Tema 105 NÓDULO REUMATOIDE Dr. L. Requena DEFINICIÓN El nódulo reumatoide es un proceso inflamatorio cutáneo y/o subcutáneo que se desarrolla casi siempre en pacientes con artritis reumatoide. ETIOLOGÍA Se desconoce la etiopatogenia de los nódulos reumatoides. Aunque se han propuesto mecanismos vasculíticos, traumatismos repetidos y el depósito de inmunocomplejos como factores responsables del desarrollo de nódulos reumatoides, ninguno de estas etiologías ha podido demostrarse de manera irrefutable. de la región lumbo-sacra. Generalmente se trata de lesiones únicas o de escaso número de nódulos, pero se han descrito también pacientes con múltiples nódulos reumatoides localizados preferentemente en los dedos de las manos (Figura 1). Estos pacientes con lesiones digitales múltiples presentan poca o ninguna clínica articular y padecen una variante más benigna de la enfermedad denominada nodulosis reumatoide (Figura 2). También se ha descrito el desarrollo de múltiples nódulos reumatoides de pequeño tamaño en las manos, pies y pabellones auriculares de pacientes con artritis reumatoide al iniciar el tratamiento con metrotexato, proceso que se conoce como nodulosis reumatoide acelerada. Aunque prácticamente todos los pacientes con nódulos reumatoides padecen artritis reumatoide, estas lesiones se han descrito también en raras ocasiones en pacientes con fiebre reumática y lupus eritematoso sistémico. CLÍNICA Aproximadamente un 20% de los pacientes con artritis reumatoide presentan nódulos reumatoides en la piel de la vecindad de las articulaciones. Parece ser que estos pacientes con artritis reumatoide y nódulos reumatoides presentan formas más agresivas de su proceso articular. Los nódulos reumatoides consisten en nódulos subcutáneos, de 1 a 5 cms de diámetro, de consistencia firme y no muestran signos inflamatorios en su superficie. Las localizaciones más frecuentes son los codos, los dedos de las manos, las rodillas y los pabellones auriculares. También se han descrito nódulos reumatoides extracutáneos en pacientes con artritis reumatoide que presentaban este tipo de lesiones en esclera, músculo esquelético, pulmón o corazón. Habitualmente las lesiones son asintomáticas y se no ulceran, pero un traumatismo o roce repetido puede ocasionar la ulceración de la epidermis que los recubre, hallazgo frecuente en las lesiones 436 HISTOPATOLOGÍA Histopatológicamente, un nódulo reumatoide está constituido por grandes áreas de colágeno degenerado afectando a la dermis reticular media y profunda y con frecuencia el proceso se extiende a los septos conectivos del tejido celular subcutáneo (Figura 3). Estas áreas de colágeno degenerado contienen abundantes depósitos de fibrina, por lo que muestran una coloración intensamente eosinófila y una apariencia fibrilar con las tinciones de hematoxilina-eosina. En la periferia de los focos de colágeno degenerado con depósitos de fibrina se observa un infiltrado inflamatorio constituido fundamentalmente por histiocitos, que en la mayoría de los casos se disponen en una empalizada bastante bien constituida (Figura 4). Con frecuencia, se observan también linfocitos, células plasmáticas y células gigantes multinucleadas entremezcladas Nódulo reumatoide Figura 1. Múltiples nódulos reumatoides en los pulpejos de los dedos Figura 2. Detalle de un nódulo reumatoide en el pulpejo del dedo pulgar derecho. con los histiocitos de la empalizada periférica. En algún caso raro se ha observado una vasculitis necrotizante de pequeños vasos en el seno de un nódulo reumatoide. Los nódulos reumatoides de largo tiempo de evolución muestran apariencia fibrótica y con frecuencia tienen áreas de degeneración quística en su interior. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial clínico de los nódulos reumatoides incluye los quistes infundibulares, los lipomas y las lesiones nodulares de una paniculitis lobulillar residual, que constituyen el mal llamado lipoma móvil. En estos casos, el estudio histopatológico del nódulo subcutáneo resuelve el problema. Desde el punto de vista histopatológico, el nódulo reumatoide debe diferenciarse del granuloma anular subcutáneo. A veces puede resultar muy difícil distinguir un nódulo reumatoide de un granuloma anular subcutáneo, pero en general el centro de colágeno degenerado de un granuloma anular subcutáneo muestra una apariencia granular y una coloración azulada debido al depósito de mucina, mientras que el área central de colágeno degenerado en el nódulo reumatoide es eosinófila y de apariencia fibrilar debido al depósito de fibrina. 437 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. A pequeño aumento se observan varios focos de colágeno degenerado a distintos niveles de la dermis y el tejido celular subcutáneo. Figura 4. Detalle de uno de los focos de colágeno degenerado rodeado de histiocitos dispuestos en empalizada. TRATAMIENTO Habitualmente los nódulos reumatoides son asintomáticos y no requieren tratamiento. La infiltración intralesional con corticoides reduce el 438 tamaño de la lesión, pero rara vez se consigue la desaparición completa. En caso de que alguna de las lesiones produzca molestias, la extirpación quirúrgica es curativa.