43: carga financiera anual adicional en los últimos cinco años por atención médica Ilustración 44: carga financiera anual adicional en los últimos cinco años por atención no médica Ilustración 45: porcentaje relativo de cada subgrupo en relación con el nivel asistencial reconocido Ilustración 46: participantes en la asistencia, en porcentaje Ilustración 47: visitas al médico de familia al año Ilustración 48: visitas al ortopeda al año 14 RESUMEN Entre 1957 y 1961 se vendió con la denominación “Contergan” la sustancia talidomida como somnífero y tranquilizante. Ingerido durante el primer trimestre del embarazo, el Contergan produce graves lesiones de los recién nacidos. El descubrimiento de los efectos secundarios perjudiciales del Contergan dio lugar al mayor escándalo relacionado con medicamentos de la historia de Alemania. En Alemania siguen viviendo en la actualidad unos 2.700 afectados por el Contergan, de los cuales 800 lo hacen en Westfalia-Renania del Norte. Casi el 90% de los afectados por el Contergan nació con malformaciones en los brazos (lesionados dobles) o tanto en los brazos como en las piernas (lesionados cuádruples). A ello se suman otras muchas lesiones originales, afectando muy particularmente a la historia vital de los afectados de forma permanente las lesiones del rostro, muchas deformantes (marcado estrabismo, labio leporino, defectos del pabellón de la oreja, malformaciones mandibulares y parálisis de los nervios faciales), así como la pérdida auditiva. Las malformaciones de los órganos internos, como defectos cardíacos o malformaciones intestinales, pero especialmente las malformaciones de la articulación de la cadera, hicieron que muchos afectados sufrieran inevitablemente operaciones y a menudo largas estancias hospitalarias desde la más tierna infancia. Más de cinco décadas después de la retirada del mercado del medicamento Contergan hoy predominan en el historial clínico de los afectados por el Contergan las dolorosas lesiones tardías. En las lesiones originales de las extremidades se vio afectada sobre todo la columna vertebral. Ello produce una dolorosa tensión de la musculatura de los hombros, espalda y cuello, pero también dolor irradiante de cuello o espalda. La defectuosa conformación del acetábulo de la pelvis (luxación congénita de la cadera), frecuente en los afectados por el Contergan, puede producir el temprano desarrollo de una luxación de cadera (coxartrosis), de forma que no es ninguna rareza la sustitución endoprotésica de la articulación artrótica ya a la edad de 50 años. A menudo estas lesiones tardías desembocan en dolor crónico. En este proyecto de investigación encargado por el Centro Estatal de Salud de Westfalia-Renania del Norte la atención se centra por primera vez en la recogida sistemática del patrón original de lesiones de los afectados (lesiones originales), así como de las lesiones tardías resultantes. También se investigaron los efectos psicosociales de 15 las lesiones causadas por la talidomida, tanto el patrón actual de lesiones psíquicas como el vital. De los aprox. 800 afectados por el Contergan en Westfalia-Renania del Norte pudo ser encuestado sistemáticamente e investigado, a veces después de reiteradas invitaciones postales, un total de 202 afectados (56,9% mujeres; con edades comprendidas entre los 48 y los 54 años; con lesiones dobles el 80,5%, lesiones cuádruples el 9,0%, sin dismelia el 10,5%). Se emplearon para ello un estudio ortopédico completo, una entrevista estructurada para el diagnóstico de enfermedades psíquicas (SKID-1 & II), dos procedimientos psicométricos para determinar la calidad de vida (SF-36, EQ-5D) y la sintomatología del dolor (IDPain, MPSS), así como en caso necesario diagnósticos complementarios (neurología, rayos X, ecografía). Los datos básicamente sociodemográficos, el acceso a y la satisfacción con la atención médica, así como la propia contribución personal o financiera en el tratamiento y la atención a la dependencia se recogieron con un cuestionario estructurado. Cada participante recibió un informe individual con la exposición de las lesiones originales y tardías causadas por el Contergan, eventuales diagnósticos psicosomáticos, así como recomendaciones de tratamiento somático y psicosomático. A la vista de los datos sociodemográficos, los ingresos y la situación familiar apuntan a que muchos afectados por el Contergan se las han arreglado bien hasta ahora en lo que respecta a sus demandas vitales. Más del 80% de los afectados por el Contergan encuestados trabajaba en el momento en que se llevó a cabo este proyecto de investigación. Más del 40% tenía ya un historial laboral de más de 30 años. Más del 95% de los participantes reconoció en el cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud EQ-5D tener problemas con las lesiones tardías derivadas del Contergan, que un 26% definía como extremos. En ambos sumatorios del cuestionario sobre el estado de salud SF-36 mostraban, en comparación con la muestra alemana, una valoración significativamente peor de la calidad de vida física y también de la salud psíquica. Más del 62% de los participantes presenta ya una cronificación del dolor en las fases II y III de Gerbershagen. En el cuestionario ID-Pain aprox. el 50% de los participantes presenta dolor nociceptivo, el restante 50% presenta ya dolor con un posible o probable componente neuropático, lo que en cualquier caso apunta a un elevado grado de cronificación. Entre las lesiones tardías predominan en más del 80% de los participantes los dolores de cuello seguidos por los dolores de espalda. En lo que respecta a los dolores 16 en la zona de las extremidades los más frecuentemente indicados son los dolores de hombros (64,5%), por delante de los de rodillas (54,3%) y de cadera (54,3%). En un 83% aparecen limitaciones motoras de los hombros, en un 71,5% de las manos y en un 50,5% de los codos. En una cuarta parte de los participantes existen limitaciones motoras de la articulación de la cadera. Además, en comparación con la población general, en este estudio aparece un porcentaje superior de trastornos psíquicos. La prevalencia porcentual de trastornos psíquicos alcanza el 47,7%. Los más frecuentes son los trastornos depresivos, con un 23,8%, seguidos por los trastornos somatomorfos (por dolor) (18,1%) y de ansiedad (16,0%). La prevalencia vital de los trastornos psíquicos alcanza el 59,6%, de los cuales solo los trastornos depresivos alcanzan al 39,4% de los afectados por el Contergan. Tanto la prevalencia porcentual como vital apuntan a la existencia de una carga psíquica en los afectados por el Contergan muy superior a la media, lo que debería tenerse en cuenta en el marco de un concepto integral del tratamiento. Las lesiones originales de los afectados se compensaron bien durante décadas (elevado nivel de educación, elevado porcentaje de actividad laboral, ejercicio de la profesión durante años, red familiar estable), pero amenazan ahora, al empeorar la calidad de vida física, sufrir frecuentes trastornos psíquicos y experimentar un mayor nivel de dependencia, con descompensar tanto la red social (muerte de los padres, independencia de los hijos, ayuda a la dependencia prestada hasta ahora casi exclusivamente por no profesionales), como también la situación profesional (mayor porcentaje de enfermedades de larga duración, solo en aprox. un 50% de los casos puestos de trabajo adaptados para discapacitados). Los afectados por el Contergan se encuentran ahora con un sistema de atención a la dependencia que no está preparado para este problema. De ello se derivan tanto la falta de atención como una atención equivocada. Aunque el número de consultas médicas entre los afectados es superior a la media de la población general (atención por el médico de familia +33%, consultas ortopédicas +200%) y produce también un aumento de los tratamientos hospitalarios (+50%), de ello no se desprende que se lleve a cabo un tratamiento exitoso de las lesiones tardías. La investigación actual muestra déficits sobre todo en la terapia analgésica, pero también en la prescripción de procedimientos apropiados del ámbito de la fisioterapia y de las terapias físicas. La necesidad de medidas estacionarias de rehabilitación para intensificar las medidas de tratamiento conservador alcanza al 34%. 17 Origen de esa falta de atención y atención equivocada es la falta de conocimientos de los médicos de familia y especialistas sobre la embriopatía por talidomida y sus consecuencias más de 50 años después de la retirada del Contergan del mercado. A ello se añade que en comparación con otras enfermedades solo hay un número reducido de afectados (orphan diseases). Además, faltan ofertas formativas para médicos de familia y especialistas sobre las lesiones originales y tardías derivadas del Contergan. Un motivo importante es también, sin embargo, el distanciamiento crítico que adoptan muchos afectados por el Contergan respecto de la terapia analgésica medicamentosa por razones derivadas de su propia biografía, con el resultado de una carencia asistencial. El objetivo del presente informe es, por ello, atendiendo a las necesidades asistenciales actuales y futuras, desarrollar un concepto asistencial que vaya más allá de las recomendaciones individuales de tratamiento para las personas afectadas por el Contergan en Westfalia-Renania del Norte. De la clara reducción de la calidad de vida relacionada con la salud y de los trastornos ortopédicos y psíquicos recogidos se desprende una mayor necesidad de tratamiento de los afectados por el Contergan, que actualmente no está suficientemente cubierta. El 64% de los encuestados indica tener problemas con la atención médica. Los afectados, además, pagan un elevado porcentaje de sus gastos en medicamentos. Esto supone una carga relativamente elevada e indica que los afectados están obligados a compensar la carencia de atención mediante el autoabastecimiento. Además se constata que los afectados informan de una necesidad, en su mayor parte no cubierta, en relación con terapias alternativas y apoyos. Y ello aunque en este punto obtienen más recetas que la población general. Se observa también, a pesar de la mayor atención existente, una mayor necesidad subjetiva y objetiva que en el momento del estudio no está cubierta. Las terapias alternativas y apoyos necesarios para los afectados por el Contergan son baratos en comparación con las terapias alternativas y los apoyos, por ej., en oncología, así que la cobertura de esta mayor necesidad no supondría un fuerte aumento de los costes. 18 De la situación asistencial actual se derivan cuatro estrategias: 1. Estrategia frente a la vulnerabilidad En la población de afectados por el Contergan hay subgrupos vulnerables, que necesitan un tratamiento especial preventivo y curativo. Para los afectados debería tener lugar un screening periódico relacionado con las enfermedades psíquicas concomitantes y consecuenciales. Éste llevaría en caso de necesidad a realizar otras recomendaciones y a emprender nuevos tratamientos. Para fortalecer la sostenibilidad de los tratamientos psíquicos sería aconsejable que se crearan consultas psicosomáticas especializadas. Además, debería llevarse a cabo una compensación específica de las necesidades no cubiertas de terapias alternativas y apoyos. Aquí, sin embargo, no se alude a la cobertura fija de la necesidad subjetiva, sino a la cobertura individual de la necesidad objetiva de la persona vulnerable. 2. Estrategia preventiva En el futuro será necesario complementar la atención curativa de los afectados por el Contergan con un componente fuertemente preventivo, para limitar la aparición o el ulterior empeoramiento de las lesiones tardías. Las medidas preventivas deberían aplicarse mucho antes de la jubilación. Así se garantizaría que se pueda desarrollar un estilo de vida preventivo que siga manteniéndose también después de la jubilación. Ello podría contribuir a mantener la capacidad laboral de los afectados por el Contergan de forma que se retrase o resulte innecesaria la jubilación anticipada. Adicionalmente deberían desarrollarse medidas preventivas para la jubilación de los afectados por el Contergan, puesto que los afectados cuanto mayores se hacen presentan multimorbilidad relacionada con la edad además de con las lesiones causadas por el Contergan. 19 3. Estrategia de acceso El catálogo de las prestaciones legales de los seguros que está a disposición de todos los afectados por el Contergan es completo, pero numerosas respuestas demuestran que, sin embargo, faltan las terapias eficaces o no se aplican suficientemente o no se aceptan en casos especiales de terapia analgésica medicamentosa. Aquí son necesarias medidas formativas tanto de los médicos encargados del tratamiento como de los propios afectados por el Contergan para mejorar la aceptación sobre todo de las terapias analgésicas medicamentosas. Existiendo carencias de atención, en particular de terapias alternativas y apoyos, en primera línea debería aligerarse el proceso de solicitud para los afectados. Los afectados por el Contergan deberían tener un acceso más fácil a las prestaciones, por ejemplo a la hora de elegir el médico. También debería simplificarse el acceso a las prestaciones fuera de los seguros legales de enfermedad. Esto afecta a prestaciones a la dependencia, así como prestaciones de apoyo técnico y reformas en la vivienda. Otro elemento fundamental en el marco de la estrategia de acceso es el reconocimiento de las lesiones tardías derivadas del Contergan, tales como el dolor crónico y la depresividad. En lo que respecta al reconocimiento no se trata solo de conseguir una ayuda monetaria, sino también de obtener un tratamiento adecuado a las necesidades. 4. Estrategia de centros de referencia A la vista de los déficits de atención descritos es recomendable el establecimiento de centros especializados de referencia para los afectados por el Contergan en Westfalia-Renania del Norte, que además del tratamiento directo del paciente se ocupen de la formación tanto de médicos como de pacientes. Estos centros deberían organizar y ocuparse de programas peer-topeer, de forma que los afectados por el Contergan ya formados puedan aconsejar a otros afectados. Estos centros asumirían además la tarea de trasponer las tres estrategias (frente a la vulnerabilidad, preventiva y de acceso). 20 PUNTO DE PARTIDA Y OBJETIVOS DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN Debido a la ingesta de Contergan por su madre durante el embarazo, Gertrud G vino al mundo con gravísimas malformaciones de ambos brazos y piernas (lesiones cuádruples). De ello deriva una marcada malformación (focomelia) de ambas extremidades superiores, así como de la pierna izquierda, mientras que los restos de la mano derecha se utilizan como mano, incluso para escribir. El brazo izquierdo se utiliza para sostener. Debido a su patrón de lesiones, Gertrud G tiene que ir en silla de ruedas durante toda su vida. Gertrud G ha luchado durante toda su vida, ha terminado el bachillerato, ha estudiado en la Universidad y trabaja en la actualidad a media jornada como logopeda. Vive sola y la apoya en el día a día por horas una persona. Hasta ahora, a pesar de todas las dificultades, la Sra. G estaba contenta con su vida, aunque existen desde hace unos ocho años crecientes dolores de cuello y espalda. La articulación del tobillo derecho, debido a la sobrecarga de años como consecuencia de ser usada como pierna de apoyo para moverse en silla de ruedas, ha desarrollado una dolorosa hipermovilidad. Como consecuencia de la creciente problemática de las lesiones tardías Gertrud G teme perder su independencia y su puesto de trabajo, puesto que en los últimos años ha aumentado la frecuencia de los periodos de incapacidad laboral. Tiene miedo al futuro y su gran preocupación es que en el futuro ya no podrá atenderse a sí misma y se verá abocada a recibir ayuda ajena. El caso de Gertrud G es un ejemplo de la situación actual de muchos afectados por el Contergan. 21 PUNTO DE PARTIDA Entre 1957 y 1961 se vendió en Alemania por parte de la farmacéutica Grünenthal SRL la sustancia talidomida con el nombre Contergan como somnífero y tranquilizante sin receta, que según el fabricante podía tomarse por las embarazadas sin efectos secundarios. Sin embargo, se descubrió que la ingesta de esta sustancia en el primer trimestre del embarazo (20-36 días tras la concepción) producía graves malformaciones de los recién nacidos (Stephens y Brynner 2001). El descubrimiento de los efectos secundarios perjudiciales produjo el mayor escándalo relacionado con medicamentos hasta la fecha en toda la historia de Alemania (Friedrich 2005, Thomann 2007). Solo en Alemania viven todavía hoy aproximadamente 2.700 afectados por el Contergan, de los cuales 837 lo hacen en Westfalia-Renania del Norte, según datos de la Fundación Contergan para personas discapacitadas de 19.08.2013, siendo los brazos y piernas acortados o deformes (dismelia) las malformaciones más frecuentes y llamativas (Willert 2005). El patrón de lesiones es muy variado, dependiendo del momento y duración de la ingesta del Contergan, y van desde la oftalmoplejia y la parálisis de los nervios craneales hasta las malformaciones del aparato digestivo (por ej., falta de vesícula biliar, estrechamiento del duodeno) y de los órganos genitales (por ej., útero doble), pasando por la carencia de pabellón auricular y la sordera, vid. ilustración 1. Muchos afectados por el Contergan conocen solo de forma incompleta su propio patrón de lesiones, por ej., nunca han vuelto a ser analizadas sistemáticamente las lesiones originales y tardías del Contergan desde el informe sobre lesiones causadas por el Contergan en su infancia. Para los afectados las lesiones tardías se encuentran hoy en el primer plano. Afectan sobre todo a la columna vertebral, cuando hay lesiones de las extremidades. Se produce un doloroso desequilibrio de la musculatura de hombros, cuello y espalda, así como dolor de cuello y/o de espalda irradiante. La falta de desarrollo del acetábulo (luxación congénita de la cadera) que aparece a menudo en los afectados del Contergan puede producir un temprano desgaste de la articulación de la cadera, así que en no raras veces es necesaria la sustitución endoprotésica de la articulación de la cadera artrótica, o ésta ya ha tenido lugar. A menudo estas lesiones tardías desembocan en dolores crónicos. De ello se derivan frecuentes períodos de incapacidad laboral de los afectados que todavía están activos, o bien jubilaciones anticipadas, o 22 aislamiento social ulterior con consecuencias como por ej. depresiones, dependencia del alcohol o alcoholismo, etc. La independencia se hace cada vez más difícil, de forma que el internamiento incluso de afectados de 50 años en una residencia de ancianos o para personas dependientes no es hoy en día nada excepcional. Para mejorar las condiciones de vida de los afectados por el Contergan desde el punto de vista financiero el gobierno federal elevó considerablemente las pensiones por el Contergan en los años 2008 (Parlamento federal alemán 2008, Boletín del Parlamento 16/8748 y 16/8754) y 2013. Ilustración 1: sinopsis del momento de ingesta de la talidomida y tipo de lesión 23 En el momento del encargo de este informe ocupan un lugar central la exposición sistemática del patrón original de lesiones de los afectados (lesiones originales) así como de las lesiones tardías resultantes. Además, se investigan los efectos psicosociales de las lesiones a largo plazo de la talidomida y el patrón actual de lesiones psíquicas a lo largo de la vida. ESTADO DE LA CIENCIA Von Moltke y Olbing (1989) encuestaron a 250 jóvenes adultos con embriopatía por talidomida acerca de su situación educativa y laboral. Casi el 50% de los encuestados trabajaba, el 23,7% eran estudiantes y el 17,2% se encontraba en paro. A pesar de las dificultades experimentadas a la hora de ejercer su “profesión ideal”, el 80% de los encuestados se manifestaba “contento”. Aproximadamente un tercio vivía todavía con sus padres; más del 75% fue clasificado como independiente, sin necesitar ayuda. En cuanto al método, a este estudio se le puede criticar que menos del 50% de los encuestados originalmente contestó y que además había un sesgo a favor de un nivel de educación superior. Además, no estaban comprendidos sistemáticamente ni el patrón de lesiones somáticas, ni la calidad de vida ni los trastornos psíquicos. Nippert y sus colaboradores (2002) encuestaron a 166 mujeres con lesiones tardías derivadas de la talidomida y encontraron en ellas una calidad de vida significativamente inferior a la del grupo de control del mismo sexo y edad sin lesiones tardías derivadas de la talidomida. Bent y otros (2007), sobre la base de una muestra inglesa de 41 afectados con una edad de 40 años (dos tercios mujeres), descubrieron que el 46% trabaja, y solo el 32% tiene una incapacidad laboral permanente. Vive en pareja el 70%; el 56% tiene hijos. En contraste con los patrones objetivos de lesiones orgánicas solo el 37% se percibe como “discapacitado” y el 70% describe su calidad de vida como “buena o muy buena”. Desde el punto de vista de la metodología llama la atención que junto al pequeño tamaño de la muestra solo el 50% de las personas previamente contactadas tomó parte en el estudio y que no se utilizó un procedimiento fiable para la detección de trastornos psíquicos. Kruse y otros (2012) demostraron en un estudio alemán que las estrategias de compensación física desarrolladas por los afectados por el Contergan son cada vez más limitadas. Los autores lo atribuyen sobre todo a las lesiones de las articulaciones, así como a sus lesiones tardías, reconducibles a menudo a situaciones dolorosas. 24 Debido a estos cambios se produce una mayor presión psíquica sobre los afectados (11,7% de trastornos depresivos), que se relaciona sobre todo con la ansiedad ante la pérdida de independencia y de movilidad. El alcance es limitado, sin embargo, debido a limitaciones metodológicas, puesto que los datos se recogieron sobre todo a través de cuestionarios. Faltan por completo estudios sobre la prevalencia exacta de lesiones orgánicas y psíquicas utilizando diagnósticos clínicos estandarizados. En resumen, sobre la base de la experiencia clínica y de las observaciones realizadas hasta ahora, existían indicios claros de que las consecuencias a largo plazo de la lesión por talidomida estaban produciendo una clara reducción tanto del nivel de funcionalidad somática como psicosocial. Sin embargo, hasta ahora apenas se habían llevado a cabo estudios sistemáticos en el ámbito germano-parlante que investigaran con exactitud el verdadero alcance y pusieran la base para una valoración fiable de las necesarias medidas sociales y de tratamiento. Estos vacíos deben cubrirse con el presente estudio. 