“DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES NO PALPABLES DE LA MAMA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS ” “DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES NO PALPABLES DE LA MAMA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS DURANTE EL AÑO 2010 ” Calderón Valencia Gabriela1; Pimentel Cano Katia2 ; Camones Yactayo Richard3; Cotrina Concha José4;Vigil Rojas Carlos1; Velarde Galdos Raúl1; Abugattas Saba Julio1; Garcés Castre Milko1; De la Cruz Sacasqui Miguel1; Dunstan Yataco Jorge1 ; Vilchez Santillan Sheyla1 y Falla Jiménez Martín 1. RESUMEN Se revisaron los registros de 211 pacientes con lesiones no palpables sometidos a cirugía en el año 2010 en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. La edad promedio del grupo fue 50.82 años, 41.2% eran pre menopausicas y 57,8% post menopausicas, 20.4%(43 pacientes) tenían antecedente familiar de cáncer de mama. 130 biopsias (61.6%) fueron realizadas bajo guía ecográfica, 41(19.4%)guiadas por mamografía (arpón) y 40 (19%)correspondieron a resección de conductos terminales. 168 procedimientos (79.6%) fueron realizadas en cirugía menor con anestesia local, 24 procedimientos (11,4%)en sala de operaciones con anestesia general y 19 (9%) en cirugía menor con sedación. Se diagnosticaron 37 casos de cáncer (17,5% del total de casos registrados en la serie). 23 de los cuales fueron sometidos a cirugía de conservación y 8 a tratamiento radical. ABSTRACT We reviewed the records of 211 patients with nonpalpable lesions underwent surgery in 2010 at the Peruvian National Cancer Institute. The average age group was 50.82 years, 41.2% were premenopausal and postmenopausal 57.8%, 20.4% (43 patients) had family history of breast cancer. 130 biopsies (61.6%) were performed under ultrasound guidance, 41 (19.4%) guided by mammography (Howpkins needle) and 40 (19%) were terminal duct resection. 168 procedures (79.6%) were performed in minor surgery under local anesthesia, 24 procedures (11.4%) in the operating room under general anesthesia and 19 (9%) in minor surgery with sedation. We diagnosed 37 cases of cancer (17.5% of total cases in the series). 23 of whom underwent conservation surgery and 8 radical treatment. 1 Médico Asistente del Dpto. de Mamas y Tejidos Blandos - INEN 2 Médico Cirujano ESSALUD 3 Médico Fellow MTB - INEN 4 Médico Cirujano Jefe del Departamento de MTB - INEN Recepción Mayo 2012. Aceptación Mayo 2012 Acta Cancerológica 23 Gabriela Calderón V. y Col. INTRODUCCIÓN Se define como lesiones mamarias no palpables a aquéllas que por su tamaño pequeño, localización profunda o consistencia similar al parénquima mamario son detectadas por mamografía, ecografía mamaria ó algún otro método de imágenes. El concepto de cáncer no palpable, no significa siempre que sea pequeño, a veces puede comprometer todo un cuadrante y permanecer no palpable, como por ejemplo algunos carcinomas no invasores. En una serie de casos del Departamento de Cirugía en Mamas y Tejidos Blandos del INEN se registraron 9,005 casos de cáncer de mama entre los años 1,985-1,997 de los cuales 9% corresponden al estadio clínico I, 42% al estadio clínico II, 33% al estadio clínico III y 16% al estadio clínico IV. De acuerdo a estas cifras podemos evidenciar que la mayoría de casos son detectados tardíamente, por lo que las probabilidades de curación son más bajas. En la actualidad el Perú no tiene un programa de detección precoz del cáncer de mama. Es fundamental la concientización con respecto a la detección precoz, incentivando el control y screening mamario. El cáncer de mama es el segundo tumor en frecuencia en las mujeres peruanas con una incidencia de 26,5% y el tercer lugar en mortalidad por cáncer con una tasa ajustada de 14/100 000 mujeres. Se estima que una de cada 29 mujeres al llegar a los 50 años podría desarrollar cáncer de mama y 1 de cada 18 mujeres que alcancen los 80 años podría desarrollar un cáncer de mama en el curso de su vida. La incidencia se ha incrementado en los últimos años, en forma relativa debido a la difusión de la mamografía, pero también debido a los cambios en los hábitos de vida, reproductivos y otros factores. 2.-Caracterizar a las pacientes incluidas en el estudio: edad, procedencia, uso de anticonceptivos orales y/ó terapia de reemplazo hormonal, antecedentes de cáncer de mama y ovario familiar. bles (guiadas por ecografía, mamografía, resección de conductos terminales), se excluyeron los tumores clínicamente palpables al momento del diagnóstico y los pacientes con registros incompletos. 3.-Describir la forma de presentación clínica, mamográfica, ecográfica, por resonancia magnética nuclear y su correlación con el Birads en el momento del diagnóstico. RESULTADOS 4.-Determinar el número de procedimientos quirúrgicos realizados bajo guía ecográfica, mamográfica y por resección de conductos terminales. 5.-Determinar el número de casos de cáncer in situ e invasor que fueron diagnosticados como lesiones no palpables para describirlos histológicamente, de acuerdo al grado nuclear, estatus de los receptores y tratamiento quirúrgico complementario. PACIENTES Y METODOS Se revisaron los registros de programación de cirugía menor (cirugía ambulatoria con la administración de anestesia local) y de sala de operaciones del Departamento de Cirugía en mamas y Tejidos Blandos del año 2010, se obtuvieron los registros de 211 pacientes sometidas a cirugía de lesiones no palpa- Provincias 30,3% (64 casos) En el año 2,010 se realizaron en el INEN 211 cirugías por lesiones no palpables de la mama, La edad promedio del grupo estudiado fue 50.82+ 10.407 (25-76) años. 87 Pacientes (41,2%) eran pre menopáusicas y 122 (57,8%) post menopáusicas. 147 pacientes (69,7%) con lesiones no palpables procedían de Lima y 64 pacientes (30,3%) procedían de provincias como lo muestra la figura 1. 43 pacientes (20,4%) tenían antecedente familiar de cáncer de mama en familiares de primera y segunda generación y tan solo 2 pacientes (0,9%) tenían antecedente de cáncer de ovario en parientes de primera y segunda generación. 59 pacientes (27,9%) tenían familiares con antecedentes de cáncer de cuello uterino, estómago, próstata, colon, endometrio entre otros. 70,6% (149 biopsias) fueron realizadas en pacientes sin antecedente oncológico previo, 21,8% (46 biopsias) % Lima Arequipa Ica Lima 69,7% (147 casos) 24 Cajamarca La libertad Lambayeque Junin OBJETIVOS 1.-Determinar el número de biopsias quirúrgicas realizadas por lesiones no palpables de la mama en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) durante el año 2010. Ancash Tacna Figura N°1 Distribución de casos según departamentos de procedencia Acta Cancerológica “DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES NO PALPABLES DE LA MAMA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS ” Figura N°2 Antecedentes de primario previo en pacientes con lesiones no palpables fueron realizadas en pacientes con Cáncer de mama diagnosticado en forma previa, 9 de las 46 fueron realizadas para descartar recurrencia (pacientes sometidas a cirugía de conservación) evidenciándose recurrencia en dos de ellas y 7,6% (16 biopsias) se realizaron en pacientes con otros tipos de cáncer (cuello uterino, linfoma, leucemia, colon, sarcoma de partes blandas) como lo muestran la figura 2. 114 pacientes (54%) acudieron con mamografía como primer estudio a lo largo de su vida y fue en ese estudio en el que se evidenció la lesión no palpable sujeta a biopsia; 46 pacientes (22,3%) refirieron que se realizaban la mamografía y ecografía mamaria anualmente como parte de su despistaje anual y 47 pacientes (21,8%) fueron pacientes con el diagnóstico de cáncer de mama quienes Acta Cancerológica se realizaron la mamografía anual como parte de su seguimiento. 