Comisión para el Estudio de la Resistencia Genotípica a Antirretrovirales. MINISTERIO DE SALUD PUBLICA PROGRAMA NACIONAL ITS-VIH/Sida. trprogramasida@msp.gub.uy FORMULARIO DE SOLICITUD DE TEST DE GENOTIPIFICACIÓN ADULTOS FECHA DE SOLICITUD: _/_/_ 1. INSTITUCION DE ASISTENCIA: Mail: FECHA INICIO ASISTENCIA EN LA INSTITUCIÓN: _/_ (mes/año) MEDICO SOLICITANTE: No de CAJA PROFESIONAL: 2. TEL. DE CONTACTO: DATOS DEL PACIENTE N de Historia Clínica: INICIALES: C.I. MASCULINO: FEMENINO: TRANS: FECHA DE NACIMIENTO: _/_/_ FECHA DIAGNÓSTICO DE VIH: _/_ (mes y año) LUGAR GEOGRÁFICO DE ADQUISICION DE LA INFECCIÓN – (Ciudad/País): 3. VÍA PROBABLE DE TRANSMISIÓN (señale con una X) SEXUAL HETEROSEXUAL HOMOSEXUAL DROGAS I/V VERTICAL DESCONOCIDA OTRA Especifique: 4. DATOS SEROLOGICOS DE PATOLOGÍAS ASOCIADAS: Resultados: indique sí es R/(+) (reactivo) o NR/(-) (no reactivo) AÑO Se requiere que el último valor sea menor a 1 año y el registro de todo resultado REACTIVO HBs Ag HBc Ac HBe Ag/Ac VHC PCR/VHC VDRL PPD COMENTARIOS 5. EMBARAZO 5.1. Actual Nº de GESTACION: AÑO 5.2. Anteriores MODO DE PARTO Vaginal Cesárea Semana de gestación: PTMH (SÍ/NO) PLAN 1 FPP: _/_/_ HIJO (Positivo o negativo) Comisión para el Estudio de la Resistencia Genotípica a Antirretrovirales. MINISTERIO DE SALUD PUBLICA PROGRAMA NACIONAL ITS-VIH/Sida. trprogramasida@msp.gub.uy 6. EVENTOS CLINICOS y PARACLÍNICOS RELACIONADOS AL VIH O TARV: FECHA Evento clínico 7. ESTADIO VIH: CATEGORÍA POR CD4 CATEGORÍA CLÍNICA 1 2 3 A B C > 500 200-499 < 200 Asintomático Sintomático no Sida Sintomático por enfermedad oportunista 8. HISTORIA ARV Y RESPUESTA TERAPÉUTICA Fecha CD4 Carga Viral (log) TARV Cambio por : Especificar: fallo; toxicidad; simplificación; etc. La última CV debe ser de un tiempo 3 meses. 2 Comisión para el Estudio de la Resistencia Genotípica a Antirretrovirales. MINISTERIO DE SALUD PUBLICA PROGRAMA NACIONAL ITS-VIH/Sida. trprogramasida@msp.gub.uy 9. ¿RECIBE ACTUALMENTE EL PACIENTE TARV? SI: 10. NO: ¿TIENE EL PACIENTE TEST DE RESISTENCIA PREVIOS? (En caso afirmativo y sí el test no fue realizado en el país transcribir mutaciones encontradas de los mismos o enviarlo escaneado) SI: NO: Mutaciones previas: Transcriptasa reversa: Proteasa: 11. INTERVENCIÓN SICO/SOCIAL POSIBILIDADES DE ADHERENCIA BUENA: INCIERTA: POCO PROBABLE: DESCRIBA: 12. OPINIÓN DE LA COMISIÓN FECHA: _/_/_ SE ACCEDE A LA REALIZACIÓN DEL TEST DE RESISTENCIA: SÍ NO COMENTARIOS: FIRMAS: INTERPRETACIÓN DEL TEST DE GENOTIPIFICACIÓN ADULTOS FECHA __/__/__ 3 Comisión para el Estudio de la Resistencia Genotípica a Antirretrovirales. MINISTERIO DE SALUD PUBLICA PROGRAMA NACIONAL ITS-VIH/Sida. trprogramasida@msp.gub.uy 1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE N de Historia: C.I. Iniciales: 2. INSTITUCION DE ASISTENCIA: MEDICO SOLICITANTE: La/s propuesta/s de TARV a continuación, surgen de la interpretación del estudio de resistencia genotípica en base a la utilización combinada de varios algoritmos de interpretación. Se propone el plan con mejores posibilidades de éxito terapéutico y uno alternativo cuando es posible. El test de resistencia genotípica tiene limitaciones y debe ser considerado como una herramienta más a utilizar para lograr los mejores objetivos terapéuticos. Plan Propuesto 1: Plan Propuesto 2: COMENTARIOS: FIRMAS: 4