CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DECORTIFICACIÓN PLEURO PULMONAR 1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL Don (ña) Nombre: ………………………………….....Apellidos…………………………………………. De…………………….años, Rut N°……………………………………………………………... Don /Doña Nombre: ………………………………….... Apellidos………………………………………..… De…………………… años, en calidad de……………………………………………………… (Representante Legal, familiar o cuidador responsable) 2.- INFORMACIÓN GENERAL El médico me ha informado que mi diagnóstico es ……………………………………. ……………………………………………………………………………………………… El rubor facial patológico, es una condición que afecta a personas que, en la vida cotidiana sufren ante variados estímulos emocionales o sociales de frecuentes y a veces intenso enrojecimiento facial, súbito y en general incontrolable lo que termina afectando la personalidad, por temor al ridículo pudiendo llegar afectar psicológicamente a la persona que sufre de este trastorno. Esta condición patológica, es causada por una sobrerespuesta del sistema simpático, sobre el cual la persona no tiene ningún control voluntario. Para el tratamiento de esta condición existen tratamientos dermatológicos, con una respuesta satisfactoria en aproximadamente el 25% de los casos. La simpatectomía torácica a nivel de T2 –bilateral- es una opción terapéutica que logra resultados muy satisfactorios en casi el 80% de los casos; no obstante debe tenerse presente que hay un 5 a 7% de las personas que sufren de esta afección en las cuales no se logra un resultado satisfactorio para el paciente. La operación requiere de anestesia general con intubación traqueal normal, asociada a neumotórax con CO2. La técnica quirúrgica hace necesario efectuar tres pequeñas incisiones en la pared del tórax de 5 mm. Cada una – a ambos lados- para introducir trocares para la óptica de visión en pantalla y para las pinzas y tijeras de trabajo. La técnica empleada en el Hospital Naval es la “simpaticotonía” (sección) del nervio simpático torácico en nivel T2 y T3. El alta de la operación es el día siguiente requiriendo sólo de un control entre los 10 y 12 días después de la operación. Página 1 de 3 ¿CUÁLES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES DE LA SIMPATECTOMÍA? Excepcionalmente, puede producirse una caída parcial, temporal, del párpado que se recupera espontáneamente dentro de los 15 a 20 días post operatorios. Al día siguiente y subsiguiente de su operación, puede sentir malestar en región anterior del tórax y tope inspiratorio, que desaparecen espontáneamente dentro de 24 horas. Una complicación de la simpatectomía torácica es la llamada sudoración compensadora, en general en la espalda o en la cara interna de los muslos. Esta situación- en el Hospital Naval- se ha producido en el 7% de los operados, porcentaje bajo en relación a lo informado en la literatura médica. 3.- DECLARO Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico. Y en estas condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las acciones vinculadas a su atención de salud. 4.- CONSIENTO que se me realice una cirugía de SIMPATECTOMÍA TORÁCICA PARA TRATAMIENTO DE MI RUBOR FACIAL PATOLÓGICO. En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………….. Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... Firma Médico ………………………………………………………………………………. Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………...... Firma Representante Legal ………………………………………………………………... Página 2 de 3 5.- RECHAZO que se me realice una cirugía de SIMPATECTOMÍA TORÁCICA PARA TRATAMIENTO DE MI RUBOR FACIAL PATOLÓGICO. He sido informado por el…………………………………………………….de la cirugía SIMPATECTOMÍA TORÁCICA PARA TRATAMIENTO DE MI RUBOR FACIAL PATOLÓGICO, así como de los beneficios y riesgos que se esperan de su aplicación e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no realización. He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido resueltas, declarando mi negativa para que se practique la cirugía de SIMPATECTOMÍA TORÁCICA PARA TRATAMIENTO DE MI RUBOR FACIAL PATOLÓGICO, asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión puedan derivarse. En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201…………………………… Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... Firma Médico ………………………………………………………………………………… Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………....... Firma Representante Legal ………………………………………………………………... 6.- REVOCACION Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, de cirugía de SIMPATECTOMÍA TORÁCICA PARA TRATAMIENTO DE MI RUBOR FACIAL PATOLÓGICO. Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha decisión implica para mi salud actual y futura. En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201…………………………… Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... Firma Médico ………………………………………………………………………………… Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………....... Firma Representante Legal ………………………………………………………………... Página 3 de 3