Acrosindromes primarios - Archivos Argentinos de Dermatología

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Trabajos originales
Acrosindromes primarios
María Bibiana Leroux1, Celina Lashak1, Guillermo Berbotto2, Marisa Jorfen2, Bernardo Pons Estel2,
Hebe Bottai3 y Mercedes Leiva3
RESUMEN
Palabras clave:
Raynaud –
acrocianosis –
eritromelalgia.
Las enfermedades propias de la microcirculación cutánea, que afectan a vasos menores de 300 μm, se denominan genéricamente acrosindromes. Los
denominados funcionales reconocen un mecanismo vasomotor sin evidencia
de lesión orgánica.
Material y método: se tomaron 122 pacientes de un total de 1320. Los
pacientes fueron clasificados en tres grupos según patología: acrocianosis
esencial (A) (60), eritromelalgia (E) (24) y Raynaud primario (R) (38). Se estudiaron las siguientes variables: edad de comienzo, sexo, localización del
compromiso y presencia de otras manifestaciones asociadas.
Resultados: el 84,4% fueron pacientes de sexo femenino. En A y R predomina la afectación de las manos y la edad de comienzo es menor que en E.
Se detecta asociación con eritema pernio y livedo reticularis.
Conclusión: el diagnóstico de estas entidades se basa en un interrogatorio exhaustivo y un examen físico correcto.
A B ST RAC T
Key words:
Raynaud acrocyanosis –
erythromelalgia.
Diseases affecting cutaneous microcirculation, especially vessels under 300
μm, are generically called as acrosyndromes. Those that are only functional
present a vasomotor mechanism without organic lesions.
Material and methods: From a total of 1320 patients, 122 patients were
selected. They were allocated to three groups as follows: A. Essential
acrocyanosis (n=60), E. erythromelalgia (n=24), and R. primary Raynaud
(n=38). Variables assessment: sex, age of onset, and localization of lesions and
presence of other associated ones.
Results: 84.4% female patients, bearing E and A disorders, presented
predominantly hands affected, with an age of onset lower in A. There were also
association with erythema pernio and erythema ab igne or livedo reticularis.
Conclusion: The diagnoses of these two disorders are based in an
exhaustive anamnesis and correct physical examination.
1
Médica Dermatóloga.
Médico Reumatólogo
3
Area Estadística. Universidad Nacional de Rosario.
2
Recibido: 3-12-2010.
Aceptado para publicación: 3-2-2011.
Arch. Argent. Dermatol. 61:93-99, 2011
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Trabajos originales
Acrosindromes primarios
INTRODUCCION
La circulación cutánea es el principal órgano efector
de la termorregulación. En condiciones normales presenta una gran capacidad de reserva vasodilatadora
como respuesta a estímulos térmicos, metabólicos y
farmacológicos. Las enfermedades propias de la microcirculación cutánea, que afectan a vasos menores
de 300 micrones, se denominan genéricamente acrosindromes. Su fisiopatogenia está relacionada con la
exposición al frío, el trabajo a la intemperie y un bajo
índice de masa corporal. Se los clasifica en funcionales
y orgánicos. Los primeros reconocen un mecanismo vasomotor sin evidencia de lesión orgánica. Los acrosindromes con vasoconstricción tienen mayor prevalencia
en la población que los producidos por vasodilatación,
que son infrecuentes. Estos cuadros se expresan con
cambios de coloración de los miembros, asociados a
alteración de la temperatura, sensibilidad y presencia
o no de edema. En muchas ocasiones estas entidades
son mal reconocidas debido a que tienen características semejantes, incluso podrían coexistir. El carácter
primario de estos cuadros constituye un diagnóstico
por exclusión1-14.
Nuestro objetivo es el estudio de las características
clínicas en pacientes que consultaron por acrosindromes funcionales.
MATERIAL Y METODO
Se tomaron 122 pacientes de un total de 1320 que consultaron por acrosindromes durante una década -desde
agosto de 1999 a septiembre de 2009. En el criterio de
inclusión se tuvo en cuenta la condición de primario,
adquirido y funcional, además de las características
propias de cada una de las entidades. Se excluyen los
que se presentan en la primera infancia. Con respecto
al diagnóstico de eritromelalgia, los criterios vigentes
están en discusión, por lo cual no se mencionan en
este trabajo. Criterios de exclusión:
a.Historia previa, síntomas, signos o estudios complementarios que sugieran enfermedad asociada.
b.Tabaquismo7 14-21 (Cuadros 1-2-3 - Tabla I).
METODO
Para la selección se tuvo en cuenta:
a.Interrogatorio (Cuadro 4)22-24
TA B L A I
CA R AC T E R Í S T I CA S C L Í N I CA S D E AC R O S I N D R O M E S F U N C I O N A L E S
Entidad
Características habituales de la forma primaria
Antecedentes familiares Desencadenantes
Raynaud
Tres fases sucesivas:
1. Blanqueamiento por vasoconstricción.
2. Cianosis por enlentecimiento venoso.
3. Eritema por vaso-dilatación.
Puede cursar con dolor, hormigueos o sensación de insensibilidad.
Al finalizar puede haber sudoración.
Bilateral y simétrico.
Suele ceder con la exposición al calor.
Predisposición
familiar en 3% de
los casos.
Frío - emociones
Hábito de fumar
Acrocianosis
Suele afectar a mujeres jóvenes.
Cianosis color pizarra prolongada que abarca desde la punta de los dedos
hasta todo el miembro. Manos-pies-nariz- labios.
Bilateral y simétrico.
Se palpan fríos y sudorosos.
Si es secundario a oclusión afecta al miembro comprometido.
La duración es indefinida y puede ser persistente.
En su forma primaria suelen tener
familiares con el
mismo problema.
Frío - emociones
Hábito de fumar
Livedo
reticularis
Coloración rojizo-azulada o pizarra de aspecto reticulado o arborescente que
compromete más frecuentemente miembros inferiores desde las nalgas.
Suele ser persistente.
Al frío y de pie se torna más visible.
No se hallan registros de casos famiFrío
liares en la literatura
consultada.
El ataque está caracterizado por enrojecimiento, calor y sensación de
quemazón, ardor o dolor. El mismo puede ser pulsátil o continuo. Esto se
produce por hiperemia y se acompaña de pulsos grandes.
Eritromelalgia En los momentos de acalmia el miembro puede estar frío y cianótico o normal.
La frecuencia de los ataques es variable. Duración del ataque de minutos a días.
En general bilateral puede estar presente en una de las 4 extremidades.
Cede con el frío.
Perniosis
Lesiones papulares o nodulares de coloración persistente rojo vivo o azulada
que se blanquea a la presión asociada a edema pastoso de los tejidos subcutáneos. Severo prurito o sensación de quemadura, agravada por el calor.
Puede presentar ampollas sero-sanguinolentas, seguidas de ulceraciones
de curación lenta. Regiones como nariz u orejas pueden afectarse, pero más
comúnmente manos y pies. Aparecen luego de 12-24 hs de exposición al frío
y pueden durar hasta 3 semanas.
En su forma primaria puede tener
familiares con el
mismo problema.
Calor - ejercicio traumatismos
Temperatura de
provocación:
32-39ª
En su forma primaria puede tener
familiares con el
mismo problema.
Frío- humedad
María Bibiana Leroux y colaboradores
a.En el 49,2% de los pacientes se diagnosticó acrocianosis, en el 31,1% Raynaud y en el 19,7% eritromelalgia.
b.El 84,4% fueron pacientes de sexo femenino y el
15,6% restantes de sexo masculino. Distribución
mujer/varón: acrocianosis 51/6; eritromelalgia 19/5;
Raynaud 33/5. La distribución de los pacientes se-
gún sexo no difiere significativamente según la patología (Gráfico nº 1).
c.La distribución de la localización del compromiso difiere significativamente en los pacientes con eritromelalgia de aquellos con acrocianosis y Raynaud (p
<0.05). La proporción de pacientes con localización
en manos y pies (simultáneamente) es significativamente mayor en los pacientes con eritromelalgia
que en los pacientes con acrocianosis y Raynaud.
Además, la proporción de pacientes con localización en manos solamente es significativamente menor en los pacientes con eritromelalgia que en los
otros dos grupos (Gráfico Nº 2).
d.La distribución de los pacientes según tengan asociadas otras manifestaciones difiere en los pacientes con
Raynaud de aquellos con acrocianosis y eritromelalgia
(p<0.01). La proporción de pacientes sin ninguna manifestación asociada es mayor en pacientes con Raynaud
y la proporción de pacientes con eritema pernio es significativamente menor en este grupo (ningún paciente
presentó esta manifestación) que en los otros dos grupos. En todos los pacientes en que se detectó livedo
reticularis y/o eritema pernio éstos estaban asociados a
otro acrosindrome primario (Tabla II y Gráfico Nº 3).
C UA D R O 1
C UA D R O 4
b.Examen físico
c. Exámenes complementarios: hemograma completo, recuento de plaquetas, proteinograma, eritrosedimentación, crioglobulinas, anticuerpos antinucleares, video capilaroscopía.
Los pacientes fueron clasificados en tres grupos según
patología: acrocianosis esencial (60), eritromelalgia (24)
y Raynaud primario (38). En ellos se estudiaron las variables: edad de comienzo, sexo, localización del compromiso y presencia de otras manifestaciones asociadas.
El estudio estadístico de la asociación entre patología y sexo, localización y manifestaciones asociadas se
efectuó mediante la aplicación del test exacto de Fisher.
La comparación de la edad de comienzo según patología se realizó a través del Test de Kruskal-Wallis y posterior aplicación de comparaciones de Dunn.
RESULTADOS
ACROSINDROMES FUNCIONALES PRIMARIOS
• Raynaud primario
• Acrocianosis primaria
• Eritromelalgia
• Livedo reticularis
• Eritrocianosis supramaleolar
• Eritema pernio
C UA D R O 2
C R I T E R I O S PA R A E L D I AG N Ó S T I C O D E
R AY N AU D P R I M A R I O
1. Ataques vasoespásticos precipitados por frío o emociones
2. Ataques simétricos que comprometen ambas manos
3. Ausencia de necrosis o gangrena
4. Ausencia de signos o historia previa de causa secundaria
5. Capilares periungueales normales
6. Eritrosedimentación normal
7. Anticuerpos antinucleares negativos
C UA D R O 3
C R I T E R I O S C L Í N I C O S PA R A
AC R O C I A N O S I S
1. Cianosis persistente e indolora de la extremidades
2. Hipotermia local
3. Extremidades sudorosas
4. Tumefacción persistente de los miembros
C L AV E S PA R A E L I N T E R R O G ATO R I O
• Tiempo de comienzo de los síntomas o signos.
• Antecedentes familiares de problemas similares.
• Frecuencia de aparición.
• Relación con algún desencadenante: frío, calor, emociones,
ejercicio, humedad.
• Duración. Características de episodio.
• Si aparece con el calor: temperatura aproximada.
• ¿Cede con el frío o con el calor?
• ¿El miembro cambia de coloración si está en declive o levantado?
• ¿Durante el episodio los miembros afectados duelen o están insensibles?
• Medicaciones actuales: indicadas o no por facultativo.
• Hábitos: tabaco, alcohol, drogas.
• Actividad laboral y deportiva.
• Descartar signos o síntomas o antecedentes de enfermedad
subyacente:
- Reumatológicas: artralgias, artritis, mialgias.
- Neurológicas: cefalea, parestesias, vértigo, zumbidos, síncope, escotoma, mareos, neuropatía periférica, alteración
del estado mental.
- Vasculares: trombosis arteriales o venosas, hipertensión
pulmonar, vasculitis.
- Síntomas que sugieren hiperviscosidad sanguínea.
- Púrpura, necrosis o gangrena de extremidades.
- Hemorragia: gastrointestinal u otros territorios.
- Alteración en la visión y/o audición.
- Mareos.
- Constitucionales: anorexia, pérdida de peso inusual, decaimiento, fiebre, prurito, malestar inespecífico.
- Gastrointestinal: dolor abdominal, mala absorción, diarrea.
- Otros: hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, síndrome
seco, trastornos renales.
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Trabajos originales
Acrosindromes primarios
TA B L A I I
C UA D R O 5
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN
MANIFESTACIONES ASOCIADAS Y PATOLOGÍA
Ninguna
Acrocianosis
26
Eritromelalgia
11
Raynaud
27
Total
64
LR
5
2
5
12
EP
14
3
0
17
Otras LR y EP
13
2
6
2
6
0
25
4
Total
60
24
38
122
TA B L A I I I
PRINCIPALES ESTADÍSTICAS DE LA VARIABLE
EDAD DE COMIENZO DE LA ENFERMEDAD
Desviación
Rango
Media Mediana
estándar intercuartil
(años)
(años)
(años)
(años)
Acrocianosis
17.8
16.0
6.9
8.0
Eritromelalgia
27.3
22.5
16.7
23.0
Raynaud
17.8
17.0
4.4
6.0
D I AG N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L
Acrosindromes secundarios a otra entidad de base:
Raynaud
Acrocianosis
Eritromelalgia
Livedo reticularis
Eritema pernio
Acrosindromes vasculares orgánicos
Trombosis
Embolia
Vasculitis/vasculopatía
Hipersensibilidad al frío
Acrorigosis*
Acrocolosis**
Urticaria a frigore
Fármacos
Beta bloqueantes
Anticoagulantes
Agentes trombolíticos
Otros
Neuropatías
Diabetes
Infecciones
* Sensación banal permanente y simétrica de miembros fríos
** Sensación permanente y desagradable en extremidades calientes
e.La edad media de comienzo de la enfermedad resultó significativamente mayor en el grupo de pacientes con eritromelalgia
que en los otros dos grupos (p <0.05) (Tabla III y Gráfico Nº 4).
