Agencia Estatal de Seguridad Aérea SOLICITUD DE EMISIÓN, MODIFICACIÓN O RENOVACIÓN DE UNA LICENCIA DE MANTENIMNIENTO DE AERONAVES según la Parte 66 (LMA) FORMATO EASA 19 1. DATOS DEL SOLICITANTE: Nombre y apellidos: ……………………………………………………………………………………………………..………….… Dirección: …………………………………………………………………………………C.P. ..……………………………………. DNI/Pasaporte: ……………………………………. País de nacimiento:…………………………….……………………………. País de domicilio:…………………………………………………………………………….………………………………………... Nacionalidad:………………………………………. Fecha y lugar de nacimiento:……………………………………………..… * * Teléfono :………………………………… Correo electrónico :………………………..……………………...……………………. 2. DATOS DE LA LMA según la Parte 66 (si procede): Licencia nº:………………………………………………Fecha de la emisión:…………………………………………………..… 3. DATOS DE LA EMPRESA: Nombre: …………………………………………………………………………………………………………………………….…. Dirección: ……………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Referencia de la aprobación de la Organización de mantenimiento: ………………………………………….………………. Teléfono: ………………………………………………….. Fax: …………………………………………………………………… 4. SOLICITUD DE: (marque con una “X” las casillas pertinentes) Concesión de LMA F Modificación de LMA F Categoría Avión con motor de turbina Avión con motor de pistón Helicóptero con motor de turbina Helicóptero con motor de pistón Reservado Reservado Aviónica Aeronave A F F F F F F Renovación de LMA F B1 F F F F F F Duplicado de LMA F B2 C F F Anotaciones de tipo (si procede) ………………………………………………………………………………………………………………...................................... ………………………………………………………………………………………………………………...................................... ………………………………………………………………………………………………………………...................................... ………………………………………………………………………………………………………………...................................... ………………………………………………………………………………………………………………...................................... ………………………………………………………………………………………………………………...................................... Deseo solicitar la expedición/modificación/renovación de la LMA Parte 66 según lo indicado, y declaro que la información contenida en el presente formulario es veraz en el momento de la solicitud. FORMULARIO EASA 19 edición 2 1/2 Agencia Estatal de Seguridad Aérea Declaro que: 1. No soy titular de ninguna LMA Parte 66 expedida en otro Estado miembro. 2. No he solicitado ninguna LMA Parte 66 en otro Estado miembro. 3. No se me ha expedido ninguna LMA Parte 66 en otro Estado miembro que haya sido revocada o suspendida en ningún Estado miembro. Asumo que facilitar cualquier información inexacta en el presente formulario podría acarrear mi inhabilitación para ser titular de una LMA Parte 66. Firmado: …………………………………………………… Nombre y apellidos: ……………………………………….………… Fecha: ……………………………………………………………………………………………………………………………......... Solicito se me concedan las siguientes acreditaciones (si procede): …………………………………………………………………………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………………………………………………………………………….……. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…. Acreditación de experiencia por formación en Parte 147 …………………………………………………………………………………………………………………………………….……. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…. Acreditación de examen por certificados de examen equivalentes ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…. Adjúntense todos los certificados pertinentes Recomendación (si procede): Se certifica que el solicitante cumple los requisitos de conocimientos y experiencia pertinentes en materia de mantenimiento de la Parte 66 y se recomienda que AESA expida o refrende la LMA Parte 66. Firmado: ……………………………………………………… Nombre y apellidos: ……………………………………………… Cargo: ………………………………………………………... Fecha: …………………………………………………………...… FORMULARIO EASA 19 edición 2 2/2 Agencia Estatal de Seguridad Aérea INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL FORMATO EASA 19 1. Los campos con asterisco (*) no son obligatorios, el resto sí se deben cumplimentar. 2. Sólo se debe rellenar en caso de renovación o modificación de una Licencia en vigor. 3. Deben rellenarse los datos de la organización de mantenimiento aprobada para la que trabaja el solicitante. 4. Debe marcarse una sola acción: 4.1 Se marcará “Emisión de LMA” cuando sea la primera vez que se solicite una LMA. 4.2 Se marcará “Modificación de LMA” cuando se pretenda incluir habilitaciones y/o categorías nuevas dentro del periodo de validez de una Licencia en vigor. 4.3 Se marcará “Renovación de LMA” cuando se esté en condiciones de renovar todas las habilitaciones inscritas en la anterior licencia y no se pretenda anotar ninguna adicional. 4.4 Se marcará “Duplicado de LMA” cuando tras demostración de la no existencia de la LMA original se solicite un duplicado exacto de la misma. Se marcará la categoría que solicita y la habilitación de tipo (si procede). Documentación a entregar: Tasa Solicitud EASA 19 Copia DNI/Pasaporte Certificado Examen Básico Certificado Experiencia Básica Certificado Formación Tipo/Tarea Teórico/Práctico Original Licencia Recomendación del Centro de Mantenimiento FORMULARIO EASA 19 edición 2 Inicial ± ± ± ± ± Renovación ± ± ± Opcional Modificación ± ± Duplicado ± ± ± ± ± Opcional Opcional Copia denuncia