Métodos de reparación para lesiones obstétricas del esfínter anal

Métodos de reparación para lesiones obstétricas del esfínter anal (Revisión)
Fernando R, Sultan AH, Kettle C, Thakar R, Radley S
Reproducción de una revisión Cochrane, publicada en The Cochrane Library Número 4, 2007, y traducida.
http://www.thecochranelibrary.com
Métodos de reparación para lesiones obstétricas del esfínter anal
Copyright © La Colaboración Cochrane 2007. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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TA B L A D E C O N T E N I D O S
RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESUMEN EN LENGUAJE SIMPLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN.
MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS. .
MÉTODOS DE LA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CALIDAD METODOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DISCUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERÉS. . . . . . . . . . . . . . . .
AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FUENTES DE FINANCIAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REFERENCES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Características de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Características de los estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Características de los estudios en curso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Comparison 01 Superposición versus terminoterminal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
INDICE DE TÉRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
CARÁTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Análisis 01.01 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 01 Dolor perineal. . . . . . . . . . . . . . . .
Análisis 01.02 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 02 Necesidad de inyección perineal a los tres meses. . . .
Análisis 01.03 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 03 Dispareunia. . . . . . . . . . . . . . . . .
Análisis 01.04 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 04 Dolor perineal/dispareunia. . . . . . . . . . . .
Análisis 01.05 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 05 Urgencia fecal. . . . . . . . . . . . . . . .
Análisis 01.06 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 06 Incontinencia de gases. . . . . . . . . . . . .
Análisis 01.07 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 07 Incontinencia fecal. . . . . . . . . . . . . . .
Análisis 01.08 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 08 Alteración en la continencia fecal. . . . . . . . .
Análisis 01.09 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 09 Puntaje de incontinencia anal. . . . . . . . . . .
Análisis 01.10 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 10 Puntaje de incontinencia anal >10. . . . . . . . .
Análisis 01.11 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 11 Deterioro de los síntomas de incontinencia anal. . . .
Análisis 01.12 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 12 Escala de calidad de vida 1: estilo de vida. . . . . .
Análisis 01.13 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 13 Escala de calidad de vida 2: conducta y enfrentar. . .
Análisis 01.14 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 14 Escala de calidad de vida 3: depresión y autopercepción.
Análisis 01.15 Comparación 01 Superposición versus terminoterminal, Resultado 15 Escala de calidad de vida 4: pudor. . . . . . . . .
Métodos de reparación para lesiones obstétricas del esfínter anal
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Métodos de reparación para lesiones obstétricas del esfínter anal
(revisión)
Fernando R, Sultan AH, Kettle C, Thakar R, Radley S
Esta revisión debería citarse como:
Fernando R, Sultan AH, Kettle C, Thakar R, Radley S. Métodos de reparación para lesiones obstétricas del esfínter anal. Base de Datos Cochrane de Revisiones
Sistemáticas 2006, Issue 3. No.: CD002866. DOI: 10.1002/14651858.CD002866.pub2.
Esta versión publicada por primera vez en línea : 19 Julio 2006 in Issue 3, 2006
Fecha de la enmienda significativa más reciente : 07 Abril 2006
ABSTRACT
Antecedentes
Las lesiones del esfínter anal durante el parto (lesiones obstétricas del esfínter anal, u OASIS, por su sigla en inglés) se asocian con una significativa morbilidad
materna que incluye dolor perineal, dispareunia e incontinencia anal. La incontinencia anal afecta a las mujeres desde el punto de vista psicológico y físico.
Muchas mujeres no buscan atención médica por razones de pudor. Los dos métodos reconocidos para la reparación del desgarro del esfínter anal externo
incluyen la reparación terminoterminal (aproximación) y la reparación por superposición.
Objetivos
Comparar la efectividad de la reparación por superposición versus la reparación terminoterminal en las lesiones obstétricas del esfínter anal para reducir la
incontinencia anal posterior, el dolor perineal, la dispareunia y para mejorar la calidad de vida.
Estrategia De Búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 de
enero de 2006), MEDLINE (de enero de 1966 al 31 de enero de 2006), EMBASE (de enero de 1974 al 31 de enero del 2006), SciSearch (de enero de 1974
al 31 de enero de 2006) y en resúmenes de congresos de obstetricia y ginecología, cirugía y coloproctología.
Criterios De Selección
Estudios clínicos controlados aleatorizados que comparan diferentes técnicas de reparación primaria inmediata del esfínter anal externo en lesiones obstétricas
del esfínter anal.
Obtención Y Análisis De Datos
Todos los autores evaluaron en forma independiente la calidad de los estudios clínicos.
Resultados Principales
Se incluyeron tres estudios clínicos elegibles, de calidad calificada como A, en los que participaron 279 mujeres. Hubo heterogeneidad considerable en las
medidas de resultados, los puntos temporales y los resultados informados. Los metanálisis demostraron que no se observó una diferencia estadísticamente
significativa en el dolor perineal (riesgo relativo [RR]: 0.08, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.00 a 1.45, un estudio clínico, 52 mujeres), dispareunia
(RR: 0.07, IC 95%: 0.11 a 3.39, un estudio clínico, 52 mujeres), incontinencia de gases (RR: 0.93, IC 95%: 0.26 a 3.31, un estudio clínico, 52 mujeres) e
incontinencia fecal (RR: 0.07, IC 95%: 0.00 a 1.21, un estudio clínico, 52 mujeres) entre las dos técnicas de reparación a los 12 meses, pero mostraron una
incidencia estadística significativamente inferior en la urgencia fecal (RR: 0.12, IC 95%: 0.02 a 0.86, un estudio clínico, 52 mujeres) y un puntaje de
incontinencia anal inferior (diferencia de medias ponderada: -1.70, IC 95%: -3.03 a -0,37) en el grupo por superposición. La técnica por superposición se
asoció con un menor riesgo estadísticamente significativo del empeoramiento de los síntomas de incontinencia anal a los 12 meses (RR: 0.26, IC 35%: 0.09
a 0.79, un estudio clínico, 41 mujeres). No se encontraron diferencias significativas en la calidad de vida.
Conclusiones De Los Autores
La cantidad limitada de datos disponibles sugiere que, en comparación con la reparación terminoterminal primaria inmediata de las lesiones obstétricas del
esfínter anal, la reparación primaria temprana por superposición parece estar asociada con un riesgo menor de los síntomas de urgencia fecal e incontinencia
anal. Puesto que no se abordó la experiencia de los cirujanos en los tres estudios revisados, no sería apropiado recomendar un tipo de reparación respecto de
otra.
Métodos de reparación para lesiones obstétricas del esfínter anal
Copyright © La Colaboración Cochrane 2007. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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RESUMEN EN LENGUAJE SIMPLE
Métodos para reparar lesiones en los músculos del recto después de un desgarro durante un parto vaginal complicado
La mayoría de las mujeres tienen el parto sin daños significativos en el periné o en los músculos posteriores. No obstante, ocasionalmente, en aproximadamente
el 1% al 4% de los partos se producen desgarros y lesiones que se extienden a los músculos posteriores. Esto puede ocasionar problemas considerables para
estas mujeres como dolor, incontinencia y coito doloroso. Para algunas de estas mujeres, la incontinencia puede ocasionar pudor y puede tener un impacto
significativo en sus vidas y relaciones diarias. La revisión de los estudios clínicos comparó dos técnicas de sutura diferentes; en un método, los extremos se
superponen y en el otro, se realiza una sutura terminoterminal. No hubo un número suficiente de mujeres (279) en los tres estudios clínicos para poder establecer
conclusiones con un razonable grado de confianza. La técnica por superposición parece ser mejor en cuanto a las sensaciones de urgencia e incontinencia,
aunque estos datos se obtuvieron de un solo estudio clínico de pocas participantes. Se necesitan investigaciones adicionales, que deberían abordar las opiniones
y las experiencias de las mujeres.
