Datos Personales Datos Académicos y Profesionales Otros datos
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DR. ANTONIO CORTÉS LLADÓ, 6 - EDIFICIO MADEIRA TELEF. 95/4416111 - FAX 95/4416300 E-MAIL: asociación@coiiaoc.com 41004 SEVILLA ASOCIACIÓN DE INGENIEROS INDUSTRIALES ANDALUCÍA OCCIDENTAL Solicitud de Afiliación de SOCIO ADHERIDO Datos Personales Nombre:_________________________________________ Apellidos:_____________________________________________ N.I.F. __________________________ Estado civil _____________________ Nacionalidad ___________________________ Nacido el _______________________ en ____________________________________ Provincia _________________________ Domiciliado en ______________________________________________________________ Código Postal ________________ Población ___________________________________________________________ Provincia ___________________________ Teléfono ________________________ E-mail ________________________________________ Fax _____________________ Datos Académicos y Profesionales Estudios cursados en _____________________________________________ Año de terminación última asignatura __________ Especialidad cursada en la carrera ____________________________________________________________________________ Otros títulos o estudios ____________________________________________________________________________________ Empresa donde trabaja __________________________________________________________ C.I.F. _____________________ Domicilio _______________________________________________________________________________________________ Código Postal __________ Población ________________________________________ Provincia ________________________ Teléfono _______________________ E-mail ________________________________________ Fax ______________________ Otros datos Nombre de los padres__________________________________________ y ________________________________________ Nombre y apellidos del cónyuge________________________ Fecha de nacimiento___________________________________ Nombre hijos y fecha de nacimiento______________________________ ( / / ), ______________________________ ( / / ) ____________________ ( / / ), ________________________________ ( / / ), _____________________________ ( / / ) __________, ____ de ______________ de 20 NOTA Deberá acompañar: - Certificado de tener aprobadas todas las asignaturas de la carrera de Ingeniero Industrial, a falta del Proyecto Fin de Carrera. D.N.I. FIRMA:
