Biopsia, invasion y metastasis

Biopsia, Invasion, y Metastasis
Dr. Manuel González Gaitano
Jornadas de actualización Tumoral Músculo Esqueléticas
23 y 24 de septiembre de 2004 Tenerife
H. Mankin : The Hazard of the Biopsy in Patients with Malignant
Primary Bone and Soft Tissue Tumors (J.B.J.S
64 -A No. OCTOBER 1982):
1.- Un 20 % de los pacientes con tumores tienen problemas por biopsias mal
realizadas.
2.-La incidencia de problemas en cicatrización e infección de la cicatriz esta
próxima al 20 %.
3.-El 18 % de las biopsias están tan mal realizadas, que producen un efecto
adverso en el pronostico del paciente.
4.- Un 5 % de las biopsias contribuyen directa o indirectamente a una
amputación innecesaria
Errores en el diagnostico que conducen a un inadecuado tratamiento , son dos
veces mas frecuentes en centros no especializados que en aquellos dedicados a
patología oncológica.
Imprescindible conocer
las características de las
celulas tumorales y sus
vías de propagación, para
poder evitar su extensión
y diseminacion al realizar
una biopsia.
Características de la cel. Tumoral
1.-Evasión inmunológica ( No expresión de antigenos,
Apoptosis, p53, linfocitos CD, Citoquinas tumorales
que inhiben respuesta inmune …….)
2.-Gran capacidad angiogenica.
3.-Gran capacidad de liberar enzimas líticas.
4.-Disminucion de la adhesión celular.
5.-Motilidad aumentada
6.-Mayor capacidad de multiplicación
Célula Tumoral y Angiogenesis
Celula Tumoral
Capilares
Célula Tumoral y Angiogenesis
Hipoxia tumoral
Oncogenes
Citoquinas
Factores de
Crecimiento
celular
VEGF y
Otros factores
angiogenicos
Célula Tumoral y Angiogenesis
VEGF
Angiogenesis
Célula tumoral y Angiogenesis
CELULA TUMORAL Y ANGIOGENESIS
Vascularizacion
Celulas
Tumorales
Célula Tumoral
3 .-Liberación de Enzimas Líticas
– Las celulas tumorales producen y secretan enzimas
Líticas; Además estimulan la infiltración de macrófagos
que también liberaran su contenido de:
• Proteasas
• Collagenasa Tipo IV
• Activadores del Plasminogeno
– Estas enzimas liticas, producen degradación de los
tejidos alrrededor de las celulas tumorales, con
disminucion de la resistencia y de la oposición al
crecimiento tumoral.
Célula Tumoral
4 .- Disminucion de la adhesion Celular :
– Las celulas Tumorales tienen menos capacidad
adhesiva que las celulas normales.
• Las Celulas Tumorales son deficientes en Fibronectina
o producen una Fibronectina defectuosa.
• La falta de Fibronectina permite a las celulas
tumorales el deslizamiento y liberacion entre
otras celulas y favorecer o aumentar la capacidad
de invasion.
Célula Tumoral
5 .- Motilidad Aumentada:
Las celulas tumorales se
desprenden del tumor e infiltran
los tejidos adyacentes
(intravasacion) y paredes de los
vasos (extravasacion) en sitios
distantes.
– Las celulas tumorales secretan
sus propios factores de
crecimiento y factores de
motilidad que les facilitan sus
desplazamientos.
Consecuencias de estas
características de la célula tumoral
• Cualquier célula tumoral libre en el
organismo en el cual se ha originado, se ve
casi forzada a dividirse y diseminarse,
siendo origen y foco de otras diseminaciones
tumorales por invasión local y metástasis.
Invasion Tumoral
SeMErealiza mediante dos mecanismos:
1.-Diseminacion Local
– Multiplicación Celular
• Aumenta la tasa de multiplicaciones
• Aumenta el nº de celulas dividiendose
– Invasion Mecanica
• El crecimiento del tumor, aumenta la presion sobre los tejidos
de alrrededor, y corta el flujo sanguineo de los tejidos vecinos .
Esto, disminuye la inicial resistencia al crecimiento y favorece la
diseminacion tumoral
2.-Diseminacion Metástasica.
Invasion: Teoria de los Tres Pasos
• Invasion de la matriz extracelular:
1.-Adherencia de la Celula Tumoral
2.-Degradacion de la Matriz
3.-Locomocion dentro de la matriz
1.- Adherencia de la celula Tumoral
– Mediada por la fibronectina y laminina. Laminina es una
glicoproteina muy abundante en las membranas basales.
La celula tumoral presenta receptores en su superficie
para la laminina, con los cuales se une a la membrana
basal.
Invasion: Teoria de los Tres Pasos
2. Degradación de la matriz extracelular
– Los compartimentos tisulares están separados
unos de otros por dos tipos de matriz :
Membranas básales y Tejido conectivo
• Principal componente de estos tejidos: Colágeno,
Glicoproteinas, y Proteoglicanos.
– Las celulas tumorales secretan enzimas liticas que
destruyen estos componentes de la matriz.
Invasion: Teoria de los Tres Pasos
3.-Locomocion celular dentro
de la matriz:
– La célula tumoral presenta
pseudopodos con los que se fija a
la membrana basal de los vasos
sanguíneos.
– Pueden así abandonar el sistema
vascular y penetrar en el estroma
intersticial.
– Esta locomoción es guiada por
factores quimiotacticos.
Diseminacion Metástasica
• Tres vías:
– Directa o por contigüidad
– Linfática
– Sanguínea
1 .- Directa:
– Perdida de adhesion intracelular
– Las celulas pasan a través de los tejidos
Si aumentamos la presion tisular local, al realizar la
biopsia, por hematoma o infección, favoreceremos la
diseminacion directa de celulas tumorales
Diseminacion Metástasica
2 .- Linfática:
– Aunque el tumor no suele producir vasos linfáticos, todos
aquellos que están cerca del tumor pueden ser invadidos
por celulas tumorales que serán acarreadas hasta los
nódulos linfáticos donde pueden ser detenidas, aunque
algunas pueden pasar a los vasos eferentes del nódulo, y
entonces pueden ocurrir las metastasis por via linfática.
Si realizamos una incisión transversa de tejidos ,
aumentaremos el numero de vasos linfáticos en contacto
con tejido tumoral o con celulas tumorales, favoreciendo la
diseminacion linfática.
Diseminacion Metástasica
3 .- Hematogena:
– Al penetrar las celulas tumorales en los vasos
sanguíneos
– Estas celulas pueden:
• Escapar de las defensas mediante la formación de
complejos con leucocitos-fibrina-plaquetas y penetrar
en el aparato vascular del del órgano diana e invadir
sus celulas parenquimatosas.
La realización de incisiones transversas, infecciones locales,
hematomas, nos favorecerán la diseminacion hematogena.
COMPLEJIDAD ACTUAL
• Antes: Hematoxilina & Eosina
• Hoy suma:
– Citoqueratina, Vimentina, Desmina
– Citometria de flujo
– Índices de ADN
– Inmunohistoquimica
Mayor tamaño de la muestra
A QUIEN REALIZAR BIOPSIA?
• Don´t Touch Me (No necesitan biopsia)
– Lesiones fibrosas:
• Fibroma no osificante
• Displasia fibrosa
– Exostosis
– Encondroma
– Quiste óseo simple.
• A toda lesión dudosa sin filiar o con cambios
inesperados tanto clínicos como de imagen
QUIEN DEBE REALIZAR LA BIOPSIA?
• The hazard of the biopsy
• Musculoskeletal Society:
– 18% producen error diagnostico
– 9% presentaron complicaciones de la herida
– 10% produjeron un cambio en el tratamiento ideal:
• 3% de muertes atribuidas a este cambio de tratamiento
La realizara la persona que ha dirigido el
estudio diagnostico o el preoperatorio y que va
a relizar el tratamiento definitivo del tumor
QUE DEBE SER BIOPSIADO?
La muestra se intentara tomar
del centro de la lesión , ya
que si la toma es periférica
podemos obtener tejido de la
zona reactiva que existe en el
tumor con el consiguiente
fracaso diagnostico.
En el caso de las biopsias
cerradas beberemos guiarnos
con R.X. o con T.A.C
CUANDO SE DEBE REALIZAR
LA BIOPSIA?
• Deberemos realizarla como ultimo paso
diagnostico, una vez realizados todos los
estudios de imagen tanto locales como de
extensión.
• La realización previa a los estudios de imagen
alterara el resultado de dichos estudios.
• Siempre la realizaremos pensando en la incisión
definitiva quirúrgica , pues la cicatriz deberá
extirparse con un adecuado margen.
QUE TIPO DE BIOPSIA
REALIZAR?
•
•
•
•
Aguja
Tru-cut
Incisional
Excisional
PUNCIÓN ASPIRACIÓN AGUJA
FINA (PAAF):
• Aunque es poco traumática , solo tiene una validez
orientativa, pues aparte de que es difícil obtener
celularidad significativa para la filiación tumoral , jamás
se puede obtener suficiente cantidad de tejido para
poder realizar los distintos estudios
inmunohistoquimicos.
• Solo nos vale para confirmar recidivas tumorales
locales o diagnósticos de metástasis a distancia.
TRU-CUT:
• Aunque también es poco agresiva e incluso se
puede realizar de forma ambulatoria y
con anestesia local, la cantidad de tejido es poco
significativa para poder conseguir un diagnostico
exacto y completo.
TRU-CUT
TRU-CUT
Deberemos tener el frasco con formol para intentar que caiga la muestra todo lo entera
posible y los cortes para el patólogo puedan ser lo mas amplios posibles y enteros.
TRU-CUT
BIOPSIA EXCISIONAL
• Consiste en la extirpación de todo el tumor y la
cápsula que le rodea para realizar su estudio.
• Deberá reservarse para lesiones pequeñas de
menos de 5 cm. y superficiales, que por
estudios de RM o TAC tengamos fuerte
sospecha de benignidad.
BIOPSIA INCISIONAL
• Consiste en obtener una pequeña pero suficiente
cantidad del tumor para el estudio de tipo y estirpe
tumoral.
• Tiene el inconveniente de ser la mas traumática y
productora de mayor hematoma con la consiguiente
contaminación de tejidos circundantes con las células
tumorales y poder retrasar la quimioterapia si existe
retardo en la cicatrización pero es la que nos da el
mayor índice de aciertos diagnósticos.
INCISION
La incisión será
siempre longitudinal,
ya que la cicatriz
deberá ser extirpada
en el acto quirúrgico
definitivo y por otro
lado la incisión
transversa producirá
diseminación de
células tumorales por
varios
compartimentos
musculares.
Incisión
Masa tumoral
Incisión Biopsia
Incisión definitiva con
escisión del tracto de la
biopsia
HUMERO PROXIMAL
Para evitar contaminar compartimentos, se realizara directamente a la lesión a través de las
fibras musculares sin realizar disecciones musculares.
TIBIA PROXIMAL
FEMUR
TIPO DE CORTE
En los huesos tubulares
largos deberemos evitar los
cortes angulares en el hueso
para no producir líneas de
stres que facilitaran las
fracturas óseas.
Dudosa biopsia en F.H.M.
Tiene realizada una
incisión transversa que
nos obliga a una
cuidadosa
planificación
preoperatorio para el
tratamiento de un
fibrohistiocitoma
maligno
Amplia reseccion compartimental
Reseccion del tríceps
Vemos arteria braquial, junto al nervio radial y su rama cutánea posterior del
antebrazo
FHM
Biopsia en Ewing
Biopsia en Ewing
Biopsia en Ewing
Puntos a recordar-1
• 1.- Un elevado numero de fracasos terapéuticos
y complicaciones son debidos a biopsias mal
realizadas.
• 2.-La biopsia la realizara siempre el mismo
equipo que va a realizar el tratamiento
definitivo de la lesión.
• 3.-Todos los estudios estarán realizados antes de
realizar la biopsia, siendo esta el ultimo paso
diagnostico y no un “atajo” diagnostico
Puntos a recordar-2
• 4.- La cicatriz de la biopsia y un margen de
tejido sano de 2 a 3 cm. serán extirpados, ya
que están contaminados de células
tumorales por simple contacto o por edema
y el hematoma (también el trayecto y orificio
del drenaje)
Puntos a recordar-3
• 5.-Se realizara siempre cuidadosa hemostasia
para evitar el hematoma, y el drenaje saldrá un
centímetro distal a la incisión.
• 6.-Prevenir siempre la posible infección con
adecuadas curas y antibióticos, así como evitar la
apertura de la herida manteniendo los puntos
tres semanas.
• 7.-Tomar SIEMPRE,SIEMPRE, cultivos de
la lesión biopsiada.
Puntos a recordar-5
8.-Realizaremos la biopsia en el punto mas
superficial del tumor comprobado por los estudios
de imagen y atravesaremos siempre un solo
compartimiento y si es posible un solo músculo
que luego puede ser necesario extirparlo con el
tumor.
Puntos a recordar-4
• 9.-Podemos realizar isquemia para evitar
sangrados, pero siempre se realizara el
vaciado del miembro por gravedad,
mediante la elevación del miembro y nunca
con vaciado activo mediante venda de smart
o similar, ya que la compresión tumoral
puede romper la pseudocápsula y
diseminación tumoral general.
Biopsia Invasión y Metástasis
• 1982: Henry J. Mankin: The hazard of the biopsy:
– 20% de biopsias están mal realizadas y conducen a un
cambio en el tratamiento correcto
– 18% dan complicaciones locales o generales que pueden
conducir a diseminación tumoral.
– 5% de las amputaciones se deben a biopsias mal
realizadas.
• 1996: Henry J. Mankin: The hazard of the
biopsy revisited , J. Bone Joint Surg. Am. 78: 656663
– Prácticamente encuentra los mismos errores.
cCasi no
termina…..
GRACIAS POR SU
ATENCION
Dr. Glez Gaitano