ANTECEDENTES
En ocasiones, el traumatismo perineal se produce de forma espontánea
durante el parto vaginal (Sultan 1994a). No obstante, se puede realizar un
corte (episiotomía) para facilitar el parto. Hasta hace poco tiempo, existían
contradicciones en la clasificación del traumatismo perineal (Sultan 2002).
Esto creó confusión entre los médicos en la identificación y el manejo, lo
cual ocasionó información deficiente de manera sistemática y una
clasificación errónea (Sultan 1995). Una encuesta realizada en el 2000 entre
obstetras consultores del Reino Unido reveló que el 46% aún clasificaban
una lesión parcial o completa del esfínter anal externo (EAS) como un
desgarro de segundo grado (Fernando 2000). En 1999, Sultan modificó la
clasificación vigente del traumatismo perineal Sultan 1999b) y el Real
Colegio de Obstetras y Ginecólogos (Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists) (RCOG 2001) y la International Consultation on
Incontinence adoptaron esta nueva clasificación (Norton 2002):
• desgarro perineal de primer grado: lesión sólo en la piel;
• desgarro perineal de segundo grado: lesión en el periné con compromiso
de los músculos perineales pero no del esfínter anal;
• desgarro perineal de tercer grado: lesión en el periné con compromiso del
complejo del esfínter anal: 3a: desgarro con compromiso inferior al 50%
del esfínter anal externo; 3b: desgarro con compromiso superior al 50%
del esfínter anal externo; 3c: desgarro del esfínter anal interno (IAS);
• desgarro perineal de cuarto grado: lesión del periné que compromete el
complejo del esfínter anal (esfínter anal externo y esfínter anal interno) y
el epitelio ano rectal.
Las lesiones obstétricas del esfínter anal (OASIS) incluyen sólo desgarros
de tercer o cuarto grado y pueden ocasionar una morbilidad considerable en
comparación con desgarros perineales de primer o segundo grado.
Una de las complicaciones inmediatas más angustiantes de las lesiones
perineales es el dolor perineal que puede interferir con la capacidad de la
madre para amamantar y sobrellevar las responsabilidades diarias de la
maternidad (Sleep 1991). El dolor perineal a corto plazo está asociado con
edemas reactivos, hematomas, suturas tirantes, infecciones y dehiscencia de
las heridas. Es posible que el dolor persistente y el malestar del traumatismo
perineal también ocasionen retención urinaria y problemas en la defecación.
Numerosos estudios informaron que, en lesiones obstétricas del esfínter anal,
el dolor perineal y la dispareunia (coito doloroso) pueden durar varios años;
hasta un 50% de las mujeres se quejaron de dolor perineal y dispareunia
después de una lesión obstétrica del esfínter anal (Haadem 1987; Haadem
1990; Sultan 1994b). El dolor perineal a largo plazo y la dispareunia pueden
tener un impacto considerable en el bienestar sexual y social (Giebel 1993).
Wheeless 1998 informó que algunas mujeres con dispareunia después de
una lesión obstétrica del esfínter anal evitaron mantener relaciones sexuales
durante 14 años. Sorensen 1988 además informó una desfiguración
permanente y significativa del periné después de una lesión obstétrica del
esfínter anal.
En lesiones obstétricas del esfínter anal, se han informado formación de
abscesos, dehiscencia de las heridas y fístulas rectovaginales (comunicación
anormal entre el recto y la vagina) (Combs 1990; Corman 1980; Goldberg
1980; Pezim 1987; Rothenberger 1982). Venkatesh 1989 informó una tasa
de dehiscencia de suturas perineales del 10% después de la reparación
primaria de las lesiones obstétricas del esfínter anal. Giebel 1993 informó
que las fístulas rectovaginales fueron ocasionadas por la falta de
reconocimiento de la verdadera extensión de las lesiones obstétricas del
esfínter anal en el momento de la reparación, lo que derivó en la
reconstrucción inadecuada del esfínter y la posterior dehiscencia de las
heridas. Las fístulas rectovaginales son difíciles de tratar y, en última
instancia, pueden derivar en una colostomía permanente (Giebel 1993; Pezim
1987).
Además de dolor perineal, dispareunia, dehiscencia de las heridas y formación
de fístulas rectovaginales (comunicación anormal entre el recto y la vagina),
se ha informado que las lesiones obstétricas del esfínter anal son la causa
más frecuente de incontinencia anal después del parto (Sultan 1997). La
International Continence Society define la incontinencia anal como la pérdida
involuntaria de gases o de heces, lo cual se convierte en un problema social
o higiénico (Norton 2002). Se estima que la incontinencia anal afecta a una
de 20 mujeres hasta un año después del parto. Afecta aproximadamente a
40,000 mujeres cada año en el Reino Unido (Clarkson 2001; Glazener 1995;
Glazener 1997; Glazener 1998; Macarthur 1991). En un tercio de las mujeres,
el problema se produjo por lesiones del esfínter anal no diagnosticadas
clínicamente (ocultas) (Sultan 1993). La incidencia informada de
incontinencia anal después de la reparación primaria de una lesión reconocida
del esfínter anal se encuentra entre el 15% y el 59% (Norton 2002).
La incontinencia anal afecta a las mujeres desde el punto de vista psicológico
y físico. Muchas mujeres no buscan atención médica por razones de pudor
ocasionado por estos síntomas tabú (Browning 1983; DOH 2000; Gjessing
1998; Haadam 1988; Sultan 1993; Sultan 1994b; Wood 1998). Wood 1998
informó que la mayoría de las mujeres con lesiones obstétricas del esfínter
anal desconocían el diagnóstico o no habían recibido explicación clara sobre
estas lesiones. De hecho, algunas mujeres se sentían desalentadas para discutir
este tema porque consideraban que los síntomas de la incontinencia anal
eran una consecuencia normal del parto (Haadam 1988; Walsh 1996). En
un estudio, sólo un tercio de las mujeres con incontinencia fecal trató alguna
vez este tema con el médico (Johanson 1996). Una mujer, en una carta a la
Continence Foundation, describió la eterna vergüenza de estar con otra
persona cuando ocurre lo peor (Contin.Found. 2000). El impacto de esta
complicación en una puérpera vulnerable y en su bebé es potencialmente
catastrófico, ya que puede afectarla tanto física como psicológicamente.
Además, se informó que la incontinencia anal ocasionada por lesiones
obstétricas del esfínter anal está asociada con costos acumulativos muy altos
para los servicios de salud (Mellgren 1999).
Una mayor conciencia de estas complicaciones de un parto vaginal ha llevado
a las mujeres a solicitar cesárea electiva sin indicación médica. Una encuesta
de obstetras mujeres informó que un 31% elegiría someterse a una cesárea
electiva, incluso en un embarazo sin complicaciones. La razón proporcionada
por la mayoría de las mujeres era el riesgo potencial de un traumatismo
perineal (Al Mufti 1996). No obstante, el nacimiento por cesárea está asociado
con un aumento en el riesgo de la morbilidad materna en comparación con
el parto vaginal (NICE 2004).
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La incidencia informada de lesiones obstétricas del esfínter anal clínicamente
detectables en la bibliografía mundial se encuentra en un rango de 0.5% a
3% con episiotomía medio lateral (Sultan 1994b; Tetzschner 1996; Uustal
Fornell 1996); no obstante, hay algunos informes con una incidencia que
alcanza el 17% con episiotomía medio lateral (Fenner 2003).