25 METODOLOGÍA Punto central de este estudio es la investigación y descripción de la actual situación sanitaria y psicosocial de las personas afectadas por el Contergan en Westfalia-Renania del Norte. DISEÑO DEL ESTUDIO Se llevó a cabo una recopilación prospectiva y sistemática del patrón original de lesiones de los afectados por el Contergan, así como de las lesiones tardías resultantes, incluyendo los dolores crónicos. Además se investigaron los efectos psicosociales de las lesiones causadas por la talidomida. El estudio se financió en el marco de una licitación de la UE. Existe un voto positivo para la realización del estudio emitido por la comisión ética del colegio médico de Renania del Norte de 14.10.2011 (anexo H). La investigación comprendió la encuesta estructurada de cada participante por medio de un cuestionario, un estudio físico por dos médicos especialistas, así como un análisis estructurado de los síntomas de trastorno psíquico. Dependiendo de las dolencias se emplearon diagnósticos por imágenes (rayos X y/o ecografía). La encuesta y los estudios se llevaron a cabo, en caso necesario, con el apoyo de asistencia personal, en caso de participantes sordos con traductores de lengua de signos. En conexión con los análisis somáticos y las entrevistas psicosomáticas se llevó a cabo una reunión del equipo para discutir los resultados individuales obtenidos y las consiguientes propuestas terapéuticas. Se comunicaron después al participante oralmente. Además, todos los participantes recibieron un informe individual de resultados por escrito. La Fundación Asistencia y Bienestar ha concedido para este informe un proyecto peer-to-peer a la asociación de afectados por el Contergan de Westfalia-Renania del Norte. Este proyecto peer-to-peer sirve para apoyar la asistencia personal a las personas afectadas por el Contergan de WestfaliaRenania del Norte que participan en el estudio. Todos los análisis se llevaron a cabo de forma estandarizada en la Dr. Becker Rhein-Sieg-Klinik de Nümbrecht. Esta clínica ya es conocida por muchos afectados por el Contergan, gracias a su 26 consulta especial para el Contergan, que existe desde el año 2000, y un evento organizado para los afectados y sus médicos el 20 de septiembre de 2008. MUESTRA Y CAPTACIÓN En el estudio se incluyó a los afectados por el Contergan que en la actualidad tienen su domicilio en Westfalia-Renania del Norte o bien han nacido aquí. Los participantes voluntarios fueron captados a través de las organizaciones de autoayuda a los afectados por el Contergan, en particular por la asociación de afectados por el Contergan de Westfalia-Renania del Norte, siendo informados por escrito acerca del estudio. En las ferias Rehacare (10-12.10.2012) y Medica (14-16.11.2012), ambas en Dusseldorf, estuvieron presentes la asociación de afectados por el Contergan de Westfalia-Renania del Norte y miembros del grupo de trabajo con información sobre el estudio ofreciendo información a los interesados. En la feria Rehacare hubo al efecto un stand común de la clínica Dr. Becker con la asociación de afectados por el Contergan de Westfalia-Renania del Norte. En la feria Medica la asociación consiguió un espacio en el stand del Estado de Westfalia-Renania del Norte. Además, salió una publicación en dos partes sobre el tema de las lesiones por Contergan en la revista Orthopädie & Rheuma (Peters, 2012), que destaca por su amplia distribución entre ortopedas residentes y cirujanos de urgencias. El presente estudio se dividió en una fase de preparación de tres meses para la elaboración de la logística y el banco de datos, el entrenamiento y la estandarización de todos los métodos empleados así como la finalización de los análisis. Incluyó una fase de ejecución de 20 meses, en la que se llevaron a cabo dos análisis cada día de recogida de datos con una dedicación de entre tres y cinco horas por participante. Sobre la muestra así seleccionada debería ser posible extraer conclusiones representativas sobre la totalidad de los afectados por el Contergan que viven en Westfalia-Renania del Norte. 27 INSTRUMENTOS DE ESTUDIO Y PROCEDIMIENTO EMPLEADO Mediante cuestionarios estructurados, estudios físicos sistemáticos y detalladas entrevistas para el diagnóstico psíquico se obtuvo información completa sobre los siguientes aspectos: 1. Características sociodemográficas y tratamiento actual 2. Patrón de lesiones orgánicas 3. Vivencia del dolor 4. Calidad de vida 5. Características del trastorno psíquico CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y TRATAMIENTO ACTUAL Las siguientes características se recogieron sistemáticamente por medio de un cuestionario desarrollado con cuestiones clínicas y epidemiológicas (vid. anexos A y B): Edad, sexo, pareja, nivel educativo, situación laboral (actividad laboral y tipo de actividad, ingresos, fuentes de ingresos), grado de discapacidad (GD), apoyo en actividades de la vida diaria, enfermedades actuales, tratamientos psicoterapéuticos o psiquiátricos actuales y/o anteriores. 28 PATRÓN DE LESIONES ORGÁNICAS El patrón de lesiones se analizó por medio de un cuestionario específico para el Contergan que desarrollamos nosotros (vid. anexo J). El cuestionario sobre el patrón de lesiones orgánicas sirvió para distribuir a los afectados por grupos de lesiones y fue cubierto tras el análisis por dos médicos especialistas con suficiente experiencia clínica con las lesiones del Contergan. Se diferenció entre lesiones originales y tardías. Dependiendo de los trastornos, se llevaron a cabo diagnósticos por imágenes (rayos X, ecografía). VIVENCIA DEL DOLOR El cuestionario ID-Pain (vid. anexo E) es un instrumento estandarizado autoadministrado que permite un screening de la existencia de dolor neuropático (Freynhagen y otros, 2006). Comprende nueve preguntas e incluye tanto la intensidad del dolor como el patrón y la calidad del dolor. El cuestionario pregunta sobre los síntomas clínicos característicos del dolor neuropático, pudiendo alcanzarse una puntuación máxima de 38 puntos. La probabilidad de la existencia de un componente de dolor neuropático aumenta conforme aumenta la puntuación. El test distribuye la puntuación final en tres grupos (Freynhagen y otros, 2006; anexo E): Nociceptivo: componente de dolor neuropático improbable Puntuación < 12 Inseguro: las contestaciones no son unívocas, sin embargo puede existir un componente de dolor neuropático 13 < puntuación < 18 Neuropático: probable componente de dolor neuropático (>90%) Puntuación < 19 29 El modelo de cronificación del dolor en fases de Maguncia (MPSS) incluye la valoración médica de cuatro ejes Aspecto temporal del dolor Aspecto espacial del dolor Comportamiento relativo a la ingesta de medicamentos Historial del paciente junto con una distribución en tres fases. Cada uno de los ítems de los ejes se valora en una escala triple, sobre la base de la información obtenida en el diagnóstico del dolor. El cuestionario se puede ver en el anexo C. La tabla del anexo D ofrece una panorámica de los aspectos a valorar, así como del significado cualitativo de las fases posibles de I a III 1. CALIDAD DE VIDA Cuestionario SF36 sobre el estado de salud La calidad de vida relacionada con la salud fue incluida con el cuestionario estandarizado SF-36 (Bullinger y Kirchberger, 2011), internacionalmente reconocido, un instrumento de medida de enfermedades inespecíficas. Este cuestionario fue cubierto por cada participante de forma individual (véase anexo F). Se generaron ocho escalas que representan las distintas dimensiones de la salud. La consistencia interna (alfa de Cronbach) de las subescalas se encuentra entre ἀ=.57 y ἀ=.94. Existen estudios sobre la validez y sensibilidad convergente y discriminante del procedimiento. Existen además datos normalizados para distintas escalas de edad y grupos de pacientes separados por sexo. La duración del procesamiento comprende unos diez minutos. A continuación se recogen las concretas sub-escalas: http://www.drk-schmerz-zentrum.de.drktg.de/mz/pdif/downloads/stadieneinteilung.pdf (acceso el 01.11.2013). 1 30 Función física (medida en que el estado de salud influye negativamente en actividades físicas como el autocuidado, caminar, subir escaleras, encorvarse, levantar objetos y actividades de dificultad media o elevada) Rol físico (medida en que el estado de salud corporal influye negativamente en el trabajo o en otras actividades diarias, por ej., trabajar menos de lo habitual, limitaciones en el tipo de actividad o dificultades a la hora de ejecutar determinadas actividades) Dolor físico (medida del dolor e influencia del dolor en el trabajo normal, tanto dentro como fuera de casa) Percepción general de la salud (valoración personal de la salud, incluyendo el actual estado de salud, expectativas futuras y resistencia frente a enfermedades) Vitalidad (sentirse lleno de energía y capaz de todo vs. cansado o agotado) Función social (medida en la que la salud física o los problemas emocionales influyen negativamente en las normales actividades sociales) Rol emocional (medida en que los problemas emocionales influyen negativamente en el trabajo o en otras actividades diarias; entre otros, disponer de menos tiempo, conseguir hacer menos y trabajar de manera no tan cuidadosa como antes) Salud mental (estado general de salud mental, incluyendo depresión, ansiedad, controles emocionales y comportamentales, estado general de ánimo positivo) A partir de las sub-escalas se formaron dos puntuaciones. La primera recoge las dimensiones de la salud física (función física, rol físico, dolor físico, percepción general de la salud). La segunda recoge la salud mental (vitalidad, función social, rol emocional, salud psíquica). Los promedios de las puntuaciones se compararon con los grupos de referencia de similar edad y sexo en relación con los grupos sanos de referencia de los datos existentes sobre la población. Cuando mayor es la puntuación mejor se valora la calidad de vida relacionada con la salud del participante. 31 Por lo demás también se preguntó por la valoración del actual estado de salud en comparación con el del año pasado. Cuestionario EuroQol sobre la calidad de vida relacionada con la salud (EQ5D) Adicionalmente se empleó el cuestionario EuroQol sobre la salud (EQ-5D, 2004, véase anexo G), un instrumento simple, general, estandarizado para determinar el estado de salud y la calidad de vida relacionada con la salud (Rabin y otros, 2011). Investiga cinco dimensiones Movilidad Cuidado personal Actividades cotidianas Dolor/malestar físico Ansiedad/abatimiento en tres niveles de gravedad. No se utilizó la VAS (Visual Analog Scale, escala termométrica) para recoger el estado general del salud del participante, empleando en su lugar dos preguntas sobre calidad de vida complementarias y específicas para el Contergan. En lugar de aquella, éstas recogen la satisfacción con la atención médica y las lesiones tardías derivadas del Contergan (véase el anexo G). Ambos ítems adicionales se incluyeron tras una completa explicación del diseño del estudio y de los instrumentos a los afectados por el Contergan (autoayuda-WRN). Se trata de una concepción propia que se formula de forma análoga a los ítems originales (no tengo problemas, tengo algunos o moderados problemas, muchos problemas). CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO PSÍQUICO El diagnóstico de trastornos psíquicos, como por ejemplo depresiones, trastornos de ansiedad y adicciones, se realizó con el instrumento “Entrevista clínica estructurada para diagnósticos con el DSM-IV” (SKID-I y SKID-II; versión alemana de Wittchen, Zaudig y Fydrich, 1997), establecido a nivel clínico y validado, así como a través de un estudio clínico psicodiagnóstico. El SKID-I permite la captación y diagnóstico de trastornos psíquicos, tal y como se definen en el DSM-IV en el eje I (“trastornos clínicos”): 32 Trastornos afectivos Trastornos psicóticos Trastornos relacionados con sustancias (incluido el alcohol) Trastornos de ansiedad y obsesivo-compulsivos Trastornos somatomorfos (incluido el trastorno de dolor somatomorfo) Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos adaptativos y otros trastornos post-traumáticos El SKID-II puede emplearse con pacientes tratados tanto ambulatoria como estacionariamente con trastornos psíquicos en el ámbito psiquiátrico y psicoterapéutico. Es un instrumento para el diagnóstico de diez trastornos de personalidad incluidos en el eje II, así como dos del anexo del DSM-IV. El SKID-II es un procedimiento en dos fases, consistente en un cuestionario cuyos ítems representan los criterios del DSM-IV y que sirve como screening para las características de los doce trastornos de personalidad incluidos (fase 1). Los ítems llamativos son validados en un segundo paso por un clínico experto (fase 2). Todos los diagnósticos se obtuvieron por prevalencia (últimas cuatro semanas) y prevalencia a lo largo de la vida. El tiempo de ejecución del SKID-I oscilaba en este estudio entre 30 y 180 minutos. Al principio tuvo lugar una entrevista abierta para recoger los aspectos biográficos y las molestias actuales. Esta parte libre servía además para crear confianza y relación con el participante, a veces muy traumatizado por el sistema médico. Asimismo, el entrevistador podía obtener una primera impresión clínica del participante. En la segunda parte tenía lugar una entrevista estructurada con las preguntas del SKID-I. Para finalizar el diagnóstico psíquico se llevaba a cabo la entrevista del SKID-II según fuera necesario para validar los datos en el cuestionario SKID-II. Éste había sido previamente cubierto por el participante. Si al valorar el cuestionario, lo que se hacía directamente, se superaban los valores límite críticos definidos, se llevaba a cabo la entrevista del SKID-II. El tiempo de ejecución oscilaba entre 30 y 60 minutos. 33 ASPECTOS ECONÓMICOS VINCULADOS A LA SALUD Otro objetivo del estudio fue realizar una evaluación de los aspectos económicos relacionados con la salud relativos a los gastos de enfermedad. Se preguntó a los participantes sobre el número de veces (cantidad) que solicitaban asistencia en los siguientes ámbitos: Consultas médicas Medicación, medicación permanente Estancias hospitalarias y motivo del ingreso (diagnóstico principal) Terapias alternativas y apoyos Rehabilitación Indemnizaciones por enfermedad Solicitudes de asistencia y gastos fuera del seguro legal de enfermedad Días de incapacidad laboral Se utilizó un cuestionario según estándares de economía de la salud sobre carga financiera de la enfermedad con adaptaciones específicas para el Contergan. Por lo demás se obtuvieron las necesidades asistenciales y la realidad desde el punto de vista de los afectados. Por un lado, era fundamental conseguir el consumo de recursos para poder realizar una comparación con la población general. El centro de gravedad se encontraba en la pregunta relativa a cantidades, que fueron valoradas unitariamente con precios. La recogida de datos se orientó básicamente por los ámbitos de prestaciones del seguro legal de enfermedad. Por otro lado, también había que obtener las necesidades de atención médica que no habían sido cubiertas satisfactoriamente. Podría tratarse de una carencia asistencial en términos cuantitativos (por ej., pocas recetas de fisioterapia) o también de una carencia en términos cualitativos (por ej., no disponibilidad de analgésicos apropiados sin efectos secundarios). En conjunto se trata de valoraciones subjetivas de los afectados, en contraposición a las recomendaciones individuales de tratamiento dadas por los médicos responsables. 34 IDENTIFICACIÓN DE LOS PRECIOS APLICADOS 1. Precios de las terapias alternativas Los precios se determinaron sobre la base del acuerdo de pagos conforme el § 125 SGB V para prestaciones fisioterapéuticas, masajes y baños medicinales, prestaciones ergoterapéuticas y prestaciones logopédicas (vigentes a partir del 1.4.2013 y el 1.1.2013).2 3 Por lo demás, se incluyeron en un grupo las terapias alternativas ordenadas por frecuencia (por ej., en “masaje” se incluía la terapia clásica de masaje). No se atendió a datos de solicitudes de asistencia regular o irregular. Sobre la base de valoraciones de los expertos se aceptó que por receta se incluían seis sesiones y por trimestre se emitía una receta. Puesto que estas prestaciones no se contienen en un catálogo único del seguro legal de enfermedad, las prestaciones osteopáticas se incluyeron con el valor que la mayoría de los seguros les dan (Kraut y otros, 2005) 4 2. Precios de los apoyos Los precios se calcularon con ayuda del portal de comparación de precios el 6/7 de agosto de 2013 en internet (véase el anexo L). Mediante una búsqueda sistemática por palabras del apoyo indicado por los participantes se documentaron los precios mínimo y máximo adecuados para cada apoyo. Puesto que no es posible conocer los contratos de descuento entre los seguros y los fabricantes de apoyos, los precios se aproximaron a los intervalos habituales en el mercado. Por dicho motivo hay que partir de que se ha producido una sobrevaloración del precio de los apoyos. http://www.aok-gesundheitspartner.de/rla/heilberufe/vertraege/index.html (acceso el 26.07.2013) 3 http://www.vdek.com/vertragspartner/heilmittel/rahmenvertrag.html (acceso el 26.07.2013) 4 http://www.bv-osteopathie.de/de-kostenerstattung.html (acceso el 26.07.2013) 2 35 3. Precios de los medicamentos Los datos de los gastos de medicamentos se calcularon sobre la base del informe de la Ordenanza de Medicamentos 2012 (Schwabe y otros, 2012). Como nivel de referencia independiente se ha establecido aquí la dosis diaria definida de un medicamento (defined daily dose [DDD]). Como DDD se consideró la dosis diaria media aceptada de un medicamento para la indicación principal. Se tomó en cada caso la DDD para la sustancia indicada. En caso de datos inespecíficos (por ej., “analgésico”) se utilizó el precio DDD del medicamento que más se receta (por ej., protector estomacal: Omeprazol, analgésico: ibuprofeno). Tras investigar el promedio se multiplicó éste por 365 días para calcular los gastos de una terapia anual con esa sustancia. Los medicamentos sin receta se calcularon a través de los precios de farmacia del envase de mayor tamaño (N3) del correspondiente medicamento (Braun y otros, 2009). 4. Gastos de atención médica ambulatoria Se realizó una aproximación a los gastos sobre la base de la remuneración regular de cada caso. Según la frecuencia de las consultas médicas al año se calculó un pago máximo de 4 casos. Donde era posible se utilizó el promedio de valores de los seguros de Renania del Norte y Westfalia-Lippe, puesto que no era posible una ordenación por el lugar del domicilio. De ello resulta el cálculo con el promedio de casos5. Por lo demás, los asegurados de Westfalia-Renania del Norte lo están aproximadamente al 50% en el seguro de Renania del Norte http://www.kvno.de/10praxis/30honorarundrecht/10honorar/regelleistungsvolumen/rlvarchiv/index.html (acceso el 26.07.2013) 5 36 y al 50% en el Westfalia-Lippe, de lo cual se desprende el cálculo de un promedio no ponderado6. Debido a la imposibilidad de delimitar ciertas prestaciones médicas que caen tanto en el marco de la indemnización del seguro legal de enfermedad como del pago propio, para valorar los costes se han extraído los datos de prestaciones comparables médicamente del seguro legal de enfermedad. El bloque de gastos quiroterapia se equiparó al de osteopatía en el catálogo de prestaciones del seguro legal de enfermedad. Al proceder así los gastos de las consultas médicas por especialistas se infravaloran notablemente según los casos. Tabla 1: prestaciones de medicina alternativa Número 1 2a 2b 4 12.1 12.2 12.3 35.2 35.3 Significado Historia clínica exhaustiva Historia clínica homeopática Examen completo con repertorización Consulta exhaustiva (al menos 10 min., en su caso incl. breve examen) Examen de la uretra cualitativo (tiras de prueba) Examen de la uretra cuantitativo (por ej., azúcar) Examen de la uretra sedimento Tratamiento osteópata de la articulación del hombro/ columna vertebral Examen osteópata: articulaciones de mano, pie, cadera, codo Los puntos preexistentes se corresponden con el estándar mínimo de una visita clínica con un terapeuta alternativo. El porcentaje osteópata se diferencia del de los no afectados por el Contergan. La culpa la tienen las lesiones por Contergan. Las prestaciones de terapias alternativas se calcularon por la receta del terapeuta7. Se utilizaron los números 1, 2, 4, 12.1, 12.2, 12.3, 35.2 y 35.3 para investigar los precios (tabla 1). Se aceptó que los números 35.2 y 35.3 http://www.bmg.bund.de/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zurkrankenversicherung.html (acceso el 26.07.2013) 7 http://www.heilpraktiker.ac/pdf/Gebueh.pdf (acceso el 12.06.2013) 6 37 solo se tendrían en consideración a partir de una solicitud de al menos siete consultas al año, contabilizándose solo en ese momento. 5. Rehabilitación médica La investigación de los costes medios por estancia de rehabilitación tuvo lugar de forma análoga a lo indicado en Prenzler y otros (2010). Por investigaciones anteriores se sabe que los precios de la estancia de rehabilitación son los mismos con independencia del titular de la instalación (seguros o seguro alemán de jubilación – DRV). Por ello se tuvieron en cuenta los gastos desde el punto de vista del seguro legal de enfermedad. Estos se extrajeron de la estadística de 2011 8. Los costes promedio de una estancia de rehabilitación se calcularon de forma análoga a lo indicado en Krauth y otros, 2005. Para el cálculo se dividieron los gastos totales de las prestaciones estacionarias normales para la rehabilitación médica por el número de prestaciones normales, para obtener el coste medio por internamiento. Análogamente se procedió para la rehabilitación ambulatoria. 6. Estancias hospitalarias La investigación de los costes medios por estancia hospitalaria tuvo lugar desde la perspectiva del seguro legal de enfermedad sobre la base del Z-Bax (índice del valor de caso base) 9 (Prenzler y otros, 2005). Se tomó como base el Z-Bax del año 2011, puesto que el estudio se inició ese año (véase el anexo N). Las estancias hospitalarias ambulatorias se valoraron con el tipo fijo de la indemnización normal del correspondiente grupo de médicos especialistas (véase Fuente de los gastos de la atención médica ambulatoria). http://www.deutscherentenverischerung.de/cae/servlet/contentblob/238782/publicationFile/50129/statistikba nd_reha_2011.pdf (acceso el 12.06.2013) 9 http://www.wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_krankenhaus/ZBax/wido_kra_zbax_20130812.pdf (acceso el 11.09.2013) 8 38 7. Recomendaciones de tratamiento psíquico Para el cálculo de costes de la estancia hospitalaria se calculó en primer lugar el promedio ponderado de la mediana del tiempo de permanencia en los distintos tipos de hospital (hospitales generales, hospitales psiquiátricos especializados) (véase el barómetro PSYCH 2011). Después se multiplicaron los tantos alzados diarios por la frecuencia porcentual de su aparición10. Por último, los promedios del tiempo de permanencia y de los tantos alzados diarios se multiplicaron para obtener un coste total por tipo de estancia hospitalaria. Las prestaciones ambulatorias de psicoterapia y psiquiatría se valoraron en su caso con los tantos alzados de la indemnización por servicios generales (véase (4). Costes de la atención médica ambulatoria). No se calculó el coste de otras recomendaciones de tratamiento como los grupos de autoayuda, oficinas de asesoramiento y asesoramiento social. 8. Recomendaciones de tratamiento somático Debido a los distintos niveles de discapacidad y enfermedades somáticas concomitantes no es posible utilizar un esquema estandarizado para fisioterapia, terapia física o ergoterapia. Para calcular los costes el perito ha definido un valor analógico de unos 30 minutos de masaje para las tres formas de terapia citadas. Este valor se extrajo del catálogo de precios de las terapias alternativas (1). Para la terapia medicamentosa y la intensificación de la terapia analgésica se utilizaron medicamentos incluyendo la consulta al terapeuta, según la escalera analgésica de la OMS fase I (terapia analgésica medicamentosa) y fase II (intensificación de la terapia analgésica medicamentosa), y análogamente a http://www.gkvspitzenverband.de/media/dokumente/presse/pressekonferenzen_gespraeche/2012_2/ 121217_PEPP-PG_Vortrag_Leber.pdf (acceso el 7.10.2013) y datos internos de la Unión GKV. 10 39 los costes de la atención médica ambulatoria (4) y el precio de los medicamentos (3). La acupuntura se valoró como prestación primaria de acuerdo con la indemnización por servicios generales, la terapia analgésica estacionaria y las intervenciones operativas análogamente a los costes de una estancia hospitalaria (6) y los precios de las medidas de rehabilitación se calcularon como se ha descrito en (5). COMPARACIÓN DE LOS DATOS DE LOS COSTES DE LA ATENCIÓN MÉDICA CON AYUDA DE LOS DATOS DE LOS SEGUROS Además del cuestionario relacionado con el acceso a la atención médica se valoraron los datos de un seguro de enfermedad. De esta forma se pretendió evitar los efectos selectivos del cuestionario realizado paralelamente (distorsión por no participación en el estudio). Se seleccionó un grupo de asegurados con “malformación de las extremidades”, respecto del cual se intentó reproducir el criterio de lesiones del Contergan. La selección se produjo con los siguientes criterios: Cohortes de edad de los años 1958-1961 Existencia de un diagnóstico CIE Q71-Q74 y Q87.2 Con los criterios de selección aquí empleados puede suceder que se incluyeran también asegurados en los grupos de malformación de las extremidades en los que no exista una lesión por Contergan. No es posible la atribución unívoca de una lesión al Contergan, según los datos, puesto que en el momento de la recogida de datos no existía un código CIE-10 para lesiones tardías derivadas del Contergan. Este fue introducido por primera vez en 2013: Q86.80 (embriopatía por talidomida). A continuación, por ello, se habla del grupo “malformación de las extremidades” que se limitó igualmente a los años de nacimiento de los afectados por el Contergan, 1958 a 1961. Para el grupo seleccionado se incluyeron los ámbitos prestacionales del seguro a efectos del coste de un año. Como grupo de control se tomaron los costes de la misma cohorte de edad del seguro de enfermedad. 40 El seguro con el que cooperamos (AOK-Renania Hamburgo) pudo identificar para la evaluación un total de 617 asegurados en sus zonas de cobertura. Según año y sexo el tamaño del grupo osciló entre 57 y 94 personas. En el grupo de control del seguro entre todos los asegurados de las cohortes de edad se encontraron aproximadamente 150.000 asegurados. Pueden encontrarse otros datos en el capítulo “Costes de la atención médica” (véase página 116). GESTIÓN DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICOS Los datos se evaluaron con SPSS, versión 21. Se llevaron a cabo análisis descriptivos. Para la comparación con el SF-36 se llevó a cabo una comparación de promedios con ayuda del test t. La evaluación no se llevó a cabo sobre la base de las personas concretas, sino como pool total (suma de las cantidades calculadas). Por una parte, sobre la base de los datos del seguro, se compararon los resultados con los de personas de la misma edad y sexo según la comparativa de estructura de riesgos, por otra parte se extrajo una comparación con un grupo de personas con malformación de las extremidades (véase apartado Comparación de los datos con los costes de la atención médica con ayuda de los datos de los seguros, p. 40). Se obtuvo una evaluación de los datos por sexo y patrón de lesiones, diferenciándose según las malformaciones de las extremidades (sin dismelia, lesión doble, lesión cuádruple) y grado de pérdida auditiva (sin sordera, pérdida auditiva y sordera). 41 RESULTADOS FORMACIÓN DE GRUPOS POR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS En el estudio se formaron grupos sobre la base del patrón de lesiones (sin dismelia, lesionados dobles, lesionados cuádruples). El grupo de lesionados cuádruples (n=20) presenta con distinta intensidad severas malformaciones (amelia, focomelia o malformaciones de los dedos) tanto en las extremidades inferiores como en las superiores. El grupo de lesionados dobles (n=161) presenta con distinta intensidad malformaciones de las extremidades superiores. La aparición aislada de una luxación congénita de la cadera o de una luxación de la cadera no se consideró como malformación de las extremidades inferiores. De esta forma, los lesionados dobles pueden presentar adicionalmente luxación congénita o luxación de la cadera. El porcentaje de personas con pérdida auditiva alcanza en los grupos de lesionados dobles y cuádruples al 11,2% (18 de 161 participantes) y al 10% (2 de 20 participantes), respectivamente. El porcentaje de participantes sin dismelia alcanza en el grupo de personas con pérdida auditiva al 39,4% (13 de 33 participantes). Entre los participantes sin dismelia (n=21) predominan las alteraciones en la zona del rostro. El porcentaje de personas con pérdida auditiva asciende en este grupo al 61,9%. El porcentaje de los concretos subgrupos se puede apreciar en la tabla 2. Tabla 2. Formación de grupos por características clínicas Patrón de lesiones * Pérdida auditiva y sordera clasificación cruzada Pérdida auditiva Patrón de lesiones Sin dismelia Número % dentro del patrón de lesiones % dentro de la pérdida auditiva % del total Lesiones dobles Número % dentro del patrón de lesiones % dentro de la pérdida auditiva % del total Lesiones dobles Número % dentro del patrón de lesiones % dentro de la pérdida auditiva % del total Total Número % dentro del patrón de lesiones % dentro de la pérdida auditiva % del total Total Sin pérdida auditiva Pérdida auditiva sordera 8 38,1% 4,7% 4,0% 13 61,9% 39,4% 6,4% 21 100,0% 143 88,8% 84,6% 70,8% 18 11,2% 54,5% 8,9% 161 100,0% 18 90,0% 10,7% 8,9% 169 83,7% 100,0% 83,7% 2 10,0% 6,1% 1,0% 33 16,3% 100,0% 16,3% 20 100,0% o 10,4% 79,7% 9,9% 202 100,0% 100,0% 42 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS SEXO Y EDAD Una vez finalizada la investigación y verificada la congruencia hay 202 registros evaluables. De ellos 87 (43,1%) son hombres y 115 (56,9%) mujeres. La sobrerrepresentación del sexo femenino supone un cierto sesgo, puesto que la embriopatía por talidomida no presenta una preferencia por sexos. Así, el grupo sueco de afectados por el Contergan consiste en 88 personas de los años 1959 a 1963, de los cuales 43 son mujeres y 45 hombres (Strömland et al. 2002). Kruse y colaboradores (2012) también tenían en su estudio un porcentaje mayor de participantes de sexo femenino: dentro de la muestra del cuestionario (n=870) la relación hombres a mujeres era del 48,5% frente al 51,5%, dentro de la muestra de la entrevista (n=286) 46,5% a 53,4%. La media de edad de los participantes se encuentra en el estudio aquí presentado en los 50,6 años (DE=1,01), extendiéndose el intervalo de edad de 48 a 54 años. La ilustración 2 recoge la distribución de los participantes por año de nacimiento. Aparece una concentración de lesiones por Contergan en 1961. Un análogo patrón de distribución aparece en Lenz (1988). Ilustración 2: distribución de los participantes por año de nacimiento (n=202) 43 PUNTOS POR LESIONES TARDÍAS DERIVADAS DEL CONTERGAN E INDEMNIZACIONES Los puntos por lesiones tardías derivadas del Contergan constituyen la base para el cálculo de las indemnizaciones a los afectados por el Contergan. Los pagos a los afectados por el Contergan comprenden las siguientes cinco categorías de prestaciones: Prestación única de capital (como mínimo 1.278 euros de uno a cinco puntos, máximo 12.782 euros con más de 80 puntos) (véase el anexo O, tabla I) Pensión mensual vitalicia del Contergan Capitalización de pensiones Necesidades específicas Paga único anual (desde 2009) (como mínimo 460 euros a partir de 10 puntos y como máximo 3.680 euros con más de 80 puntos) (véase el anexo O, véase tabla II) La pensión del Contergan es una prestación mensual vitalicia que paga la Fundación Contergan para personas discapacitadas. El importe de la pensión del Contergan depende de la gravedad de la lesión física y de los trastornos funcionales que provoca. Comienza a partir de 10 puntos y se eleva por tramos de cinco puntos (escalón superior 95-100 puntos). El importe de la pensión mensual del Contergan se encontraba en el momento de iniciar el estudio en octubre de 2011 en un mínimo de 250 euros y un máximo de 1.127 euros. Una detallada exposición de la evolución de la pensión de 2011 a 2013 se encuentra en el anexo K. Con efectos retrospectivos del 1 de enero de 2013, la Tercera Ley de Modificación de la Ley de la Fundación Contergan llevó a cabo un claro aumento de las pensiones del Contergan de un mínimo de 612 euros (10-14,99 puntos) y un máximo de 6.912 euros 44 (95-100 puntos)11. Al aumentar las pensiones es de esperar que los puntos por lesiones del Contergan aumenten en los afectados con más de 45.00 puntos, al menos en parte, en comparación con los datos obtenidos (véase ilustración 3), puesto que en el momento del estudio, debido al límite máximo de la pensión del Contergan en 45 puntos, no existía ningún estímulo para ocuparse del reconocimiento de lesiones que podrían suponer una mayor puntuación. Durante la tramitación legislativa se alzó ese límite máximo y puede por tanto partirse de que, debido al potencial estímulo monetario, se repara un potencial falseamiento de los puntos del Contergan hacia abajo. En cuanto la Fundación Contergan dispone de los medios indicados en el § 11 inciso 2 nº 1 ContStifG en relación con el § 4 párr. 1 ContStifG, la Fundación procede a abonar una paga especial anual a las personas afectadas por el Contergan con derecho a ello. El importe de la paga especial depende de la gravedad de la lesión física y de los trastornos funcionales que ocasiona. Desde 2011, el pago tiene lugar el 01.03 de cada año 12. La paga anual especial aumenta cada diez puntos en tramos de 10 puntos y alcanza su máximo con 80 puntos (anexo O, tabla II). Los puntos pueden ser valorados para 169 participantes. Los restantes 33 participantes no pudieron dar ninguna información sobre sus puntos. La ilustración 3 ofrece la distribución porcentual de los participantes según los puntos obtenidos. El mayor porcentaje de participantes (18,9%) presenta entre 60 y 70 puntos, seguido por los participantes con entre 50 y 60 puntos (15,4%). http://www.contergan.de/671/files/20130723131425Richtlinien-GewaehrungLeistungen-Contergan.pdf (acceso el 10.02.2014). 12 http://www.conterganstiftung.de/leistungen/leistungen_sonderzahlung.htm (acceso el 10.02.2014). 11 45 Ilustración 3: distribución de los participantes según puntos por lesiones tardías derivadas del Contergan, en porcentaje La ilustración 4 muestra la distribución de los puntos separando según el sexo del participante. Entre los hombres la mayor parte alcanza de 60 a 70 puntos (22,6%), mientras que las mujeres están representadas con mayor frecuencia en el grupo de 30 a 40 puntos (18%). Ilustración 4: porcentaje relativo de participantes de sexo femenino y masculino según puntos por lesiones tardías derivadas del Contergan (n=202) 46 Si se considera la distribución de los participantes agrupados por el patrón de lesiones orgánicas y los puntos del Contergan (vid. ilustración 5), llama la atención que los participantes sin dismelia se encuentren con mayor frecuencia en el grupo de entre 80 y 90 puntos, debido a las malformaciones desfiguradoras del rostro y a la más frecuente pérdida auditiva. Los participantes con lesiones dobles se encuentran mayoritariamente en el grupo de entre 40 y 50 puntos, como por ej. en caso de lesiones adicionales en el rostro en los dos grupos más elevados (de 80 a 90 y de 90 a 100 puntos). Esto se debe a la relativamente alta valoración de las lesiones del rostro en comparación con las lesiones ortopédicas. Ilustración 5: porcentaje relativo de participantes agrupados por patrón de lesiones orgánicas según puntos por lesiones tardías derivadas del Contergan (n=202) En los participantes con pérdida auditiva o sordera la puntuación mínima es de 40 a 50 puntos y se observa un agrupamiento entre 80 y 90 puntos (vid. ilustración 6). 47 Ilustración 6: porcentaje relativo de participantes agrupados por pérdida auditiva según puntos por lesiones tardías derivadas del Contergan SITUACIÓN DEL HOGAR De los 202 participantes 55 (el 27,2%) indican que viven solos. El microcenso de la Oficina Federal de Estadística de 2011 reconoce que en la población general alemana en el 45% de todos los hogares se convive con un cónyuge y un 7% adicional con un compañero. Apenas el 42% son hogares unipersonales (una persona que vive sola). De esta forma, entre los participantes hay claramente menos hogares unipersonales que entre la población general. La mayor parte de los participantes (n=147, el 72,8%) vive con una pareja, los hijos o los padres, en un piso compartido, en una residencia o en otro tipo de hogar. Las ilustraciones 7 a 9 ofrecen una panorámica de las situaciones de los participantes que no viven solos, agrupados por sexo y trastorno orgánico. Son posibles varias respuestas. 48 Ilustración 7: porcentaje de participantes de sexo femenino y masculino en cada tipo de hogar En relación con la situación del hogar no aparecen diferencias relevantes entre los participantes de sexo masculino y femenino (vid. ilustración 7). Más del 60% de cada sexo vive en pareja. Agrupando por patrón de lesiones orgánicas en los tres grupos más del 80% de los participantes que no viven solos lo hacen en pareja. Llama la atención que el porcentaje de participantes que vive con sus hijos es claramente más elevado en los subgrupos de participantes con lesiones dobles y cuádruples que en los participantes sin dismelia (vid. ilustración 8). 49 Ilustración 8: porcentaje de participantes en cada tipo de hogar, agrupados por patrón de lesiones orgánicas (n=202, 266 respuestas) Entre las personas con pérdida auditiva, los participantes que no viven en solos, en comparación con el grupo sin pérdida auditiva, lo hacen en un porcentaje superior con sus padres. Los participantes sin pérdida auditiva viven porcentualmente más a menudo con sus hijos que los participantes con pérdida auditiva (vid. ilustración 9). Ilustración 9: porcentaje de participantes con y sin pérdida auditiva en cada tipo de hogar (n=202, 266 respuestas) 50 Además, el 27,7% de los participantes indica que vive en una casa adaptada a la discapacidad. En el 27,7% de los participantes la casa se ha adaptado a sus necesidades individuales. El 19,3% de los participantes dispone de otros apoyos en su entorno. NIVEL EDUCATIVO También se recogió en los 202 participantes el título educativo más elevado. Con el 49,9% de los participantes el grado de acceso a la universidad es el más frecuente, seguido por los estudios secundarios con el 8,9%. El 35,1% de los participantes tiene estudios universitarios finalizados y el 29,9% formación profesional. Solo el 4,0% de los participantes no tienen formación. Las ilustraciones 10 a 12 ofrecen una panorámica de los porcentajes de participantes con la respectiva titulación, agrupados por sexo y por patrón de lesiones orgánicas. Ilustración 10: porcentaje de participantes de sexo femenino y masculino según el nivel educativo más alto alcanzado (n=202) En general, los participantes de sexo femenino tienen un nivel educativo superior a los de sexo masculino, tienen con mayor frecuencia el acceso a la universidad y estudios universitarios (vid. ilustración 10). 51 Ilustración 11: porcentaje de participantes según el nivel educativo más alto alcanzado, agrupados por patrón de lesiones orgánicas En los subgrupos del patrón de lesiones orgánicas llama la atención que los participantes con lesiones cuádruples consiguen con mayor frecuencia el acceso a la universidad (vid. ilustración 11). Aparece que los participantes sin pérdida auditiva consiguen con mayor frecuencia el acceso a la universidad y estudios universitarios. Entre los participantes con pérdida auditiva predomina el bachillerato. También es llamativo que un mayor porcentaje de los participantes con pérdida auditiva no consigue un certificado escolar (vid. ilustración 12). En comparación con la población general se observa que los afectados por el Contergan presentan una formación superior a la media. Los títulos más valiosos están sobrerrepresentados, mientras que los inferiores están infrarrepresentados. En el grupo de edad de 50-55 años el 26,9% tiene el bachillerado (Oficina Federal de Estadística, 2013), mientras que en la muestra presente el 49,9% lo ha obtenido (los afectados que han indicado “estudios universitarios terminados”, “todavía no terminados/abandonados” o “acceso a la universidad”). Además se observa que el porcentaje de personas con un estudio universitario terminado es muy superior al de la población general en el mismo grupo de edad (35,1% frente al 9,9%). El porcentaje de los que no tienen ninguna formación es aproximadamente igual en los dos grupos. 52 El bachillerato como título educativo más elevado obtenido es indicado por los afectados en la mitad de los casos en que aparece en la población general. Ilustración 12: porcentaje de participantes con y sin lesiones auditivas según el nivel educativo más alto alcanzado (n=202) ACTIVIDAD LABORAL E INGRESOS Un elevado porcentaje de participantes está activo laboralmente en el momento de la recogida de datos (el 82,3% de n=198). La condición de activo laboralmente apenas muestra diferencias por sexo. Entre los hombres el 87% está activo, en comparación con el 79% de las mujeres. La condición de activo laboralmente tampoco muestra grandes oscilaciones según el patrón de lesiones. Tan activos están los afectados sin dismelia, con el 81%, como los que tienen lesiones dobles, con el 82%, y cuádruples, con el 85% (vid. ilustración 13). Solo aparece una ligera disminución en las personas con pérdida auditiva y sordera. En cualquier caso, incluso ahí la actividad laboral alcanza al 78%. 53 En relación con la duración de la actividad laboral en los años anteriores se observa que la categoría más frecuente está constituida por hombres y mujeres con más de 30 años de actividad laboral. Menos años de actividad laboral (menos de diez años), por el contrario, se encuentran en la categoría más infrecuente. Llama la atención que solo el 52% de los encuestados afirmó haber solicitado un puesto de trabajo para discapacitados, mientras el 48% contestó que no (vid. ilustración 14). Ilustración 13: estatus de la actividad laboral, agrupados por patrón de lesiones (n=202) 54 Ilustración 14: años de experiencia laboral, por sexo (n=202) En lo que respecta al tipo de actividad laboral predominan los empleados (39%), por delante del empleo a tiempo parcial (17%), con jornada laboral muy reducida (15%) y los funcionarios públicos (10%). Empleado ocasionalmente o de manera irregular está por el contrario solo el 4% (vid. ilustración 15). En este cuestionario son posibles varias respuestas en las combinaciones empleado/trabajador a tiempo completo, empleado/ocupado a tiempo parcial, funcionario público/a tiempo completo y funcionario público/a tiempo parcial, así como empleado/actividad laboral muy reducida. Ilustración 15: tipo de actividad laboral en porcentaje (n=223 respuestas) 55 Los ingresos de la unidad familiar de los encuestados se clasifican con mayor frecuencia entre 1.000 hasta 2.000 euros (33,5% de los encuestados). Ingresos superiores a 4.000 euros al mes solo aparecen en el 10% de los encuestados. Por el contrario, el 18% de los hogares dispone de ingresos inferiores a 1.000 euros mensuales (vid. ilustración 16). Los ingresos al margen de la pensión del Contergan proceden con frecuencia de distintas fuentes. El 51% de los encuestados indica recibir un salario y el 7% obtener ingresos de una actividad independiente. Recibe una pensión de invalidez el 15% y de incapacidad profesional el 6% de los encuestados. Tiene una cobertura básica del Estado, por el contrario, solo el 3% de los encuestados. El 17% de los encuestados tiene otras fuentes de ingreso además de la muestra anteriormente citada. El ingreso se define como la suma de dinero mensual que está a disposición (ingresos netos). Se tienen en cuenta los ingresos de todas las personas que viven en el hogar. No se tuvo en cuenta la pensión del Contergan, pensiones asistenciales ni la presencia de un auxiliar. Ilustración 16: ingresos agrupados por mes, sin la pensión del Contergan ni el dinero de dependencia 56 PENSIÓN DEL CONTERGAN, PAGAS ÚNICAS ANUALES Y JUBILACIÓN La situación de los ingresos se ve mejorada, junto a la actividad laboral, por ingresos en forma de pensión del Contergan (véase el apartado sobre puntos e indemnizaciones) y pagas únicas anuales. La mayor parte de los participantes recibe, según indica (información de los interesados) una pensión mensual del Contergan de entre 1.000 y 1.500 euros (vid. ilustración 17). La paga única anual (adicional) (garantía de prestaciones para necesidades específicas de la Fundación Contergan) alcanza su mayor frecuencia entre 2.000 y 3.000 euros (vid. ilustración 17). Ilustración 17: cuantía de la pensión mensual del Contergan en euros (cantidades de 2013) Las pensiones del Contergan recogidas en la ilustración 17 se pagan dependiendo del número de puntos (véase tabla en el anexo K). 57 Ilustración 18: cuantía de los pagos únicos anuales en euros PATRÓN DE LESIONES ORGÁNICAS LESIONES ORIGINALES Los datos de los 202 participantes pudieron ser evaluados en relación con el patrón de lesiones orgánicas. MALFORMACIONES ESQUELÉTICAS En 161 de los participantes estudiados (el 79,7%) aparecen como lesiones originales dismelias solo de las extremidades superiores (lesiones dobles), en 20 participantes (el 9,9%) al mismo tiempo dismelias de las extremidades superiores e inferiores (lesiones cuádruples) (véase tabla 4). Las dismelias solo de las extremidades inferiores no existen en el marco de la embriopatía por talidomida (Willert y Henkel, 1968). El 10,5% de los participantes (n=21) no padece dismelia. Dentro del grupo de participantes con malformaciones de las extremidades superiores (afectados con lesiones dobles y cuádruples) predominan con el 64,4% los defectos en los dedos con patrón de lesiones longitudinal, y en el 52,2% se relacionan con la falta de pulgar (aplasia del pulgar). Una trifalangia del pulgar, esto es, una primera falange que se desarrolla en una leptodactilia 58 aparece en 25 participantes (el 12,4%) (vid. tabla 4). En dos casos aparece una completa ausencia de brazos (amelia), en 14 casos (6,9%) una focomelia, esto es, la unión de un resto de la mano directamente al tronco. En 13 de los 16 casos con graves modificaciones de las extremidades superiores (amelia y focomelia) son los participantes de sexo femenino. En el grupo más grande de malformaciones en las extremidades superiores, el de defectos en los dedos, no aparece ninguna diferencia por sexos (hombres: 65,5%, mujeres: 63,5%). En la dismelia combinada de extremidades superiores e inferiores (lesionados cuádruples, n=20) aparece en un caso focomelia y en 19 casos (el 9,4%) defectos en los dedos. Con esta pequeña muestra tampoco aparecen diferencias por sexo. Articulaciones de la cadera con displasia aparecen en 117 casos (el 57,9%), una luxación de cadera en 15 casos (7,4%). Malformaciones de la mandíbula se conocen en 44 casos (el 21,8%). Alteraciones de la columna vertebral del tipo escoliosis existen en 139 participantes (68,8%), seguidas por una espondilolistesis en la base de una espondilosis (8,4%) y de una displasia del hueso sacro (5%). Las alteraciones de la columna vertebral son algo más frecuentes en las mujeres que en los hombres (véase tabla 3). Tabla 3: frecuencia de alteraciones de la columna vertebral por sexo Sexo Hombres (n=87) Mujeres (n=115) Número casos Número casos 56 Displasia del 2 hueso sacro Espondilosis, 6 espondilolistesis de Porcentaje de Porcentaje 64,4 2,3 83 8 72,2 7,0 6,9 11 9,6 59 La predominancia del sexo femenino se encuentra también en la distribución de la escoliosis en la población general. Aquí aparece una frecuencia del 2-4%. En escoliosis necesitadas de tratamiento aparecen cinco veces más chicas que chicos (Pflugmacher y Koch, 2012). 