77 lesiones (36,5%) fueron detectadas por mamografía, 81 lesiones (38,4%) por ecografía mamaria en mamas densas con categoría Birads 0, solo 24 lesiones (11,4%) tuvieron representación ecográfica y mamográfica. de bordes irregulares Birads IV ó V; 11,8% (25 casos) como quistes complejos Birads IV a y 10,4% (22 casos) con la presencia de dilatación ductal+lesión intraductal, en 12,3% (26 pacientes) la ecografía fue informada como normal (Birads I). Ver Tabla 2 En 20,9% (44 casos) se evidenció la presencia de microcalcificaciones pleomórficas Birads IV ó V; en 20,4% (43 casos) se evidenció la presencia de nódulo ó masa; 9,5% (20 casos) las mamografías fueron informadas como normales Birads I. Ver Fig. 3 27 pacientes (12,8%) presentaba secreción hemática por el pezón y 2 pacientes (0,9%) retracción del complejo areola pezón como única manifestación clínica sin representación mamográfica ni ecográfica (mamografía y ecografía Birads I) los cuales fueron incluidos en el estudio realizándoseles resección de conductos terminales. Ecográficamente 32,2% (68 casos) fueron informadas como lesiones sólidas, de bordes regulares; 22,7% (48 casos) como lesiones sólidas De 115 lesiones no palpables (54,5%) se localizaron en el cuadrante supero externo, 45 lesiones (21,3%) fueron retroareolares, 31 (14,7%) se ubicaron en 25 Gabriela Calderón V. y Col. Figura N°3 Hallazgos mamográficos Birads I Birads II Birads III Birads IVa Birads IVb Birads IVc Birads V No aplicable Total el cuadrante supero interno , 10 (4,7%) en el cuadrante ínfero externo y 10 (4,7%) en el cuadrante ínfero interno. Las lesiones no palpables se localizaron predominantemente en la mama derecha: 114 (54%); 91 (43,1%) se localizaron en la mama izquierda y 6 (2,8%) fueron bilaterales. 28 N de casos 28 7 31 87 4 31 7 16 211 Solo 15 pacientes tuvieron estudio de RMN, de los cuales 6 fueron informados como curva cinetica tipo I , 1 como nódulo sólido con curva cinética tipo II, 6 como nódulo sólido con curva cinética tipo III, 2 como proceso fibroquístico. De las 211 biopsias por lesiones no palpables: 130 (61,6%) fueron % 13,3 3,3 14,7 41,2 1,9 14,7 3,3 7,6 100 realizadas guiadas por ecografía; 41 (19,4%) guiadas por mamografía (Aguja de Howpkins-arpón) y 40 (19%) correspondieron a resección de conductos terminales. Figura 4 168 procedimientos (79,6%) fueron realizados en cirugía menor con anestesia local, 24 procedimientos Acta Cancerológica “DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES NO PALPABLES DE LA MAMA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS ” Tabla N° 1 Hallazgos ecográficos Nód. Bordes regul. Nód. Bordes irreg. Dilat.ductal+nódulo intraductal Ecografía normal No tuvo ecografía Ectasia ductal Quiste simple Distorsión de la arquitectura Microcalcificaciones No consignado Total N de casos 68 48 22 27 14 2 1 1 1 2 211 % 32,2 22,7 10,4 12,8 6,6 0,9 0,5 0,5 0,5 0,9 100 Tabla N° 2 Resultados anatomopalógicos de las lesiones no palpables. RESULTADO ANATOMOPATOLOGICO Fibroadenoma Adenosis+Metaplasia+Fibroesclerosis Hiperplasia ductal sin atipia Papiloma Intraductal Carcinoma Ductal In situ Carcinoma ductal Infiltrante Hiperplasia ductal con atipia Ectasia ductal+Inflamación periductal Carcinoma Lobulillar Infiltrante Necrosis grasa Mastitis aguda y crónica Reacción a cuerpo extraño Ganglio intramario con necrosis caseosa Lesión fusocelular de aspectos benigno Quiste simple Papiloma intraquistico TOTAL Carcinoma Ductal In situ Carcinoma ductal Infiltrante Hiperplasia ductal con atipia Ectasia ductal+Inflamación periductal Carcinoma Lobulillar Infiltrante (11,4%) en sala de operaciones con anestesia general y 19 (9%) en cirugía menor con sedación. El exámen anatomopatológico de las piezas operatorias concluyó que: 19 casos (9%) correspondieron a carcinoma ductal in situ, 15 casos (7,1%) a carcinoma ductal infiltrante y 3 casos Acta Cancerológica N de casos 48 42 36 21 19 15 10 5 3 3 3 2 1 1 1 1 211 % 22,7 19,9 17 10 9 7,1 4,7 2,4 1,4 1,4 1,4 0,9 0,5 0,5 0,5 0,5 100 37 Casos de cáncer (17,5%) (1,4%) a carcinoma lobulillar infiltrante, es decir se detectaron 37 casos de cáncer (17,5%) con un tamaño promedio de 1,46 cm. Fig. 5 De los 37 casos de cáncer detectados en nuestra serie 23 casos (62,1%) fueron sometidos a cirugía de conservación; 8 casos (21,6%) a tratamiento radical: 6 pacientes a mastectomía total + biopsia de ganglio centinela, 2 pacientes a mastectomía radical y 6 pacientes (16,3%) no requirieron ningún procedimiento quirúrgico adicional. 72,9% (27 casos) tenían receptores de estrógenos positivos; 18,9% (7 casos) receptores de estrógenos negativos; y en 8,2% (3 casos) no fueron evaluados. 62,1% (23 casos) tenían receptores de progesterona positivos; 29,7% (11 casos) receptores negativos y en 8,2% (3 casos) no fueron evaluados. El cerb-B2 fue positivo en 13,6% (5 casos); dudoso en 10,8% (4 casos); negativo en 37,8% (14 casos) y no fue evaluado en 37,8% (14 casos). CONCLUSIONES 1) Es fundamental la concientización con respecto a la detección precoz, el control y screening mamario, a través de ellos podremos detectar y tratar el mayor número de cáncer no palpable.En nuestra serie de 211 casos, detectamos y tratamos 37 casos de cáncer (17,5%), el tamaño promedio de nuestras lesiones no palpables correspondientes a cáncer fue 1,46 cm. 2) El diagnóstico temprano evita y disminuye en gran medida los procedimientos quirúrgicos radicales, atenúa la repercusión psíquica y sociofamiliar desencadenados por la propia patología y la amputación que se indica para su tratamiento. En nuestra serie 23 pacientes (62,1%) fueron sometidos a cirugía de conservación; 8 casos (21,6%) a tratamiento radical: 6 pacientes a mastectomía total + biopsia de ganglio centinela, 2 pacientes a mastectomía radical y 6 pacientes (16,3%) no requirieron ningún procedimiento quirúrgico adicional. 3) El ultrasonido es un estudio complementario a la mamografía. No es un método de screening. Es un método útil para las mujeres premenopáusicas con sintomatología mamaria, ideal para evaluar lesiones quísticas, en mujeres embarazadas ó en periodo de lactancia. Debe realizarse con transductores adecuados para el examen mamario, lineales y de 7,5 mhz ó más y si es posible con el estudio mamográfico disponible para corroborar las imágenes. 29 Gabriela Calderón V. y Col. 6) Resulta necesario como institución rectora del cáncer en el Perú implementar las biopsias asistidas por vacío ó mammotome, las que posibilitan la toma de cilindros tisulares de gran tamaño y que disminuirán el número de biopsias a cielo abierto así como retomar la práctica de las biopsias radioguiadas. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS Figura N°4 Distribución de lesiones no palpables por método de localización 4) La biopsia quirúrgica a cielo abierto para resecar lesiones no palpables de la mama es un procedimiento que permite la resección completa de la lesión no palpable con margen de tejido sano, se debe realizar la marcación previa a la operación guiada por el método de imágenes que mejor visualice la lesión (mamografía ó ecografía). De las 211 biopsias de nuestra serie: 130 (61,6%) fueron realizadas guiadas por ecografía; 41 (19,4%) guiadas por mamografía (Aguja de Howpkins-arpón) y 40 (19%) correspondieron a resección de conductos terminales. 5) Perú es un país en vías de desarrollo donde el sueldo mínimo vital es 675 soles (240 dólares) y donde el 31% de la población se encuentra en extrema pobreza, teniendo en cuenta estos valores resulta interesante analizar el número de procedimientos ambulatorios realizados en cirugía menor: 168 procedimientos (79,6%) con menor costo (120-400 soles) comparado con los realizados en sala de operaciones con anestesia general: 24 procedimientos (11,4%) y en cirugía menor con sedación 19 (9%) de mayor costo (1200 soles). 1. Asociación Medica Argentina, Sociedad Argentina de Mastología, Sociedad Argentina de Radiología, Sociedad Argentina de Patología, Sociedad Argentina de Cancerología, Instituto de Oncología Angel H. Roffo, Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica. Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama: Pautas para el Diagnóstico y Manejo de las Lesiones Mamarias Subclínicas. (2007) 1-20 2. M.F. Ernst, J.A. Rokema. Diagnosis of Non Palpable Breast Cancer: A review. The Breast (2002) 11, 13-22 3. Radan DZODIC, Ivan Markovicc. Surgery for minimal breast cancer. Archive of Oncology. (2005) 13Suppl 1:17-9 CORRESPONDENCIA: Gabriela Calderón Valencia ggcalderonv@yahoo.com gcalderon@inen.sld.pe 30 Acta Cancerológica