En los últimos cinco años, hubo un aumento en los procesos legales
relacionados con las lesiones del esfínter anal durante el parto y las
complicaciones posteriores, entre ellas, incontinencia fecal (Eddy 1999).
Los factores de riesgo para las lesiones obstétricas del esfínter anal incluyen
episiotomía medio lateral (Fenner 2003), parto con fórceps (Sultan 1994b)
y posición "occipito-posterior" (Fitzpatrick 2001) en el parto y peso al nacer
superior a 4 kg (Sultan 1994b). Al igual que otros traumatismos perineales,
es menos probable en embarazos posteriores (Poen 1997; Walsh 1996).
En esta revisión, se incluyeron estudios clínicos controlados aleatorizados,
que compararon la reparación primaria por superposición y la reparación
terminoterminal de las lesiones obstétricas del esfínter anal.
Tipos De Participantes
Todas las mujeres que sufrieron lesiones obstétricas del esfínter anal y a las
que se les practicó una reparación inmediata en el período postparto
(reparación primaria).
Tipos De Intervención
Todas las comparaciones controladas aleatorizadas de la técnica por
superposición versus la técnica terminoterminal en lesiones obstétricas del
esfínter anal.
Tipos De Medidas Del Resultado
Existen dos métodos reconocidos para la reparación del esfínter anal externo
dañado: una reparación terminoterminal (aproximación) y una reparación
por superposición. En el método terminoterminal, los extremos desgarrados
del esfínter anal externo se aproximan y se suturan sin superponer el músculo.
En el método por superposición, los extremos desgarrados del esfínter anal
externo se juntan y se suturan por medio de la superposición de un extremo
del músculo sobre el otro, a través del método de sutura doble (Sultan 1990a).
En la actualidad, aproximadamente la mitad de los consultores en el Reino
Unido utilizan el método terminoterminal y la otra mitad utiliza el método
por superposición (Fernando 2000). La reparación de las lesiones obstétricas
del esfínter anal se realiza inmediatamente después de su detección y se
define como reparación "primaria". Esto se contrapone a la reparación
"secundaria", que se realiza varios meses o años después de la lesión inicial,
lo cual es posible que no esté relacionada con el parto. Los coloproctólogos
realizan reparaciones secundarias como tratamiento para la incontinencia
anal.
El énfasis principal se ha puesto en las medidas de resultado relacionadas
con la morbilidad posparto a corto y a largo plazo.
El grado de incontinencia anal se puede medir a través de los sistemas de
puntaje de incontinencia (Vaizey 1999) o a través de una evaluación de la
calidad de vida (Rockwood 2000). Estos dos métodos incluyen el uso de
cuestionarios validados sobre los diferentes aspectos de la incontinencia y
la forma en la que afecta la vida diaria de las mujeres. Estos puntajes varían
de 0 a 24; el 0 indica una continencia completa y el 24 indica una
incontinencia completa.
El Coordinador de Búsqueda de Estudios Clínicos realiza el mantenimiento
del Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto,
que contiene los estudios clínicos identificados de:
(1) búsquedas trimestrales del Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos
Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de congresos
importantes;
(4) búsqueda semanal de concienciación actual de otras 37 revistas científicas.
La anatomía del esfínter anal se puede evaluar a través de una endosonografía
anal por medio de una sonda ecográfica. Con este método, se puede observar
claramente la extensión de la lesión y el grado de cicatrización del esfínter
anal externo e interno. Otra técnica, la manometría ano rectal, mide la presión
en el conducto anal en reposo y durante la contracción voluntaria.
Existen preguntas importantes respecto del tratamiento de las lesiones
obstétricas del esfínter anal. Estas cuestiones incluyen el método de
reparación, los materiales de sutura utilizados para la reparación, el médico
ideal para realizar la reparación (obstetra o cirujano colorrectal), la efectividad
de la reparación inmediata versus la reparación tardía, la prevención de
lesiones obstétricas del esfínter anal y la modalidad del parto en embarazos
posteriores. Los autores consideran importantes estas preguntas para tener
en cuenta en revisiones futuras. No obstante, el objetivo de la revisión actual
es examinar los estudios disponibles a fin de determinar si existe evidencia
científica clara sobre si una técnica de reparación tiene efectos en la
continencia posterior y en la calidad de vida. Buppasiri y colaboradores
abordaron el uso de antibióticos profilácticos en otra Revisión Cochrane
(Buppasiri 2005).
OBJETIVOS
El objetivo de esta revisión es comparar la efectividad de la reparación por
superposición versus la reparación terminoterminal en lesiones obstétricas
del esfínter anal a fin de prevenir la incontinencia anal posterior, el dolor
perineal, la dispareunia y lograr una mejora general de la calidad de vida.
C R I T E R I O S PA R A L A VA L O R A C I Ó N D E
L O S E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I Ó N
Las medidas de resultado fueron:
(1) síntomas de incontinencia anal;
(2) dolor perineal;
(3) dispareunia;
(4) evaluación de la calidad de vida.
M É T O D O S D E B Ú S Q U E D A PA R A L A
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: métodos utilizados en las revisiones.
Se estableció contacto con el Coordinador de Búsqueda de Estudios Clínicos
(30 de enero de 2006) para realizar búsquedas en el registro de estudios
clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.
Los detalles de las estrategias de búsqueda correspondiente a CENTRAL y
MEDLINE, la lista de revistas y actas de congresos en los que se realizó una
búsqueda manual y la lista de revistas científicas examinadas mediante el
servicio de concientización actualizada pueden encontrarse en la sección
"Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la
información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.
Los estudios clínicos identificados a través de las actividades de búsqueda
descritas reciben un código (o códigos), según el tema. Los códigos se
vinculan a los temas de las revisiones. El Coordinador de Búsquedas de
Estudios Clínicos busca las revisiones en el registro con estos códigos, en
lugar de palabras clave.
Además, se realizaron búsquedas en:
MEDLINE (de enero 1966 al 31 de enero 2006);
EMBASE (de enero 1974 al 31 de enero 2006);
SciSearch (de enero 1974 al 31 de enero 2006).
Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda:
perin*, anal sphincter AND tear*, rupture*, trauma, damage, injur* AND
labor, labour, birth, childbirth, delivery.
Además,
obstetric* AND tear*, rupture*, injur*, damage, trauma
También se realizaron búsquedas en resúmenes de congresos de obstetricia
y ginecología (Congreso Británico de Obstetricia y Ginecología, conferencias
de Blair Bell Research Society), cirugía y coloproctología (Conferencias
anuales de Coloproctólogos del Reino unido e Irlanda) y Uroginecología
Tipos De Estudios
Métodos de reparación para lesiones obstétricas del esfínter anal
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(conferencias de la Asociación Internacional de Uroginecología y
conferencias de la International Continence Society) hasta marzo de 2005.
No se establecieron restricciones sobre el idioma.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Los cinco autores de la revisión (Ruwan Fernando, Chris Kettle, Abdul
Sultan, Simon Radley y Ranee Thakar) evaluaron y seleccionaron los estudios
clínicos en forma independiente para su inclusión en la revisión, y se
informaron claramente las razones de la exclusión de todos los estudios
clínicos.
Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.
Los estudios clínicos que se incluyeron fueron evaluados conforme a los
siguientes tres criterios principales:
(1) Método de asignación al tratamiento (por ejemplo, a través de la
aleatorización controlada en forma central como la aleatorización por
computadora, a través de tablas de números aleatorios o a través de métodos
cuasi aleatorios como el número de historia clínica o mediante alternancia).
(2) Documentación adecuada acerca de cómo se manejaron las exclusiones
después de la asignación al tratamiento para facilitar los análisis por intención
de tratar y los métodos elegidos para minimizar las pérdidas de seguimiento.
(3) Cegamiento adecuado de la evaluación del resultado.
Se utilizaron letras para indicar la calidad de los estudios clínicos incluidos;
por ejemplo, A se utilizó para indicar que el estudio clínico tiene un nivel
elevado de calidad, en donde se cumplieron todos los criterios, B se utilizó
para indicar que se cumplió parcialmente uno o más criterios: o bien, si está
poco claro si se cumplieron todos los criterios, y C se utilizó si no se cumplió
uno o más criterios. (Higgins 2005).
La calidad metodológica de cada estudio clínico se examinó de forma
independiente por los cinco autores. Se documentaron los detalles de
aleatorización, el cegamiento de la evaluación del resultado y el manejo de
exclusiones. Se buscaron los datos sobre todas las mujeres aleatorizadas
independientemente del cumplimiento de la asignación del tratamiento o si
la participante se excluyó del seguimiento a fin de permitir un análisis por
intención de tratar. Si los datos no estaban disponibles en la publicación; o
bien, si no era claro si se cumplían todos los criterios, se les preguntaba a
los autores acerca de información adicional.
Los datos fueron ingresados directamente desde los informes publicados al
software Review Manager (RevMan 2003) y un segundo codificador verificó
la exactitud de los datos introducidos. En los casos en que los datos no se
presentaron en un formato conveniente para su introducción o si faltaban,
se solicitó información adicional a los autores de los estudios clínicos por
comunicación personal en forma de carta. Se planificaron análisis de
sensibilidad eliminando los datos de los estudios metodológicamente débiles
y comparando los resultados antes y después.
Los análisis estadísticos se realizaron mediante el software Review Manager
(RevMan 2003) para calcular los efectos de tratamiento, representados por
los riesgos relativos. Se evaluó la presencia de heterogeneidad estadística
entre los estudios clínicos mediante la estadística de I cuadrado. No se
identificaron estudios clínicos con niveles altos de heterogeneidad (que
exceda el 50%). Se utilizó el metanálisis de efectos fijos como resumen
general.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Estudios incluidos
En esta revisión, se incluyeron tres estudios clínicos (Fernando 2005;
Fitzpatrick 2000; Williams 2006) en los que participaron 279 mujeres. Véanse
las "Características de los estudios incluidos" para conocer los detalles.
Hubo variaciones considerables en las medidas de resultado entre los tres
estudios incluidos. Las medidas de resultado principales del estudio
Fitzpatrick 2000 incluyeron síntomas de incontinencia fecal, hallazgos
anormales relacionados con investigaciones sobre manometría anal y
hallazgos anormales sobre ecografías endoanales a los tres meses después
del parto. La medida de resultado primaria del estudio Fernando 2005 incluyó
síntomas de incontinencia fecal a los 12 meses. Las medidas de resultado
secundarias incluyeron urgencia fecal, dolor perineal, dispareunia y calidad
de vida a los tres, seis y 12 meses, incontinencia fecal a las seis semanas,
tres y seis meses, manometría anal, hallazgos de ecografía anal y mejora de
los síntomas de incontinencia anal a los 12 meses. Las medidas de resultado
principales del estudio Williams 2006 incluyeron morbilidad relacionada
con la sutura a las seis semanas, síntomas intestinales a los tres, seis y 12
meses evaluados por un cuestionario validado, fisiología anorrectal a los tres
meses y puntaje de la calidad de vida evaluada por un cuestionario validado
a los tres y 12 meses.
Tres estudios que compararon técnicas de reparación primarias por
superposición y terminoterminal del esfínter anal externo (EAS) realizadas
inmediatamente después de las lesiones obstétricas del esfínter anal (OASIS).
Fitzpatrick 2000 realizó un seguimiento de tres meses mientras que Williams
2006 y Fernando 2005 realizaron un seguimiento de 12 meses.
Además de las técnicas de reparación, Williams 2006 comparó dos materiales
de sutura (polidioxanona y poliglactina) para la reparación del esfínter anal
externo. No obstante, los detalles sobre la reparación de los músculos
perineales, el epitelio vaginal y la piel perineal no estaban disponibles para
los autores. Fitzpatrick 2000 utilizó suturas monofilamento absorbibles de
acción prolongada (Maxon 2-0) para la reparación del esfínter anal externo
y se utilizaron suturas Dexon 2-0 para la reconstrucción del periné y la sutura
de la piel vaginal y perineal. Fernando 2005 utilizó polidioxanona 3-0 para
la reparación del esfínter anal interno (IAS) y del esfínter anal externo.
También se utilizó un método continuo no circular de reparación con sutura
de rápida absorción de poliglactina 2-0 para reparar los músculos perineales,
el epitelio vaginal y la piel perineal.
Existe una variación considerable en los criterios de inclusión en estos dos
estudios. Fitzpatrick 2000 y Williams 2006 incluyeron mujeres con rotura
parcial o completa de esfínter anal externo mientras que Fernando 2005
incluyó sólo rotura con compromiso inferior al 50% del esfínter anal externo
(desgarros de grado 3b y 3c). En cinco de estas mujeres con desgarros de
grado 3b, las fibras restantes se dividieron para realizar una reparación por
superposición. Fitzpatrick y Williams realizaron la superposición en mujeres
con desgarros parciales del esfínter anal externo.
En los estudios Fitzpatrick 2000 y Williams 2006, no hubo intentos de
identificar y reparar el esfínter anal interno por separado. Por el contrario,
Fernando 2005 reparó el esfínter anal interno en caso de desgarro. El
reconocimiento se realizó en el momento de la reparación.
Fitzpatrick 2000, Fernando 2005 y Williams 2006 realizaron las reparaciones
bajo anestesia regional o general, en el quirófano, en condiciones asépticas
con cobertura de antibióticos. En todos los estudios, las reparaciones se
llevaron a cabo por parte de médicos entrenados. Después de la reparación,
Fitzpatrick 2000 prescribió un medicamento constipante a base de codeína
durante tres días, seguido de un régimen de laxantes durante cinco días o
hasta que se produzca la defecación mientras que Fernando 2005 y Williams
2006 prescribieron un agente aumentador de volumen (Fybogel) y un
ablandador de heces (Lactulose) durante 10 días después de la reparación.
Dos estudios (Fernando 2005; Fitzpatrick 2000) utilizaron cuestionarios y
modificaron el sistema de puntaje de Wexner respecto de la incontinencia
anal (Jorge 1993; Vaizey 1999) a fin de realizar una evaluación subjetiva de
los síntomas durante el seguimiento. Además, Fernando 2005 utilizó el
sistema de puntaje de calidad de vida Minneapolis (Rockwood 2000). Estos
puntajes varían de 0 a 24; el 0 indica una continencia completa y el 24 indica
una incontinencia completa. Fitzpatrick 2000 utilizó el cuestionario y el
sistema de puntaje a los tres meses después de la reparación mientras que
Fernando 2005 utilizó los cuestionarios y los sistemas de puntaje a las seis
semanas, tres, seis y 12 meses después de la reparación. Además del sistema
de puntaje Wexner modificado, Williams 2006 utilizó el cuestionario
Manchester Health Questionnaire (Bugg 2001) para evaluar la calidad de
vida.
Además, los tres estudios evaluaron de forma objetiva la función del esfínter
anal por medio de una ecografía endoanal y una manometría. Fitzpatrick
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2000 y Williams 2006 realizaron evaluaciones a los tres meses y Fernando
2005 realizó evaluaciones a los seis y a los 12 meses.
Estudio excluido
Se excluyó un estudio porque la reparación del esfínter anal externo no se
realizó inmediatamente después de la lesión obstétrica del esfínter anal sino
que fue considerada una reparación secundaria (Goh 2004) . Además, este
estudio incluyó algunas mujeres a las que se les había practicado una
reparación anterior del esfínter anal por motivos de incontinencia anal e
incluyó mujeres postmenopáusicas.
CALIDAD METODOLÓGICA
Los tres estudios incluidos describieron claramente el método utilizado para
calcular la potencia del estudio (número de participantes necesario para
marcar una significancia estadística). Fitzpatrick 2000 estimó que se
necesitaban 110 mujeres en función del supuesto de una diferencia del 30%
en los síntomas entre las dos técnicas con una probabilidad del 90%. Fernando
2005 estimó la potencia estadística según dos estudios observacionales
previos (Sultan 1994b; Sultan 1999a) y que se necesitaban 64 mujeres para
demostrar una reducción de la incontinencia anal de 46% a 8% con una
probabilidad del 90%. Williams 2006 estimó la potencia estadística en función
del supuesto de que las suturas absorbibles reducirían la morbilidad
relacionada con las suturas de un 30% a menos de un 1%, en comparación
con las suturas no absorbibles y que la técnica por superposición reduciría
la morbilidad relacionada con las suturas (según se define anteriormente) de
un 30% a menos de un 1%, en comparación con anastomosis terminoterminal.
La calidad metodológica de dos de los estudios incluidos (Fernando 2005;
Williams 2006) se clasificó como "A", lo que indica un ocultamiento
adecuado de la asignación. Fitzpatrick 2000 y Williams 2006 utilizaron
aleatorización con sobres cerrados; Williams 2006 mencionó que los sobres
eran opacos. Fernando 2005 utilizó un paquete de aleatorización por
computadora. Sólo dos médicos que realizaron las reparaciones tenían acceso
a este paquete de aleatorización por computadora protegido por una
contraseña. Una vez que se introdujeron los detalles de los participantes, el
programa informático generó la asignación del tratamiento de forma aleatoria.
Doce de 64 (19%) mujeres en el estudio de Fernando (Fernando 2005) y 43
de 103 (42%) mujeres en el estudio de Williams (Williams 2006) se perdieron
durante el seguimiento. Los tres estudios documentaron claramente las
medidas tomadas para minimizar la pérdida de seguimiento.
Los autores aceptan que es imposible cegar al cirujano al método de
reparación en estos tipos de estudios. No obstante, los autores evaluaron el
cegamiento de las evaluaciones de resultados en la ecografía endoanal y la
manometría en el momento de realizar el diagnóstico y analizar los datos.
El cegamiento de las evaluaciones realizadas en el estudio Fitzpatrick 2000
no estaba claro. En el estudio llevado a cabo por Fernando 2005, las personas
que efectuaron e informaron la ecografía endoanal y la persona a cargo de
la manometría anal estuvieron cegadas a la técnica de reparación.
R E S U LTA D O S
En esta revisión se incluyeron tres estudios clínicos con 279 mujeres.
Dolor perineal
Fue difícil comparar el grado de dolor perineal en los tres estudios incluidos
debido a las diferencias en las definiciones y en los intervalos. Fitzpatrick
2000 subdividió el dolor perineal en molestias perineales y necesidad de
inyección perineal con anestesia local a los tres meses. Fernando 2005
informó tasas de dolor a las seis semanas, tres, seis y 12 meses. Williams
2006 informó dolor perineal y dispareunia a las seis semanas, tres, seis y 12
meses.
El metanálisis del dolor perineal a las seis semanas (riesgo relativo [RR]:
0.97, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.42 a 2.26, un estudio clínico,
63 mujeres), tres meses (RR: 0.85, IC 95%: 0.54 a 1.34, dos estudios clínicos,
172 mujeres), seis meses (RR: 0.25, IC 95%: 0.03 a 2.10, un estudio clínico,
56 mujeres) y 12 meses (RR: 0.08, IC 95%: 0.00 a 1.45, un estudio clínico,
52 mujeres) no demostraron una diferencia estadísticamente significativa
entre la técnica por superposición y la técnica terminoterminal. No hubo una
diferencia estadísticamente significativa respecto de la necesidad de inyección
perineal con anestesia local entre las dos técnicas de reparación (RR: 0.96,
IC 95%: 0.48 a 1.91, un estudio clínico, 112 mujeres). El dolor perineal y la
dispareunia combinados a las seis semanas (RR: 0.71, IC 95%: 0.27 a 1.84,
un estudio clínico, 103 mujeres), tres meses (RR 1.79, IC 95%: 0.83 a 3.84,
un estudio clínico, 89 mujeres), seis meses (RR: 0.38, IC 95%: 0.11 a 1.36,
un estudio clínico, 79 mujeres) y 12 meses (RR: 0.35, IC 95%: 0.07 a 1.66,
un estudio clínico, 60 mujeres) tampoco demostraron una diferencia
estadística significativa entre las dos técnicas de reparación.
Dispareunia
No hubo una diferencia estadística significativa en la dispareunia a los tres
meses (RR: 0.82, IC 95%: 0.48 a 1.41, dos estudios clínicos, 172 mujeres),
seis meses (RR: 0.86, IC 95%: 0.33 a 2.23, un estudio clínico, 56 mujeres)
y 12 meses (RR: 0.62, IC 95%: 0.11 a 3.39, un estudio clínico, 52 mujeres)
entre los grupos por superposición y terminoterminal.
Urgencia fecal
Sólo Fernando 2005 informó una incidencia de urgencia fecal a las seis
semanas, tres y 12 meses. Fitzpatrick (Fitzpatrick 2000) informó urgencia
fecal a los tres meses. Williams 2006 no informó incidencia de urgencia
fecal. A las seis semanas (RR: 1.09, IC 95%: 0.48 a 2.46, un estudio clínico,
63 mujeres) y tres meses (RR: 0.68, IC 95%: 0.42 a 1.09, dos estudios
clínicos, 172 mujeres) no hubo una diferencia estadísticamente significativa
en la urgencia fecal entre las dos técnicas de reparación (Fernando 2005;
Fitzpatrick 2000). No obstante, a los seis meses (RR: 0.22, IC 95%: 0.05 a
0.94, un estudio clínico, 56 mujeres) y 12 meses (RR: 0.12, IC 95%: 0.02 a
0.86, un estudio clínico, 52 mujeres) el grupo por superposición informó una
reducción estadísticamente significativa en la incidencia de urgencia fecal
en comparación con el grupo terminoterminal
Incontinencia de gases
Fitzpatrick 2000 y Williams Williams 2006 no informaron incidencia de la
incontinencia de gases, mientras que Fernando 2005 informó una incidencia
de incontinencia de gases a las seis semanas (RR: 0.48, IC 95%: 0.13 a 1.77,
un estudio clínico, 63 mujeres), tres meses (RR: 1.50, IC 95%: 0.53 de 4.19,
un estudio clínico, 60 mujeres), seis meses (RR: 1.75, IC 95%: 0.58 a 5.32,
un estudio clínico, 56 mujeres) y 12 meses (RR: 0.93, IC 95%: 0.26 a 3.31,
un estudio clínico, 52 mujeres). No hubo una diferencia estadísticamente
significativa en la incontinencia de gases entre los dos grupos de intervención.
Incontinencia fecal, alteración en la continencia fecal y puntaje de
incontinencia anal
Sólo Fernando 2005 informó la incidencia de la incontinencia fecal por
separado a las seis semanas, tres, seis y 12 meses mientras que Fitzpatrick
2000 informó una "alteración en la continencia fecal" a los tres meses. Por
lo tanto, se analizó la incidencia de la incontinencia fecal del estudio Fernando
2005 por separado, y la incidencia de la "alteración en la continencia fecal"
de los estudios Fitzpatrick 2000 y Fernando 2005 por separado. Williams
2006 no informó incidencias de la incontinencia fecal o alteración en la
continencia fecal.
El análisis de la incidencia de la incontinencia fecal a las seis semanas (RR:
0.65, IC 95%: 0.20 a 2.07, un estudio clínico, 63 mujeres), tres meses (RR:
0.24, IC 95%: 0.06 a 1.01, un estudio clínico, 60 mujeres), seis meses (RR:
0.08, IC 95%: 0.00 a 1.30, un estudio clínico, 56 mujeres), y 12 meses (RR:
0.07, IC 95%: 0.00 a 1.21, un estudio clínico, 52 mujeres) no demostró una
diferencia estadísticamente significativa entre las dos técnicas de reparación
(Fernando 2005).
El análisis de la alteración en la continencia fecal, que incluyó Fitzpatrick
2000 y Fernando 2005, también reveló resultados similares. No hubo
diferencia en la incidencia de la alteración en la continencia fecal a las seis
semanas (RR: 0.73, IC 95%: 0.41 a 1.27, un estudio clínico, 63 mujeres),
tres meses (RR: 0.85, IC 95%: 0.64 a 1.14, dos estudios clínico, 172 mujeres)
seis meses (RR: 0.82, IC 95%: 0.40 a 1.66, un estudio clínico, 56 mujeres)
y a los 12 meses (RR: 0.46, IC 95%: 0.18 a 1.17, un estudio clínico, 52
mujeres).
Todos los estudios informaron puntajes medios de incontinencia anal.
Fernando 2005 informó un puntaje medio de incontinencia anal a las seis
semanas, tres, seis y 12 meses mientras que Fitzpatrick 2000 informó puntajes
medios de incontinencia anal a los tres meses. No hubo una diferencia
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estadísticamente significativa en el puntaje medio de incontinencia anal a
las seis semanas, tres y seis meses entre las dos técnicas de reparación. No
obstante, el metanálisis a los 12 meses demostró una disminución
estadísticamente significativa del puntaje de incontinencia anal en el grupo
por superposición que sugería una mejor continencia (diferencia de medias
ponderada [DMP]: -1.70, IC 95%: -3.03 a 0,37 y -1,26, IC 95%: -2.00 a
-0,51 respectivamente). Este resultado estuvo basado en el estudio Fernando
2005, en donde los intervalos de confianza eran amplios, lo cual sugiere un
desvío de la curva. Por lo tanto, estos datos deben interpretarse con cautela.
Al analizar el número total de participantes con un puntaje de incontinencia
anal superior a 10 (es decir, incontinencia anal clínicamente significativa) a
los 12 meses, no hubo diferencias en el puntaje de incontinencia anal superior
a 10 entre los dos grupos (RR: 0.29, IC 95%: 0.01 a 6.91, dos estudios
clínicos, 112 mujeres).
Deterioro de los síntomas de incontinencia anal
De los tres estudios incluidos sólo Fernando 2005 analizó la mejora y el
deterioro de los síntomas de incontinencia anal a los 12 meses. El metanálisis
demostró una reducción estadísticamente significativa en el número de
mujeres que reportaban deterioro en los síntomas de incontinencia anal a los
12 meses en el grupo por superposición (RR: 0.26, IC 95%: 0.09 a 0.79; un
estudio clínico, 41 mujeres).
Evaluación de calidad de vida
Sólo Fernando 2005 informó una evaluación de la calidad de vida después
de las dos técnicas de reparación entre seis semanas y 12 meses según los
puntajes descritos por Rockwood (Rockwood 2000). Existen cuatro
subescalas, que abordan el estilo de vida (efecto de la incontinencia en las
actividades diarias), la conducta y el enfrentar (efecto de la incontinencia
sobre la capacidad para hacer frente a la situación y las consecuentes
conductas), la depresión y la autopercepción (efecto de la incontinencia sobre
los sentimientos y la seguridad en sí mismas) y pudor (incontinencia que
causa pudor). Las escalas varían de uno a cinco, uno indicando estado
funcional más bajo de calidad de vida. El análisis de la calidad de vida a los
12 meses que está basado en las cuatro escalas no demostró una diferencia
estadísticamente significativa entre la técnica por superposición y la técnica
terminoterminal en la escala media del estilo de vida (DMP: 0.06, IC 95%:
-0.23 a 0.35, un estudio clínico, 52 mujeres), escala media de conducta y
afrontamiento (DMP: 0.13, IC 95%: -0.24 a 0.50, un estudio clínico, 52
mujeres), escala media de depresión (DMP: 0.00, IC 95%: -0.26 a 0.26, un
estudio clínico, 52 mujeres) y una escala media de pudor (DMP: 0.20, IC
95%: -0.14 a 0.54, un estudio clínico, 52 mujeres).
Ninguno de los estudios informó la incidencia de una segunda reparación ni
la opinión de las mujeres respecto del tipo de reparación y del resultado
posterior.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Consecuencias para la práctica
La cantidad limitada de datos disponibles sugiere que, en comparación con
la reparación terminoterminal primaria inmediata de las lesiones obstétricas
del esfínter anal (OASIS), la reparación primaria temprana por superposición
parece estar asociada con un riesgo menor con respecto a la urgencia fecal,
menor puntaje de incontinencia anal y deterioro de los síntomas de la
incontinencia anal. Como la mayoría de los resultados estuvieron basados
en un estudio clínico controlado aleatorizado pequeño, realizado por dos
cirujanos experimentados, y la experiencia del cirujano no se abordó en
ninguno de los estudios revisados, no sería apropiado recomendar un tipo
de reparación en favor de otra.
Consecuencias para la investigación
Esta revisión demuestra claramente la escasa investigación realizada hasta
ahora en relación con la reparación de lesiones obstétricas del esfínter anal
y la necesidad de realizar estudios pragmáticos futuros con un mayor número
departicipantes. Además, señala la dificultad de analizar los datos de
diferentes estudios debido a la heterogeneidad. Se recomienda que los
estudios posteriores que aborden las técnicas de reparación de lesiones
obstétricas del esfínter anal realicen un seguimiento de las mujeres con plazos
predefinidos; por ejemplo, seis semanas, tres, seis y 12 meses a través de
cuestionarios validados con medidas de resultado predefinidas, por ejemplo,
urgencia fecal, incontinencia fecal y puntaje de la incontinencia anal. Las
medidas de resultado de los futuros estudios clínicos deberían abordar
problemas relacionados con la calidad de vida que son importantes y
significativos para las mujeres. Éstas incluyen el grado de discapacidad
ocasionado por la incontinencia anal durante las actividades diarias. No
obstante, en la actualidad no hay cuestionarios validados para evaluar la
calidad de vida afectada por la incontinencia anal durante las actividades
diarias.
POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERÉS
Ruwan Fernando, Abdul Sultan, Chris Kettle y Simon Radley realizaron un
estudio clínico controlado aleatorizado sobre la reparación por superposición
y terminoterminal de lesiones obstétricas del esfínter anal (Fernando 2005).
DISCUSIÓN
AGRADECIMIENTOS
Existen tres estudios controlados aleatorizados que comparan las técnicas
por superposición primaria y terminoterminal para las lesiones obstétricas
del esfínter anal (OASIS). No obstante, hay una heterogeneidad considerable
en las medidas de resultado, los puntos temporales y los resultados informados
entre estos estudios, lo cual dificulta agruparlos en grupos de resultados
similares.
Se agradece la contribución inicial del Profesor Richard Johanson en la
preparación del protocolo de esta revisión. Además, se agradece el respaldo
interno del Hospital Universitario de North Staffordshire (University Hospital
of North Staffordshire), Stoke-on-Trent y el Hospital Universitario Mayday
(Mayday University Hospital), Croydon, Surrey para la preparación de esta
revisión.
El metanálisis demostró que no había una diferencia estadísticamente
significativa en el dolor perineal, la dispareunia, la incontinencia de gases y
la incontinencia fecal entre las dos técnicas de reparación a las seis semanas,
tres, seis y 12 meses después de la reparación. Únicamente el estudio
realizado por Fernando 2005 analizó por separado los síntomas de la urgencia
fecal. El análisis demostró una reducción estadísticamente significativa de
la urgencia fecal en el grupo del método por superposición a los 12 meses.
Respecto del resultado de la incontinencia fecal en el puntaje medio de la
incontinencia anal y el deterioro de los síntomas de incontinencia anal a los
12 meses, el grupo del método por superposición demostró riesgos relativos
significativamente inferiores en comparación con el grupo del método
terminoterminal.
Las opiniones de los consumidores respecto de los resultados que esperarían
de esta revisión se buscaron en grupos específicos de mujeres y en el grupo
de investigación e información de National Childbirth Trust.
Los autores apuntaron que la mayoría del peso en el metanálisis estuvo
basado sólo en un estudio en el que únicamente dos médicos experimentados
realizaron las reparaciones (Fernando 2005) y el efecto de la experiencia del
cirujano en el resultado de la técnica de reparación no se abordó en ninguno
de estos estudios.
• No se proporcionan fuentes de financiamiento
Como parte del proceso editorial previo a la publicación, tres pares (un editor
y dos revisores externos al equipo editorial), uno o más miembros del panel
internacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y
el Asesor estadístico del grupo realizaron comentarios sobre esta revisión.
FUENTES DE FINANCIAMIENTO
Fuentes De Financiamiento Externas
Fuentes De Financiamiento Internas
• Hospital Universitario de North Staffordshire (University Hospital of
North Staffordshire), Stoke on Trent, Reino Unido
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• Hospital Universitario Mayday (Mayday University Hospital), Croydon,
Surrey, Reino Unido
REFERENCES
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Surgery 1996;83(2):218 22.
Wheeless 1998
Wheeless CR Jr. Ten steps to avoid faecal incontinence secondary to fourth
degree obstetrical tear. Obstetrical & Gynecological Survey 1998;53(3):131 2.
Wood 1998
Wood J, Amos L, Rieger N. Third degree anal sphincter tears: risk factors and
outcome. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology
1998;38(4):414 7.
* Indica la publicación principal para el estudio
TA B L A S
Características de los estudios incluidos
Estudio
Fernando 2005
Métodos
Aleatorización computarizada utilizando minimización.
Participantes
Un total de 64 mujeres con desgarros de grado 3b, 3c y de 4 después del parto vaginal en un hospital de Stoke-on-Trent,
Inglaterra.
Paridad: primíparas y multíparas.
Edad media: 39.8.
Operadores: dos médicos entrenados.
Intervenciones
Método de reparación:
participantes divididas en dos grupos:
1. reparación por superposición del esfínter anal externo por medio de sutura de polidioxanona 3-0 (n = 32);
2. reparación terminoterminal del esfínter anal externo por medio de sutura de polidioxanona 3-0 (n = 32).
Resultados
1. Incontinencia fecal a los 12 meses (resultado primario).
2. Incontinencia fecal a las seis semanas, tres, seis y 12 meses.
3. Urgencia fecal a las seis semanas, tres, seis y 12 meses.
4. Dispareunia a los tres, seis y 12 meses.
5. Dolor perineal a las seis semanas, tres, seis y 12 meses.
6. Mejora de la incontinencia anal desde las seis semanas a los 12 meses.
7. Puntaje promedio de incontinencia anal (basado en Vaizey 1999).
8. Escalas de calidad de vida basadas en Rockwood 2000.
9. Manometría anal a los seis y 12 meses.
10. Defectos del esfínter anal detectados por una ecografía endoanal a los seis y 12 meses.
Notas
Método de reparación: descrito.
Criterios de exclusión: descritos.
Criterios de inclusión descritos.
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13
Ocultamiento de la asignación
A – Adecuado
Estudio
Fitzpatrick 2000
Métodos
Aleatorización con sobres cerrados.
Participantes
Un total de 112 mujeres con desgarros de tercer y cuarto grado después del parto vaginal en un hospital de Dublín, Irlanda.
Paridad: primigrávidas
Edad promedio: no se menciona.
Operadores: médicos experimentados.
Intervenciones
Método de reparación:
participantes divididas en dos grupos:
1. reparación por superposición del esfínter anal externo por medio de suturas Maxon 2-0 (n = 55);
2. reparación terminoterminal del esfínter anal externo por medio de suturas Maxon 2-0 (n = 57).
Resultados
Incluidos en el análisis:
1. síntomas de incontinencia fecal a los tres meses.
2. urgencia fecal a los tres meses.
3. puntaje promedio de continencia a los tres meses (basado en Jorge 1993).
4. dolor perineal (subdividido en malestar, apareunia y necesidad de inyección perineal de hialorunidasa y metilprednisolona)
a los tres meses.
5. manometría anal (presión media en reposo, presión media durante la contracción, aumento medio de la contracción, índice
de simetría de vectores) a los tres meses.
6. defectos del esfínter anal detectados por ecografía endoanal a los tres meses.
Notas
Método de reparación: descrito.
Criterios de exclusión: descritos.
Criterios de inclusión descritos.
No se describieron desgarros de tercer grado. Los desgarros de tercer grado no pueden repararse por medio de la técnica por
superposición a menos que el esfínter esté completamente dividido. Este aspecto no está aclarado en este estudio.
El esfínter anal interno no se reparó por separado.
Ocultamiento de la asignación B – Poco claro
Estudio
Williams 2006
Métodos
Aleatorización con sobres cerrados.
Participantes
Un total de 103 mujeres con desgarros completos o parciales de tercer o cuarto grado después del parto vaginal en
un hospital de Liverpool, Inglaterra.
Paridad: primíparas y multíparas.
Edad media: 29.
Intervenciones
Se dividieron las participantes en 4 grupos:
1. reparación por superposición con Vicryl (n = 28);
2. reparación por superposición con PDS (n = 28);
3. reparación terminoterminal con Vicryl (n = 28);
4. reparación terminoterminal con PDS (n = 28).
Resultados
1. Morbilidad relacionada con la sutura a las seis semanas.
2. Síntomas intestinales a los tres, seis y 12 meses evaluados por un cuestionario validado.
3. Fisiología anorrectal a los tres meses.
4. Puntajes de la calidad de vida evaluada por un cuestionario validado a los tres y 12 meses.
Notas
Lugar: Liverpool, Reino Unido.
Método de reparación: por superposición y terminoterminal.
Criterios de exclusión: no disponibles en el momento de la revisión.
Criterios de inclusión: no disponibles en el momento de la revisión.
Los detalles de la técnica de reparación no estaban disponibles en el momento de la revisión.
Ocultamiento de la asignación
A – Adecuado
EAS: esfínter anal externo
IAS: esfínter anal interno
PDS: polidioxanona
Características de los estudios excluidos
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Estudio
Motivo de la exclusión
Goh 2004
La reparación del esfínter anal externo no se realizó de inmediato después de la lesión obstétrica del esfínter anal; no
obstante, se consideró como una reparación secundaria. Además, estos estudios incluyeron algunas participantes a las
que se les había practicado una reparación anterior del esfínter anal por motivos de incontinencia anal e incluyeron
mujeres postmenopáusicas. Es posible que las participantes del estudio Goh 2004 se hayan incluido en el estudio
Tjandra 2003.
EAS: esfínter anal externo
OASIS: lesiones obstétricas del esfínter anal
Características de los estudios en curso
Estudio
Johanson 2001
Nombre o título del estudio clínico
El estudio sobre REPARACIÓN: reconocimiento y pericia en la prevención de incontinencia anal por la rotura
del esfínter.
Participantes
Cualquier puérpera con rotura obstétrica completa del esfínter anal (desgarro perineal de tercer o cuarto grado),
donde un médico experimentado esté disponible para realizar la reparación.
Exclusiones: mujeres a las que se les haya practicado una cirugía anterior por reparación obstétrica o fístula
anal.
Intervenciones
Reparación de rotura.
Resultados
Primarios: incontinencia anal un año después de la reparación.
Secundario: dolor perineal, incontinencia anal y problemas de evacuación fecal a los 10 días de lactancia.
Fecha de inicio
octubre de 2001
Contactos
Linda Lucking: linda@kogs.freeserve.co.uk
Notas
Se desconocen detalles de este estudio.
ANÁLISIS
Comparison 01. Superposición versus terminoterminal
Título del resultado
Cantidad Cantidad de Método estadístico
de
participantes
estudios
01 Dolor perineal
Magnitud del efecto
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%:
Sólo subtotales
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%:
0.96 [0.48 a 1.91]
03 Dispareunia
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%;
Sólo subtotales
04 Dolor perineal/dispareunia
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%:
Sólo subtotales
05 Urgencia fecal
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%:
Sólo subtotales
06 Incontinencia de gases
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%:
Sólo subtotales
07 Incontinencia fecal
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%:
Sólo subtotales
08 Alteración en el estado de continencia fecal
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%:
Sólo subtotales
09 Puntaje de incontinencia anal
Diferencia ponderada de las medias (efectos fijos) Sólo subtotales
IC 95%:
02 Necesidad de inyección perineal a los tres 1
meses
112
10 Puntaje de incontinencia anal> 10
11 Deterioro de los síntomas de incontinencia 1
anal
41
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.26 [0.09 a 0.79]
12 Escala de calidad de vida 1: calidad de vida
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC Sólo subtotales
95%:
13 Escala de calidad de vida 2: conducta y
enfrentar
Diferencia de medias ponderada (fija) IC 95%:
Sólo subtotales
14 Escala de calidad de vida 3: depresión y
autopercepción
Diferencia de medias ponderada (fija) IC 95%:
Sólo subtotales
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15
15 Escala de calidad de vida 4: pudor
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC Sólo subtotales
95%:
INDICE DE TÉRMINOS
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Conducto anal [*lesiones, *cirugía], Dispareunia [prevención y control], Episiotomía [efectos adversos], Incontinencia fecal [cirugía], Complicaciones
obstétricas del trabajo de parto [*cirugía], Periné [lesiones, cirugía], Calidad de vida, Estudios clínicos controlados aleatorizados, Técnicas de sutura
Control de palabras MeSH
Mujer; Humanos; Embarazo
C A R ÁT U L A
Titulo
Métodos de reparación para lesiones obstétricas del esfínter anal
Autor(es)
Fernando R, Sultan AH, Kettle C, Thakar R, Radley S
Contribución de los autor(es)
(1) Ruwan Fernando:
creó, diseñó y coordinó la revisión, recopiló datos para la revisión, desarrolló la estrategia de
búsqueda, realizó las búsquedas y revisó los resultados, organizó la búsqueda de los trabajos, revisó
los trabajos encontrados según los criterios de inclusión, evaluó de la calidad de los documentos,
resumió los datos de los documentos, obtuvo y observó los datos sobre estudios no publicados,
procesó los datos para la revisión, ingresó los datos en Review Manager, analizó e interpretó los
datos. Aportó una perspectiva metodológica, clínica; redactó la revisión y es el garante de la revisión.
(2) Abdul Sultan:
creó la revisión, desarrolló la estrategia de búsqueda, revisó los trabajos recuperados según los
criterios de inclusión, evaluó la calidad de los documentos, aportó una perspectiva clínica; redactó
la revisión y realizó recomendaciones generales sobre ésta.
(3) Christine Kettle:
creó la revisión, desarrolló la estrategia de búsqueda, revisó los trabajos encontrados según los
criterios de inclusión, evaluó la calidad de los documentos, aportó una perspectiva clínica; redactó
la revisión y realizó recomendaciones generales sobre ésta.
(4) Simon Radley:
creó la revisión, aportó una perspectiva clínica, realizó recomendaciones generales sobre ésta.
(5) Ranee Thakar:
creó la revisión, desarrolló la estrategia de búsqueda, revisó los trabajos encontrados según los
criterios de inclusión, evaluó de la calidad de los documentos, aportó una perspectiva clínica;
redactó la revisión y realizó recomendaciones generales sobre ésta.
Número de protocolo publicado inicialmente
2000/4
Número de revisión publicada inicialmente
2006/3
Fecha de la enmienda más reciente
22 Mayo 2006
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más
reciente
07 Abril 2006
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
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16
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no
localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún
no incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios
incluidos/excluidos
30 Enero 2006
Fecha de modificación de la sección
conclusiones de los autores
El autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr. Ruwan J Fernando
Residente de la subespecialidad en uroginecología
Departamento de uroginecología
Hospital Universitario Mayday (Mayday University Hospital)
Croydon
Surrey
CR7 7YE
Reino Unido
E-mail: ruwanfernando@hotmail.com
Tel: +44 208 4013000
DOI
10.1002/14651858.CD002866.pub2
Número de la Cochrane Library
CD002866
Grupo editorial
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
Código del grupo editorial
HM-PREG
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G R Á F I C O S Y O T R A S TA B L A S
COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 01 DOLOR PERINEAL
COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 02 NECESIDAD DE INYECCIÓN PERINEAL A LOS
TRES MESES
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18
COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 03 DISPAREUNIA
COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 04 DOLOR PERINEAL/DISPAREUNIA
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COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 05 URGENCIA FECAL
COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 06 INCONTINENCIA DE GASES
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20
COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 07 INCONTINENCIA FECAL
COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 08 ALTERACIÓN EN LA CONTINENCIA FECAL
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COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 09 PUNTAJE DE INCONTINENCIA ANAL
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COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 10 PUNTAJE DE INCONTINENCIA ANAL >10
COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 11 DETERIORO DE LOS SÍNTOMAS DE
INCONTINENCIA ANAL
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23
COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 12 ESCALA DE CALIDAD DE VIDA 1: ESTILO DE
VIDA
COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 13 ESCALA DE CALIDAD DE VIDA 2: CONDUCTA
Y ENFRENTAR
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24
COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 14 ESCALA DE CALIDAD DE VIDA 3: DEPRESIÓN
Y AUTOPERCEPCIÓN
COMPARACIÓN 01 SUPERPOSICIÓN VERSUS TERMINOTERMINAL, RESULTADO 15 ESCALA DE CALIDAD DE VIDA 4: PUDOR
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