20 participantes (9,9%) muestran signos de enanismo (altura inferior a 140 cm en las mujeres y 150 cm en los hombres). Una dependencia del patrón de lesiones en las extremidades (sin dismelia, lesión doble, lesión cuádruple) aparece en el porcentaje de escoliosis que aumenta cuando aumenta la lesión de las extremidades (sin dismelia: 61,9%; lesión doble: 67,1%; lesión cuádruple: 90,0%). En otras alteraciones de la columna vertebral no aparece esta dependencia. El porcentaje de luxación congénita de la cadera asciende entre los afectados sin dismelia al 33,3% (7 de 21), en los lesionados dobles al 60,9% (98 de 161) y en los lesionados cuádruples al 60,0% (12 de 20). En ambos grupos con dismelia de las extremidades aparecen también luxaciones de cadera (4,3% en los lesionados dobles, 40,0% en los cuádruples). Tabla 4: lesiones originales en el sistema esquelético en la embriopatía por Talidomida (n=202) Lesión Número casos Malformaciones (dismelias) de las 181 extremidades superiores Amelia 2 Focomelia 14 Defectos en los dedos de las 130 extremidades superiores Aplasia del pulgar 106 Trifalangia del pulgar 25 de Porcentaje 89,6 1,0 6,9 64,4 52,5 12,4 60 Tabla 4 (continuación): lesiones originales en el sistema esquelético en la embriopatía por Talidomida (n=202) Lesión Número casos Malformaciones (dismelias) de las 20 extremidades superiores Amelia 0 Focomelia 1 Defectos en los dedos de las 19 extremidades inferiores Luxación congénita de la cadera 117 Luxación de cadera 15 Malformación de la mandíbula 44 Escoliosis 139 Espondilosis/espondilolistesis 17 Displasia del hueso sacro 10 Enanismo 20 de Porcentaje 9,4 0 0,5 9,4 57,9 7,4 21,8 68,8 8,4 5,0 9,9 COMPARACIÓN DE LOS DATOS CON OTRAS ENCUESTAS SOBRE LESIONES DERIVADAS DEL CONTERGAN Para controlar la representatividad de los datos obtenidos de los afectados por el Contergan con lugar de nacimiento o domicilio actual en Westfalia-Renania del Norte se envió el 02.05.2013 una encuesta a la Fundación Contergan para personas con discapacidad con el ruego de información sobre el patrón de edad, distribución por sexo, nivel educativo, patrón de lesiones, grado de jubilación y distribución de los afectados del Contergan por grupos de puntos. Lamentablemente estos datos no fueron entregados por la Fundación Contergan por motivos relacionados con la protección de datos. Por ello, se llevó a cabo una comparación de las lesiones originales recogidas en este estudio con los datos obtenidos en 1991 por Marquardt a nivel federal de 2540 afectados por el Contergan (Marquardt, 1994). 61 Tabla 5: Distribución de malformaciones esqueléticas en la propia muestra en comparación con los datos obtenidos a nivel federal por Marquardt en el año 1991. Patrón de lesiones Marquardt 1991 n=2540 Lesiones en los miembros (participantes 89,8% con lesiones dobles y cuádruples) De ellos - Extremidades superiores (lesionados 80,5% dobles) Amelia de las extremidades 5,1% superiores - Extremidades superiores e inferiores 26,6% (lesionados cuádruples) Amelia de las extremidades 0,04% inferiores - Lesiones concomitantes 53,6% Luxación congénita de la cadera - Columna vertebral Escoliosis y trastornos del desarrollo 81,1% de la columna vertebral 4,3% Espondilosis/espondilolistesis 6,7% Displasia del hueso sacro - Deformación de la mandíbula 15,1% - Enanismo 3,6% Datos propios n=202 89,6% 79,7% 1,0% 9,9% 0% 5 7,9% 68,8% 8,4% 5,0% 21,8% 9,9% El porcentaje de lesiones en los miembros es similar en el estudio de Marquardt y en este estudio (89,8% versus 89,6%). Ahora bien, en el grupo federal de Marquardt el porcentaje de lesionados cuádruples, con un 26,6%, era claramente más elevado que en la muestra de Westfalia-Renania del Norte (9,9%). Ello puede apuntar a una desviación, por ej., que los participantes con lesiones cuádruples de Westfalia-Renania del Norte no tomaron parte voluntariamente en este estudio. Entre las luxaciones congénitas de cadera, agrupadas por Marquardt entre las lesiones concomitantes, 62 se encuentra por el contrario en ambos colectivos de nuevo un porcentaje similar (53,6% vesus 57,9%). Algo mayor era el porcentaje de lesiones de la columna vertebral en el colectivo de Marquardt, si bien aquí junto con la escoliosis también se incluyeron trastornos del desarrollo de la columna vertebral (véase tabla 5). Puesto que en el estudio a nivel federal de Kruse et al. 2012 se realizó una distribución distinta por grupos de puntos que en la muestra de Marquardt (1991) y en la ahora obtenida, los datos allí obtenidos sobre patrón de lesiones son poco comparables. Los datos procedían de los propios participantes que señalaban las lesiones en un cuestionario. El 88,7% de las personas afectadas encuestadas por Kruse et al. (2012) presentaban lesiones de las extremidades superiores, el 10,5% focomelia de las extremidades superiores y el 4,9% amelia de las extremidades superiores. El porcentaje de personas con lesiones de las extremidades inferiores y cadera fue del 59,9%. En otro 1,8% se apreciaban focomelias y amelias de las extremidades inferiores. El porcentaje de participantes con defectos de la columna vertebral ascendía al 91,7% y se encontraba claramente por encima de los datos aquí recogidos y de los de Marquardt. MALFORMACIONES NO ESQUELÉTICAS Entre 57 participantes con lesiones oculares existe en dos casos ceguera (1% del grupo total). Otros 18 participantes (8,9%) presentan lesiones visuales. Parálisis de la musculatura ocular existe en 49 participantes (24,3%), cierre palpebral incompleto en 23 participantes (11,4%) (véase tabla 6). En 33 participantes (16,3%) aparece una pérdida auditiva, que alcanza al 18,6% de los participantes de sexo masculino y al 14,9% de los de sexo femenino. La ilustración 19 muestra la distribución porcentual de la pérdida auditiva en los subgrupos de dismelias de distinto alcance. En el grupo de participantes sin dismelias (n=21) 13 padecen pérdida auditiva (61,9%) y los restantes sordera. En el grupo de lesionados dobles (n=61) el porcentaje con pérdida auditiva asciende al 11,2%, de sordera al 16,1%. En los lesionados cuádruples (n=20) el 10,0% padece pérdida auditiva y el 10,0% sordera. 63 En el conjunto aparecen defectos del pabellón de la oreja en el 16,8% de los casos, estrechamiento del conducto auditivo en el 30,7% del total. Platirrinia aparece en 51 participantes (25,2%). Tabla 6: Lesiones originales de los órganos sensoriales en la embriopatía por Talidomida Lesión Ceguera Lesiones visuales Parálisis de la musculatura ocular Cierre palpebral incompleto Pérdida auditiva Sordera Defectos del pabellón de la oreja Estrechamiento del conducto auditivo Platirrinia Paladar hendido Número de casos 2 18 49 23 33 36 34 62 51 1 Porcentaje 1,0 8,9 24,3 11,4 16,3 17,8 16,8 30,7 25,2 0,5 64 Ilustración 19: frecuencia relativa de pérdida auditiva en los participantes agrupados por tipo de dismelia (n=202) En la tabla 7 se compara la distribución de malformaciones de los órganos sensoriales en la muestra de Marquardt con la obtenida aquí. En ambos estudios se aprecian porcentajes similares de malformaciones de los ojos (lesiones originales de los ojos un total de 50,3% versus 45,6%). Los defectos del pabellón auditivo son algo más frecuentes en Marquardt, con un 26,6%, mientras que el porcentaje de pérdida auditiva en la presente muestra es algo más elevado (10,3% versus 16,3%). El porcentaje de sordos asciende en Marquardt al 24,7%, y en el colectivo aquí analizado al 17,8%. Es llamativo el porcentaje claramente más elevado de platirrinia en la presente muestra (1,7% versus 25,2%). 65 Tabla 7: Distribución de malformaciones de los órganos sensoriales en la propia muestra en comparación con la muestra de Marquardt (1991) Patrón de lesiones Lesiones oculares y ceguera Parálisis de la musculatura ocular Cierre palpebral incompleto Defectos del pabellón de la oreja Pérdida auditiva Sordera Platirrinia Paladar hendido Marquardt n=2540 3,8% 39,4% 7,1% 26,6% 10,3% 24,7% 1,7% 0,9% Muestra propia n=202 9,9% 24,3% 11,4% 16,8% 16,3% 17,8% 25,2% 0,5% Kruse et al. informan en su trabajo (2012) de un porcentaje similar de personas con lesiones oculares y ceguera (35,1%). El porcentaje de personas con pérdida auditiva es con un 5,4% claramente inferior al de la muestra aquí recogida y al de la de Marquardt. En la presente investigación se encontraron alteraciones en la zona del rostro, como lesiones oculares, de la oreja o paresia facial y palatoplejía más frecuentemente sin deformaciones concomitantes de las extremidades. Lo mismo es aplicable a las malformaciones mandibulares (vid. tabla 8). La platirrinia es una excepción. 66 Tabla 8: Alteraciones en la zona de la cara relacionadas con una malformación de las extremidades con datos porcentuales en relación con el patrón de lesiones Lesiones visuales Parálisis de la musculatura del ojo Cierre palpebral incompleto Defectos en el pabellón de la oreja Sordera Pérdida auditiva Platirrinia Paresia facial Palatoplejía Malformaciones mandibulares Sin dismelia (n=21) 5 (23,8%) 19 (90,5%) 12 (57,1%) 19 (90,5%) 8 (38,1%) 13 (61,9%) 2 (9,5%) 17 (81,0%) 7 (33,3%) 11 (52,4% Lesión doble (n=161) 10 (6,3%) 26 (16,1%) 9 (5,6%) 13 (8,1%) 26 (16,1%) 18 (11,2%) 39 (24,2%) 11 (6,8%) 4 (2,5%) 29 (18,0%) Lesión cuádruple (n=20) 3 (15,0%) 4 (20,0%) 2 (10,0%) 2 (10,0%) 2 (10,0%) 2 (10,0%) 10 (50,0%) 2 (10,0%) 0 (0%) 3 (15,0%) 67 Entre las alteraciones neurológicas en la zona del rostro predomina en la presente muestra la paresia facial con un 14,9% (n=30 participantes). La palatoplejía aparece en once participantes (5,4%), encefalopatía en cinco casos (2,5%). Tabla 9: Lesiones neurológicas originales en la embriopatía por Talidomida (n=202) Lesión Encefalopatía Paresia facial Palatoplejía Número de casos 5 30 11 Porcentaje 2,5 14,9 5,4 En el grupo de Marquardt las lesiones neurológicas están ligeramente más representadas: encefalopatía 5%, paresia facial 19,2% y palatoplejía 7,6% (vid. tabla 10). Kruse et al. han incluido la paresia facial y la palatoplejía en su muestra entre las lesiones en la zona de la cabeza y los órganos sensoriales (35,4%). No hay datos sobre encefalopatías. Tabla 10: Malformaciones neurológicas en la propia muestra en comparación con la muestra de Marquardt (1991) Patrón de lesiones Encefalopatía Paresia facial Palatoplejía Marquardt n=2540 5,0% 19,2% 7,6% Muestra propia n=202 2,5% 14,9% 5,4% 68 Lesiones originales en los órganos internos muestran 102 participantes (el 50,5%), con mayor frecuencia aparecen los casos de malformaciones de los riñones (19,3%) (vid. tabla 11). Weicker (1967) encontró en el 25% de los niños supervivientes con embriopatía por talidomida malformaciones renales. Destacan entre ellas la aplasia renal, riñón en torta, riñón en herradura, riñón pélvico, anomalías rotacionales y doble pelvis renal o conductos renales (Lenz 1994). Tabla 11: Lesiones originales de los órganos internos en la embriopatía por Talidomida (n=202) Lesión Defecto cardíaco Deformación intestinal Ausencia de vesícula biliar Malformación renal Hernia inguinal Número de casos 21 15 13 39 24 Porcentaje 10,4 7,4 6,4 19,3 11,9 En comparación con la muestra de Marquardt las malformaciones de los órganos internos son algo más frecuentes en la presente muestra. Esto afecta sobre todo a las malformaciones renales (véase tabla 12). Una explicación podría ser que las malformaciones no severas de los órganos internos sin limitaciones funcionales apreciables en muchos casos se descubren más tarde o se han descubierto justamente a raíz de este estudio. Lenz informó en 1994 de un porcentaje de 9,2% de malformaciones renales reconocidas en 2864 casos reconocidos por la Fundación Contergan como lesiones derivadas del Contergan. 69 Tabla 12: Distribución de malformaciones de los órganos internos en la propia muestra en comparación con la muestra de Marquardt (1991) Patrón de lesiones Defecto cardíaco Deformación intestinal Ausencia de vesícula biliar Malformación renal Hernia inguinal Marquardt n=2540 7,6% 6,0% 0,8% 6,4% 5,7% Muestra propia n=202 10,4% 7,4% 6,4% 19,3% 11,9% En lo que respecta a las lesiones originales en los órganos sexuales en 8 de las 115 participantes (7%) existe una malformación del útero y/o de la vagina. Una fisuración del pene y escroto aparece en 2 de los 87 participantes de sexo masculino (vid. tabla 13). Apenas un tercio de los hombres afectados por el Contergan indicó padecer una criptorquidia en la infancia. Marquardt indicó un total de 100 malformaciones vaginales y uterinas en su muestra de afectados por el Contergan. No hizo una distribución ulterior entre hombres y mujeres, de forma que no se pueden ofrecer porcentajes. Entre las malformaciones de los órganos genitales masculinos incluyó seis casos de malformación de pene y escroto, así como 298 afectados por el Contergan con criptorquidia. 70 Tabla 13: Lesiones originales de los órganos sexuales en la embriopatía por Talidomida Lesión Malformación del útero y/o (n=115) Fisuración de pene/escroto (n=87) Criptorquidia (n=87) Número casos vagina 8 2 29 de Porcentaje 7,0 2,3 32,5 LESIONES TARDÍAS 68 participantes (el 33,7%) informaron de un aumento del desgaste dental. Como se podía esperar, es bastante más frecuente en los participantes con malformaciones de las extremidades (36% en los lesionados dobles, 35,9% en los cuádruples) que en los afectados por el Contergan sin dismelia (14,3%). Entre los dolores indicados predominan los de cuello (80,7%), antes que las hieralgias (78,2%). Entre los dolores en la zona de las extremidades se indican con mayor frecuencia los de hombros (64,4%), rodillas (53,5%) y cadera (47,0%) (vid. tabla 14). Los dolores de cabeza se concentran en el grupo de afectados sin dismelia con alteraciones del rostro (61,9% versus 36,6% en los lesionados dobles y 40,0% en los cuádruples). Los dolores de hombros se encuentran, como podía esperarse, en un porcentaje superior entre los participantes con dismelia (63,9% en los lesionados dobles, 80,0% de los cuádruples), pero también en el 52,4% de los afectados por el Contergan sin dismelia. 71 Tabla 14: dolor en los afectados por la talidomida (según información proporcionada por los participantes) Localización Cabeza Cuello Espalda (columna dorsal) Sacro (columna lumbar) Hombro Codo Articulación de la mano Mano Cadera Rodilla Tobillo Pie Número de casos 79 163 64 158 130 32 55 70 95 108 21 22 Porcentaje 39,1 80,7 31,7 78,2 64,4 15,8 27,2 34,7 47,0 53,5 10,4 10,9 En el estudio clínico de la columna vertebral predominan las limitaciones motoras de la columna cervical (36,6%) frente a las de la columna dorsal y lumbar (22,3%). En la localización de las limitaciones motoras de las extremidades predomina la mano (70,8%), por delante del hombro (62,4%) (véase tabla 15), siendo reconducibles estas limitaciones motoras básicamente a las lesiones originales. Las limitaciones motoras de la articulación de la cadera, con un 26,2%, se encuentran por delante de las de la articulación de la rodilla, con un 8,9% de los participantes. 72 Tabla 15: limitaciones motoras de los afectados por el Contergan (n=202) (análisis clínico) Localización Columna cervical Columna dorsal/lumbar Hombro Codo Mano Cadera Rodilla Tobillo Pie Número de casos 74 45 126 101 143 53 18 16 8 Porcentaje 36,6 22,3 62,4 50,0 70,8 26,2 8,9 7,9 4,0 73 Están afectados por desequilibrios musculares con secciones musculares hipertónicas, dolorosas si se presionan en particular en la musculatura paracervical (65,8%) y el trapecio (76,7%) (vid. tabla 16). Tabla 16: Secciones musculares dolorosas a la presión e hipertónicas Localización Musculatura paracervical Trapecio Musculatura paratorácica Musculatura paralumbar Número de casos 133 155 80 72 Porcentaje 65,8 76,7 39,6 35,6 Las alteraciones degenerativas en la zona de la columna cervical ascienden al 23,3%, en la lumbar al 21,3%. Entre las articulaciones con alteraciones degenerativas la más frecuentemente afectada es la de la cadera (16,8%), seguida por la de la rodilla (14,4%) y la del hombro (7,4%). ENFERMEDADES CONCOMITANTES A los 202 participantes se les preguntó por medio del cuestionario para afectados por el Contergan (véase anexo B) por las enfermedades concomitantes diagnosticadas por un médico. 162 participantes contestaron. Estos datos han sido aportados por los participantes. La ilustración 20 ofrece una panorámica de las frecuencias de cada respuesta. Las mencionadas con mayor frecuencia son las enfermedades del sistema digestivo (43,1%), del sistema músculo-esquelético y conjuntivo (27,7%), cardíacas y del sistema circulatorio (27,7%), así como endocrinas, alimentarias y metabólicas (17,8%). 74 Ilustración 20: datos de una enfermedad concomitante, tipos de enfermedad según CIE-10 (n=202) VIVENCIA DEL DOLOR CUESTIONARIO DEL DOLOR ID-PAIN A continuación se recogen los resultados del cuestionario ID-Pain (véase anexo E). Se mide aquí la existencia de dolor neuropático, así como la intensidad del dolor, el patrón algésico y la calidad del dolor. Hasta un valor de 12 puntos se trata de dolor nociceptivo con función de advertencia. A partir de un valor de 13 se considera que la indicación es insegura, pero puede existir un componente de dolor neuropático. A partir de 19 puntos es probable un componente de dolor neuropático. En el medio se alcanza un valor de 12,78 puntos (SD=6,93) (n=171 cuestionarios evaluables, n=31 no valorables en su totalidad por falta de datos). 75 El 72,0% de los participantes siente dolor irradiante. El 23,0% de los participantes encuestados describe su dolor como permanente con ligeras variaciones, el 25,1% como permanente con ataques de dolor. El 37,3% de los participantes describe ataques de dolor con temporales estados sin dolor, el 14,4% experimenta dolor incluso entre los ataques. Ilustración 21: porcentaje de participantes con y sin dismelia, que con menor, media o mayor probabilidad sufren dolor neuropático (n=171) La ilustración 21 ofrece una panorámica de la frecuencia relativa de la existencia probable e improbable de un dolor neuropático para los subgrupos de participantes con lesiones dobles, lesiones cuádruples y sin dismelia. La ilustración 22 distingue entre participantes con pérdida auditiva y sin pérdida auditiva. Se puede ver aquí que en los tres subgrupos con y sin dismelia aprox. el 50% de los participantes muestran dolor nociceptivo (improbable componente de dolor neuropático). El componente de dolor neuropático es más probable en la comparación entre subgrupos entre los participantes sin dismelia, seguidos por los participantes con lesiones cuádruples. El subgrupo de participantes con pérdida auditiva no se distingue esencialmente en lo que respecta a la vivencia del dolor de los participantes sin pérdida auditiva (ilustración 22). 76 Chayon y Stengl (2012) entrevistaron una muestra alemana (n=3011 participantes) y encontraron en 1,9% dolor (nociceptivo) agudo (duración del dolor < 3 meses) y en el 24,9% dolor crónico (duración del dolor > 3 meses). En el intervalo de edad de 45 a 54 años se subdividieron en un 20,4% con dolor crónico no neuropático y un 8,2% con dolor crónico neuropático. De esta forma, todos los subgrupos analizados de participantes afectados por el Contergan (lesiones dobles/cuádruples/sin dismelia, con pérdida auditiva/sin pérdida auditiva) un porcentaje claramente más elevado de dolor crónico neuropático que en la población general en los correspondientes intervalos de edad. Ilustración 22: porcentaje de participantes con y sin pérdida auditiva, que con menor, media o mayor probabilidad sufren dolor neuropático (n=171) 77 MODELO DE MAGUNCIA DE FASES DE CRONIFICACIÓN DEL DOLOR (MPSS) En 191 participantes se empleó el modelo de Maguncia de fases de cronificación del dolor (MPSS). En la ilustración 23 se muestra cómo se distribuyen los grupos de lesiones en las distintas fases de cronificación del dolor. Ilustración 23: distribución de las fases de cronificación del dolor, agrupadas por patrón de lesiones La ilustración 24 muestra qué porcentaje de participantes se encontraba en cada fase en el momento de la medición (véase también anexo D). A la vista del proceso algésico (duración temporal del dolor) y de la localización del dolor (aspecto espacial del dolor: una, dos zonas corporales dolorosas, muchas zonas corporales o dolor en todo el cuerpo) la mayor parte de los participantes en el estudio se encuentra en las fases II y III. Teniendo en cuenta la ingesta de medicamentos predominaba entre los participantes la fase I, mientras que la mayoría de los participantes se ha de situar en las fases I y II en lo que respecta a las consultas al sistema sanitario. 78 I lustración 24: porcentaje relativo del aspecto temporal y espacial del dolor, el comportamiento relativo a la ingesta de medicamentos y el historial clínico del paciente en cada estadio según Gerbershagen (n=191) (véase también el anexo D). RESUMEN Y CONCLUSIONES Casi el 90% de los participantes afectados por el Contergan objeto del estudio muestra alteraciones en los miembros (dismelias), lo que se corresponde exactamente con los datos obtenidos por Marquardt a nivel federal en el año 1991. Entre las lesiones de los miembros predominan en esta investigación las dismelias de las extremidades superiores (lesionados dobles) con un 80,5%. En comparación con los datos de Marquardt el porcentaje de lesionados cuádruples, esto es, de participantes con malformaciones de las extremidades superiores e inferiores es más reducido, un 10% frente a un 26,6%. Porcentajes similares de lesiones originales se encuentran en ambas investigaciones, incluyendo las malformaciones no esqueléticas. Más de 50 años después de la retirada del mercado del Contergan (talidomida) predominan en el cuadro clínico de los afectados por el Contergan las lesiones tardías dolorosas. El 62,4% de los participantes presenta ya una cronificación del dolor en las fases II y III de Gelbershagen. En el cuestionario ID-Pain presenta dolor nociceptivo el 50% de los participantes, y en el restante 50% ya aparece un dolor con posible o probable componente neuropático, lo que también indica un elevado grado de cronificación. Entre las lesiones tardías predominan con más del 80% de los participantes los dolores de cuello, seguidos por los dolores del sacro en el 78% de los casos. Entre los dolores en la zona de las extremidades se indican con mayor frecuencia los dolores de hombros (64,5%), por delante de los de rodilla (54,3%) y cadera (47%). 79 Limitaciones motoras de la columna cervical aparecen en el 36,5% de los participantes, de las columnas lumbar y dorsal en el 22,5%. Predominan las limitaciones motoras de las extremidades superiores, coincidiendo aquí lesiones originales y dolorosas lesiones tardías. En el 83% aparecen limitaciones motoras de los hombros, en el 50,5% de los codos, en el 71,5% de las manos. El 25,5% de los participantes presenta limitaciones motoras de la cadera. CALIDAD DE VIDA CUESTIONARIO SF-36 SOBRE EL ESTADO DE SALUD El SF-36 mide por medio de 36 ítems la calidad de vida relacionada con la salud en ocho dimensiones. Los resultados se pueden evaluar desde dos sumatorios totales (calidad de vida física vs. psíquica), o separando en ocho dimensiones (sub-escalas) (vid. metodología, p. 25). En total pudieron evaluarse 186 cuestionarios (el 92% de los participantes), puesto que aunque el SF-36 admite que falten algunos datos, 16 cuestionarios se encontraban por debajo del límite tolerable. El sumatorio físico asciende para todos los participantes a 29,6+13,4 (MW+SD), lo que en comparación con la muestra alemana de edad similar (49,2+8,2) es significativamente inferior (ƿ=.000). El sumatorio psíquico, con 47,8+14,6, está también significativamente (ƿ=.014) por debajo del de la población general (50,5+8,8). De esta forma, la muestra de afectados por el Contergan presenta, tanto en lo que se refiere al sumatorio físico como al psíquico, una calidad de vida significativamente inferior en comparación con la población general, siendo la diferencia de promedios particularmente llamativa en el ámbito de la salud física. Los sumatorios de salud física y psíquica se analizaron separando además en tres subgrupos por el patrón de lesiones orgánicas (sin dismelia (n=21), lesiones dobles (n=161) y lesiones cuádruples (n=20)). Adicionalmente los sumatorios se compararon separadamente según la existencia o no de una grave pérdida auditiva o de sordera (n=33 vs. n=169). El sumatorio para la calidad de vida física es en los tres subgrupos por el patrón de lesiones orgánicas significativamente peor que en la población general. 80 Esto es aplicable tanto a los participantes con lesiones de las extremidades superiores e inferiores (ƿ=.000) como a los que presentan dismelia de las extremidades superiores (ƿ=.000) o no tienen dismelia ((ƿ=.015). El sumatorio para la salud psíquica es significativamente peor en los participantes con lesiones dobles ((ƿ=.046) y sin dismelia (ƿ=.005) que en la población general. Por el contrario, los participantes con lesiones cuádruples no perciben su salud psíquica global de forma significativamente peor (ƿ=.183). Posiblemente el número de participantes con lesiones cuádruples era demasiado pequeño en comparación con el de participantes con lesiones dobles para obtener una diferencia significativa en la comparación con la población general. Por su parte, la carga psíquica de los participantes sin dismelia era tan elevada en comparación con la población general que a pesar del pequeño tamaño del grupo, comparable al de los participantes con lesiones cuádruples, pudo observarse una diferencia significativa. Los participantes sin pérdida auditiva valoraron tanto su salud física como psíquica de forma significativamente peor que la población general (ƿ=.000 y ƿ=.043). Por el contrario, los participantes con pérdida auditiva o sordera perciben su estado global de salud física de forma significativamente peor (ƿ=.000), si bien la calidad global de vida psíquica no se valora significativamente peor (ƿ=.126). A mayores de la valoración inductiva de los sumatorios se llevó a cabo una valoración descriptiva de las ocho dimensiones (sub-escalas) del SF-36. La ilustración 25 muestra los promedios (incluyendo la desviación estándar) de los participantes afectados por el Contergan en cada sub-escala en comparación con la cohorte de edad similar de la población general. En los afectados por el Contergan los promedios de todas las sub-escalas se encuentran en buena parte claramente por debajo de los de la población general, apuntando la considerable desviación estándar a importantes diferencias entre los individuos. Existen considerables discrepancias con la población general en el ámbito de la función física, del rol físico y del dolor. 81 Ilustración 25: promedio de los participantes en comparación con la muestra en las ocho sub-escalas del SF-36 La ilustración 26 muestra los promedios con desviación estándar de las subescalas por patrón de lesiones orgánicas (sin dismelia, con lesiones dobles y cuádruples). También aquí la considerable desviación estándar apunta a considerables diferencias entre los individuos. En ambos subgrupos todos los promedios se encuentran por debajo de los de la población general, encontrándose las diferencias más claras de promedios en los ámbitos de la función física, rol físico, dolor, percepción general de la salud y función social (véase la ilustración 26). Entre los subgrupos del patrón de lesiones orgánicas se ve la discrepancia más clara en el ámbito de la función física, así como del rol físico y emocional. Las funciones físicas se valoran sobre todo por los participantes con lesiones cuádruples de forma claramente peor que por los participantes con lesiones dobles o sin dismelia. En lo que respecta al rol social aparece la relación inversa; aquí son precisamente los participantes sin dismelia los que indican un rol limitado. Presumiblemente ello es reconducible a que en este grupo aparecen lesiones muy evidentes del rostro y del cráneo, lo que afecta severamente a las interacciones sociales (véase ilustración 26). 82 Ilustración 26: promedio de los participantes en comparación con la muestra en las ocho sub-escalas del SF-36, agrupados por patrón de lesiones orgánicas La ilustración 27 presenta los promedios con desviación estándar de acuerdo con las sub-escalas del SF-36 separados según participantes con y sin pérdida auditiva. También aquí la gran desviación estándar apunta a importantes diferencias entre los individuos. Los promedios de ambos subgrupos se encuentran en parte claramente por debajo de los de la población general, encontrándose la diferencia más marcada en los ámbitos de la función física, rol físico, dolor, percepción general de la salud, función social y rol emocional. El bienestar psíquico muestra la menor diferencia en comparación con el de la población general (véase ilustración 27). Las discrepancias entre los subgrupos “sin pérdida auditiva” vs. “con pérdida auditiva o sordera” aparecen en la función física y el rol físico y en la medida del dolor, que son percibidos más negativamente por los participantes sin pérdida auditiva (véase ilustración 27). Esto es presumiblemente reconducible a que los participantes con pérdida auditiva o sordera presentan en raras ocasiones, comparativamente hablando, lesiones dobles o cuádruples. Las diferencias en las otras dimensiones del SF-36 son reducidas. 83 Ilustración 27: promedio de los participantes en comparación con la muestra en las ocho sub-escalas del SF-36, con y sin pérdida auditiva (n=186) CUESTIONARIO EUROQOL DE CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD Complementando el SF-36 se empleó una versión del Cuestionario Euroqol de calidad de vida relacionado con la salud (EQ-5D, 2004) ampliada con dos preguntas. El EQ-5D mide, al igual que el SF-36, la calidad de vida relacionada con la salud, pero el número de ítems se limita a 5 (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar físico, ansiedad/abatimiento). Las dos preguntas añadidas por el equipo de trabajo abarcan temas específicos de los afectados por el Contergan, como los problemas con la atención médica o con las lesiones tardías derivadas del Contergan, que no están cubiertas por el SF-36 (véase metodología, p. 25). En total se pudieron evaluar 167 cuestionarios (82,7% del total), si bien en algunos casos no eran evaluables todos los ítems. Los resultados de los ítems “movilidad”, “cuidado personal/actividades cotidianas” y “dolor/malestar físico” concordaban con las correspondientes sub-escalas del SF-36, por lo que no se volvieron a incluir en este lugar. En su lugar, la representación de los resultados se focaliza en los tres ítems de los que se deriva un valor añadido interno: 84 Ansiedad/abatimiento (como datos de síntomas psíquicos específicos) Problemas con la atención médica Problemas con las lesiones tardías derivadas del Contergan La presentación de resultados, de forma análoga al SF-36, se separa para el grupo completo según el patrón de lesiones orgánicas y según la existencia o no de pérdida auditiva. La ilustración 28 muestra una panorámica de la distribución de la ansiedad/abatimiento entre los participantes con cuestionarios evaluables (n=161). Sin ansiedad ni abatimiento se reconoce el 53,4% de los participantes, el 41,6% está “algo ansioso/abatido” y el 5,6% “muy ansioso/abatido”. El hecho de que el 46,6% de los participantes se percibe como mínimo algo ansioso/abatido indica una carga psíquica relativamente extendida, comparable con los resultados obtenidos en las dimensiones psíquicas del SF-36. Ilustración 28: Ansiedad/ Abatimiento (perspectiva general) (n=161) 85 La ilustración 29 muestra la distribución de la variable “ansiedad/abatimiento” separada por patrón de lesiones orgánicas, esto es, participantes sin dismelia vs. participantes con lesiones dobles vs. participantes con lesiones cuádruples. El resultado esencial es aquí que los participantes sin dismelia se sienten claramente con mayor frecuencia “muy ansiosos/abatidos” (17,6% vs. 3,8% de los lesionados dobles). De manera análoga al SF-36, estos resultados apuntan a la especial significación de las lesiones faciales para el bienestar psíquico. Ilustración 29: Ansiedad/ Abatimiento, según el patrón de lesiones orgánicas La ilustración 30 muestra la distribución de la variable “ansiedad/abatimiento” según la existencia o no de pérdida auditiva. El resultado es que no se observan en este análisis diferencias notables, lo que indica que solo esta característica no supone una carga psíquica particularmente elevada. También esto coincide con los resultados obtenidos con el SF-36. 86 Ilustración 30: Ansiedad/ Abatimiento, según la pérdida auditiva La ilustración 31 muestra los resultados del ítem “problemas con las lesiones tardías derivadas del Contergan” en todos los participantes con cuestionario válido (n=152). Solo el 4,6% de los participantes indicó no tener problemas con las lesiones tardías derivadas del Contergan, el 69,1% indicó “algunos problemas” y el 26,4% “muchos problemas”. De esta forma, el 95,4% de los participantes indicó tener al menos algunos problemas con las lesiones tardías derivadas del Contergan, lo que caracteriza la carga específica que sufren los afectados por el Contergan aprox. 50 años después del nacimiento. Este resultado es de nuevo clínicamente plausible y conforme con los resultados obtenidos con el SF-36. 87 Ilustración 31: Lesiones tardías derivadas del Contergan (panorámica general) (n=152) La ilustración 32 muestra los resultados del mismo ítem separados según el patrón de lesiones orgánicas del participante. Aquí llama la atención el aumento lineal de la percepción “muchos problemas con las lesiones tardías derivadas del Contergan” de los participantes sin dismelia (17,6%) a los participantes con lesiones dobles (25,8%) y con lesiones cuádruples (40,0%). Este resultado es clínicamente plausible y coincide con los correspondientes resultados del SF-36. Ilustración 32: Lesiones tardías derivadas del Contergan según el patrón de lesiones orgánicas (n=152) 88 La ilustración 33 muestra que “muchos problemas con las lesiones tardías derivadas del Contergan” se distribuye de forma más o menos igual entre los participantes con y sin pérdida auditiva (26,0% vs. 28,0%). Pero también aquí el dato de 96,9% de participantes sin pérdida auditiva y 88,0% de participantes con pérdida auditiva que indica tener al menos algunos problemas con las lesiones tardías derivadas del Contergan indica que existe una importante necesidad asistencial. Ilustración 33: lesiones tardías derivadas del Contergan, por pérdida auditiva La ilustración 34 muestra los resultados del ítem “problemas con la atención médica” en los 157 participantes con cuestionario válido. “Ningún problema con la atención médica” indica el 35,7% de los participantes, el 55,4% indica “algunos problemas” y el 8,9% “muchos problemas”. De esta forma, el 64,3% de todos los participantes indica tener al menos “algunos” problemas con la atención médica, lo que apunta a una importante necesidad asistencial sin cubrir. 89 Ilustración 34: atención médica (perspectiva general) (n=157) La ilustración 35 muestra que en particular los participantes con lesiones cuádruples indican tener “muchos problemas con la atención médica” (26,7% vs. 7,1% en los lesionados dobles y 7,1% sin dismelia), lo que subraya la existencia de una necesidad asistencial particularmente elevada y no cubierta justamente en ese grupo. Por otro lado, el 38,1% de los participantes con lesiones dobles y el 31,3% de los participantes sin dismelia reconoce no tener “ningún problema con la atención médica”, lo que subraya la necesidad de mejorar la asistencia para todos los subgrupos. 90 Ilustración 35: atención médica, por patrón de lesiones La ilustración 36 muestra que también hay diferencias en lo que respecta a los problemas que se perciben en relación a la atención médica en los grupos divididos por la característica “existencia de pérdida auditiva”, si bien en medida inferior. Los participantes con capacidad auditiva intacta reconocen en el 65,9% de los casos al menos tener “algún problema” con la atención médica. Los participantes con pérdida auditiva o sordera lo indican en el 56,0%, pero el 44,0% no experimenta “ningún problema”. Este resultado presumiblemente se explica por el hecho de que en el grupo de personas sin pérdida auditiva se encuentra un porcentaje superior de participantes sin dismelia, que sufren más las lesiones tardías derivadas del Contergan. 91 Ilustración 36: atención médica, por pérdida auditiva RESUMEN Y CONCLUSIONES En el SF-36 la calidad de vida relacionada con la salud en las personas con lesiones por Contergan es peor que en la población general de la misma edad. La calidad de vida física se percibe en todos los grupos por tipo de lesión como significativamente peor. La calidad de vida psíquica es significativamente peor en particular entre los participantes con lesiones dobles y lesiones de la parte frontal del cráneo. Los resultados indican una fuerte carga para la salud, comparable a la de otras enfermedades físicas crónicas, como por ej., una enfermedad cardíaca coronaria (Ladwig et al., 2013). En el EQ-5D casi la mitad de los afectados por el Contergan se declara como mínimo algo ansioso o abatido, estando especialmente afectados los participantes con lesiones del rostro (18%). Los restantes ítems del EQ-5D (por ej., movilidad, cuidado personal, actividades diarias, dolor y molestias físicas) muestran resultados análogos a los obtenidos con el SF-36. 92 De esta forma, la calidad de vida relacionada con la salud de las personas afectadas por el Conteran, aprox. 50 años después del nacimiento, es muy inferior a la media tanto desde el punto de vista físico como psíquico. Los resultados obtenidos en este estudio son comparables con el estudio sobre el Contergan actual, realizado a nivel federal (Kruse et al. 2012), en el que, con un WHQOL-BREF también se observó una calidad de vida física y psíquica significativamente peor, comparable a la de personas de más de 85 años. Los dos ítems adicionales introducidos a solicitud de los afectados por el Contergan planteaban problemas con las lesiones tardías derivadas del Contergan y con la atención médica. Aprox. el 95% de los afectados reconoció tener al menos algunos problemas con las lesiones tardías, el 26% muchos problemas. Muchos problemas son los más frecuentemente indicados por los participantes con lesiones cuádruples (40%), seguidos por los afectados con lesiones dobles (26%) y por los participantes sin dismelia (18%). De media el 64% indica tener al menos algún problema con la atención médica, el 9% muchos problemas. Esto es particularmente aplicable a los participantes con lesiones cuádruples, que indican muchos problemas con la atención médica en el 27% de los casos. Hay que partir de que ambos ámbitos problemáticos adquieren un particular peso en la reducida calidad de vida de los afectados por el Contergan. El estudio a nivel federal sobre los afectados por el Contergan de Kruse et al. (2012) llega a resultados similares. Aquí se vincularon con la reducida calidad de vida sobre todo los factores dolor, limitaciones en las actividades diarias, depresividad, falta de apoyo social, necesidad de tratamiento médico no cubierta, necesidad de reformas sin tener financiación e ingresos bajos. Como conclusión, los resultados obtenidos en este estudio sobre la calidad de vida indican que las lesiones tardías derivadas del Contergan producen una fuerte carga, así como una importante necesidad no cubierta en lo que respecta al tratamiento médico apropiado. 93 CARACTERÍSTICAS DE LOS TRASTORNOS PSÍQUICOS A continuación se recogen los resultados de la comorbilidad psíquica de los afectados por el Contergan. De un total de 202 participantes se pudo realizar en 187 casos (92,5%) una entrevista clínica estructurada para el diagnóstico con DSM-IV (SKID-I y SKID-II). En el caso de 15 participantes no se pudo llevar a cabo la entrevista SKID. Las razones de ello fueron bien un rechazo explícito del estudio (n=8) o razones organizativas (n=1). En otros seis participantes no pudo realizarse la entrevista SKID por un cuadro clínico, pero se pudo obtener un diagnóstico de los trastornos psíquicos sobre la base de una valoración clínica. Los resultados del estudio sobre comorbilidad psíquica se realizaron así en 193 participantes, esto es, el 95,6% del total de la muestra. PREVALENCIA DE TRASTORNOS PSÍQUICOS La ilustración 37 muestra la prevalencia puntual y a lo largo de la vida de los trastornos psíquicos en el grupo completo de afectados por el Contergan (n=193), con comparación entre sexos y separados por grupos de lesiones. En conjunto, en el momento del análisis existía en 92 participantes al menos un trastorno psíquico (47,7%, prevalencia puntual o de 4 semanas). Considerando la aparición de trastornos psíquicos a lo largo de todo el arco vital, aparece en 115 participantes al menos un trastorno psíquico (59,6% de prevalencia a lo largo de la vida). Como muestran los recientes resultados del estudio del Instituto Robert Koch (estudio DEGS-MH), la prevalencia a 12 meses de trastornos psíquicos en la población general alemana se encuentra en el 27,7% (Jacobi et al 2014). Por tanto, los trastornos psíquicos aparecen dos veces más en los participantes que en la población general alemana (con un factor de 1,72,2). En la cohorte de edad de alemanes de 50-64 años la prevalencia a 12 meses de trastornos psíquicos, con un 27,1%, se encuentra algo por debajo del valor de la población general de todas las edades. En lo que respecta a la comparación entre sexos, los participantes de sexo masculino presentan trastornos psíquicos con mayor frecuencia que los de sexo femenino. Se ve en especial al comparar las respectivas prevalencias a lo largo de la vida (48,8% vs. 46,6% de prevalencia puntual; 63,1% vs. 56,9% de prevalencia a lo largo de la vida). Al contrario de lo visto aquí, el estudio DEGSMH muestra una imagen distinta en la comparación entre sexos con una prevalencia en las mujeres respecto de los hombres con 94 un factor 1,5 más elevado en la prevalencia a 12 meses (31,9% de mujeres vs. 22,4% de hombres en la correspondiente cohorte de edad). En relación con los datos de referencia del mismo sexo del estudio DEGS-MH las tasas de prevalencia en los participantes de sexo masculino se desvían claramente (con una elevación de factor 2,2-2,9) de la comparación del mismo sexo con los participantes de sexo femenino (elevado en un factor 1,4-1,7). En relación con el patrón de lesiones orgánicas, la prevalencia puntual del grupo de afectados por el Contergan sin dismelia (57,1%) es algo más elevada que en los dos subgrupos de afectados con dismelia (50,0% en los afectados cuádruples y 46,1% en los dobles). Por el contrario, la prevalencia puntual en el grupo de afectados por el Contergan con y sin pérdida auditiva solo presenta diferencias marginales (50,0% vs. 47,2%). Ilustración 37: prevalencia puntual y a lo largo de vida de trastornos psíquicos (n=193) 95 PREVALENCIA DE TRASTORNOS PSÍQUICOS CONCRETOS En todo el grupo de afectados por el Contergan los cuatro grupos de diagnósticos más frecuentes son los trastornos depresivos con el 23.8%, los trastornos somatomorfos con el 18.1%, los trastornos de ansiedad con el 16.0% (fobias, trastornos de ansiedad, trastornos de pánico, trastornos compulsivos) y los trastornos relacionados con el consumo de sustancias con el 9,3% (incluyendo el abuso/la adicción al alcohol, los medicamentos y las drogas; con exclusión de la dependencia de la nicotina). La tabla 17 muestra una panorámica de las tasas de prevalencia puntual de cada trastorno psíquico concreto. En relación con la prevalencia a lo largo de la vida de un concreto trastorno psíquico, son también los trastornos depresivos el grupo de diagnósticos más frecuentes, con el 39.4% (con una subida del factor de 1.7 en comparación con la prevalencia puntual), seguidos de los trastornos de ansiedad (20.8%), somatomorfos (18.7%) y debidos al consumo de sustancias (17.6%). Se pueden ver las correspondientes prevalencias a lo largo de la vida en las tablas I y II del anexo M. En la comparación por sexo no aparecen diferencias relevantes en relación con los dos trastornos más frecuentemente diagnosticados en el grupo completo – trastornos depresivos y somatomorfos -. Sin embargo, es llamativo que entre los participantes de sexo masculino el porcentaje de trastornos derivados del consumo de sustancias (17.9%) y los trastornos de personalidad (8.3%) sea mayor que entre las participantes de sexo femenino, en las cuales son más frecuentes los trastornos de ansiedad (16.4%), alimentarios (4.6%) y el síndrome de estrés postraumático (4.6%). El estudio DEGS-MH muestra en la comparación por sexos una preferencia del sexo femenino tanto en los trastornos depresivos, somatomorfos, de ansiedad y alimentarios, como en el síndrome de estrés postraumático, y del sexo masculino en los relacionados con el consumo de sustancias. 96 Tabla 17: Prevalencia puntual de trastornos psíquicos concretos. Todo el grupo y dividido por sexo Prevalencia puntual trastornos psíquicos concretos Total de 193 Trastornos neurocognitivos (no SKID) Trastornos adictivos Trastornos relacionados con medicamentos o drogas Trastornos relacionados con el alcohol Trastornos psicóticos Trastornos depresivos Trastornos de ansiedad Trastornos fóbicos Trastornos de pánico Trastornos de ansiedad generalizada Trastornos compulsivos Síndrome de estrés postraumático Trastornos somatomorfos Trastornos alimentarios Trastornos de personalidad (SKID-II) Sexo masculino 84 Sexo femenino 109 Número 5 % 2,6% Número 3 % 3,6% Número 2 % 1,8% 18 9,3% 15 17,9% 3 2,7% 6 3,1% 5 6,0% 1 0,9% 12 6,2% 10 11,9 % 2 1,8% 1 0,5% 0 0% 1 0,9% 46 23,8% 20 23,8% 26 23,9% 31 16,0% 12 14,3% 19 16,4% 24 12,4% 10 14 4 2,1% 1 11,9 % 1,2% 3 12,8 % 2,8% 1 0,5% 0 0% 1 0,9% 2 1,0% 1 1,2% 1 0,9% 6 3,1% 1 1,2% 5 4,6% 35 18,1% 15 17,9% 20 18,3% 5 2,6% 0 0% 5 4,6% 9 4,7% 7 8,3% 2 1,8% 97 La ilustración 38 muestra la prevalencia puntual de trastornos psíquicos concretos agrupados por el patrón de lesiones orgánicas. Para una mejor comprensión no se incluye el exacto dato porcentual. Pueden verse en el anexo M, tabla III. En comparación, los trastornos más frecuentemente diagnosticados en el grupo completo – trastornos depresivos y somatomorfos – aparecen con llamativa mayor frecuencia en el grupo de participantes sin dismelia (38.1% y 23.8% respectivamente) que en los dos grupos con dismelia (lesiones dobles 22.1% y 17.5%, lesiones cuádruples 22.2% y 16.7%). Además, entre los participantes sin dismelia se encuentran con mayor frecuencia trastornos de ansiedad (9.5%), mientras que entre los lesionados cuádruples síndrome postraumático (11.1%) y trastornos de personalidad (16.7%). Ilustración 38: prevalencia puntual de trastornos psíquicos concretos por participantes agrupados por patrón de lesiones orgánicas en porcentaje (n=193) 98 La ilustración 39 muestra la prevalencia puntual de trastornos psíquicos concretos comparando el grupo con pérdida auditiva o sordera con el grupo sin pérdida auditiva relevante. Los porcentajes exactos se pueden ver en el anexo M, tabla IV. En relación con los dos trastornos diagnosticados con mayor frecuencia en el grupo completo – trastornos depresivos y somatomorfos -, la comparación no muestra diferencias relevantes. Sin embargo, es llamativo que entre los participantes con pérdida auditiva aparecen con mayor frecuencia los trastornos neurocognitivos (9.4%) y entre los participantes sin pérdida auditiva los trastornos fóbicos (13.7%) y relacionados con el consumo de sustancias (11.2%). Ilustración 39: prevalencia puntual de trastornos psíquicos concretos por participantes de los subgrupos con y sin pérdida auditiva, en porcentaje TRASTORNOS PSÍQUICOS COMÓRBIDOS La aparición simultánea de varios trastornos psíquicos en una persona (comorbilidad psico-psíquica) apunta a una problemática psíquica más compleja del afectado, lo que en general también supone una mayor necesidad asistencial. La ilustración 40 muestra la frecuencia relativa de un diagnóstico múltiple en los participantes con al menos un trastorno psíquico (n=92). Entre los 92 participantes existe solo un trastorno psíquico en el 48.8%. En el 51.1% hay varios, en el 33.7% de los 99 participantes se diagnosticaron dos trastornos psíquicos en el 17.3% más de dos. El estudio DEGS-MH muestra una comorbilidad psico-psíquica (al menos dos trastornos psíquicos) del 44.4% en la población general alemana (Jacobi et al., 2014). Ilustración 40: frecuencia relativa de diagnóstico múltiple (n=92 participantes con un trastorno psíquico; prevalencia puntual) RESUMEN Y CONCLUSIONES Los grandes estudios de población han mostrado que los trastornos psíquicos aparecen en una parte sustancial de la población general, como el actual estudio DEGS-MH sobre la salud de los adultos en Alemania del Instituto Robert Koch de Jacobi et al. (2014). Los resultados de los amplios análisis psicodiagnósticos en el presente estudio muestran diferencias a veces importantes en la frecuencia de aparición, extensión y grado de comorbilidad de trastornos psíquicos entre los afectados por el Contergan en comparación con las cifras obtenidas en los estudios generales. 100 En lo que respecta a un intervalo de cuatro semanas el 47,7% de los afectados por el Contergan está afectado por al menos un trastorno psíquico, de modo más frecuente que lo que aparece en la población alemana general (27,7% de prevalencia a dos meses). A pesar de algunas diferencias metodológicas en la detección de trastornos psíquicos, tanto nuestro estudio como el DEGS-MH se basan en una entrevista diagnóstica estandarizada. Un punto fuerte metodológico de nuestro estudio es que con el SKID se comprende un espectro más amplio de diagnóstico – mientras que en el estudio DEGS-MH no se tienen en cuenta los trastornos de la personalidad ni los déficits de inteligencia. En relación con el tipo de trastornos psíquicos entre los afectados por el Contergan aparecen en particular los trastornos depresivos y somatomorfos (por dolor). Los trastornos depresivos muestran en esta investigación una prevalencia vital dos veces más elevada que la descrita en las Directrices de Atención Nacional sobre la Depresión Unipolar del DGPPN et al. (2010). El estudio sobre el Contergan llevado a cabo a nivel nacional por Kruse et al. (2012) se basa en la asunción básica de que no era de esperar que los hombres y mujeres afectados por el Contergan se diferenciaran de la población general en lo que respecta a la aparición de trastornos psíquicos. Por ello no se emplearon entrevistas psicodiagnósticas estructuradas, que constituyen el método estándar para el diagnóstico de trastornos psíquicos. En el cuestionario diagnóstico acompañante se encontraron, sin embargo, claros indicios de una mayor depresividad en comparación con la población general. Los datos obtenidos en el presente estudio en relación con los síntomas de trastornos psíquicos en los afectados por el Contergan contradicen la asunción básica de Kruse et al. (2012), puesto que aparece un porcentaje de trastornos psíquicos claramente superior al presente en la población general. 101 RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO En el marco de los estudios individuales de los participantes se informó a cada participante del diagnóstico y se le dieron recomendaciones individuales de tratamiento. SOMÁTICO Se dieron a 185 participantes recomendaciones de tratamiento somático. Es necesaria una terapia analgésica medicamentosa en 104 de los 161 lesionados dobles (64,6%), en 15 de los 20 lesionados cuádruples (78,9%) y en 13 de los 21 participantes sin dismelia (61,9%), la intensificación de una terapia analgésica medicamentosa en 35 lesionados dobles (21,7%), cinco lesionados cuádruples (25%) y tres participantes sin dismelia (14,3%). La acupuntura es una terapia analgésica no medicamentosa aconsejable para 66 lesionados dobles (41,0%), siete lesionados cuádruples (35%) y cuatro participantes sin dismelia (19%). En una gran parte de los participantes se propuso un tratamiento psicoterapéutico: en 137 lesionados dobles (85,1%), 19 lesionados cuádruples (95%) y 16 participantes sin dismelia (76,2%). Comparativamente elevada es la necesidad de terapia física: lesionados dobles 84,5%, lesionados cuádruples 80%, participantes sin dismelia 76,2%. La necesidad de terapia ocupacional, por el contrario, no es digna de mención (menos del 5%). Un tratamiento quirúrgico inmediato es necesario en once lesionados dobles (6,8%) y dos lesionados cuádruples (10%). Entre los participantes sin dismelia no existe una necesidad inmediata de tratamiento quirúrgico. En la mayor parte de las terapias analgésicas ambulatorias en curso es baja la necesidad de una terapia analgésica hospitalaria aguda (1,5%). La necesidad de tratamiento hospitalario de rehabilitación para intensificar las medidas de tratamiento conservador, incluyendo la terapia analgésica, es por el contrario elevada: lesionados dobles 33,9%, lesionados cuádruples 40%, participantes sin dismelia 28,6%. 102 Ilustración 41: porcentaje de participantes – agrupados por trastorno orgánico – que recibió la correspondiente recomendación de tratamiento psicosocial o psíquico (n=73 participantes) PSICOSOCIAL En el ámbito psicosocial se ofreció al menos una recomendación a 73 participantes (38,6%), siendo posibles varias recomendaciones. Entre las recomendaciones de tratamiento las más frecuentes son la psicoterapia ambulatoria (n=54; 28,0%), la atención primaria psicosomática por el médico de familia (n=27; 14,0%) y el tratamiento psiquiátrico medicamentoso (n=24; 12,4%). Agrupando a los participantes por el patrón de lesiones orgánicas llama la atención que en el grupo de participantes sin dismelia se recomienda con bastante más frecuencia la psicoterapia ambulatoria (38,1%) o la atención primaria psicosomática por el médico de familia (23,8%) que en los otros dos subgrupos. Este resultado se correlacionada con la mayor prevalencia puntual de trastornos psíquicos encontrada en el diagnóstico psíquico del grupo de participantes sin dismelia. Se puede ver una panorámica de los resultados en la ilustración 41. 103 COSTES DE LOS TRATAMIENTOS RECOMENDADOS SOMÁTICO Los costes de las recomendaciones de tratamiento somático se calcularon para un período de doce meses. Los costes totales de los tratamientos somáticos aconsejados alcanzan una media de 2873,88€ por participante. Las tablas 18 y 19 recogen una panorámica por participante, agrupados por patrón de lesiones orgánicas y pérdida auditiva. Tabla 18: Coste aproximado de cada una de las recomendaciones de tratamiento somático por paciente, agrupados por patrón de lesiones orgánicas, en euros Patrón de lesiones Sin dismelia n=21 Tratamiento somático Tratamiento somático ambulatorio Tratamiento somático hospitalario Lesionados dobles n=161 Tratamiento somático Tratamiento somático ambulatorio Tratamiento somático hospitalario Lesionados cuádruples n=20 Tratamiento somático Tratamiento somático ambulatorio Tratamiento somático hospitalario Nº de participantes que han recibido recomendación/ nº de recomendaciones Mínimo Máximo Promedio (referido en cada caso al grupo total por patrón de lesiones) Promedio por participantes que ha recibido una recomendación Coste total 17/59 0,00 6386,60 0,00 2874,01 2329,14 2877,17 48911,85 1325,54 1637,44 27836,43 0,00 3512,58 1003,59 3512,57 21075,42 0,00 9405,58 0,00 3510,01 2888,17 3141,86 464995,38 1525,57 1670,87 245617,17 0,00 6531,57 1362,60 3782,38 219378,21 359,52 8118,83 359,52 2874,01 3330,81 3330,81 66616,17 1623,88 1623,88 32477,61 0,00 6531,57 1706,93 3793,17 34138,56 17/53 6/6 148/539 147/473 58/66 20/67 20/57 9/10 104 Tabla 19: Coste aproximado de cada una de las recomendaciones de tratamiento somático por paciente, agrupados según la pérdida auditiva existente, en euros Pérdida auditiva sordera o Sin pérdida auditiva n=169 Tratamiento somático Tratamiento somático ambulatorio Tratamiento somático hospitalario Con pérdida auditiva o sordera n=33 Tratamiento somático Tratamiento somático ambulatorio Tratamiento somático hospitalario Nº de participantes que han recibido recomendación/ nº de recomendaciones Mínimo Máximo Promedio (referido en cada caso al grupo total por patrón de lesiones) Promedio por participantes que ha recibido una recomendación Coste total 160/581 0,00 9405,58 0,00 3510,01 0,00 6531,57 3031,84 3202,38 512381,16 1573,31 1682,85 265890,53 1458,52 3792,16 246490,53 0,00 6387,58 0,00 2874,01 2064,92 2725,69 68142,24 1213,35 1601,63 40040,68 0,00 3513,57 851,56 3512,70 28101,56 158/508 65/73 25/84 25/75 8/9 PSICOSOCIAL A la vista de las recomendaciones de tratamiento efectuadas a los participantes se hizo un cálculo de los costes (base de datos 2011) para un período de doce meses. Se tuvo en cuenta que la duración de la psicoterapia depende de las necesidades individuales del paciente. Puesto que un proceso de terapia individual precisa una observación continua, se tuvo en cuenta en las tablas 20 y 21 un escenario con terapia de corta y larga duración en lo que respecta a las recomendaciones de tratamiento ambulatorio. Se consideró terapia de corta duración todo tipo de terapia con un número máximo de 25 horas. En las recomendaciones de tratamiento psicosocial era posible, como en las somáticas, realizar varias recomendaciones. Las tablas 20 y 21 ofrecen una completa panorámica de los costes. Se tiene en cuenta tanto el patrón de lesiones orgánicas como la existencia de pérdida auditiva. 105 Tabla 20: Muestra del coste aproximado de las posibles recomendaciones de tratamiento psicosocial por paciente, agrupados por patrón de lesiones orgánicas, en euros Patrón de lesiones Sin dismelia Tratamiento ambulatorio incl. terapia corta Tratamiento ambulatorio incl. terapia larga Tratamiento hospitalario Lesionados dobles Tratamiento ambulatorio incl. terapia corta Tratamiento ambulatorio incl. terapia larga Tratamiento hospitalario Lesionados cuádruples Tratamiento ambulatorio incl. terapia corta Tratamiento ambulatorio incl. terapia larga Tratamiento hospitalario Nº de participantes que han recibido recomendación Mínimo Máximo Desviación estándar Promedio 11 38,17 2582,24 1256,00 1623,81 11 38,17 4894,99 2422,66 3095,56 - - - - - 52 0,00 2582,24 1117,68 1857,30 52 0,00 4894,99 2151,01 3550,56 5 4635,351 10085,72 2291,68 6822,29 4 2498,25 2582,24 35,65 2533,38 4 4811,00 4894,99 35,65 4846,13 1 4930,07 4930,07 0,00 4930,07 106 Tabla 21: Muestra del coste aproximado de las posibles recomendaciones de tratamiento psicosocial por paciente, agrupados según la pérdida auditiva existente, en euros Pérdida auditiva sordera o Sin pérdida auditiva Tratamiento ambulatorio incl. terapia corta Tratamiento ambulatorio incl. terapia larga Tratamiento hospitalario Con pérdida auditiva o sordera Tratamiento ambulatorio incl. terapia corta Tratamiento ambulatorio incl. terapia larga Tratamiento hospitalario Nº de participantes que han recibido recomendación Mínimo Máximo Desviación estándar Promedio 55 0,00 2582,24 1004,68 2035,71 55 0,00 4894,99 1931,51 3893,49 6 4635,51 10085,72 2210,88 6551,97 12 0,00 2555,07 1250,88 941,77 12 0,00 4856,83 2417,61 1782,77 - - - - - 107 ASPECTOS ECONÓMICOS VINCULADOS A LA SALUD PERÍODOS DE INCAPACIDAD LABORAL En relación con la actividad laboral se preguntó acerca del número de días de ausencia del trabajo en el transcurso del último año. El número de días de ausencia en los últimos 12 meses se distribuye de forma desigual entre los participantes. El 18,9% no ha faltado al trabajo. El 6,3% de los participantes indica una enfermedad de corta duración (de uno a tres días). En total, aproximadamente una cuarta parte de los participantes no muestra particularidades en las ausencias por motivos de enfermedad. Enfermedades más largas (de cuatro a 30 días) aparecen en el 20,5% de los participantes, mientras que el 54,3% ha padecido enfermedades de larga duración (31 días o más). Ilustración 42: número de ausencias del trabajo en los últimos 12 meses 108 APOYOS EN EL ENTORNO VITAL El empleo de medios de apoyo en el entorno vital puede suponer una importante carga financiera. Además, la financiación no está claramente regulada en muchos casos. Los apoyos empleados en el entorno vital permiten también calcular la necesidad de ayuda. En la recogida de datos se preguntó por los apoyos de que se disponía. La pregunta se hizo sin atribuirlos a una financiación. La consideración del actual entorno vital muestra que el 10% de los participantes tiene silla de ruedas, y un 5% silla de ruedas eléctrica. El 7% de los participantes tiene una prótesis, sin que aparezca una concentración por tipo de prótesis (por ej, para apoyar la capacidad auditiva, prótesis dentales, etc.). Gafas tiene el 48% de los participantes, audífonos el 15%. Aproximadamente el 10% de los participantes dispone de otros apoyos en el entorno vital. Cubren un amplio espectro que incluye distintos apoyos electrónicos. Comparativamente frecuentes son los distintos sistemas de apertura de puertas, o de reacción al timbre de la puerta. En una vivienda adaptada individualmente a la discapacidad vive el 28% de los participantes. Además, el 8% de todas las viviendas tiene ascensor. La frecuencia de medios de apoyo empleados en el entorno vital muestra que dependen mucho del patrón de lesiones. Además es llamativo que la distribución sea muy heterogénea según las personas. Por ello resultaría equívoco llevar a cabo una ponderación. CARGAS FINANCIERAS ADICIONALES Se obtuvieron de forma separada las cargas financieras adicionales de apoyo a un tratamiento médico y las que originalmente no derivan de un tratamiento médico. La diferenciación sirve para distinguir si las cargas financieras se originan en el ámbito de la asistencia sanitaria (y pueden solucionarse primariamente ahí) o aparecen predominantemente al margen de dicha asistencia, por ej., en otro ámbito de la asistencia social. 109 ATENCIÓN MÉDICA Se preguntó por el importe (aproximado) de las cargas financieras anuales adicionales en la atención médica que de media fueron causadas por la lesión derivada del Contergan en los últimos cinco años, y no cubiertas por el seguro de enfermedad o el seguro de pensiones. Se excluyeron las prestaciones asistenciales en esta pregunta. La ilustración 43 muestra que en más del 30% de los participantes las cargas financieras adicionales no superan los 500€. En cuanto a cantidades las respuestas más frecuentes se encuentran entre 500 y 1.000 euros al año. Sin embargo, más de un tercio de los participantes (45%) tiene gastos de 1.000 euros o más al año que tienen que asumir con sus propios medios. El 6% informa de gastos anuales propios de más de 10.000 euros (por ej., adaptación del coche o de la casa). Ilustración 43: carga financiera anual adicional en los últimos cinco años por atención médica por lesiones derivadas del Contergan, sin cubrir por los seguros de enfermedad/ de pensiones, sin prestaciones asistenciales. En este contexto también se preguntó si la ingesta de medicamentos se reducía por razones financieras. En particular, se preguntó 110 el motivo de la falta de disponibilidad de medicamentos (eran posibles respuestas múltiples). El motivo “La contribución/el copago del medicamento era demasiado alto” fue indicado por siete participantes. Mucho más frecuente fue el motivo de que todavía se busca un medicamento que sea eficaz frente a la molestia (32 participantes). Además de consideraciones financieras, por tanto, hay que responsabilizar de las limitaciones existentes a la estructura del sistema de salud y a la investigación. También está muy extendida la división entre falta de medios económicos y falta de un procedimiento efectivo y de soluciones en lo que respecta a los apoyos. Para 17 participantes los copagos de los apoyos son demasiado altos, para 34 faltan apoyos efectivos. En relación con las terapias alternativas hay diferencias fundamentales en las respuestas. Casi todas las respuestas que conducen a concluir que hay necesidades no cubiertas se indicaron aquí con frecuencia. Los motivos de la falta de ingesta van desde “no pude encontrar a un médico que me extendiera la receta" a "no hay una consulta adecuada en la vecindad, así que no pude solicitar que me aplicaran las terapias alternativas”, “el médico se ha negado a recetarme la terapia alternativa”, hasta “he recibido la receta para la terapia alternativa pero no para la que sería mejor para mí”. Por lo tanto, el aspecto de la prestación de terapias alternativas a los afectados por el Contergan debe criticarse sin paliativos, y necesita una reelaboración teniendo en cuenta los aspectos financieros. Un patrón similar al de la prestación de terapias alternativas, si bien menos marcado, aparece en la adopción de medidas rehabilitadoras. También aquí aparecen las negativas de los médicos, así como la renuncia a adoptarlas por razones financieras. Sigue apareciendo en el ámbito de las prestaciones rehabilitadoras una necesidad desde el punto de vista financiero que no puede cubrirse (doce participantes dicen que el copago es demasiado elevado, en 16 participantes el seguro de enfermedad ha rechazado la medida rehabilitadora solicitada). En cualquier caso, las frecuencias se encuentran por debajo de las observadas en el ámbito de la provisión de apoyos. 111 ATENCIÓN NO MÉDICA También se preguntó por el importe aproximado de la carga financiera anual adicional por atención no médica (por ej., adaptación del coche, de la casa, instalación de medios de comunicación). Estos costes se distribuyen entre los participantes de manera más heterogénea que los costes adicionales médicos (vid. ilustración 44). El motivo puede ser que estos costes a menudo son muy elevados en el caso concreto y además aparecen de manera irregular. Solo el 10% de los participantes no tiene gastos en esta categoría, mientras que el 20% de los participantes informa de gastos de más de 10.000 euros al año. En esta categoría de gastos enormemente elevados aparece al mismo tiempo la mayoría de los participantes con respuestas válidas. En total se puede indicar aquí que los gastos ajenos a la atención médica en sentido estricto suponen una carga financiera mayor que los derivados de la atención médica. Ilustración 44: carga financiera anual adicional en los últimos cinco años por atención no médica (por ej., adaptación del coche, de la casa, instalación de medios de comunicación) por lesiones derivadas del Contergan, sin cubrir por el seguro de enfermedad/ de pensiones, sin prestaciones asistenciales. Si se suman los costes médicos y no médicos (si bien no se preguntó explícitamente por la suma) aparecen duplicidades que indican una carga financiera notable. Este es 112 el caso cuando aparecen elevados costes que ha de soportar el sujeto tanto médicos como no médicos en la misma unidad familiar. Sin embargo, el que, como se ha indicado varias veces, en un hogar individual aparezcan muchos no permite una consideración de los promedios generales de los costes financieros adicionales. Junto al importe de los costes, debería tenerse en cuenta críticamente su distribución y el acceso a la solicitud y concesión. En otras palabras, el proceso de solicitud y concesión parece ser un criterio decisivo en los costes de cada hogar. Para las necesidades de muchos afectados, una mera contribución financiera a tanto alzado a mayores del actual nivel no sería suficiente. PRESTACIONES DEL SEGURO DE DEPENDENCIA El 51% de los participantes es dependiente. Esto se definió en el cuestionario a través de la descripción de las prestaciones del seguro social de dependencia, esto es, ayuda para la atención personal, ingesta de alimentos, movilidad y cuidado del hogar. Aproximadamente tres cuartas partes de los participantes son dependientes desde hace más de cinco años. Por el contrario, cuidados hospitalarios necesita solo el 2% de los participantes. No se ha podido comprobar en qué medida existe aquí una desviación de la muestra. El 46% de los participantes recibe prestaciones del seguro de dependencia, lo que supone una elevada coincidencia con las necesidades indicadas. La clasificación más frecuente es el nivel asistencial II (26%), seguido por el I (17%) y el III (3%). También aquí aparece que no se puede hablar apenas de un patrón lineal dentro del grupo de los participantes. La ilustración 45 aclara la distribución porcentual de cada nivel asistencial entre los participantes agrupados por el patrón de lesiones orgánicas. 113 Ilustración 45: porcentaje relativo de cada subgrupo en relación con el grado de discapacidad reconocido Además, se preguntó si existe una necesidad asistencial por lesiones relacionadas con el Contergan no cubierta por el seguro de dependencia ni por otros seguros. El 38% respondió con un “sí”, mientras que el 62% no aprecia tener tal necesidad asistencial adicional. También aquí se pudo observar que al aumentar el patrón de lesiones aumenta la necesidad asistencial no cubierta. Es sorprendente la distribución de la asistencia prestada entre grupos sociales (vid. ilustración 46). Dentro la familia y la pareja la mayoría de los participantes encuentra apoyo, pero comparativamente pocos participantes lo encuentran en servicios ambulatorios (profesionales). El tema de la falta de profesionalización de la atención a la dependencia en la discusión alemana, o al menos la prestación parcial de asistencia por servicios privados con personal profesional se confirma en el grupo de encuestados. 114 Ilustración 46: participantes en la asistencia, en porcentaje SOLICITUD DE PRESTACIONES MÉDICAS AMBULATORIAS La solicitud de prestaciones es un indicador esencial de riesgo de morbilidad. Además, de la distribución de solicitudes se puede extraer qué enfermedades y perjuicios aparecen mayoritariamente donde también hay una mayor necesidad. Los grupos de médicos más frecuentemente consultados para la atención ambulatoria fueron los médicos de familia y los ortopedas. Solo el 5% de los participantes no va al médico de familia en un año, lo más frecuente son de una a tres consultas (40%). El 18% de los participantes realiza nueve o más visitas al médico de familia al año (vid. ilustración 47). 115 Ilustración 47: visitas al médico de familia al año, encuesta En lo que respecta a los ortopedas hay una distribución similar. El 36% de los participantes no consultan a ningún ortopeda, y el 33% (el intervalo más frecuente entre las visitas) lo hacen de una a tres veces, pero al mismo tiempo el 8% de los participantes reconoce que estuvo en el ortopeda más de nueve veces (vid. ilustración 48). Ilustración 48: visitas al ortopeda al año, encuesta 116 Todos los grupos de médicos especialistas fueron consultados en general con menos frecuencia, mostrando frecuencias dignas de mención los otorrinos y ginecólogos. Llama la atención que en este ámbito no se citan visitas a psicólogos o psicoterapeutas por el 79%. El 86% de los encuestados tampoco acudió a terapeutas del dolor. COSTES DE LA ATENCIÓN MÉDICA ENCUESTA En el marco de la encuesta a los participantes se recogió en particular la solicitud de prestaciones médicas. Aunque las preguntas sobre la solicitud están relacionadas con ciertas inseguridades, de estas solicitudes puede obtenerse un primer cálculo, por medio de la valoración de los precios, de qué costes produce la atención médica de los afectados por el Contergan. Esta valoración puede ayudar a realizar una aproximación a las consecuencias financieras, y al mismo tiempo elaborar el marco de ayudas de cara al futuro que se indicó antes. El que se trate de respuestas autoadministradas en la tabla 22 explica las desviaciones respecto de la tabla 29 (vid. p. 127). Además, se llevó a cabo una comparación con los datos del seguro de enfermedad (véase apartado Costes de la atención médica: datos del seguro de enfermedad). Puesto que estos datos, no obstante, presentan una clasificación ligeramente distinta de las prestaciones y el círculo de personas, las valoraciones del cuestionario de los participantes y de los datos de facturación del seguro de enfermedad pueden ser distintas. El mayor porcentaje de copago de media en lo que respecta a los costes se origina en que algunos participantes tuvieron costes muy altos (adaptación del coche, de la vivienda), y estos valores extremos aumentan el promedio. 117 Tabla 22: Tipo de costes y valoración en euros, fuente: cuestionario (autoadministrado por los participantes) Tipo de coste N Valor mínimo Valor máximo 127 Promedio (de los 202 participantes) 1,747,82 Costes por ausencias del trabajo en el último año (costes indirectos de enfermedad, expresados como productividad perdida) Costes de atención médica en los últimos 12 meses Costes (con copago) de estancias hospitalarias en los últimos 12 meses Costes de medicamentos con receta en relación con las lesiones del Contergan en los últimos 12 meses Costes de medicamentos con receta sin relación con las lesiones del Contergan en los últimos 12 meses Costes de medicamentos sin receta en relación con las lesiones del Contergan en los últimos 12 meses Costes de medicamentos sin receta sin relación con las lesiones del Contergan en los últimos 12 meses Costes de chequeos preventivos en los últimos 12 meses Costes de terapias alternativas en los últimos 12 meses 0 28.568 202 427,00 0 1.270 37 762,16 3.019 9.057 73 497,62 71 19.081 88 547,60 0 37.927 43 53,21 0 1.901 39 30,70 0 755 181 86,92 15 150 139 492,00 75 2.129 118 Tipo de coste N Valor mínimo Valor máximo 90 Promedio (de los 202 participantes) 89,11 Copago por terapias alternativas en los últimos 12 meses Costes de terapias alternativas en relación con las lesiones del Contergan en los últimos 12 meses Copagos por terapias alternativas en relación con las lesiones del Contergan en los últimos 12 meses Costes de terapias alternativas sin relación con las lesiones del Contergan en los últimos 12 meses Copagos por terapias alternativas sin relación con las lesiones del Contergan en los últimos 12 meses Costes de medidas rehabilitadoras en los últimos 12 meses Costes de visitas a quiroprácticos al año Costes (con copagos) del tratamiento psiquiátrico recomendado 0 2.000 70 638,66 7 17.265 61 672,51 0 35.650 9 43,53 15 8.200 14 97,17 0 15.240 75 1841,21 1733 14.050 18 73 9,62 290,19 27 0 240 15.145 En lo que respecta a los costes (tabla 22) llaman la atención algunas cosas: Se encuentran gastos especialmente elevados en los ámbitos de los gastos hospitalarios de enfermedad y rehabilitación. Esto coincide con la estructura de la distribución de gastos en la población general, aunque debería observarse una desviación 119 del nivel. Tano las prestaciones hospitalarias como las rehabilitadores suponen importantes costes ya con una sola solicitud anual. Por ello, el nivel de costes que se observa aquí es de un importe sorprendentemente bajo. Llaman la atención los elevados costes de medicamentos con receta y los comparativamente moderados costes de las terapias alternativas. En ambos casos se observa una distribución desigual entre los encuestados. En relación con los copagos o gastos por medicamentos sin receta, también se observan a veces costes importantes. Pero también están considerablemente repartidos entre los encuestados. En particular, los valores máximos muestran a veces cantidades grandes. DATOS DEL SEGURO DE ENFERMEDAD Adicionalmente a la encuesta de los participantes sobre la solicitud se valoraron los datos de un seguro de enfermedad. Agradecemos a la AOK de Renania-Hamburgo por la cooperación pronta y competente. La cooperación con este seguro de enfermedad tenía además la ventaja de que los datos se pueden ordenar en un espacio regional comparable a los resultados de la encuesta. Las desviaciones respecto de la encuesta se deben a la elección de los asegurados. Por razones de protección de datos no fue posible recoger el mismo grupo de personas al que se llegó con la encuesta, además los encuestados no son todos miembros del mismo seguro de enfermedad. Por ello, se seleccionó un grupo de asegurados con el que se intentó reconstruir el criterio de las lesiones del Contergan (grupo con malformaciones en las extremidades). Esto tiene la ventaja de evitar el efecto selectivo de la encuesta (desviación por la no participación). La selección se llevó a cabo conforme a los siguientes criterios: Grupo “malformaciones en las extremidades” Cohortes de edad de los años 1958 a 1961 Existencia de un diagnóstico CIE Q71 a Q74 y Q87.2 120 Grupo “asegurados” (grupo de control) Cohortes de edad de los años 1958 a 1961 Sin límites en lo que respecta a diagnósticos De esta forma, en los grupos “malformaciones en las extremidades” se pudieron tener en cuenta también asegurados con el mismo diagnóstico, cuyo origen sin embargo no se debe necesariamente al medicamento Contergan. No es posible la atribución unívoca a una lesión del Contergan con los datos del seguro de enfermedad, puesto que en el momento de la recogida de datos no existía un código CIE específico para las lesiones del Contergan. Se introdujo por primera vez en 2013. Los datos se valoraron por sexo en relación con las siguientes características: Consultas médicas ambulatorias en el año 2012 Consultas médicas ambulatorias por grupos de especialistas en el año 2012 Prevención en el año 2012 Hospitalizaciones en el año 2012 Diagnóstico más frecuente de enfermedad en el año 2012 Medicamentos en el año 2012 Recetas de terapias alternativas en el año 2012 Recetas de apoyos en el año 2012 Total de gastos por prestaciones en el año 2011. Los gastos por prestaciones del año 2012 no pudieron investigarse, puesto que los datos todavía no se encontraban disponibles. En total se pudieron identificar entre todas las cohortes de edad consideradas 617 casos en el grupo “malformaciones en las extremidades”. Según el año y el sexo el número de participantes comprendía entre 57 y 94 personas (tabla 23). En el grupo de control se encontraban aprox. 150.000 asegurados. 121 Tabla 23: Tamaño del grupo “malformación de las extremidades” en la valoración de los datos del seguro de enfermedad Año 1958 1959 1960 1961 Total Suma total Sexo femenino 94 94 93 86 367 Sexo masculino 57 60 59 74 250 617 La valoración de los datos del seguro de enfermedad muestra que entre el grupo de malformaciones de las extremidades y el grupo de asegurados hay importantes diferencias estructurales en solicitudes y en los costes que suponen. Estas diferencias, sin embargo, no se distribuyen de forma idéntica entre ámbitos prestacionales, sino que muestran algunas particularidades. Mientras que el grupo completo de asegurados realiza 8,2 visitas médicas al año, en el grupo de malformaciones en las extremidades este número asciende a 13,3 visitas al año (+62%). Resulta que en particular los hombres con malformaciones en las extremidades presentan un considerable aumento de solicitudes en comparación con el grupo de todos los asegurados. La comparación por grupos de médicos deja claro que son en particular las visitas al ortopeda las más frecuentes (+200%), mientras que las visitas al cardiólogo no muestran desviaciones frente al grupo total de asegurados (tablas 24 y 25). 122 Tabla 24: Consultas médicas por asegurado en total Categoría Total Total “malformaciones “asegurados” en las extremidades” 13,3 8,2 Visitas médicas por asegurado Sexo 10,9 masculino Sexo 15,0 femenino Diferencia en % (“asegurados”=100%) +62 6,4 +70 10,1 +48 Tabla 25: Consultas médicas por asegurado según el tipo de médico Categoría Total Total “malformaciones “asegurados” en las extremidades” Atención por 4,0 3,0 médico de familia Ortopedia 1,5 0,5 Cardiología 0,1 0,1 Otorrino 0,4 0,3 Ginecología 1,6 1,2 (solo mujeres) Diferencia en % (“asegurados”=100%) +33 +200 0 +33 +33 123 En lo que respecta a las prestaciones preventivas del seguro de enfermedad (vid. tabla 26) se observa que dichas prestaciones son solicitadas con mayor frecuencia por el grupo de malformaciones en las extremidades. También aquí aparece el patrón de que en particular muestran un mayor índice de solicitudes los hombres con malformación en las extremidades en comparación con el grupo completo de asegurados. Las solicitudes por cada 100 asegurados, según el tipo de medida, son entre un 25 y un 50% más frecuentes. Tabla 26: Solicitud de prestaciones preventivas por cada 100 asegurados Categoría Total “malformaciones en las extremidades” 31,9 56,9 Chequeo Prevención del cáncer M Prevención 23,6 del cáncer H Cáncer de 20,3 piel Cáncer de 25,1 colon Total “asegurados” Diferencia en % (“asegurados”=100%) 25,3 42,3 +26 +35 15,5 +52 15,7 +29 16,5 +52 En lo que respecta a la hospitalización por cada 100 asegurados, las estancias son un 50% más numerosas en el grupo de malformaciones en las extremidades que en el grupo completo de asegurados. También aquí aparece que los hombros muestran claramente más desviaciones frente al grupo completo que las mujeres. 124 Esto se debe en particular a la baja proporción de hospitalizaciones en los hombres de la población general. Se observan claras desviaciones en relación con los diagnósticos de los tratamientos hospitalarios. Mientras que en la población general los diagnósticos “trastornos psíquicos y conductuales por alcohol” y “angina de pecho” son los más frecuentes, en el grupo de malformaciones en las extremidades son “lesiones de hombros” y “episodios depresivos” (tablas 27 y 28). Tabla 27: Casos de hospitalización al año por cada 100 asegurados Categoría Total Total “malformaciones “asegurados” en las extremidades” 45 30 Ingresos hospitalarios por cada 100 asegurados Sexo 53 masculino Sexo 40 femenino Diferencia en % (“asegurados”=100%) +50 31 +71 29 +38 125 Tabla 28: Diagnósticos hospitalarios más frecuentes, en orden decreciente de frecuencia 2012 Total “asegurados” CIE F10 I20 F32 J44 Denominación Trastornos psíquicos conductuales por el alcohol Angina de pecho Episodio depresivo Total “malformaciones en extremidades” CIE Denominación y M75 Lesiones de hombros Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas G47 Trastornos del sueño C34 Formaciones malignas de los bronquios y pulmones I21 Infarto agudo de miocardio K80 Colelitiasis M75 Lesiones de hombro I10 Hipertensión (primaria) esencial F32 N20 R10 las Episodio depresivo Piedras en los riñones y la uretra Dolor de barriga M16 Coxartrosis F10 Trastornos psíquicos conductuales por el alcohol I70 Arterioesclerosis F20 Esquizofrenia M17 Gonartrosis L03 Flemón y 126 F33 Trastorno depresivo reiterado S83 Luxación, torcedura y esguince de la articulación de la rodilla y de los ligamentos R07 Dolor de garganta y pecho M23 Lesión intraarticular de la articulación de la rodilla M51 Otras degeneraciones de los I21 Infarto agudo de miocardio discos intervertebrales N20 Piedras en los riñones o uretra M54 Dolor de espalda I25 Enfermedad coronaria crónica K63 Otras enfermedades del intestino F20 Esquizofrenia K80 Colelitiasis M54 Dolor de espalda E11 Diabetes no primaria dependiente de la insulina (diabetes tipo 2) C50 Formaciones malignas del I83 Varices en las extremidades pecho (mama) inferiores K40 Hernia inguinal M47 Espondilosis K29 Gastritis y duodenitis C34 Formaciones malignas de los bronquios y pulmones Aparecen grandes diferencias estructurales en la prescripción de medicamentos y los costes relacionados. El grupo de malformaciones en las extremidades presenta, con unas 10 recetas al año, un valor un 38% más elevado, pero esto no se refleja en los costes. Son aproximadamente idénticos. Aparentemente, las personas con malformaciones en las extremidades reciben recetas de medicamentos más a menudo, pero más bien de sustancias para las que o están disponibles genéricos o en general suponen menores costes (vid. tabla 29). 127 Por tanto, puede discutirse por qué con 2,8 recetas adicionales por año no aparecen costes añadidos en comparación con el grupo completo de asegurados. Una razón podría ser el distinto espectro de morbilidad (tratado ambulatoriamente) que aparece en las personas con malformaciones en las extremidades y para el que están disponibles los genéricos con mayor frecuencia. O los médicos responsables prescriben un porcentaje mayor de genéricos (con espectros de morbilidad similares entre los grupos de pacientes), quizás porque tienen consultorios especializados. Los pacientes con malformaciones de las extremidades también pueden recibir recetas de seguimiento con tamaños más ventajosos en cuanto al precio o permiten un cambio permanente a los genéricos debido a la cronicidad de la enfermedad de base. Tabla 29: Recetas de medicamentos, costes de medicamentos por año y asegurado Categoría Total Total “malformaciones “asegurados” en las extremidades” Recetas de 10,1 7,3 medicamentos Costes de 627 euros 620 euros medicamentos Diferencia en % (“asegurados”=100%) +38 +1 Además aparecen diferencias más claras en las relaciones en las terapias alternativas y los apoyos. Las recetas de terapias alternativas aumentan en un 140% para las personas con malformaciones en las extremidades, y las recetas de apoyos un 164%. Esto se ve también en los costes más elevados. No debe olvidarse que los costes absolutos para los ámbitos prestacionales terapias alternativas y apoyos son comparativamente bajos (tablas 30 y 31). 128 Tabla 30: Recetas de terapias alternativas, costes de terapias alternativas por año y asegurado Categoría Total Total “malformaciones “asegurados” en las extremidades” de 1,04 0,43 Recetas terapias alternativas Costes de 116 euros terapias alternativas 63 euros Diferencia en % (“asegurados”=100%) +140 +84 Tabla 31: Recetas de apoyos, costes de apoyos por año y asegurado Categoría Recetas apoyos Costes apoyos Total Total “malformaciones “asegurados” en las extremidades” de 1,27 0,48 Diferencia en % (“asegurados”=100%) de 244 euros +174 89 euros +164 129 Tabla 32: Gastos totales, año 2011 por asegurado en euros Categoría Gastos asegurado Sexo masculino Sexo femenino Total Total “malformaciones “asegurados” en las extremidades” por 3038 euros 2345 euros Diferencia en % (“asegurados”=100%) +30 2954 euros 2367 euros +24 3095 euros 2322 euros +33 130 EXCURSO SOBRE LA COMPARACIÓN DE DATOS Algunos datos se obtuvieron tanto en la encuesta como en los datos de facturación del seguro de enfermedad. La contraposición puede intentar una validación de los datos, si bien hay que advertir de las distintas delimitaciones y también de los efectos selectivos de la encuesta. Se tienen datos de ambas fuentes en particular respecto de medicamentos (solo con receta, esto es, con reembolso por el seguro) y para terapias alternativas y apoyos (pero sin copago). En general puede comprobarse que el importe absoluto de los gastos varía mucho según la fuente, considerando el promedio de la encuesta y de los datos del seguro. Por ejemplo, en los promedios de medicamentos con receta en relación con las lesiones del Contergan aparece un gasto de 1377 euros (en 73 datos), así como para medicamentos con receta sin relación con las lesiones del Contergan gastos de 1257 euros (en 88 datos; aportados por los encuestados para los últimos 12 meses). Incluso aunque se diga que las personas restantes en la muestra no tuvieron costes, se mantiene una suma total para medicamentos con receta de 1045,22 euros por persona y año 13. Esta suma es considerablemente más elevada que la suma de 627 euros que aparece en el seguro de enfermedad para personas con malformaciones en las extremidades. La discrepancia puede estar causada por datos erróneos de los encuestados (pues únicamente se preguntó por el nombre del medicamento). Es más probable, sin embargo, que en el marco de la valoración se produjeran desviaciones en el cálculo de precios y de cantidades. En particular, no se pudieron tener en cuenta los contratos de descuento de los seguros o las variaciones en la prescripción. Además, las desviaciones pueden estar originadas por la limitación del espectro de morbilidad (afectados por el Contergan vs. personas con malformaciones en las extremidades). La valoración de los promedios tiene la desventaja de que los valores muy altos o muy bajos afectan directamente a estos promedios. Si los valores más altos y 13 497,62€+547,60€=1045,22€ 131 bajos están fuera de los límites indicados por los restantes encuestados (valores atípicos), la interpretación del promedio sufre. Si en principio solo se tiene en cuenta la clasificación de los ámbitos de gasto, aparece una mayor coincidencia. En ambas fuentes los datos de medicamentos son los más valorados, seguidos por los apoyos y las terapias alternativas. Aparecen mayores coincidencias además si se consideran las diferencias relativas se consideran dentro de cada fuente. Así, los gastos de medicamentos se multiplican por cuatro o cinco en relación con los de las terapias alternativas. Solo en apoyos aparecen discrepancias mayores entre las formas de recogida de datos. La causa podría ser la valoración, las cantidades para terapias alternativas se habrían valorado demasiado alto. Una comparación exacta entre las dos fuentes no es posible. Es recomendable extraer de la encuesta consecuencias sobre la distribución dentro del grupo de afectados por el Contergan. De la valoración de los datos del seguro de enfermedad se extraen en particular conclusiones en comparación con la población general. Los datos relativos tienen que tener aquí preponderancia frente a las diferencias absolutas de costes. 132 RESUMEN Y CONCLUSIONES El análisis de la situación financiera y de la atención médica necesaria de los participantes ha dado a conocer que un alto porcentaje trabaja (82%, vid. los datos sociodemográficos) y acumula a lo largo de la vida una larga experiencia laboral. Solo aproximadamente la mitad de los participantes trabaja en un puesto de trabajo para discapacitados. La mayoría de los participantes informa de ausencias de 31 días o más al año. A pesar del elevado porcentaje de actividad laboral, hay que partir de un creciente peligro para la estabilidad del puesto de trabajo. Desde un punto de vista económico relacionado con la salud se observa aquí una necesidad de actuación para mantener la elevada cuota de actividad laboral. La situación financiera está marcada por importantes gastos para necesidades médicas y no médicas que no cubre la seguridad social. La carga financiera adicional anual por atención médica asciende según la encuesta para el 40% de los participantes a entre 500 y 2.500 euros. Los gastos para atención no médica están distribuidos desigualmente debido a las mayores necesidades ocasionadas por las lesiones del Contergan. El 20% de los participantes tiene unos gastos de más de 10.000 euros en el último quinquenio que no están cubiertos por la seguridad social. En total se ve, sin embargo, que la distribución de los gastos parece distribuirse según los datos de forma más bien heterogénea en el grupo de afectados por el Contergan. Desde el punto de vista económico relacionado con la salud es motivo de reflexión, además, que las mayores necesidades se concentren en pocas áreas. Son las prestaciones de terapias alternativas y apoyos, así como el poyo (constructivo y no médico) en la vida diaria o en el entorno del hogar. Prestaciones asistenciales necesarias son aportadas de forma casi exclusiva por no profesionales. Servicios asistenciales (ambulatorios) profesionales solo son empleados por el 4% de los encuestados, asistentes en el 3% de los casos. Los gastos de atención médica del grupo con malformaciones en las extremidades muestran una estructura similar en una valoración específica de los datos del seguro de enfermedad que los gastos de la población general. Los gastos de 133 atención hospitalaria son comparativamente elevados, pero no, sin embargo, los gastos de medicamentos con receta. También el número y los gastos por receta de terapias alternativas y apoyos muestran que los afectados por el Contergan tienen una mayor necesidad asistencial que el número total de asegurados contemplados. Del análisis económico relacionado con la salud se pueden extraer conclusiones en tres ámbitos: Calidad: la calidad de la asistencia sufre por una general falta de disponibilidad de procedimientos terapéuticos (todavía no desarrollados), pero también por falta de acceso cuantitativo a los ya establecidos, en particular en el ámbito de las terapias alternativas. Repetidamente se quejan los encuestados de que no hay terapias apropiadas disponibles. La investigación, pero también el asesoramiento médico centralizado debe intensificarse en lo relativo a la evidencia existente. Hay un problema básico en la calidad de asistencia. La articulación de la asistencia privada y profesional parece no resuelta, lo que puede conducir de forma duradera a déficits de calidad. Acceso: la utilización de las prestaciones se distribuye a veces de forma heterogénea entre los participantes según el ámbito prestacional. Puesto que las condiciones de acceso no pueden ser establecidas solo por los seguros de enfermedad, para el grupo de afectados por el Contergan debería ser un punto prioritario la mejora de los procesos de acceso. Parece necesario tanto un acceso más rápido y menos burocrático a los procedimientos establecidos (y de nuevo en particular a las terapias alternativas y apoyos), como adicionalmente una solución a las inversiones necesarias, que en parte son muy elevadas. Financiación: el empleo de recursos propios es considerable entre algunos encuestados del grupo de afectados por el Contergan. Por un lado, complementan las prestaciones del seguro de enfermedad, pero también se utilizan para prestaciones relativas al hogar. Debería constituir un punto prioritario por un lado una financiación completa y regular de las prestaciones del catálogo legal de prestaciones del seguro de enfermedad, así como por otro lado, a mayores, una decisión flexible en el caso concreto en la financiación de prestaciones al margen del seguro de enfermedad. Esto puede incluir, junto a inversiones, también el acceso permanente a prestaciones asistenciales y servicios del hogar. 134 Cuando los resultados se incorporan a un plan de actuación económico relacionado con la salud, aparecen varios puntos críticos para la reflexión. Es importante constatar que no parece adecuado al objetivo pretendido realizar una consideración general e indiferenciada de todos los afectados por el Contergan. Tampoco la mera ampliación a tanto alzado de los apoyos financieros cubriría todas las necesidades que aquí se han constatado. Antes bien, deberían establecerse prioridades que respondan a los problemas específicos de los afectados. Es llamativo que se mencione con frecuencia la inexistencia o falta de acceso a las terapias. Se suelen citar las terapias analgésicas y las terapias alternativas. Desde el punto de vista económico relacionado con la salud no se puede responder con seguridad sobre qué nuevas terapias deben investigarse, pero parece razonable aplicar de manera óptima las terapias existentes. El concepto habitual consiste en la creación de centros especializados que aseguren una asistencia optimizada gracias a la orientación interdisciplinar y la correspondiente experiencia y también al conocimiento de las necesidades de los afectados. El acceso a las terapias y aplicaciones que ya están ampliamente establecidas, como ocurre normalmente con las terapias alternativas, puede por su parte aligerarse desde la perspectiva del derecho de la seguridad social. Son ejemplo de ello los certificados para un acceso más fácil de los afectados y, al revés, la información a los médicos responsables de que para los afectados por el Contergan no tiene importancia el presupuesto a la hora de darles recetas. Es defendible desde el punto de vista económico relacionado con la salud que en lo que respecta a las terapias alternativas en caso de afectados por el Contergan no hay peligro de abuso. Lo mismo es aplicable en el ámbito de la asistencia con prestaciones a la dependencia. La elevada solicitud de prestaciones asistenciales del ámbito privado constatada en nuestro estudio puede criticarse desde los puntos de vista del control de calidad y la sobre-exigencia a largo plazo. Debe impulsarse una integración más fuerte con las prestaciones asistenciales profesionales. También se puede discutir aquí una normativa de seguridad social que posibilite un acceso más fácil a la asistencia puntual y a largo plazo. Se trata de reducir la carga que supone el acceso a estas prestaciones. 