c02.antihipertensivos

C02.ANTIHIPERTENSIVOS
TIPO DE
MEDICAMENTO
MECANISMO
DE ACCION
CRITERIOS DE UTILIZACION
Y COMENTARIOS
DIURETICOS
Se consideran medicamentos de primera elección, aunque actualmente
existe cierta preocupación por los efectos secundarios a largo plazo (hiperuricemia, descompensación de electrolitos, etc).
Alternativamente pueden usarse otros diuréticos relacionados con las tiazidas como clortalidona, clopamida, xipamida, indapamida, etc. No es
conveniente usar diuréticos de alto techo (furosemida, etc.) en pacientes
con función renal normal o ligeramente disminuida porque la acción hipotensora no es superior y en cambio aumenta el riesgo de efectos secundarios.
Puede ensayarse este tipo de diuréticos en pacientes con filtración glomerular menor del 50% de la normal, ya que en este caso las tiazidas
pierden buena parte de su eficacia.
BLOQUEANTES DE LA TRANSMISION ADRENERGICA
BETAPosiblemente inhiben la
También se consideran medicamentos de primera elección. Algunos auBLOQUEANTES
secreción de renina blotores consideran preferible comenzar con beta-bloqueante en pacientes
Ver grupo C07
queando el estímulo bemenores de 50 años o en presencia de enfermedad isquémica coronaria.
ta-adrenérgico, que es
uno de los mecanismos
reguladores de la producción.
ALFA-BLOQUEANTES Vasodilatación arteriolar
Considerados inicialmente como tratamiento de segundo escalón por la
Ver grupo C02CA
periférica por bloqueo seposibilidad de hipotensión ortostática, a veces severa, se incluyen ahora
lectivo de los receptores α
entre los tratamientos de primera línea por sus efectos favorables en el li-adrenérgicos.
pidograma y el control de la glucemia.
1
Los efectos adversos son tolerables, pero es necesario el ajuste progresivo de dosis.
ALFA Y BETABloquente ß no selectivo
En teoría, estos medicamentos reunen las propiedades de los dos grupos
BLOQUEANTES
y en menor medida bloanteriores, pero en la práctica (por razones que se explican en la introVer grupo C07
queante selectivo de reducción al grupo C07) se comportan como beta-bloqueantes no selecticeptores α .
vos sin ninguna ventaja especial sobre ellos, salvo tal vez no modificar el
lipidograma. El uso del labetalol por vía IV en el tratamiento de crisis
hipertensivas es la aplicación más interesante de este grupo de fármacos.
VASODILATADORES
VASODILATADORES Dilatación de las arterioLa potente acción vasodilatadora origina taquicardia refleja y retención
DIRECTOS
las por acción directa sohidrosalina, por lo que estos medicamentos se utilizan siempre en terapia
Hidralazina
bre la musculatura lisa
triple con un diurético y un betabloqueante, que contrarrestan dichos
Minoxidilo
vascular.
efectos.
Diazóxido
Algunos (nitroprusiato)
La hidrazalina tiene una buena reputación como tercer fármaco en hiperNitroprusiato
también dilatan las vetensión (usar si es insuficiente la asociación diurético más betasódico
nas, la mayoría no lo habloqueante). La dosis diaria debe mantenerse por debajo de los 200 mg
cen.
para minimizar el riesgo de un síndrome semejante al lupus eritematoso.
El minoxidilo tiene algunos efectos secundarios importantes (entre ellos
hipertricosis), pero es eficaz en muchos casos refractarios a otro tratamiento. Debe tenerse en cuenta como medicamento de último recurso.
El nitroprusiato sódico y el diazóxido se emplean por vía parenteral, exclusivamente en crisis hipertensivas.
TIAZIDAS Y AFINES
Ver grupo C03
Desconocido. No es debido a reducción de la volemia porque el efecto hipotensor aparece a dosis
menores que las diuréticas.
Sin embargo, necesitan
de un mínimo de funcionalismo renal para hacer
efecto
ANTAGONISTAS DEL Dilatación arterial por reCALCIO.
lajación del músculo liso,
Ver grupo C08
al bloquear la entrada de
ión calcio en las células
El verapamilo y el diltiazem tienen acción hipotensora menos intensa que
las dihidropiridinas (nifedipina, nicardipina, etc.), pero son mejor tolerados
y posiblemente sean preferibles como tratamiento monofármaco.
La mayor potencia vasodilatadora de las dihidropiridinas puede provocar
taquicardia y ligera retención hidrosalina, pero en cambio no tienen efe ctos sobre la conducción cardíaca y son mejores para asociar a ßbloqueantes. Se tiende ahora a evitar el uso de las formas de liberación
rápida de antagonistas del Ca, sobre todo de la nifedipina, tras estudios
epidemiológicos que indican aumento de riesgo de infarto de miocardio
en comparación con otros tratamientos antihipertensivos. Es prudente
usar formas retardadas o bien dihidropiridinas de acción larga (amlodipina, felodipina, nitrendipina).
Introducidos inicialmente con cierta cautela, han alcanzado un puesto entre los tratamientos de primera elección. La acción es aditiva con los diuréticos, ya que bloquean el efecto de éstos sobre el sistema renina/angiotensina.
INHIBIDORES DE LA Disminución de los niveles
A.C.E.
de angiotensina II al inhibir
Ver grupo C09
el enzima angiotensinaconvertasa (A.C.E.) que
convierte la angiotensina I
en angiotensina II.
HIPOTENSORES DE ACCION CENTRAL
Metildopa
Inhibición de los impulsos
Su uso aislado ocasiona retención hidrosalina, aumento de peso y a la
Clonidina
adrenérgicos reguladores
larga pérdida de eficacia terapéutica. No son nunca, por tanto, medicaMoxonidina
de la presión, probablementos de primera elección.
mente por estímulo de
Se suelen usar asociados a diuréticos, que minimizan tales inconvenienreceptores alfa-2 adretes. Su principal problema es una indicencia muy alta de sedación, aunnérgicos a nivel de los
que la metildopa produce raramente efectos secundarios más graves
centros reguladores del
(hemolisis, hepatitis), lo cual la convierte en el fármaco menos deseable
SNC.
del grupo.
La moxonidina actua fundamentalmente como agonista
imidazolinérgico y en menor
cuantía como agonista adrenérgico alfa-2.
DERIVADOS DE RAU- Depleción de los depósiSe suelen usar simpre asociados a otros antihipertensivos (usualmente
WOLFIA
tos de catecolaminas,
diuréticos) para evitar tener que administrar dosis elevadas, con los conAlcaloide totales
tanto a nivel central como
siguientes efectos a nivel gastrointestinal y del S.N.C. En asociación son
Reserpina
periférico.
fármacos eficaces y relativamente bien tolerados. La sedación es más
Bietaserpina
suave que en el grupo anterior, pero tiene una incidencia alta de depresión, a veces graves. Está contraindicado en antecedentes de episodios
depresivos. Se suelen usar bastante en ancianos, por la comodidad de la
toma diaria y por no perder demasiado el efecto por administración irregular.
OTROS
Es un derivado del tranquilizante meprobamato. Poco difundido internaMebutamato
cionalmente y por tanto, poco documentado. Su interés como antihipertensivo debe ser bastante escaso.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ESENCIAL
Se han hecho estudios muy extensos sobre el posible beneficio de tratar la hipertensión. Se acepta que en la práctica el
tratamiento de la hipertensión reduce en un 40% la incidencia de episodios vasculares cerebrales (lo que se corresponde
con las observaciones epidemiológicas), y reduce en el 16% la patología coronaria.
Esto muestra claramente la conveniencia de tratar la hipertensión, pero los resultados relativamente pobres en prevención de enfermedades coronarias y la introducción de nuevos fármacos han dado motivo a la reconsideración de las estrategias de tratamiento.
El concepto de “tratamiento escalonado” ha evolucionado a un sistema más flexible basado en las premisas siguientes:
? Mayor importancia de los tratamientos no farmacológicos (ejercicio, corrección de la obesidad, restricción de
sal) antes de comenzar el tratamiento farmacológico.
? Selección del primer tratamiento entre un número mayor de clases farmacológicas. La selección es más individualizada.
Hay menos tendencia a forzar la dosis: si un fármaco no resulta eficaz se cambia a otro o se añade un segundo medicamento.
? En hipertensos leves, se plantea la posibilidad de suspender el tratamiento farmacológico al cabo de unos años,
manteniendo o incrementando las medidas no farmacológicas.
La idea general es que el tratamiento debe instaurarse cuando la media de las presiones diastólicas durante tres o cuatro meses
sea igual o superior a 100 mm Hg. Si la media está entre 90 y 99 mm Hg debe considerarse el tratamiento si hay evidencia de
lesión (hipertrofia ventricular, insuficiencia renal, etc) o factores adiciones de riesgo (diabetes, historia familiar de enfermedad
cardiovascular).
Una vez tomada la decisión de tratar, la meta debe ser una tensión diastólica inferior a 90 mm Hg, y si esto no es factible,
la mínima tensión compatible con que el paciente tolere el régimen terapéutico y siempre inferior a 100 mm Hg.
La tabla II contiene recomendaciones para el tratamiento escalonado de la hipertensión, omitiendo la primera etapa no
farmacológica. La tabla III recoge recomendaciones de tratamiento en casos concretos.
TABLA II. RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSION
1º ESCALON
Un solo fármaco
2º ESCALON
Asociación de dos
fármacos
3º ESCALON
Asociación de tres
fármacos
4º ESCALON
Hipertensión refractaria al 3º escalón
Para el tratamiento inicial se consideran adecuados cinco tipos de medicamentos: diuréticos, alfabloqueantes,
betabloqueantes, inhibidores de ECA y antagonistas del calcio.
Lo más usual y más lógico es seleccionar el segundo fármaco entre las clases farmacológicas reseñadas en
el 1º escalón. La asociación clásica es diurético + betabloqueantes, pero acumula las acciones de los dos
componentes sobre la glucemia y la relación HDL/LDL, y existe cierto recelo hacia ella por este motivo. Es
frecuente ahora la asociación diurético + inhibidor de la ECA, pero la mayoría de las combinaciones de los grupos
farmacológicos citados en el epígrafe anterior son eficaces y válidos. Fuera de estos grupos, sigue teniendo cierta utilidad la combinación diurético + rawolfia, mientras que van cayendo en desuso las asociaciones de diuréticos o betabloqueantes con hipotensores centrales (clonidina, metildopa).
Una vez más lo razonable es seleccionar el tercer fármaco entre los grupos de elección para el 1º escalón,
pero también es tradicional introducir aquí la hidralazina. Se usan por ejemplo combinaciones diurético + betabloqueantes + alfabloqueante (que a veces puede sustituirse con éxito por diurético + labetalol).
Puede ensayarse sustituir uno de los fármacos de la terapia triple por minoxidilo.
Si no da resultado, ensayar la terapia diurético + betabloqueante + inhibidor de ECA + hidralazina (o con alfa-bloqueante, antagonista del calcio, etc. en sustitución de uno de los citados).
ALTERACIONES LIPIDICAS Y DE LA GLUCEMIA
Algunos autores han atribuido el bajo índice de protección frente a episodios coronarios al hecho de que ciertos medicamentos antihipertensivos tienen efectos metabólicos, que constituyen factores de riesgo coronario y que contrarrestan,
parcialmente, el efecto beneficioso de bajar la tensión. Estos efectos se conocen desde hace tiempo, y habían sido motivo de una polémica en términos teóricos que no ha sido resuelta por los datos de los estudios clínicos. Por el contrario,
los análisis de datos mencionados en el apartado anterior han contribuído a mantenerla viva, y han extendido la preocupación sobre este asunto hasta el punto de que es raro hoy encontrar una revisión de medicamentos antihipertensivos
donde no se detallen los efectos metabólicos de cada grupo de fármacos.
La situación en líneas generales es la siguiente:
Influyen desfavorablemente en la relación HDL/LDL:
? Los diuréticos, con la posible excepción de la indapamida. Aumentan el colesterol y LDL sin variar apenas las
HDL.
? Los betabloqueantes (salvo el celiprolol). Disminuyen las HDL sin modificar LDL o el colesteros total. En efecto es tanto mayor cuanto menos es la actividad simpaticomimética intrínseca del medicamento.
Influyen desfavorablemente en el control de la glucemia:
Los diuréticos tiazídicos ocasionan intolerancia a la glucosa y aumento de la resistencia a la insulina. Los mismo
ocurre con los betabloqueantes, sin que haya datos suficientes para establecer diferencia entre los fármacos del
grupo.
Modifican favorablemente la relación HDL/LDL y el control de la glucemia:
Los alfa -bloqueantes (prazosina, doxazosina). Están recibiendo últimamente cierta atención por este motivo.
No influyen sobre las fracciónes lipídicas ni sobre la glucemia:
Los inhibidores de la angiotensina-convertasa, los antagonistas del calcio ni la mayoría de los antihipertensivos considerados de segunda elección.
La impresión in icial fue que las modificaciones eran ligeras y transitorias, pero poco a poco ha ido ganando terreno la
idea de que los efectos siguen siendo evidentes tras varios años de tratamiento, y posiblemente permanecen mientras se
mantenga la terapia, aunque revierten con rapidez al suspenderla.
En cuanto a su importancia, ya hemos dicho que la relativa falta de eficacia de los antihipertensivos para prevenir las
enfermedades coronarias, ha sido interpretada como una prueba de que las acciones metabólicas tienen suficiente entidad para contrarrestar, parcialmente, el efecto beneficioso de bajar la tensión. Esta es sólo una de varias posibles explicaciones del fenómeno. Por otra parte existe cierta resistencia a abandonar medicamentos de efectos bien conocidos por
otros cuyos efectos a largo plazo no se conocen aún. Por lo tanto sigue abierta una cuestión que, de no afectar a diuréti-
cos y beta-bloqueantes, posiblemente se habría resuelto ya con la recomendación de no usar los medicamentos cuestionados.
Tal y como están las cosas en estos momentos, parece aconsejable en principio evitar los diuréticos y betabloqueantes
en los diabéticos, usando preferentemente inhibidores de la ECA. Por otra parte, en comparación con otros tratamientos
activos, los riesgos relativos de eventos cardiovasculares o muerte asociados con el uso de antagonistas del calcio es de
2 a 7 entre los pacientes hipertensos con diabetes. Se ha sugerido la existencia de cambios en la composición de las
membranas celulares en los pacientes diabéticos que conducen a un incremento de la ligazón de los fármacos lipofílicos
(como la mayoría de los antagonistas del calcio), haciendo a estos pacientes más vulnerables a los efectos adversos de
altas dosis de antagonistas del calcio.
En dislipemias es prudente seleccionar entre IECA y antagonistas de Ca, pero la prudencia no debe llegar hasta el punto de renunciar a los diuréticos o betabloqueantes si ello va a suponer un tratamiento subóptimo de la hipertensión o si
están indicados por otra causa.
TRATAMIENTO DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
Durante el embarazo no deben usarse inhibidores de ECA, y preferible tampoco diuréticos.
La metildopa, la clonidina, la hidralazina, los betabloqueantes (oxprenolol, metoprolol, atenolol) y el labetalol han
sido ensayados en el embarazo y parecen seguros. Se usan tanto para tratar hipertensión previa a embarazo como la asociada a preeclampsia, aunque el tratamiento rutinario de la hipertensión leve a moderada de la preeclampsia sigue siendo una práctica controvertida.
En cuadros graves (presión diastólica 110 mm Hg) se suele usar hidralazina o diazóxido por vía IV o nifedipina sublingual.
El ácido acetilsalicílico a dosis bajas (60 a 150 mg al día durante el segundo y tercer trimestre de embarazo) es poco
efectiva en reducir la incidencia de preeclampsia. Resulta mucho más eficaz la administración de suplementos de calcio
(2 g/día), con los que se consigue reducir la incidencia de preeclampsia en más de un 30% (y hasta un 80% en pacientes
con alto riesgo de hipertensión).
Alfabloqueantes
Antagonistas
del Calcio
Inhibidores
ECA
Betabloqueantes
4
6
4
6
Diabetes
Diuréticos
Arritmias cardíacas
6
6
6
4
6
4
Hiperlipemias
ENFERMEDAD
TABLA III. SELECCIÓN DEL PRIMER TRATAMIENTO EN CASO DE ENFERMEDAD CONCURRENTE
RECOMENDACIONES
6
6
4
4
4
El propranolol y el nadolol han sido utilizados en el tratamiento de la
taquicardia supraventricular paroxística, aunque no son de primera
elección. El propranolol también se usa en casos de fibrilación auricular, especialmente en jóvenes o en cuadros sin insuficiencia congestiva. El sotalol es efe ctivo en algunos casos de taquicardia ventricular. En general, los betabloqueantes están contraindicados en
cuadros arrítmicos que lleven asociados una disfunción de los nodos sinusal o aurículoventricular, o una prolongación del segmento
QT del electrocardiograma. Sólo algunos antagonistas del calcio (verapamilo, etc) están indicados en cuadros de arritmia.
Preferentemente IECA por la acción en nefropatía diabética. Los alfabloqueantes mejoran el control de la glucemia, justo lo contrario que los
betabloqueantes. Los diuréticos tiazídicos tienden a empeorar la hiperglucemia. Los antagonistas del calcio tienden a incrementar los riesgos
cardiovasculares en los pacientes diabéticos.
Los alfabloqueantes mejoran la relación HDL/LDL, en tanto que los betabloqueantes y diuréticos la empeoran (reducen HDL, sin afectar a
LDL). Algo similar ocurre con los diuréticos tiazídicos.
Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
6
4
6
4
Insuficiencia
vascular
periférica
6
6
6
4
4
6
4
4
Los betabloqueantes y los antagonistas de calcio se usan también
en angina de pecho. Pero no se recomienda su administración conjunta (riesgo de bradicardia y adición de efectos inotrópicos negativos).
Angina
de pecho
4
6
4
6
4
6
Asma
6
No usar IECA en casos de estenosis de arteria renal. Los diuréticos
son ineficaces en cuadros de insuficiencia renal grave.
4
6
4
4
4
Los betabloqueantes cardioselectivos (atenolol, etc) son menos
problemáticos.
Gota
Enfermedad renal
4
Los IECA y los diuréticos (preferiblemente de alto techo) ayudan a
controlan la ICC. Los betabloqueantes están generalmente contraindicados, por sus acciones inotropa y cronotropa negativas. Sin embargo, si se administran con precaución (dosis de prueba, aumento
muy progresivo de dosis) pueden ser usados con cierta seguridad.
El fármaco mejor estudiado es el carvedilol, que une a la acción betabloqueante otras varias, incluyendo el bloqueo de receptores α.
Hay bastante evidencia de que (como tratamiento aditivo al convencional) disminuye la mortalidad. También se han conseguido
buenos resultados con metoprolol en pacientes con cardiomiopatía
dilatada.
Los vasodilatadores directos pueden aliviar los síntomas de insuficiencia periférica. Los betabloqueantes pueden aumentar la vasoconstricción periférica.
6
4
4
4
4
Cualquier alternativa puede ser válida, menos diuréticos (hiperuricemiantes).
TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
La meta del tratamiento es bajar rápidamente la tensión, pero procurando al mismo tiempo que la perfusión cerebral, renal, etc., no se reduzca hasta límites peligrosos. Por esta razón se suelen usar medicamentos IV cuya acción comience lo
antes posible y desaparezca rápidamente al suspenderlo.
TABLA IV. MEDICAMENTOS USADOS EN EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
MEDICAMENTO
Dosis y vía
NITROPRUSIATO
SODICO
Infusión IV de 0,25-10
mcg/kg/min
NITROGLICERINA
Infusión IV de 5 a 100
mcg/min
TIEMPO DE EFECTO
COMENTARIO
INICIO
DURACION
Segundos
Mientras dure la Vasodilatador general (arterial y venoso).
infusión y 1-2 Es el hipotensor más potente y el efecto es muy regular. Se suele
minutos más
usar con bomba de infusión u otro dispositivo de regulación de dosis.
Dosis inicial de 0,25-0,3 mcg/kg/min que se aumenta cada 5 minutos
hasta que la presión baja al valor requerido. La dosis máxima de 10
mcg/kg/min no debe mantenerse más de 10 minutos.
Muy escaso riesgo de intoxicción por cianuros, (puede prevenirse con
infusión de 25 mg/h de hidroxicobalamina). Riesto de intoxicación por
tiocianato en infusiones de muy larga duración (48 h) y en pacientes
con insufi ciencia renal.
2-5 min.
Mientras dure la Vasodilatador venosos, y arteriolar a dosis mayores.
infusión y 3-5 Más efectivo que el nitroprusiato en vasodilatación coronaria, se preminutos más
fiere a aquél en crisis hipertensivas asociadas a isquemia miocárdica
o infarto.
La relación dosis-respuesta no está bien establecido, y por ello requiere monitorización hemodinámica.
NICARDIPINA
Infusión IV de 5 a 15
mg/hora
5-15 min.
DIAZOXIDO
2-4 min.
Bolo IV de 1-2 mg/kg en
5-10 segundos, que se repite
cada 10-15 minutos.
O bien: Infusión IV de
15-30 mg/min.
HIDRALAZINA
10-30 min.
10-20 mg vía IV
10-50 mg vía IM
Repetir cada 4-6 horas si es
necesario.
LABETALOL
Bolo IV de 20 a 80 mg cada 10 minutos, o infusión
IV de 2 mg/min
5-10 min.
Continua durante Eficacia semejante al nitroprusiato pero con menos efectos adversos
la infusión.
(taquicardia refleja). Posiblemente uno de los mejores tratamientos,
pero no recomendado en insuficiencia cardíaca aguda. En España no
hay preparados parenterales de nicardipina disponibles comercialmente. Tendría que prepararse en servicios de farmacia
6-12 h.
Vasodilatador arteriolar, pero no venoso. Produce cuadros pronunciados de hipotensión si se administra de una vez, mucho menos
probable si se fracciona la dosis de la forma indicada en la columna
precedente. Se suele asociar diuréticos (ej. furosevida IV) para contrarrestar la reducción de la filtración glomerular. Posible taquicardia
refleja e hiperglucemia.
En menos deseable como hipotensor general que los anteriores, pero
útil en casos especificos como encefalopatía hipertensiva.
2-4 horas
Como el anterior, es predominantemente un dilatador arterial, con
muchos de sus efectos secundarios y posibilidad además de retención hidrosalina y precipitación de cuadros anginosos.
La respuesta es muy variable, tanto en inicio de la acción como en intensidad y duración.
Se usa poco, preferentemente en eclampsia.
3-6 horas
Agente alfa y betabloqueante, pero predominantemente beta. Buen
hipotensor general, está especialmente indicado en cuadros caracterizados por niveles elevados de catecolaminas (feocromocitoma). No
debe usarse en insuficiencia cardiaca congestiva.
Una ventaja es que, un vez producido el descenso de tensión puede
mantenerse el tratamiento por vía oral.
TRATAMIENTO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Se suelen usar medicamentos por vía oral. Los tratamientos por vía sublingual están a medio camino entre las emergencias y las urgencias hipertensivas. El más recomendable tal vez sea 25 mg de captoprilo. La reducción de la presión es
intensa, comienza a los tres o cinco minutos y dura varias horas. Los efectos adversos son relativamente escasos.
La cápsula de 10 mg de nifedipina perforada o masticada está actualmente en entredicho por considerarse que la absorción sublingual es pobre y que en cualquier caso se producen demasiados accidentes por el brusco descenso tensional.
La experiencia ha demostrado que estos tratamientos resuelven muchas emergencias, sobre todo cuando el cuadro no es
excesivamente grave o no es posible el cuidado intensivo del paciente.
TABLA V. MEDICAMENTOS USADOS EN URGENCIAS HIPERTENSIVAS
MEDICAMENTO
Dosis (vía oral))
NIFEDIPINA 10 mg
Repetir a los 30 minutos si es preciso
TIEMPO DE EFECTO
INICIO DURACION
5-15 min. 3-5 horas
CAPTOPRILO 25 mg.
15 min.
Repetir cada 30 minutos si es necesario
CLONIDINA 0,2 mg, seguido de 0,1 mg
0,5-2 h.
cada hora hasta un total de 0,8 mg.
MINOXIDILO 2,5 a 10 mg (cada 4-6 horas 0,5-1 h.
si es necesario)
4-6 horas
6-8 horas
12-16 horas
COMENTARIO
Uno de los tratamientos más utilizados. Usualmente eficaz
pero las prevenciones respecto a la utilización sublingual
terminarán afectando a la vía oral.
El efecto puede ser excesiva en ocasiones (especialmente
en pacientes hipovolémicos). También usado vía sublingual.
Es raro que cause hipotensión excesiva, pero es frecuente
la sedación.
Acción muy sostenida, pero es frecuente la taquicardia
refleja y la retención hidrosalina.