FICHA CONTROL MEDICO.cdr - Instituto Universitario Aeronáutico

I N S T I T U T O U N I V E R S I TA R I O A E R O N A U T I C O
FECHA
ASISTENCIA Y PREVENCIÓN DE LA SALUD
FICHA MEDICA
Deporte y Cultu ra : Av. Fuerz a Aére a 6500 - Casa n º 76 - Bº Aero náuti co - Córd oba - deporte ycultu ra @iua.e du.a r-T e. 5688800-In t. 34154
Salud Estudiantil: Av. Fuerz a Aére a 6500 - Casa N° 79 - B° Aero náutico - saludestudiantil@iua.edu.ar - Tel 5688800 - Int. 34417
Indicar con una X
ALUMNO
EMPLEADO
FAMILIAR
Dependencia
Carrera
Parentesco
APELLIDOS:
NOMBRES:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
L.E./L.C./C.i./D.N.I Nº:
DOMICILIO:
BARRIO:
CORREO ELECTRÓNICO:
DEPORTE:
OBRA SOCIAL:
EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A LOS TELÉFONO:
EDAD:
Nº DE HIJOS:
años
TEL:
LOCALIDAD:
CLÍNICA/SANATORIO:
¿Fuma Ud.?
SI
NO
¿Cuántos por día?
SI
NO
¿Toma bebidas alcohólicas?
SI
NO
¿Cuántas horas duerme?
SI
NO
¿Efectúa alguna dieta?
SI
NO
¿Cuál?
SI
NO
¿Practica deportes?
SI
NO
¿Cuáles?
SI
NO
¿Toma medicación?
SI
NO
¿Cuáles? - Dosis
HISTORIA FAMILIAR - ¿Tiene o han tenido sus parientes alguna de las enfermedades enumeradas a
continuación ? - Indique con una X.
Padre
Madre
Hermanos
Esposa
Hijos
Enf. crónica
Enf. Renales
Enf.Mentales
Tuberculosis
Enf.Gástrica
Hipertensión
Cardiopatías
Diabetes
Cáncer
Asma Bronquial
Reumatismo
PARIENTES
Sin Enfermedad
ENFERMEDADES
FALLECIDOS
CAUSA
EDAD
SI
NO
SI
SI
NO
Mareos/desmayos
Infecciones Urinarias
Acidez Gástrica
Nerviosismo
Trast. Visuales
Gastritis/Ulcera
Convulsiones
Dism. Audición
Hepatitis
Cefaleas frecuentes
Supuración Oídos
Digestiones Letales
Pérdidad de memoria
Resfríos frecuentes
Hemorroides
Golpes en el cráneo
Dolores dentales
Diarreas frecuentes
Neuralgias
Anginas
Mat.fecalc/sangre
Depresiones
Sinusitis
Orina c/sangre
Enf.de la piel
Bronquitis
Dificult. p/orinar
Fiebre reumática
Pérdida de peso
Edema articular
Sudores nocturnos
Mucha sed
Dolor de cintura
Enf. Infancia
Mucho apetito
Dolor de cuello
Pleurecia
Orinar frecuente
Dolor articular
Asma bronquial
Palpitaciones
Pie plano
Urticaria
Falta de aire
Várices
Alergia med/alim.
Hipert. Arterial
Diabetes
Brucelosis
Enf. por hongos
Enf. de chagas
NO
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y/O TRAUMÁTICOS
Ha sido operado de :
AÑO
AÑO
AMIGDALAS
VESÍCULA
APENDICITIS
TESTÍCULO / OVARIOS
HERNIA / EVENTRACION
ULCERA GÁSTRICA
HEMORROIDES
VÁRICES
FRACTURAS
LUXACIONES
OTRAS OPERACIONES
Declaro que la información suministrada es completa y verídica a presente tiene carácter de declaración jurada
Firma del interesado
PESO
TALLA
FECHA
EXAMEN CLINICO
APARATO DIGESTIVO
APARATO RESPIRATORIO
Hernias:
APARATO CARDIOVASCULAR
SISTEMA NERVIOSO
SOPLOS
R1-R2
Tensión Arterial
Pulso:
Max:
Min:
GENITOURINARIO
HOMBRE
Uretritis:
Varicocele:
Pat.Testículos:
Próstata:
Enf.Venéreas:
Cistitis:
Traumatismos:
Uretritis:
MUJER
Cistouretritis:
Menarca:
Ritmo Menstrual:
Enf.Venéreas:
Embarazos:
Abortos:
ELECTROCARDIOGRAMA - Mayores de 35 años ERGOMETRÍA
APARATO LOCOMOTOR
APTOS FÍSICOS
ACLARACIONES:
Realizó Exámen Físico
Otras Observaciones Médicas:
Firma del Alumno
Firma del Médico