135 Otro aspecto llamativo desde el punto de vista económico relacionado con la salud concierne a la gran heterogeneidad de las respuestas en los gastos al margen de la seguridad social, como las obras y los apoyos a la movilidad. Los recursos necesarios se obtienen a menudo, aparentemente, de los propios medios. Los apoyos financieros a tanto alzado ya existentes para afectados por el Contergan podrían emplearse para ello. Pero si los gastos se distribuyen entre los afectados de forma muy irregular, un aumento de las cantidades a tanto alzado no supone una ayuda. Se puede discutir, por tanto, que se facilite el acceso a subvenciones individuales y se obtenga ayuda para medidas de gran alcance. Puesto que esto se produce de manera prácticamente exclusiva con prestaciones fuera de la seguridad social también debería aplicarse el procedimiento al margen de la seguridad social. La entrada en vigor de la Tercera Ley de Modificación de la Ley de la Fundación Contergan de 26 de junio de 2013 ha supuesto un alivio apreciable de la carga financiera de los afectados por el Contergan, que con efectos retroactivos a 01.01.2013 consiguieron un aumento considerable de la pensión mensual del Contergan de entre el 140% y el 500%. Además, ahora es posible recibir prestaciones adicionales para la cobertura de necesidades específicas, como prestaciones de rehabilitación, asistencia con terapias alternativas y apoyos, o asistencia maxilofacial. Anualmente está disponible un importe total de 30 millones de euros. Además, es posible obtener con estos fondos una subvención y mejora del tratamiento médico de los afectados por el Contergan en las consultas y clínicas o la especialización de los servicios asistenciales previa solicitud hasta un importe anual de 5.000.euros. 136 CONCLUSIONES Más de 50 años después de la retirada del mercado del Contergan (talidomida) los afectados por el Contergan tienen un diagnóstico caracterizado por las lesiones tardías. Estas suponen en particular dolores crónicos y limitaciones funcionales y motoras del sistema esquelético. Además, en un porcentaje claramente más elevado resultan en trastornos psíquicos. Entre los afectados por el Contergan aparecen de forma evidentemente más frecuente trastornos depresivos y somatomorfos (por dolor). Aunque las lesiones originales de los afectados se compensaron llamativamente bien durante décadas, hoy, al reducirse la calidad de vida física y la salud psíquica y aumentar la necesidad de asistencia, amenazan con destruir la red social y la situación laboral. Los afectados por el Contergan se encuentran actualmente con un sistema médico asistencial que no está preparado para estos problemas. De ello se deriva tanto una situación de infraasistencia como la falta de asistencia. Aunque el número de visitas al médico y tratamientos hospitalarios entre los afectados por el Contergan es superior a la media de la población general, de ello no se desprende un buen tratamiento de las lesiones tardías. La presente investigación ha revelado déficits en particular en la terapia analgésica, pero también en la prescripción de procedimientos adecuados del ámbito de la fisioterapia y de las terapias físicas. Adicionalmente hay una importante necesidad de medidas hospitalarias de rehabilitación para la intensificación de las medidas de tratamiento conservador. El porcentaje de trastornos psíquicos, claramente superior al de la población general, apunta a una insuficiente asistencia psicoterapéutica y psiquiátrica. Puede ser debido a distintos motivos: Falta de conocimientos de los médicos de familia y especialistas sobre la embriopatía por talidomida y sus secuelas (más de 50 años después de la retirada del mercado del Contergan muchos médicos (sobre los más jóvenes) ya no tienen presente el escándalo del Contergan, a lo que se añade el complejo patrón de lesiones de los afectados). 137 En comparación con otras enfermedades solo hay un número reducido de afectados (837 en Westfalia-Renania del Norte), y por tanto pocos pacientes por consulta (un problema similar al de las enfermedades huérfanas). Faltan posibilidades formativas para los médicos de familia y especialistas sobre las lesiones originales y tardías derivadas del Contergan. Muchos afectados por el Contergan muestran un distanciamiento crítico con la terapia analgésica medicamentosa con el resultado de una carencia de asistencia. 138 CONCEPTO ASISTENCIAL PARA WESTFALIA-RENANIA DEL NORTE La propuesta para la mejora de la asistencia de los afectados por el Contergan se divide en cuatro partes: 1. Situación actual: salud y condiciones de vida de los afectados por el Contergan 2. Situación actual de la asistencia a los afectados por el Contergan 3. Situación deseable de la asistencia SITUACIÓN ACTUAL: SALUD Y CONDICIONES DE VIDA DE LOS AFECTADOS POR EL CONTERGAN Los ingresos de los afectados por el Contergan investigados se distribuyen con normalidad, partiendo de una elevada tasa de actividad laboral (82%). Las conclusiones sobre el nivel educativo y el estado civil apuntan a que muchos participantes han conseguido desempeñarse bien hasta ahora. Ahora bien, la calidad de vida relacionada con la salud es significativamente inferior a la de la población general a todos los niveles. El 95% de los participantes indica tener problemas con las lesiones tardías derivadas del Contergan, el 26% indica problemas muy graves. Los afectados por el Contergan sufren sobre todo problemas crónicos ortopédicos y trastornos psíquicos. Un elevado porcentaje de participantes (62%) tiene dolor permanente de intensidad variable, otro 37% sufre ataques de dolor con períodos intermedios sin dolor. Las limitaciones motoras y el dolor se indican sobre todo en la columna vertebral y en la zona de los hombros, rodillas y cadera. El porcentaje de personas con trastornos psíquicos es claramente más alto entre los afectados por el Contergan que en la población general (47% vs. 33% en el período a 12 meses), los diagnósticos más frecuentes son los trastornos depresivos, somatomorfos (por dolor) y de ansiedad. 139 La comparación con los datos de la AOK muestra un porcentaje más elevado de diagnósticos ortopédicos que en la población general. Esto indica que muchas molestias de los participantes no habrían aparecido sin la discapacidad. Lo mismo es aplicable a las enfermedades psíquicas. SITUACIÓN ACTUAL DE LA ASISTENCIA A LOS AFECTADOS POR EL CONTERGAN Se desprende de la reducida calidad de vida relacionada con la salud y de los trastornos ortopédicos y psíquicos indicados una mayor necesidad de tratamiento que no está suficientemente cubierta. El 64% de los encuestados indica problemas con la asistencia médica. Los afectados por el Contergan, además, corren ellos mismos con una gran parte de sus gastos de medicamentos. Esto supone una carga financiera relativamente elevada e indica que los afectados se ven obligados a compensar la carencia de asistencia con sus propios medios. Además se comprueba que los afectados por el Contergan tienen una gran necesidad no cubierta de terapias alternativas y apoyos. Es así a pesar de que en este punto reciben más recetas que la población general. Por tanto, a pesar de que reciben más asistencia que la media, existe una necesidad objetiva y subjetiva que no está cubierta. La carencia de asistencia expresada por los afectados en la encuesta, en particular en el ámbito de las terapias alternativas y apoyos, comparada con las necesidades de los asegurados con otras enfermedades básicas como el cáncer, causan solo aumentos moderados del gasto de los seguros de enfermedad. Las prestaciones asistenciales necesarias son realizadas casi exclusivamente por no profesionales. Los servicios asistenciales (ambulatorios) profesionales solo son utilizados por el 4% de los encuestados. 140 SITUACIÓN DESEABLE DE LA ASISTENCIA De los resultados se derivan cuatro estrategias: Estrategia frente a la vulnerabilidad: mejorar la identificación y asistencia de los grupos vulnerables. Estrategia preventiva: evitar la jubilación anticipada y la aparición anticipada de la discapacidad evitando la comorbilidad. Estrategia de acceso: aligerar el acceso. Estrategia de centros de referencia: creación de centros de referencia. ESTRATEGIA FRENTE A LA VULNERABILIDAD Los resultados del presente estudio dejan claro que dentro de la población de afectados por el Contergan hay subgrupos vulnerables con mayor morbilidad que necesitan un tratamiento preventivo y curativo especial. Definimos como subgrupos vulnerables los grupos que muestran falta de recursos internos (por ej., resistencia física, salud general, resiliencia psíquica) y externos (por ej., medios financieros, redes sociales, capacidad de actuación, gratificaciones), lo que hace difícil a las personas de este grupo afrontar las cargas diarias o relacionadas con el Contergan y las exigencias de la vida diaria y superar las crisis sin lesiones tardías que dañen la salud. Las personas afectadas por el Contergan pertenecientes a los subgrupos vulnerables – como muestra este estudio – muestran lesiones tardías físicas extensas, comorbilidad psíquica, menor dotación de apoyos técnicos y/o red social insuficiente. Medida frente a la vulnerabilidad 1: Debería identificarse la mayor vulnerabilidad lo más pronto posible, delimitarla y observar su desarrollo. En todos los afectados por el Contergan, por ej., debería llevarse a cabo cuanto antes una evaluación temprana con tratamiento en su caso de las lesiones tardías físicas. Lo mejor es que tenga lugar en un centro especializado (véase estrategia de centros de referencia). 141 Medida frente a la vulnerabilidad 2: Adicionalmente debería tener lugar en los afectados por el Contergan un screening regular de las enfermedades psíquicas consecuenciales y concomitantes (comorbilidad). Como instrumento de screening se pueden utilizar instrumentos psicométricos como la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), el Patient Healt Questionnaire (PHQ) o el cuestionario de salud para pacientes (WHO-5). En caso de superarse los límites establecidos o a solicitud del paciente debería aconsejarse o llevarse a cabo un asesoramiento completo. Para fortalecer la sostenibilidad del tratamiento psíquico habría que plantearse la creación de consultas psicosomáticas especializadas. En relación con la terapia de los síntomas psíquicos, como por ej., la depresividad, existen directrices unívocas. En particular, las directrices S3Directrices Nacionales de Asistencia a la Depresión Unipolar (DGPPN et al., 2009) ofrecen una panorámica completa de las opciones diagnósticas y terapéuticas, incluso con casos complejos (por ej., enfermedad física concomitante), si bien no contienen recomendaciones específicas sobre afectados por el Contergan con depresión. La estrategia de identificar a las personas especialmente vulnerables con los instrumentos de screening apropiados y que reciban tratamiento específico se corresponde con directrices médico-asistenciales basadas en la evidencia, publicada para personas con enfermedades físicas crónicas como la coronaria o la diabetes, que a menudo suponen una carga física y psíquica similar. Por ejemplo, la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology, ESC) recomienda una evaluación sistemática tanto de los factores de riesgo biológicos como psicosociales para el desarrollo de una enfermedad coronaria (Perk et al., 2012). Las personas vulnerables deben recibir una asistencia adecuada a sus necesidades que no solo reduzca el riesgo somático, sino que también se proponga la mejora de la calidad de vida (Perk et al., 2012). Los contenidos de estas directrices ya han sido adaptados y publicados en alemán por la Sociedad Alemana de Cardiología (Deutsches Gesellschaft für Kardiologie, DGK) (Gohlke et al., 2012; 2013). 142 Sobre la diabetes hay numerosas directrices basadas en la evidencia, de las cuales las actuales directrices S2 de la Sociedad Alemana de Diabetes (Deutsches Diabetes Gesellschaft, DDG) sobre el tema “Psicosocial y diabetes” (Kulzer et al., 2013a, b) se dedican a la evaluación y asistencia a afectados especialmente vulnerables. Se dan recomendaciones diferenciadas, por ej., para el screening de una comorbilidad psíquica (como depresión, trastornos de ansiedad o adictivos), y se recomienda, sobre esta base, un concepto asistencial en fases. Medida frente a la vulnerabilidad 3: Debería llevarse a cabo una compensación específica de las necesidades no cubiertas de terapias alternativas y apoyos. Sin embargo, no hay que pensar solo en una cobertura a tanto alzado de la necesidad subjetiva, sino en una cobertura individual específica de la necesidad objetiva de la persona vulnerable. La forma de llevarlo a cabo se puede determinar en colaboración con la asociación de afectados por el Contergan. Medida frente a la vulnerabilidad 4: La paulatina pero segura pérdida del sistema no profesional de apoyo a los afectados por el Contergan debe sustituirse a largo plazo tanto por sistemas de ayuda profesional o semiprofesional como por tipos especiales de hogares, como por ej. comunidades de varias generaciones. Una forma de grupo vulnerable son los afectados por el Contergan cuya red social va teniendo cada vez más agujeros. En este estudio se demostró que las prestaciones asistenciales necesarias son prestadas casi exclusivamente por personal no profesional. Para los afectados se puede producir en el futuro una situación similar a la de las personas con otras discapacidades cuando mueren los padres y los hijos se mudan (Driller et al., 2008). Ante el trasfondo del envejecimiento de las personas discapacitadas (vid. Driller y Pfaff, 2006) se plantea la cuestión relativa a si son suficientes las estructuras asistenciales para atender a un creciente número de grandes dependientes afectados por el Contergan en su ancianidad, a pesar de la falta de red social. Además debería controlarse con una técnica como el Ambient Assisted Living (AA) para mejorar la vivienda y la vida de los afectados en la ancianidad. 143 ESTRATEGIA PREVENTIVA En el futuro será necesario completar la asistencia curativa de los afectados por el Contergan con un fuerte componente preventivo para limitar la aparición y la extensión ulterior de las lesiones tardías. Diferenciamos dos grupos de medidas: medidas pre-jubilatorias y medidas jubilatorias. Medidas pre-jubilatorias: Las medidas de prevención deben aplicarse mucho antes de la jubilación legal. De esta forma se garantizaría que se pueda desarrollar un estilo de vida preventivo que siga manteniéndose después de la jubilación. Ello puede contribuir a mantener la capacidad laboral de los afectados por el Contergan de forma que resulte innecesaria la prejubilación. Medidas jubilatorias: Adicionalmente debe desarrollarse un concepto preventivo para la jubilación de los afectados por el Contergan. Es necesario porque además de las lesiones del Contergan en los afectados de edad avanzada pueden aparecer adicionalmente multicomorbilidades relacionadas con la edad. Debe evitarse. Si no, el precario equilibrio entre la discapacidad primaria, las lesiones tardías y las enfermedades de la edad puede desembocar en enfermedades que necesiten una asistencia especial y cara. El objetivo de tal estrategia ha de ser evitar la cronificación de las molestias y una espiral descendente difícil de controlar. Las palabras clave aquí son prevención, también en la ancianidad, y retraso de la aparición de la dependencia. El significado fundamental de la intervención preventiva se reconoce también en otras enfermedades. Las ya citadas directrices sobre la enfermedad coronaria crónica parten explícitamente de la necesidad de esfuerzos preventivos continuados, incluso aunque la enfermedad ya se haya manifestado, porque solo así se puede evitar su progreso (Perk et al., 2013; Gohlke et al., 2012; 2013). El proceso de envejecimiento de la población de afectados por el Contergan supone una compleja problemática por la heterogeneidad. Como ocurre con otras personas con discapacidad (vid. Drillet et al. 2008), esto puede ser la consecuencia de dos motivos distintos. Por una parte también las personas con lesiones del Contergan experimentan un proceso normal de envejecimiento, 144 por otra parte, los afectados por el Contergan presentan ya con una media de 51 años tipos específicos de discapacidad y enfermedad. Confluyen cada vez más las discapacidades por lesiones del Contergan, las enfermedades crónicas de la edad y la “doble necesidad asistencial” (por Contergan y por la edad). El objetivo de la prevención debe ser mantener la calidad de vida y evitar las lesiones tardías por enfermedad y por discapacidad así como la creciente dependencia. En este contexto, las medidas posibles han de relacionarse con la promoción de la salud y la prevención orientada a factores de riesgo. ESTRATEGIA DE ACCESO Respecto del catálogo de prestaciones legales del seguro de enfermedad que también se encuentra a disposición de los afectados por el Contergan, aunque es amplio, muchas respuestas muestran que faltan las terapias eficaces o no pueden ser empleadas en la medida necesaria (unmet medical needs). Ocurre en particular con la terapia analgésica. Aquí el responsable no es el legislador, sino el sistema médico. El diagnóstico del dolor y la asistencia al dolor debería tener lugar siguiendo las directrices clínicas del dolor crónico, en caso de que los resultados terapéuticos no sean suficientes debería enviarse a un centro de referencia especializado (Becker et al., 2013) (véase la estrategia de centros de referencia). En este centro debería procederse siguiendo las directrices para molestias físicas inespecíficas funcionales y somatomorfas (Schaefert et al., 2012). Ello incluye una valoración psicoterapéutica temprana y en su caso del tratamiento, una estrecha cooperación entre todos los implicados y en caso necesario un concepto terapéutico multimodal incluyendo el tratamiento hospitalario o parcialmente estacionario (en casos particularmente graves y cronificados). Son necesarias medidas formativas tanto de los médicos responsables como de los afectados por el Contergan sobre todo para la mejora de la aceptación de la terapia analgésica medicamentosa. En caso de carencia asistencial (sobre todo tratándose de terapias alternativas y apoyos) debe mejorarse sobre todo el proceso de acceso. Los afectados por el Contergan deben tener un acceso más fácil a las prestaciones, por ej., liberándolas para los médicos. En su caso, los apoyos disponibles en el mercado 145 deben adaptarse a las existencias específicas de los afectados por el Contergan (por ej., Rollator con superficie de apoyo para brazos más cortos o dispositivos de apoyo para afectados con focomelia). También debe simplificarse el acceso a las prestaciones fuera del seguro de enfermedad. Esto afecta a las prestaciones asistenciales (en particular, también las relativas al cuidado del hogar) que hoy son prestadas por un grupo de profesionales y no profesionales con escasa interconexión entre sí. Ello afecta además a las prestaciones de apoyo técnico y financiero en el hogar. Estas inversiones son en su mayoría únicas, suponen un coste elevado y son poco previsibles. Debe encontrarse un proceso más sencillo para que se puedan autorizar rápidamente grandes inversiones. Otra piedra en el marco de la estrategia de acceso es el reconocimiento de las lesiones tardías como el dolor crónico y la depresividad, puesto que son imaginables escenarios en los que los afectados, a pesar de padecer pocas lesiones originales, han sufrido grandes lesiones tardías y por tanto no fueron suficientemente atendidos por la reforma de la pensión del Contergan. Con el reconocimiento no se trata de ofrecer un aporte monetario, sino de conseguir un tratamiento adecuado a las necesidades. El paisaje fragmentado de seguros y derechos asistenciales en el panorama alemán de la seguridad social y de la atención social supone un gran problema. Este grave problema se evidencia cundo son necesarias financiaciones mixtas en situaciones complejas de necesidad. Ante este problema, que aparece continuamente, se encuentran tanto la Case Management como los prestadores institucionales de asistencia. Deben modular sus ofertas con vistas a la vivienda, el trabajo, el cuidado y la asistencia, y por otro lado deben agruparlas y tratarlas frente a los que corren con los gastos como un catálogo de ofertas (vid. también Drillet et al., 2008). El alivio de la carga financiera de los afectados por el Contergan por medio de un claro aumento de la pensión mensual del Contergan y la concesión adicional de prestaciones para cubrir necesidades específicas, como la asistencia con terapias alternativas y apoyos y las prestaciones rehabilitadores, supone desde el 1.1.2013 un gran primer paso para la mejora de la situación asistencial. Se tuvieron en cuenta las exigencias del estudio de Kruse y colaboradores (2012). 146 ESTRATEGIA DE CENTROS DE REFERENCIA A la vista de los déficits asistenciales descritos proponemos para WestfaliaRenania del Norte la creación de en principio entre uno y dos centros especializados de referencia que garanticen tanto el tratamiento directo de los pacientes como la formación de médicos y pacientes, con una función así hacia el exterior. Estos centros deben Crear y atender programas peer-to-peer, de forma que los afectados ya formados puedan aconsejar a otros afectados. Hacer más transparentes las fases de tratamiento de los procedimientos existentes para pacientes y médicos. Aplicar las tres estrategias citadas (frente a la vulnerabilidad, preventiva y de acceso). Garantizar que el acceso a las prestaciones se simplifique y Adoptar y aplicar en la zona en la que tengan competencia las estrategias pre-jubilatorias y jubilatorias. En lo que respecta a las directrices clínicas para molestias físicas inespecíficas funcionales y somatomorfas y la estrategia de acceso antes presentada se aconseja, en consecuencia, crear centros multidisciplinares para garantizar una asistencia óptima (Schaefert et al., 2012). El EX-Center de Estocolmo, Suecia, ofrece un ejemplo de creación de un centro específico de referencia activo a nivel supra-regional para los pacientes con dismelia. El EX-Center, creado en 1993, es un centro nacional de rehabilitación e información para niños y adultos con lesiones múltiples en las extremidades congénitas o adquiridas. Junto a pacientes con dismelia debida a la talidomida se tratan y forman aquí también pacientes con otras dismelias congénitas y tras amputaciones de las extremidades. La fundación del EXCenter se llevó a cabo tras los resultados del proyecto Bosö en Suecia a finales de los ochenta, que indicó la existencia de grandes diferencias en la amplitud y calidad del tratamiento y apoyo a los pacientes con dismelia, dependiendo de en qué parte de Suecia vivían estas personas.
