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Formulario utilizado si retirará el antecedente de otra persona
Poder Judicial
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SOLICITUD DE INFORME PRIVADO
DE ANTECEDENTES JUDICIALES DEL AREA PENAL
1. Datos de la persona cuyo informe de antecedentes judiciales se solicita
Primer apellido
Segundo apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Fecha de nacimiento
País de nacimiento
Tipo de documento de identidad
Número de documento de identidad
2. Datos de la persona autorizada para solicitar el informe de antecedentes judiciales
(completar únicamente cuando el informe es solicitado por un tercero autorizado)
Primer apellido
Segundo apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Tipo de documento de identidad
Número de documento de identidad
Fecha:
Eventualmente para retirar el informe de antecedentes
judiciales la persona autorizada para solicitarlo deberá
concurrir con una autorización expresa firmada por el
titular.
Declaro bajo juramento que he sido autorizado por la
persona cuyo informe de antecedentes judiciales se
solicita para formular esta solicitud y que los datos
consignados son veraces
____________________________________
Firma del Solicitante
C.I. _____________
Si el solicitante tramita su propio informe de antecedentes
judiciales sólo declara sobre sus datos personales.
Pago de la tasa de justicia (dejar en blanco): Número de Boleta: