fluidoterapia - Servicio de Medicina Interna del Hospital de León

N
A
SE
R
VI
C
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
FLUIDOTERAPIA
Iria Yáñez González
Residente 4º año de Farmacia Hospitalaria
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
PRINCIPIOS GENERALES
El volumen y composición corporal
en personas sanas se mantienen
constantes.
¡  Puede romperse este equilibrio por:
¡ 
Factores extrarrenales
l  Disfunciones endocrinas
l  Enfermedad renal intrínseca
SE
R
VI
C
l 
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
DISTRIBUCIÓN DEL AGUA
AGUA CORPORAL TOTAL
Composición
Pediatría Hombres
corporal
•  Edad
Mujeres
Delgado
•  Sexo
80%
65%
55%
Normal
70%
60%
50%
65%
55%
45%
VI
C
•  Constitución
SE
R
Obeso
Según Krieger JN. Body fluids and compartiments. En: Practical fluids &
electrolytes. Appleton (eds). Connectitut. USA, pág 103-117, 1991.
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
DISTRIBUCIÓN DEL AGUA
75 kg
45 L
(60%)
Agua transcelular
1L (1%)
Plasma
3L (4%)
SE
R
VI
C
Liq intersticial
11L (15%)
LEC
15L (20%)
LIC
30L
(40%)
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
C
VI
R
SE
N
A
DISTRIBUCIÓN DEL AGUA
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
N
A
NECESIDADES Y PÉRDIDAS
DIARIAS
ENTRADAS
SALIDAS
Líquidos ingeridos 1400 mL
Orina
1.000 mL
Pérdida insensible
900 mL
Heces
200 mL
SE
R
VI
C
Agua de alimentos 700 mL
2.100 mL
2.100 mL
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
N
A
NECESIDADES Y PÉRDIDAS
DIARIAS
NECESIDADES
o  Agua: 2.100-2500 mL/
o  Sudoración: 500-600
mL/día
día
C
o  Sodio: 1-2 mEq/Kg/ día
SE
R
VI
o  Potasio: 0,5-1 mEq/Kg/
día
PÉRDIDAS
o  Respiración: 400
mL/día
o  Paciente febril:
+100mL/ºC
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
C
VI
R
SE
N
A
PÉRDIDAS ORDINARIAS
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS
INTESTINALES
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
Vómitos
Diarrea
Fístulas u ostomías
Íleo paralítico
RENALES
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
SE
R
VI
C
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
Diuréticos
Poliuria
Postobstrucción
Postnecrosis
tubular
IRA
Hipopotasemia
Terapia con Li
Hipercalcemia
DM, D insípida,
hipoadrenalismo
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
C
VI
R
SE
N
A
PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
C
VI
R
SE
N
A
BALANCE
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
COMPOSICIÓN LEC Y LIC
LIC
Na
Ca
Cl
HCO3
K
Mg
PO4
Proteínas
SE
R
VI
C
LEC
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
N
A
MOVIMIENTO DE AGUA ENTRE
COMPARTIMENTOS
SE
R
VI
C
OSMOSIS: Fenómeno físico por el cual las
diferentes concentraciones de dos soluciones
separadas por una membrana semipermeable
tienden a igualarse
El agua va hacia
donde está el soluto
más concentrado
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
N
A
MOVIMIENTO DE AGUA ENTRE
COMPARTIMENTOS
Presión osmótica: Fuerza capaz de provocar el paso
de agua por una membrana semipermeable debido a
las diferencias de concentración de los solutos a
ambos lados.
Presión oncótica: Fuerza ejercida por las proteínas
séricas (albúmina), que se opone a la salida de agua
fuera del árbol vascular.
SE
R
VI
C
Osmolaridad: Número total de partículas disueltas/L
de disolución.
mOsm/l= 2(Na+mEq/L)+Glucemia/18+Urea/2,8
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
FLUIDOTERAPIA
DEFINICIÓN
NUTICIÓN PARENTERAL
Aporte de agua, electrolitos
y glucosa por vía IV, cuando
el paciente no puede
ingerir, y/o presenta
pérdidas extraordinarias
Administración de macro y
micronutrientes por vía IV a
pacientes que no pueden/quieren/
deben ingerir alimentos por vía
digestiva
Mantener la homeostasis
del organismo, y/o reponer
las pérdidas diarias
Proveer de la suficiente energía
(HC, grasas) así como aa, vit y
oligoelem necesarios para
alcanzar una óptima utilización de
todos los nutrientes administrados
VI
C
OBJETIVO
FLUIDOTERAPIA
SE
R
COMPLICACIONES Metabólicas, electrolíticas, mecánicas y sépticas
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
INDICACIONES DE LA
FLUIDOTERAPIA
o  Mantenimiento de aporte hidroelectrolítico y glucosa
en ayuno menor de 24-48h por reducción de ingesta.
o  Depleción de líquido extracelular.
o  Depleción acuosa.
o  Depleción salina.
C
o  Trastornos hidroelectrolíticos.
R
VI
o  Trastorno del eq ácido-base.
SE
o  Shock hipovolémico.
o  Shock distributivo.
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
TIPOS DE SOLUCIONES
SOLUCIONES CRISTALOIDES:
SE
R
VI
C
Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas
que permiten mantener el equilibrio
hidroelectrolítico, expandir el volumen
intravascular y, en caso de contener azúcares,
aportar energía. Pueden ser hipo-, iso- o
hipertónica respecto del plasma.
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES HIPOTÓNICAS
Hiposalino 0.45%
77 mEq/L Na+, 77 mEq/L Cl-, 154 mOsm/L
√ Deshidratación hipertónica
Hipovolemia, paciente neurocrítico
SE
R
VI
C
X
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES ISOTÓNICAS
S. fisiológico 0.9%
154 mEq/L Na+, 154 mEq/L Cl-, 308 mOsm/L
√ Reposición agua y electrolitos
VI
C
Hipovolemia
Deshidratación
Alcalosis cloro sensibles
Shock hipovolémico/distributivo
Corrección de hiponatremias
Riesgo de edemas o acidosis hiperclorémica
SE
R
X
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES ISOTÓNICAS
S. Ringer Lactato (Hartman)
130 mEq/L Na+, 109 mEq/L Cl-, 28 mEq/L
Lactato, 3 mEq/L Ca2+, 4 mEq/L K+, 276
mOsm/L.
√ Reposición agua y electrolitos
R
VI
C
Elección cuando es necesario reponer
grandes volúmenes: cirugía, grandes
quemados
SE
X Hepatopatía o disminución de perfusión
hepática, no administrar junto con sangre
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES ISOTÓNICAS
S. glucosado 5%
Glucosa 50 g/L , 278 mOsm/l
√ Postoperatorio inmediato
Alternativa (SF 0,9%, SS 0,45%)en
deshidrataciones hipertónicas
Enfermedad de Adisson, pacientes neurocríticos
SE
R
VI
C
X
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES ISOTÓNICAS
S. glucohiposalinas
glucosa,Cl-,Na+:
5%+0,3% (390 mOsm/L)
3,3%+0,3% (285 mOsm/L)
√ Fluidoterapia de mantenimiento
Hipovolemia, neurocríticos
SE
R
VI
X
C
Postoperatorio inmediato
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES HIPERTÓNICAS
S. salino hipertónico
ClNa 3%
C
Riesgo de hiperosmolaridad, hiperNa, hiperCl
y acidosis metabólica
SE
R
X
Shock hipovolémico
En TCE severo e hipotensión a nivel
extrahospitalario
VI
√
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES HIPERTÓNICAS
S. glucosado hipertónico
Glucosa 10%, 555 mOsm/L
√
Hipovolemia, neurocríticos, sit de
hiperosmolaridad
SE
R
VI
C
X
Ayuno
Hipoglucemia
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
SOLUCIONES ELECTROLITICAS
SOLUCIÓN DE ClK: frasco de 20 ml con 40 mEq de K+
(2 mEq/mL de K+)
• 
• 
• 
• 
C
• 
“Nunca” inyectar directo en vena
Diluir en s. Fisiológico, Glucosado o Glucosalino
“Nunca” superar 30 mEq/h en perfusion
“Nunca” superar 200 mEq/24 h
Pauta de perfusion:
1 mEq/kg peso en 24 horas
distribuido entre todos los sueros
VI
SE
R
• 
• 
N
A
R
VI
C
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
SOLUCIONES DILUIDAS DE K+
SE
Glucosalina + 20 mEq K+, envase 1000 mL
Cloruro sódico 0,9% + 10? mEq K+, envase 1000 mL
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
TIPOS DE SOLUCIONES
SOLUCIONES COLOIDES
SE
R
VI
C
Son soluciones que contienen partículas de alto peso
molecular en suspensión que actúan como expansores
plasmáticos. Estas partículas aumentan la osmolaridad
plasmática, por lo que retienen agua en el espacio
intravascular. Esto produce expansión del volumen
plasmático y al mismo tiempo hemodilución,
favoreciendo la perfusión tisular. Los efectos
hemodinámicos son más duraderos y rápidos que
los de las soluciones cristaloides.
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
SOLUCIONES COLOIDES
COLOIDES NATURALES
Albúmina
√ Expansor en paracentesis evacuadora
Hipoalbuminemia < 2 g/dl
X Coste elevado
SE
R
VI
C
Hemoderivado
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
SOLUCIONES COLOIDES
COLOIDES NATURALES
Derivados de gelatina: Gelafundina®,Hemoce®
X Hipersensibilidad
Escaso y breve poder expansor
Hidroxietilalmidones: Voluven®, Expafusin®
SE
R
VI
C
√ Menor anafilaxia
Elección cuando cristaloides
insuficientes
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
EXPANSIÓN DEL VOL
PLASMÁTICO
o  Agua (Glucosado 5%): Se distribuye por todos los
compartimentos. Sólo el 8% permanece intravascular.
o  Salino isotónico: Se expande por el volumen
extracelular. El 25% permanece intravascular.
o  Coloides: >expansión vol. Plasmático.
GLUCOSA
VI
C
SSI
SE
R
COLOIDE
Volumen
intravascular
3,5 l
Volumen intersticial
10,5 l
Volumen intracelular
28 l
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPERNATREMIA (Na>145 mEq/L)
HIPOVOLEMICA
Pérdida agua y Na
Agua>sodio
Pérdida de agua
HIPERVOLEMICA
Ganancia de agua y
Na
Sodio>agua
R
VI
C
Diuréticos
Diuresis osmótica
Alt GI
Sudor
SE
ISOVOLEMICA
Diabetes insípida
Quemaduras
Fiebre
Taquipnea
Yatrogenia
↑mineralocorticoides
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPERNa HIPERVOLÉMICA
LEC
15L
LIC
30L
Causa: Administración de 2L de NaCl al 3%
LIC
30L - V
VI
C
Indicación:
LEC
17L + V
SE
R
Tto: Administración de diuréticos (furosemida)
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPERNa ISOVOLÉMICA
LEC
15L
LIC
30L
Causa: Pérdida de 2L de agua
LEC
13L + V
Indicación:
LIC
30L - V
SE
R
VI
C
Tto: Reposición de agua perdida
Cantidad de agua=agua ideal-agua actual
Agua actual x Na actual = Agua ideal x Na ideal
Agua ideal = 60% del peso
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPERNa ISOVOLÉMICA
o  La hipernatremia debe ser corregida lentamente
con SG5%. La mitad del déficit de agua será
reconstituido en 24 h, el resto en 1-2 días.
o  Una reposición rápida puede provocar edema
Indicación:
SE
R
VI
C
cerebral, convulsiones y letargia.
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPERNa HIPOVOLÉMICA
LEC
15L
LIC
30L
Causa: Pérdida de 2L de fluido hiposmolar
LEC
13L + V
C
Indicación:
LIC
30L - V
SE
R
VI
Tto: 1º) SF 0,9% hasta resolución de los signos
de hipovolemia. 2º) SS 0,45% o SG5% hasta
corregir a hipernatremia.
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPONATREMIA (Na<135 mEq/L)
2. FIV TERAPÉUTICA
NORMAL
(280-295)
HIPOSMOLARIDAD
(<280)
HipoNa isotónica o HipoNa hipotónica
pseudohiponatremia
Hipervolemia
VI
C
Hipovolemia
SE
R
Pérdidas GI
Pérdidas renales
3º espacio
IH
ICC
IRA
HIPEROSMOLARIDAD
(>295)
HiperNa hipertónica
Isovolemia
E Addison
Hipotiroidismo
SIADH
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
N
A
HIPONa ISOTÓNICA
PSEUDOHIPONATREMIA
o  Artefacto analítico debido a [ ] elevadas en plasma
de glucosa, proteínas, triglicéridos y otras sustancias
osmóticamente activas.
o  Un incremento de 4,6 g/L de lípidos plasmáticos
VI
C
provoca un descenso en la [Na] de aproximadamente
SE
R
1 mEq/L.
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPONa HIPERTÓNICA
LEC
15L
LIC
30L
Causa: Administración de 2L de fluido hiperosmolar
C
LEC
17L + V
LIC
30L - V
SE
R
VI
Tto: Determinar la glucemia y verificar las
perfusiones administradas
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPONa HIPOTÓNICA
HIPOVOLÉMICA
LEC
15L
LIC
30L
Causa: Pérdida de 2L de fluido hiperosmolar
C
LEC
13L - V
LIC
30L + V
SE
R
VI
Tto: Diferente según sea una hiponatremia levemoderada o severa.
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPONa HIPOTÓNICA
HIPOVOLÉMICA
SE
R
VI
C
Na<135 mEq/L:
¡  La corrección de LEC
con SF 0,9% normalizará
la natremia.
¡  1/3 del déficit se adm
las primeras 12h a
V<0,5 mEq/L/h.
¡  2/3 restantes durante
los días siguientes.
Na<125 mEq/L:
¡  Administrar S
hipertónico 3% para
elevar la [Na] a
120-125 mEq/L.
¡  V<2,5 mEq de NaCl/L/
h ó 20 mEq/L/día.
¡ 
¡ 
N
A
El contenido de Na del organismo es normal,
pero hay un exceso de agua que provoca
hipoNa.
Sin signos clínicos de hipovolemia ni edemas,
pero con retención hídrica en el espacio
intracelular.
Tto: sólo en hipoNa grave y sintomática.
Diuresis mantenida con furosemida +
reposición de Na y K perdidos en orina con
SF 0,9% suplementado con K. Además de
tto causal.
SE
R
VI
C
¡ 
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPONa HIPOTÓNICA
ISOVOLÉMICA
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPONa HIPOTÓNICA
HIPERVOLÉMICA
¡ 
Se retiene agua y Na, pero más agua.
¡ 
Aparece hiperhidratación, edemas y
aumento de peso.
¡ 
Tto: restricción adecuada de ingesta acuosa,
VI
C
sin sobrepasar el vol de diuresis + pérdidas
SE
R
insensibles. Además del tto causal.
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPERPOTASEMIA (K>5,2 mEq/L)
Causas:
¡ 
Inadecuada excreción de K por el riñón.
¡ 
Defecto del túbulo renal en la secreción
de K.
Falsa hiperpotasemia.
¡ 
Excesiva administración exógena.
SE
R
VI
C
¡ 
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPERPOTASEMIA (K>5,2 mEq/L)
Tratamiento:
¡ 
Sin repercusión clínica ni en ECG: corrección de causa
base.
Con repercusión:
l 
Monitorización cardiaca contínua.
l 
Cateterización central. Control estricto de la PVC.
Si ∃ clínica cardiovasc o alt graves de ECG, adm
VI
l 
C
¡ 
SE
R
ClCa 10%, 5-15 mL IV dcto en 5 min.
l 
Reducción de la [K].
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPERPOTASEMIA (K>5,2 mEq/L)
Reducción de la [K]:
¡ 
Clínica estable y sin alt graves del ECG:
l 
SG 10%, 200-500 mL/30min. Tras la 1ª
hora, 500-1000 mL en 2-4h.
l 
Bicarbonato sódico: 50 mEq de NaHCO3
VI
C
iv en 5 min ó añadir 50 mEq de NaHCO3 en
SE
R
el SG 10% anterior.
l 
S hipertónica de sodio.
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPERPOTASEMIA (K>5,2 mEq/L)
Reducción de la [K]:
¡ 
Clínica grave o alt graves del ECG:
l 
300 mL de SG 20% + 30 UI insulina
rápida en 30 min, más una perfusión en Y
de SF 0,9% + 50 mEq de NaHCO3 en 60
VI
C
min.
Reducción de la masa de K: resinas de
SE
R
l 
intercambio iónico vo o rectal.
N
A
Causas:
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPOPOTASEMIA (K<3,6 mEq/L)
¡ 
Pérdidas GI.
¡ 
Alcalosis metabólica.
¡ 
Diuresis aumentada.
¡ 
Hiperaldosteronismo.
¡ 
Enfermedades del túbulo renal.
C
Fármacos: insulina, diuréticos, anfotericina B,
aminoglucósidos.
R
VI
¡ 
HipoMg.
¡ 
Anabolismo.
SE
¡ 
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPOPOTASEMIA (K<3,6 mEq/L)
Tratamiento:
o 
HipoK leve o moderada, asintomática y vía
digestiva normal: sales de K vo y alimentos
ricos en K.
HipoK severa, sintomática o con vía
C
o 
SE
R
VI
digestiva no disponible: Reposición de K por
vía iv.
N
A
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
HIPOPOTASEMIA (K<3,6 mEq/L)
Reposición iv de K:
Para ↑ 1 mEq la [K] se administran 100 mEq de K.
o 
La Dmáx es generalmente de 150 mEq.
o 
En ocasiones, dosis hasta 300 mEq/día, como son los
pacientes con hipopotasemia grave (< 2,5 mEq/L).
Vía periférica, [K] máx habitual es 40 mEq/L a 10
mEq/h (límites 60 mEq/L y 20 mEq/h). [] superiores
puede producir dolor local y flebitis.
Vía central, [K] hasta 100 mEq/L en fluidos de gran
volumen y velocidad máx de infusión de 20 mEq/h y
excepcionalmente de 40 mEq/h. Cuando se
administra en fluidos de pequeño volumen
habitualmente se utiliza la preparación de 20 mEq en
100 mL y en caso necesario de 40 mEq en 100 mL.
VI
R
¡ 
SE
¡ 
C
o 
IO
H
O DE
SP M
IT E
AL DI
C
D IN
E
LE A I
Ó NT
N E
R
C
VI
R
SE
Y por fin…
N
A