Sacramento County Mental Health Plan Quality Management, Member Services 7001A East Parkway, Suite 300M Sacramento, CA 95823 Si necesita ayuda para completar este formulario: • Puede pedírsela a cualquier miembro del personal del Plan de Salud Mental. • Puede llamar a Servicios del Afiliado. (916) 875-6069 Número gratuito 1-888-881-4881 TTY (916) 876-5543 • • Puede llamar a la Defensa de los Derechos del Paciente. (916) 333-3800 er Phil Serna, 1 Distrito do Patrick Kennedy, 2 Distrito er Susan Peters, 3 Distrito to Roberta MacGlashan, 4 Distrito to Don Nottoli, 5 Distrito Ejecutivo del Condado Navdeep S. Gill Departamento de Salud y Servicios Humanos Sherri Z. Heller, Ed.D., Directora Sacramento County Mental Health Plan Quality Management - Member Services 7001A East Parkway, Suite 300M Sacramento, CA 95823 Directorio de Supervisores del Condado de Sacramento Plan de Salud Mental del Condado de Sacramento PETICION PARA CAMBIO DE PROVEEDOR División de Salud Mental Uma Zykofsky, LCSW, Directoro Spanish Estampilla de correos Publicado por el Condado de Sacramento, División de Salud Mental, 05-01-2016 Request Change of Provider - Spanish PETICION PARA CAMBIO DE PROVEEDOR La agencia proveedora de sus servicios le responderá a su petición. Los Servicios de Miembros del MHP le responderá en caso que usted no pueda resolver la questión a nivel de agencia. Las decisiones de la agencia y del MHP serán basadas de acuerdo a los recursos disponibles del MHP. Fecha: Lugar del servicio: Nombre del cliente: Fecha de nacimiento: Si el cliente es menor de edad, ponga el nombre del guardián legal apelando en nombre del menor: Domicilio (Ciudad/Estado/C.P.): Número de teléfono (Por favor indique la mejor hora para llamar): Por favor use letra de molde o escriba de manera legible. Fecha de hoy: 1. Firma de la persona que hace la Apelación: Estoy pidiendo el cambio en: Servicio de Personal Personal Médico Agencia 2. Por favor describa la razón (es) por la petición del cambio. 3. ¿Ha tratado de hablar con su proveedor de servicio acerca de sus preguntas / problemas? SI Por favor describa que es lo que ha hecho para tratar de resolver el problema e inclúya los resultados. NO Entiendo que seré contactado acerca de esta petición dentro de un periodo de (30) treinta días trabajados Fecha de Hoy: Firma de la Persona haciendo esta petición: SÓLO PARA EL USO DE LA AGENCIA Revisado por: Request Change of Provider - Spanish Fecha de recepción: