Subido por Johana Ibarra

03 - Dispositivos Extraglóticos (fidiva)

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FIDIVA 1 Dispositivos Extraglóticos DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS
Dr. Gustavo Garcia Fornari
Jefe de Servicio
Profesor Asociado
Hospital Italiano Buenos Aires
Director FIDIVA Argentina
TEMARIO
1. MÁSCARA LARÍNGEA (LMA)
1.1.1. Introducción
1.1.2. Anatomía y Colocación
1.1.3. Tipos de LMA
1.1.1.1.1. LMA Clásica
1.1.1.1.2. LMA de Uso Único
1.1.1.1.3. LMA Flexible
1.1.1.1.4. LMA Fastrach
1.1.1.1.5. LMA ProSeal
1.1.1.1.6. LMA C-Trach
1.1.1.1.7. LMA Supreme
2. COMBITUBO
3. EASY-TUBE
4. TUBO LARÍNGEO
5. OTRAS MÁSCARAS LARÍNGEAS
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 2 Dispositivos Extraglóticos 2. MÁSCARA LARÍNGEA (LMA) 2.1.1. Introducción La máscara laríngea fue diseñada por el Dr. Archie Brain en el Hospital
londinense Whitechapel en el año 1981. Hasta ese momento la elección de un
dispositivo para el abordaje de la vía aérea estaba limitada a la máscara facial
o al tubo endotraqueal.
Luego de varios años de pruebas y modificaciones del modelo original, se
comercializó en el Reino Unido en el año 1988 y es introducido en Estados
Unidos en el año 1991 (LMA, The Laringeal Mask Company Limited, LMA
North America, San Diego, CA).
El objetivo en la búsqueda de un nuevo dispositivo era obtener una conexión
directa con la vía aérea del paciente, que pudiera evitar algunos riesgos de la
intubación y a su vez ofrecer mayor seguridad y conveniencia que la máscara
facial.
Actualmente se utiliza LMAs en gran número de las subespecialidades
anestésicas y ocupa un lugar preponderante en el lineamiento práctico para
vías respiratorias difíciles de la ASA ( American Society of Anesthesiologist´s
Practice Guideline for the Difficult Airway), tanto para la vía aérea primaria o
como conducto para un fibroscopio.
2.1.2. Anatomía y Colocación
El diseño de LMA está relacionado con la anatomía y función de la faringe y
laringe y su método se basa en como un bolo de alimento es “tragado”. La
resultante es que un dispositivo, totalmente desinsuflado, queda aplanado
hasta la forma de una cuña lisa y con un lubricante soluble en agua, pasa
fácilmente por la región posterior de la lengua.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 3 Dispositivos Extraglóticos Una vez que se obtuvo la profundidad anestésica adecuada y colocando al
paciente en posición de “olfateo” se procede a insertar LMA. Un dedo se coloca
en la superficie anterior donde el tubo ensambla con la máscara, el plano
posterior de la LMA se empuja a lo largo del paladar duro, siguiendo la
curvatura natural del orofaringe.
Al estar completamente insertada la LMA, yace con la punta de la máscara
descansando sobre el esfínter esofágico superior, los lados ubicados en la fosa
piriforme y el borde superior debajo de la base de la lengua. La posición
resultante alinea la glotis con las aberturas de la LMA, que se encuentran en su
concavidad. A diferencia de otros dispositivos supraglóticos, la LMA forma un
sello alrededor del perímetro de la laringe, no de la faringe. (Fig. 1)
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 4 Dispositivos Extraglóticos Una gran cantidad de variaciones a la técnica de inserción se han descrito,
estas incluyen inserción con insuflación parcial del balón de sellamiento, uso de
la rama del laringoscópio, rotacion de 180 grados, etc. Aunque estas técnicas
son a menudo efectivas, la frecuencia de malposicionamiento se incrementa
notablemente (esto es posible confirmarlo durante la visión fibróptica).
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 5 Dispositivos Extraglóticos Por otro lado, al introducirla parcialmente insuflada o con laringoscopio,
disminuye notablemente la ventaja de la LMA, que es que al introducirla
desinsuflada y sin ayuda de otro dispositivo, produce una mayor estabilidad
hemodinámica (EH), presión intracraneana (PIC) y presión intraocular (PIO).
El dispositivo debe dejarse en su posición hasta que el paciente haya
recuperado los parámetros vitales de seguridad y responda órdenes. Un
estudio (Nuñez 1998) demostró la incidencia de regurgitación durante un plano
de anestesia profundo o después que se recuperara la conciencia. Concluyó
que el número de eventos adversos fue significativamente mayor en el grupo
dormido que en el grupo despierto.
1.1.3. Tipos de LMA
El inventor de la máscara laríngea continúa creando adiciones y variaciones del
dispositivo original lo que genera que actualmente existan ocho tamaños de la
máscara clásica (LMA-Classic), LMA de uso único (LMA-Unique), una
reforzada o flexible (LMA-Flexible), una diseñada específicamente para
intubación traqueal (LMA-Fastrach), otra con canales separados para
ventilación y acceso gástrico (LMA-ProSeal), una máscara a la cual se le
agregó una cámara con visor (LMA C-Trach) y una última desechable, pero con
algunas características similares al fastrach (LMA-Supreme).
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 6 Dispositivos Extraglóticos 1.1.1.1.1. LMA Clásica
En el siguiente cuadro se enumera las diferentes medidas de las LMA Clásicas,
con el rango de peso sugerido para el paciente y el volumen de insuflación del
manguito.
NÚMERO
PESO (Kg)
CAPACIDAD
1
Hasta
5 kg
Hasta 4 ml
1 1/2
Entre
5-10 kg
Hasta 7 ml
2
Entre 10-20 kg
Hasta 10 ml
2 1/2
Entre 20-30 kg
Hasta 14 ml
3
Entre 30-50 kg
Hasta 20 ml
4
Entre 50-70 kg
Hasta 30 ml
5
Entre 70-100 kg
Hasta 40 ml
6
Mas de 100 Kg.
Hasta 50 ml
Es importante seleccionar el tamaño adecuado de la máscara, para no exceder
los 60 cmH2O de presión en el manguito.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 7 Dispositivos Extraglóticos Si se elige un tamaño menor y se supera este límite de presión, pueden
aparecer efectos indeseables como odinofagia, disfonía, lesiones nerviosas y
hasta necrosis de los tejidos.
La tráquea puede intubarse de varias maneras con LMA clásica. Todas estas
técnicas se basan en el hecho de que la apertura de una vía aérea de máscara
laríngea colocada de manera apropiada se alínea anatómicamente por sí
misma con la glotis. El paso a ciegas de una sonda endotraqueal a través de
la LMA al interior de la tráquea, tiene un grado de éxito inaceptablemente bajo.
Las dificultades consisten en el atrapamiento de la punta del tubo endotraqueal
(TET) en las barras de abertura o en la comisura anterior de la glotis.
Esto último es resultado de la curvatura natural en un TET de cloruro de
polivinilo (PVC) estándar y el ángulo al cual sale la sonda de la vía aérea de
LMA.
En el siguiente cuadro se expresa el tamaño de tubo endotraqueal (TET) y de
fibrobroncoscopio (FOB) en relación con el tamaño de la máscara.
MASCARA
MAXIMO DE FOB
MAXIMO DE TET
1
2.7 mm
3.5 mm sin balón
1½
3.0 mm
4.0 mm sin balón
2
3.5 mm
4.5 mm sin balón
2½
4.0 mm
5.0 mm sin balón
3
5.0 mm
6.0 mm con balón
4
5.0 mm
6.0 mm con balón
5
5.0 mm
7.0 mm con balón
6
5.0 mm
7.0 mm con balón
Una limitación importante en el uso de un TET estándar es que no sobresalga
bastante más allá de la LMA a través de la laringe y por ende al interior de la
traquea para proporcionar una vía aérea segura. Una solución consiste en
utilizar un tubo para microcirugía laríngea 6,0 (Mallinckrodt Critical Care, Glens
Falls, NY), que es 5 cm. más largo que un TET 6,0 estándar y 2,5 cm. más
largo que un TET 7,0 estándar.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 8 Dispositivos Extraglóticos También se puede utilizar LMA como conducto para un fibroscópio para la
apropiada y segura colocación de un TET.
La técnica consiste en colocar el TET adecuado y bien lubricado dentro de la
LMA correcta mente posicionada en el paciente. Se insufla el manguito del
TET quedando de esta manera dentro del tubo de ventilación de la LMA.
Utilizando un adaptador giratorio (Portex N°625191, Sims Portex Keene, NH) o
un conector de tubo doble lúmen al adaptador de 15 mm del TET permite
proporcionar oxígeno y anestésicos volátiles en tanto se pasa la fibra óptica.
Una vez que esta se encuentra en la traquea se desinsufla el balón del TET, se
progresa y se confirma su posición adecuada.
En este punto existe una limitante importante que es la extracción de la LMA
sin modificar la posición del TET. Por lo tanto es necesario desinsuflar la LMA
y dejarla en su posición hasta el momento de la extubación.
Si debe quitarse la LMA o cambiarse el TET por diámetro o longitud
inadecuado, puede pasarse un catéter intercambiador a través del TET (dentro
de la LMA) al interior de la traquea, extraer la LMA junto con el TET dejando el
intercambiador y pasar otro TET sobre el mismo.
Se recomienda el intercambiador con una luz (Cook airway exchange catéter,
n°C-CAE-14.0-83, Bloomington, IN) porque es posible ventilar al paciente con
un dispositivo de jet, en caso de ser necesario, a través del catéter
intercambiador.
Actualmente se puso a disposición un nuevo catéter para vía aérea a fin de
facilitar y hacer mas preciso este procedimiento. El Aintree Intubation Catéter
(Cook, N° C-CAE-19.0-56-AIC) es un es un estilete intercambiador con una luz
lo suficientemente grande como para el pasaje de una fibra óptica de 3,4 mm
de diámetro.
Una vez colocada convenientemente la LMA y con el adptador giratorio
montado en el conector de 15 mm puede pasarse el fibrobroncoscopio con el
Dr. Gustavo Garcia Fornari 2012 FIDIVA 9 Dispositivos Extraglóticos Aintree montado dentro del tubo de ventilación de la LMA y acceder de esta
manera a la traquea, luego deslizar el estilete hasta que quede correctamente
colocado. A continuación puede extraerse la fibra óptica y LMA dejando
solamente el catéter Aintree que sirve de guía para la colocación de un TET lo
suficientemente grande (diámetro interno 7 mm o más).
Si es necesario a través de Aintree se puede realizar ventilación Jet.
1.1.1.1.2. LMA de Uso Único
La LMA desechable es en todo similar a la clásica pero realizada en un
material de PVC, más económico, que permite un solo uso.
Esta máscara, también llamada LMA-Unique, se encuentra disponible en los
mismos tamaños que la LMA-Clásica. Siempre con los mismos volúmenes de
insuflación del manguito que para el resto de las máscaras.
La LMA desechable tiene uso preponderante en los carros de paro de las salas
de guardia, cuidados críticos y generales, no así para el uso cotidiano, dado el
costo beneficio.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 10 Dispositivos Extraglóticos LMA de Uso Único 1.1.1.1.3. LMA Flexible
Esta máscara cuenta, a diferencia de la clásica, con el tubo de vía aérea
reforzado con un alambre acerado (similar a un TET espiralado). Esto permite
que el tubo no se doble y colapse, haciendo útil esta máscara para cirugía
oftalmológica y de cabeza y cuello.
Las medidas para LMA-Flexible son 2 - 2.5 - 3 - 4 - 5 y 6 con los mismos
rangos de paciente y volúmenes de insuflación.
LMA Flexible 2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 11 Dispositivos Extraglóticos 1.1.1.1.4. LMA Fastrach
Es también llamado INTUBATING LMA O ILMA y llegó para solucionar la
dificultad del pasaje de los TET a través de LMA clásica.
Consiste en una máscara para vía aérea rígida, curvada anatómicamente,
elaborada en acero inoxidable, con un conector estándar de 15 mm en el
extremo del tubo de ventilación. También consta de una manija de acero que
facilita la inserción y el retiro y también elimina la necesidad de colocar los
dedos en la boca del paciente, lo cual hace que para algunos anestesiólogos
sea más sencilla la colocación que una LMA clásica. Más importante aún es
que ajusta la posición del dispositivo de tal manera que la abertura distal quede
directamente opuesta a la laringe. Esto también es facilitado por la forma en
“V” del dispositivo que dirige el TET hacia la glotis.
A diferencia de la LMA clásica las barras de apertura fueron reemplazadas por
una barra de elevación epiglótica, cuya función es elevar la misma durante el
pasaje del TET.
La LMA Fastrach se encuentra en tres tamaños 3, 4, 5, que corresponden al
del manguito de la LMA Clásica. El resto del dispositivo es idéntico en los tres
tamaños y por todas puede pasar hasta un TET nº 8.
LA DISTANCIA INTERINCISAL MINIMA PARA LA COLOCACION DE LMAFASTRACH ES DE 2 cm.
LMA Fastrach Para lograr un mayor éxito en la intubación de la traquea en forma ciega a
través de la ILMA, se recomienda firmemente utilizar la sonda endotraqueal
especial que se proporciona con el dispositivo (Euromedical ILMA Endotracheal
Tube, Euromedical, Malaysia).
Esta sonda, también llamada Tubo Brain es siliconada, con una punta suave en
forma de pico de flauta, reforzado con alambre y manguito.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 12 Dispositivos Extraglóticos Cuando este tubo se compara con el TET estándar de PVC, sale de la ILMA
con un ángulo que facilita el paso a través de la glotis.
Estos tubos vienen en los siguientes tamaños 6, 6½, 7, 7½, y 8. Cada uno
de ellos se ajusta a la LMA Fastrach.
IMPORTANTE: CUALQUIERA DE LOS TAMAÑOS DE LOS TUBOS BRAIN
SE ADAPTA A LOS DIFERENTES NÚMEROS DE LMA FASTRACH.
Tubo de Brain + Estabilizador La LMA FASTRACH y el tubo Brain se proporcionan para la venta, tanto en la
versión deshechable como reutilizable.
En la forma reutilizable, el tubo cuenta con un balón de bajo volumen y alta
presión a diferencia de un TET estándar de PVC.
Es necesario tener cuidado con las presiones de insuflación del manguito, en
particular en presencia de óxido nitroso.
IMPORTANTE: DEBE ELEGIRSE UN TUBO BRAIN DE TAMAÑO
ADECUADO AL PACIENTE PARA PODER, CON BAJAS PRESIONES DE
INSUFLACION, ABARCAR EL TAMAÑO DE LA TRAQUEA.
En adultos varones se aconseja colocar las ILMA de tamaños 4 y 5 para
ventilación e intubación a ciegas. En mujeres, son más adecuados los
tamaños 3 y 4, pero los tres pueden utilizarse para la intubación.
Se ha utilizado también la distancia de la punta de la nariz al mentón con la
boca cerrada como indicador del tamaño necesario de LMA Fastrach.
Relacionándolo con el volumen máximo de inflación y el peso del paciente,
quedaría el siguiente cuadro:
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 13 Dispositivos Extraglóticos Tamaño Rango
pacientes en
Kg
Distancia
Volumen
TET máximo
nasomentoniana máximo de
insuflación de
balón
N° 3
Entre 30-50
Menor a 6,5cm
20 ml
8.0 mm con balón
N° 4
Entre 50-70
Entre 6,5 y 7,5cm 30 ml
8.0 mm con balón
N° 5
Entre 70-100
Mayor de 7,5cm
8.0 mm con balón
40 ml
La ILMA se inserta con la cabeza del paciente en posición neutra, con la mano
dominante se toma el asa y se realiza un movimiento de rotación en el eje
sagital apoyando el dorso de la máscara en el paladar y deslizándola hasta
introducirla en la hipofaringe. Una vez que notamos una resistencia similar a la
LMA Clásica insuflamos con los volúmenes recomendados y no superando una
presión máxima de 60cm de H2O, constatando que no se produzcan fugas,
mediante audición o auscultación cervical.
Seguidamente comprobamos que la ventilación sea efectiva mediante
auscultación en tórax y capnógrafia.
Con esta maniobra nos aseguramos recuperar al paciente y lograr una
aceptable oximetría para pasar a la etapa siguiente.
Esta consiste en la colocación del tubo Brain a través del tubo de ventilación de
LMA Fastrach a ciegas. La línea longitudinal del tubo debe colocarse hacia el
dorso y observarse la entrada de la línea transversal el la ILMA, momento en
que el tubo endotraqueal sale de parte distal de la máscara para dirigirse hacia
la glotis.
Si percibimos alguna resistencia en la introducción del tubo endotraqueal, la
distancia entre la línea transversal y el punto en que percibimos la resistencia
nos da información para saber donde está la falla. Así que:
Si resistencia inmediata
(cuello normal o
delgado)
Si resistencia a 4,5cm
(cuello ancho y corto)
Si resistencia a 3cm
ILMA demasiado grande
Utilice tamaño menor
ILMA demasiado grande
Utilice tamaño menor
ILMA demasiado
pequeña
Utilice tamaño mayor
Si resistencia a 2cm
Epiglotis doblada
Retire el tubo y
Dr. Gustavo Garcia Fornari 2012 FIDIVA 14 Dispositivos Extraglóticos Sin resistencia
reacomode la máscara
Intubación posible.
Insufle el maguito del
TET y verifique CO2
espirado
Correcto
Bimacombe y Keller en un estudio con sensores colocados en diversas
posiciones de la máscara, documentan un exceso de presión en la pared
posterior de de la hipofaringe, dado por la rigidez de la curvatura acerada, con
riesgo de lesión mucosa y necrosis glótica.
Por lo que se recomienda, a diferencia de la LMA Clásica, el retiro de la LMA
Fastrach una vez comprobada que la intubación y ventilación por el TET son
correctas.
Para ello debe quitarse el conector de 15mm del TET y desinsuflar el manguito
de dicha sonda. Este conector debe conservarse unido al circuito para evitar
su pérdida.
A continuación es posible extraer la ILMA con movimientos oscilatorios suaves
del mango para seguir la curvatura del tallo rígido. Debe girarse la ILMA fuera
de la faringe y la boca en tanto se aplica contrapresión al TET con la varilla
estabilizadora siliconada de 20cm, que incrementa eficazmente la longitud del
tubo. En su defecto, pero con menor recomendación, puede utilizarse un tubo
endotraqueal n° 6 al que previamente se le retira el conector de 15mm.
Tan pronto sale la máscara, debe tomarse el TET entre los dedos en la boca
del paciente, y completar de extraer el conector del globo piloto por dentro de la
ILMA.
Luego colocar el conector de 15mm y ventilar.
EL PERIODO DE APRENDIZAJE MINIMO EN EL USO DE LA LMAFASTRACH CONSIDERADO EN LOS TRABAJOS PUBLICADOS ES DE 20
CASOS.
Usos de LMA-Fastrach combinados con otras técnicas:
LMA-Fastrach con fibrobroncoscopio:
La ILMA permite el paso de una fibra óptica y la intubación bajo visión fibróptica
directa. Esto permite evaluar la colocación de la máscara y su eventual
reacomodamiento.
Brimacombe y Berry describieron una clasificación para la visión fibróptica de la
glotis a través de la LMA-Clásica que después también ha sido utilizada para
evaluar la LMA-Fastrach. Esto es:
Grado 4
Grado 3
Grado 2
Grado 1
Sólo se ven cuerdas vocales
Se ven cuerdas vocales y comisura
posterior
Se ven cuerdas vocales y comisura
anterior
No se ven cuerdas vocales
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 15 Dispositivos Extraglóticos LMA-Fastrach y estiletes luminosos:
Esta combinación se consigue, una vez colocada la máscara, colocando el
trachlight, a través del tubo Brain. Luego se introduce el tubo tal como se
describe anteriormente y se observa la transiluminación en el cuello del
paciente. Cuando esta se hace puntiforme a la altura del cartílago cricoides, la
intubación con el TET es altamente factible.
LA TASA DE EXITO DE INTUBACION A CIEGAS A TRAVES DE LA LMAFASTRACH EN GRANDES SERIES, VARIA ENTRE UN 81% A 90%, SIENDO
LA MAYOR CANTIDAD DE FALLOS EN LOS PRIMEROS 20 CASOS.
ESTA MISMA TASA SE APROXIMA AL 100% CUANDO SE COMBINA LA
TECNICA CON ESTILETE LUMINOSO O FIBROBRONCOSCOPIO.
Debido a que la inserción de la LMA-Fastrach y la intubación se realizan con la
cabeza en posición neutra está indicado su uso en pacientes afectados por
enfermedades articulares crónicas con afección de la columna cervical (artritis
reumatoidea, espondilitis anquilosante etc) y pacientes con patología cervical
aguda (fracturas y luxaciones cervicales)
1.1.1.1.5. LMA ProSeal
La máscara laríngea Pro-Seal ( PLMA, LMA- Pro Seal ) fue desarrollada por el
Dr. Archie Brain en el año 1998, y fue fabricada en escala comercial a partir
del año 2000.
Fue desarrollada para brindar mejores características ventilatorias , proteger la
vía aérea de la regurgitación del contenido gástrico y evitar la insuflación
gástrica.
La LMA Pro Seal está elaborada a base de silicona de uso médico, está libre
de látex, no es desechable, excepto cuando ha cumplido el tiempo de uso
especificado por el fabricante que es de 40 veces.
Se halla compuesta por cuatro partes principales: la mascarilla, tubo de
drenaje, tubo de vía aérea, línea de inflación con globo piloto.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 16 Dispositivos Extraglóticos La máscara está diseñada para ajustarse a los contornos de la hipofaringe, y
su lumen hacia la laringe. El manguito distal es en forma cónica, ocupa la
hipofaringe de manera más completa. El manguito proximal ocupa la
laringofaringe . Adherida a la máscara hay una línea de inflación que termina
en un único globo piloto y una única válvula para inflar y desinflar la máscara.
El tubo de drenaje pasa junto al tubo de la vía aérea y atraviesa el piso de
abertura de la máscara hasta la punta de ésta que queda enfrentada
esfínter esofágico superior.
Esta vía permite la inserción de una sonda gástrica, además puede desviar
contenido gástrico regurgitado manteniendo libre la vía aérea. Previene
insuflación gástrica.
la
al
el
la
El tubo de la vía aérea es espiralado, reforzado con alambre para evitar
deformaciones y termina en un conector de 15 mm.
El introductor es un dispositivo no desechable, permite sujetar y soltar la
máscara , formado de una hoja metálica delgada, curva similar al de la LMA
Fastrach,. La superficie interna y la punta interna están recubiertas de silicona
transparaente. Su extremo distal se coloca dentro de la banda de colocación.
El proximal se sujeta con el tubo de vía aérea sobre el bloque de mordedura y
el tubo de drenaje al otro lado.
La LMA Pro Seal ofrece otras características:
Un bloqueador de mordida ( mordillo integral)
obstrucción de la vía aérea o daño al dispositivo.
2012 que minimiza el peligro de
Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 17 Dispositivos Extraglóticos Una correa para el introductor metálico o la colocación de los dedos índice o
pulgar.
El diseño de doble tubo reduce la posibilidad de cambio de posición de la
máscara, provee mayor estabilidad evitando que gire sobre sí misma.
El dispositivo introductor facilita su inserción sin necesidad de colocar los dedos
dentro de la cavidad bucal.
• INDICACIONES
La LMA Pro Seal se usa para lograr y mantener el control de la vía aérea.
Puede ser
utilizada en procedimientos anestésicos
con ventilación espontánea o
mecánica en pacientes que mantengan un ayuno adecuado.
Está indicada para asegurar la vía aérea en situaciones de vía aérea dificultosa
Puede servir para establecer una vía aérea durante la resucitación
cardiopulmonar.
• CONTRAINDICACIONES
Está contraindicada en pacientes con riesgo de broncoaspiración ( falta de
ayuno,hernia hiatal), en enfermos con patología bucofaríngea y abertura
limitada de la boca. Está contraindicada en casos de cirugía intrabucal.
Cuando se usa en RCP el riesgo de regurgitación y aspiración debe ser
valorado ante el beneficio o no de establecer una vía aérea en un paciente con
estómago lleno.
• ADVERTENCIAS Y EFECTOS ADVERSOS
La LMA Pro Seal está diseñada para mantener un uso adecuado de hasta 40
veces cumpliendo con las normas de limpieza y esterilización que sugiere el
fabricante. Una vez superado el número de usos, los componentes empiezan a
degradarse.
El manguito está diseñado para ser usado a una presión máxima de 60 cmts
de H2O.
Se utilizará como lubricante gel hidrosoluble y no lubricantes a base de
silicona u otras substancias ya que tienden a deteriorar el dispositivo.
Los efectos adversos de la LMA ProSeal son los mismos que pueden ocurrir
con la LMA clásica.
• PREPARACION
El dispositivo debe ser limpiado y esterilizado después de cada uso. Se lavará
y limpiará según las recomendacione4s del fabricante, tiene que utilizarse un
agente enzimático no usarse germicidas, desinfectantes o agentes como el
glutaraldehido, oxido de etileno, limpiadores con fenol o yodo.
Para esterilizar la máscara es indispensable que esté bien seca, y enviarla
completamente desinflada a esterilización a 135ºC. temperaturas superiores
dañan el dispositivo.
El introductor debe ser lavado y esterilizado igual que la máscara.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 18 Dispositivos Extraglóticos Antes de la inserción será necesario manipular la LMA Proseal y el Introductor
utilizando guantes, posteriormente se procederá a comprobar la integridad
tanto de manera visual como inflando y desinflando la misma, observando que
mantenga integramente su estructura y que no se encuentre deformada, ni que
haya pérdida de consistencia por parte del balón.
• INSERCION
Es necesario que el paciente se encuentre bien dormido y en un plano
anestésico lo suficientemente adecuado para que permita la introducción del
dispositivo. El mejor plano se logra con la administración de Propofol ( 2mg/Kg
– 3mg/Kg), aunque se puede conseguir el plano adecuado utilizando anestesia
inhalatoria pero requiere mayor profundidad. El tiopental como inductor
también está indicado.
La cabeza del paciente debe estar sobre una almohada de 8 – 10 cmts. de
altura y manteniendo la posición de olfateo.
Selección de la máscara
La selección de la máscara puede basarse en el peso
Tamaño de
LMA
Pro Seal
1
1.5
2
2.5
3
4
5
Selección del
Volumen Máximo
Paciente
De Insuflación
Neo hasta 5 Kg.
4 ml
Neo/Ped 5 - 10 Kg.
7 ml
Ped. 10 - 20 Kg.
10 ml
Ped. 20 - 30 Kg.
14 ml
Ped. 30 - 50 Kg.
20 ml
Adulto 50 - 70 Kg.
30 ml
Adulto 70 - 100 Kg.
40 ml
Diámetro sonda
Orogastrica
3 mm
8 fr
3,5 mm 9 fr
4,5 mm 10 fr
5,0 mm 14 fr
5,5 mm 16 fr
5,5 mm 16 fr
6,0 mm 18 fr
Hay tres técnicas principales de inserción de la LMA Pro Seal:
1.- Digital : utilizando el dedo índice o el pulgar
2.- Con el Introductor
3.- Procedimiento guiado mediante bujía de goma
Se debe insuflar el manguito con el volumen recomendado ya que de esa
manera se conservará la presión del mismo en 60 cm H2O. A mayor
volumen de inflación, no se obtendrá un adecuado sellado. El volumen inicial
del manguito varía de acuerdo con el paciente, tamaño de dispositivo, posición
de la cabeza y profundidad de la anestesia. La máscara debe ser fijada a la
cara utilizando cinta adhesiva para evitar su desplazamiento.
Una vez insertada la máscara, procederemos a realizar pruebas para la
determinación de la correcta posición de la misma. La ventilación con presión
positiva puede lograr que haya escape de aire por la sonda de drenaje si no
hay una correcta posición y demuestra que no se aislaron las vías respiratoria y
gastrointestinal.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 19 Dispositivos Extraglóticos La prueba de mala posición se logra vertiendo sobre el extremo del tubo de
drenaje un poco de gel lubricante hidrosoluble, si el mismo es expedido hacia
fuera del tubo indica mal posicionamiento de la máscara.
Se han descrito posiciones incorrectas de la máscara que son las siguientes:
1) manguito distal en la laringofaringe; 2) manguito distal en la entrada glótica;
3) manguito distal plegado sobre sí mismo; 4) plegamiento intenso hacia abajo
de la epiglotis; 5) compresión glótica. Si la Pro Seal no se inserta bien en lo
profundo el manguito se encontrará en la laringofaringe.
Si toma una vía anterior en la inserción se sitúa en la entrada glótica. El
plegamiento sobre sí mismo sucede cuando choca el manguito distal contra la
pared posterior de la bucofaringe.
Ante la posición inadecuada de la máscara se reintentará su colocación .
Si al realizar la prueba de mal posicionamiento no hay escape de aire, se
procederá a la colocacion de una sonda orogástrica a través del tubo de
drenaje. Dicha sonda deberá ser la adecuada según el tamaño de la máscara,
hay que lubricarla correctamente e insertarla, con ello lograremos extraer gas
o líquido del estómago. También sirve para constatar que la máscara está
bien posicionada.
La sonda orogástrica está contraindicada cuando hay mala posición de la
máscara y al haber enfermedad de la parte superior del esófago.
Mantenimiento de la Anestesia y Despertar
Se debe procurar un plano anestésico adecuado para evitar el rechazo del
dispositivo por parte del paciente .
Se puede mantener una ventilación espontánea o una ventilación a presión
positiva.
En general, el mantenimiento anestésico con la LMA Pro Seal es similar al de
la LMA Clásica, pero es menos común la insuficiencia ventilatoria y la
insuflación gástrica con la Pro Seal si se requiere ventilación con presión alta.
Al emplear ventilación con presión positiva el paciente puede estar relajado, el
volumen corriente debe ser de 8 ml/Kg y las presiones de inspiración pico son
10 cm de H2O mayores a la LMA Clásica.
Una vez terminado el procedimiento y al recuperar los reflejos protectores se
procede a retirarla. La incidencia de tos al quitar la Pro Seal es similar a la
LMA Clásica
• CONSIDERACIONES
La Pro Seal forma un mejor sello que con la Clásica, el manguito proximal
puede formar un tapón más eficaz en la faringe proximal. El manguito dorsal
ejerce presión sobre el ventral y en los tejidos periglóticos. Los dos tubos
paralelos hacen que la base de la lengua forme un sello más eficaz con la
hipofaringe.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 20 Dispositivos Extraglóticos A través del tubo de la vía aérea de la Pro Seal se puede pasar endoscopios
fibrópticos de 4 a 5 mm.
El sello que brinda la LMA Pro Seal permite utilizarla en sujetos con
padecimientos que originan una disminución de la elasticidad pulmonar.
1.1.1.1.6 LMA SUPREME
También llamada SLMA, es una máscara de un solo uso, de segunda
generación de la familia SAD LMA. Es descripto por algunos como un "LMA
ProSeal de un solo uso", pero tiene diferencias importantes en el diseño y
función. De hecho, tiene características de la PLMA (el tubo de drenaje, la
máscara de gran tamaño), ILMA (vástago rígido, técnica de inserción), y la MLUnique (material de PVC y de un solo uso). Sus características son las
siguientes:
(i) Un solo uso
(ii) Manguito de plástico inflable grande, pero no manguito posterior
(iii) Tubo de drenaje gástrico
(iv) Preformada semirígida
(v) Consta de aletas en el tazón de la máscara, para prevenir la
obstrucción de la epiglotis (cf. PLMA, CLMA).
El SLMA se ha evaluado en varios estudios de cohorte y ensayos controlados.
Resultados, que siguen siendo limitados en número, sugieren que se inserta
con facilidad (ჼ 90% el primer intento, el 100% después de tres intentos) y proporciona una vía aérea clara, casi invariable. La punta reforzada reduce el
riesgo de pliegue posterior, en comparación con la PLMA.
Las características descritas sugieren que es probable que proporcione una
buena protección contra la aspiración, aunque esto sigue siendo una conjetura.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 21 Dispositivos Extraglóticos 3. COMBITUBO
2.1. Generalidades
Dispositivo de ventilación extraglótica de doble luz con dos balones inflables.
Posibilita tanto la ventilación traqueal como la esofágica, aunque mas del 97%
se introduce en el esófago.
La luz faríngea tiene un extremo distal bloqueado y uno proximal de color azul,
con un conector estándar de 15mm. Esta luz comunica con la vía aérea a
través de 8 agujeros de forma oval situados a nivel de la parte inferior de la
faringe.
La luz traqueal tiene una porción proximal transparente corta, con un conector
estándar, y se encuentra abierta en el extremo distal.
Existe una marca, un indicador de profundidad, que debe colocarse entre los
incisivos, en forma de que la distancia hasta la punta sea siempre de 22mm.
El balón buco-faríngeo proximal sirve para sellar la cavidad bucal y nasal,
mientras que el balón distal se utiliza como sello del esófago o de la traquea,
según en cual de ellas se encuentre colocado.
Existen dos tamaños: 37 f para adultos pequeños (estatura aproximada 120cm
y 180cm) y 41f para adultos grandes (mayores de 180cm)
Los volúmenes para cada dispositivo son: para el 37f, 85 ml y 12ml para los
balones proximal y distal respectivamente; 100ml y 15ml para el de 41f.
Su fundamento es la ventilación del paciente, ya sea en posición traqueal
(similar a un tubo endotraqueal), o en posición esofágica, permitiendo el pasaje
de aire a través de los orificios que se encuentran entre los dos balones.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 22 Dispositivos Extraglóticos 2.2. Indicaciones:
paciente con intubación fallida, que no se puede ventilar con máscara facial.
2.3.Técnica de colocación:
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•
Si es posible es mejor colocarlo con laringoscopio.
Cuando se coIoca a ciegas, se introduce a través de la línea media con
un movimiento curvo hacia abajo con la cabeza en posición neutral
Se progresa el dispositivo hasta que los incisivos superiores queden
entre las marcas que se hallan en el combitube.
Se insufla primero el balón proximal y luego el distal, con los volúmenes
correspondientes.
Se corrobora la disposición del dispositivo: luego de la colocación es
necesario identificar correctamente si su ubicación es intraesofágica o
intratraqueal (se recomienda comenzar la ventilación por la luz azul
esofágica ya que hay altas probabilidades de que se encuentre colocado
dentro del mismo).
La auscultación de los ruidos respiratorios confirma la ventilación
adecuada
Si el dispositivo se encuentra en el esófago es posible vaciar el
contenido gástrico por la otra luz no utilizada.
Si no se auscultan ruidos respiratorios en los pulmones y existe una
correcta hay insuflación gástrica, esto significa que el dispositivo se
encuentra en la vía aérea, por lo cual se debe realizar la ventilación por
el otro lumen.
La causa mas común de dificultad en la ventilación es que el dispositivo
se encuentre excesivamente introducido en el esófago. En este caso, al
ventilar por la luz faríngea no encontraremos ruidos respiratorios ni
insuflación gástrica ya que los orificios faríngeos se encontraran dentro
del esófago y ocluidos por ambos balones. En este caso se recomienda
desinflar ambos balones y retirar el dispositivo 1 o 2 cm.
Para confirmar la colocación adecuada se requiere capnografia
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 23 Dispositivos Extraglóticos 2.4. Indicaciones
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Reanimación cardiopulmonar (intra y extrahospitalaria)
Vía aérea dificultosa con ventilación dificultosa
2.5. Ventajas
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Rápido control de la vía aérea con facil entrenamiento del del operador
Mínima incidencia de broncoaspiración
Control de vía aérea con poca movilización cervical (p. Ej. en casos de
trauma)
2.6. Complicaciones
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Traumatismo de esófago
Lesión de mucosa faríngea por presión de balón
Disfagia
2.7. Contraindicaciones
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Estatura menor de 120cm
Anormalidades esofágicas
Obstrucción glótica o supraglotica
3. EASY-TUBE
Easy-tube Tubo de doble lumen descartable estéril con un manguito faríngeo
proximal y un manguito distal.
Disponible en dos tamaños, adultos y niños. Látex free.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 24 Dispositivos Extraglóticos Está diseñado para ventilar en forma adecuada al paciente, tanto si su
extremo se encuentra en esófago como si se encuentra en traquea Uno de
los lúmenes se encuentra abierto como un tubo endotraqueal en su
extremo(que se identifica por ser transparente); el otro sirve como un sistema
de ventilación supraglótica entre los dos manguitos (se diferencia del anterior
por estar coloreado).
La abertura que está destinada a la faringe permite el pasaje de un
broncoscopio de fibra óptica flexible, una guía o un tubo de succión hacia la
tráquea se puede colocar a ciegas (con la cabeza en posición neutral) o
mediante la ayuda de un laringoscopio(con la técnica habitual).
Una vez en posición, la ventilación de la tráquea se efectúa mediante el
lumen transparente, y la ventilación supraglótica con el lumen coloreado.
En caso de hallarse el extremo distal del EasyTube en el esófago, se puede
aspirar contenido gástrico mediante una sonda o directamente insertar un
tubo gástrico.
El lúmen faríngeo (coloreado) se insufla con 80 ml, y el lúmen endotraqueal
con 10 ml, en jeringas que se encuentran premarcadas en el set.
INTUBACIÓN ESOFÁGICA 2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 25 Dispositivos Extraglóticos INTUBACIÓN TRAQUEAL 4. TUBO LARÍNGEO
Dispositivo de ventilación extraglótica que consta de dos balones que se
insuflan simultáneamente, por un mismo piloto, ocluyendo el esófago y la oronasofarinx.
3.1. Indicaciones:
 Cirugías programadas en pacientes con ventilación espontánea, o
pacientes relajados ventilados a presión positiva.
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3.2. Contraindicaciones:
Paciente con estómago ocupado.
Paciente con regurgitación del contenido gástrico (hernia de hiato,
embarazada).
Várices esofágicas.
Cirugía de cavidad abdominal, de cabeza o cuello.
Paciente en decúbito ventral.
3.3. Técnica de colocación:
Paciente dormido con la cabeza y cuello en posición neutra.
Ingresar el dispositivo lubricado por la línea media en dirección cefalocaudal.
• Avanzar hasta que la marca principal quede a la altura de los
incisivos superiores.
• Insuflar los balones y corroborar la correcta ventilación.
•
•
El dispositivo de segunda generación LTS II consta de un canal de succión por
el que se puede avanzar una sonda naso-gástrica K10, lubricada con gel
hidrosoluble para poder vaciar el estómago de contenido gástrico.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 26 Dispositivos Extraglóticos 2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 27 Dispositivos Extraglóticos También se presenta en su forma desechable, realizado en material de PVC de
un solo uso.
LTSD II DESECHABLE Tanto el de LTS II reutilizable de silicona, como el LTSD II de PVC son libres de
látex.
5. OTRAS MÁSCARAS LARÍNGEAS
Se describen a continuación una serie de máscaras que no pretenden abarcar
la totalidad de las que se encuentran en el mercado actualmente.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 28 Dispositivos Extraglóticos 5.1. MÁSCARA LARÍNGEA AMBÚ REUTILIZABLE AURA 40
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5.1.1. Características
Curva anatómicamente correcta, premoldeada para garantizar una
inserción sencilla
Punta reforzada para evitar pliegues durante la inserción y garantizar un
posicionamiento acertado
Manguito y tubo aéreo moldeados en una sola pieza para mayor
seguridad
El manguito extra-suave garantiza el mejor sellado con la menor presión
interna
Autoclavable hasta 40 veces
El balón piloto con código de colores identifica el tamaño de la
mascarilla y proporciona una indicación táctil precisa del grado de inflado
Forma ergonómica para una sujeción firme durante la inserción
Prácticas marcas de profundidad
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 29 Dispositivos Extraglóticos 5.2. MÁSCARA LARÍNGEA AMBÚ de INTUBACIÓN DESECHABLE AURA-i
5.2.1. Características:
• La Mascarilla Laríngea Ambu Aura-I está preformada para seguir la
anatomía de la vía aérea.
• La curvatura suave y redondeada asegura un posicionamiento rápido y
seguro que garantiza un buen resultado a largo plazo.
• Ocupa un lugar importante en el carro de Vía Aérea Difícil.
• En caso de la situación “No se puede Intubar- No se puede Ventilar” (CICV), donde al final hay que intubar al paciente, la mascarilla Aura-i
puede ser utilizada como guia para la intubación directa endotraqueal o
asistida por un videoscopio flexible, como el nuevo Ambu aScope.
• Ambu Aura-i viene en una amplia gama completa de 8 tallas desde
neonato a adulto.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 30 Dispositivos Extraglóticos 5.3. MÁSCARA LARÍNGEA COOKGAS AIR-Q DESECHABLE
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 31 Dispositivos Extraglóticos 2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 32 Dispositivos Extraglóticos BIBLIOGRAFÍA:
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using a gum elastic bougie in the presence of a cricoid pressure and
manual in-line stabilization of the neck.Anaesthesia 1996:51:389-90
2. . Allison A,McCrory J.Tracheal placement of a gum elastic bougie using
the laryngeal mask airways(letter).Anaesthesia 1990;45:419-20
3. Cooper RM.The difficult airway II.Anesthesiol Clin North Am 1995;13:3
4. Agro F,Cataldo R,Carassiti M,Costa F.The seeing stylet:a new device for
trachel intubation.Resuscitation 2000,44(3):177-80.
5. Shikani AH.New “seeing”stylet-scope and method for the management of
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7. 1999,91(6):1628-32.
8. Benumof JL.The glottic aperture seal airway: a new ventilatory device.
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10. Dimitriou V, Voyagis GS, Brimacombe JR.
Flexible lightwand-guided tracheal intubation with the intubating laryngeal
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11. Dimitriou, Boyagis, Brimacombe Flexible lightwand-guided intubation
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lateral positions in healthy patients by experienced users.
Anesth Analg. 2003 Mar;96(3):896-8,
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proseal and the laryngeal tube airway in paralyzed anesthetized adult patients
undergoing pressure controlled ventilation.
EVIDENCIA MEDICA
Protection from aspiration with the LMA- Pro Seal after vomiting: a case
report
David A. Mark MD.
“el tubo gástrico de la PLMA dirigió el vómito lejos de la vía aérea previniendo
la aspiración en una paciente anestesiada”.
CAN J ANESTH 2003/50:1/ 78-80
Comparison of the standard LMA and the Pro Seal LMA in obese patients
Natallini G.,Franceschetti M.E
“ la ventaja de una mayor presión de sellado de la vía aérea con la LMA Pro
Seal comparada con la LMA Clásica podría ser equiparada en la práctica
clínica por el hallazgo de pérdida de aire usando la LMA Clásica al
incrementar el pico máximo de presión”.
British Journal of Anaesthesia 90 (3): 323-6 (2003)
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 33 Dispositivos Extraglóticos Use of the Esophageal Doppler with the LMA-Pro Seal
Hemmerling Thomas M.D.
“ Hemos insertado a través del tubo de drenaje de la LMA Pro Seal un Doppler
esofágico en 30 pacientes bajo cirugía general”
Anesthesiology 2001; (95) : 274
Mucosal pressure and oropharyngeal leak pressure with the Pro Seal
versus LMA in anaesthetized paralyzed patients
Keller C. , Brimacombe J.
“ la perfusión de la mucosa faríngea es reducida progresivamente cuando la
presión sobre la mucosa es incrementada de 34 a 80 cm H2O. La PLMA forma
un sello más efectivo que la LMA y una menor presión sobre la mucosa podría
estar dada con la Pro Seal si se sigue la recomendación “ “ Concluimos que
la PLMA forma un mejor sello con la faringe que la LMA en pacientes
anestesiados y relajados, sin tener un incremento de presión sobre la mucosa
“.
British Journal Anaesth 2000;85:262-6
A Multicenter Study Comparing the Pro Seal and Classic LMA in
Anesthetized, NonParalyzed Patients
Brimacombe J.; Keller C.
“el mejor sellado es debido a que: 1) el manguito proximal tapona la orofaringe
más efctivamente, 2) el segundo balón ventral presiona al balón dorsal más
firmemente entre el tejido periglótico, 3) los tubos paralelos hacen que la base
de la lengua cubra el manguito proximal . La mejoría en el sellado puede ser
una ventaja en situaciones en las que presiones altas de la vía aérea son
requeridas para ventilación con presión positiva, tales como en obesos,en
litotomía, posición cabeza abajo, o pacientes con patología restrictiva
pulmonar.” “ La incidencia de dolor de garganta fue similar, es probable que
sea causado por una combinación de trauma en la ionserción y la presión
ejercida por el balón contra la mucosa faríngea”.
Anesthesiology 2002; 96; 289-95
The Pro Seal Laringeal Mask Airway
A Randomized, Crossover Study with the Standard Laryngeal Mask
Airway in Paralyzed, Anesthetized Patients.
Brimacombe J. ; Keller C.
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari FIDIVA 34 Dispositivos Extraglóticos “La inserción de la Pro Seal es más difícil que la LMA Clásica cuando no se
utiliza el introductor”
“ Encontramos que el sello de una PLMA 4 fue mejor en mujeres que en
hombres, y un número 5 PLMA puede ser más apropiado para el sexo
masculino”
“ El mejor sello sugiere que la PLMA puede ser un mejor dispositivo de
ventilación”
“ La PLMA puede ser una opción segura ante la LMA o la máscara facial en
caso de “ no se puede intubar, no se puede ventilar, momento en el cual el
paciente está en riesgo de aspiración”.
Anesthesiology 2000; 93; 104-9
Gum –elastic Boggie-guided Insertion of the Pro Seal Laringeal Mask
Airway: A New Technique
Howath A., Brimacombe J.
“La inserción de la Pro Seal con una bujía de goma tuvo mejor resultado que la
inserción digital. No hubieron cambios hemodinámicas. Esta técnica puede
ser ser usada como una alternativa a la digital y al introductor, y con baja
incidencia de trauma”
 Anesth Intensive Care 2002 vol 30, Nº 5; 624-627
 The LARYNGEAL MASK Company Limited Manual de instrucciones.
2002
 Revista Española de anestesiología y reanimación 200; 47:352-362 Vol.
47, num 8, 2000
 Clínicas de Anestesiología de Norteamérica 4/2002 Vías respiratorias
superiores y anestesia
 Anesthesiology, V 95, n° 5, Nov 2001
 Canadian Journal Anaesth 1998/ 45:3/ pp253-6
 Anesthesiology 2002; 96: 206/9
 Anesth Analg 2002;94:667-71
 Anesth Analg 1999;89;1319-21
 Anaesth Intensive Care 1998;26:387-391
 Can J Anesth 1999/46:4/pp376-378
 Anesthesiology 2001;94;968/71
2012 Dr. Gustavo Garcia Fornari 
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