COMENTARIOS
Los datos surgen de un estudio retrospectivo de pacientes
que consultaron por acrosindromes durante una década.
El diagnóstico de estos síndromes se sospecha en base
a aspectos clínicos, por lo cual el interrogatorio es la clave
para el diagnóstico diferencial entre ellos. Si bien la definición del carácter primario de estos cuadros es fundamental, ya que brinda tranquilidad tanto al paciente como al
profesional, en muchos casos se convierte en un desafío.
Según la bibliografía los cuadros idiopáticos o primarios
suelen ser más frecuentes que los secundarios. Creemos
que en muchos casos la levedad de sus síntomas y la característica de comenzar en la adolescencia llevan al paciente y a la familia a considerarlos como banales, lo cual
evita la consulta. En nuestra casuística los acrosindromes
primarios representan menos del 10% del total.
La literatura médica suele utilizar la palabra Raynaud
como un término elástico que agrupa en ocasiones acrocianosis, livedo e incluso vasculitis. Si bien los mecanismos de vasoconstricción y respuesta al frío son comunes
en algunos casos, creemos que el diagnóstico diferencial
es un esfuerzo válido que colabora en la ubicación nosológica del caso en particular25.
En este trabajo se incluyen 24 pacientes con eritromelalgia. Es necesario aclarar que estos pacientes fueron
diagnosticados en base a sus manifestaciones clínicas
de por lo menos dos años de evolución y ausencia de
enfermedad de base demostrable por exámenes complementarios habituales. En ellos no se realizaron estudios genéticos ni de alta complejidad. En los primeros 4
años detectamos sólo 3 pacientes, mientras que los demás fueron hallados en los últimos años, lo cual nos lleva
pensar que el conocimiento de la entidad y su pesquisa
favorecen su reconocimiento. Existen reportes de la coexistencia de esta entidad con fenómeno de Raynaud, sin
embargo, la presencia de periodos de cianosis y frialdad
de los miembros comprometidos que alternan con el ataque suele ser la regla en eritromelalgia26.
No detectamos eritrocianosis supramaleolar como entidad independiente. Muchos autores sostienen que sería
la localización supramaleolar de una acrocianosis.
Si bien la bibliografía refiere que el Raynaud es más
frecuente que la acrocianosis, hemos hallado un número mayor de esta última con respecto al primero. Muchos pacientes con acrocianosis son nominados como
Raynaud incompleto27.
La mayoría de los pacientes que padecen acrosindromes funcionales son mujeres27.
En cuanto a la zona acral comprometida, existen referencias similares con respecto al Raynaud y la acrocianosis. El Raynaud afecta las manos en un 90% de los casos
y en menor proporción a otras zonas. Este estudio difiere
de la bibliografía, la cual señala a la eritromelalgia con
una afectación mayor de los pies20 28-31 (Gráfico Nº 2).
Los acrosindromes funcionales se asocian entre sí. El
antecedente o presencia de eritema pernio en primer lugar y de livedo reticular en segundo término es un hallaz-
María Bibiana Leroux y colaboradores
GRAFICO Nº 1
GRAFICO Nº 3
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN
SEXO Y PATOLOGÍA
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN
MANIFESTACIONES ASOCIADAS Y PATOLOGÍA
100
80
60
60
Porcentaje
Porcentaje
80
40
20
40
20
0
0
ACROCIANOSIS ERITROMELALGIA
Femenino
RAYNAUD
Masculino
ACROCIANOSIS ERITROMELALGIA
RAYNAUD
Ninguna
Livedoreticular
Eritema pernio
Otras
Livedoreticular y eritema pernio
GRAFICO Nº 2
GRAFICO Nº 4
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LOCALIZACIÓN DEL COMPROMISO Y PATOLOGÍA
BOXPLOT PARA LA EDAD DE COMIENZO
SEGÚN LA PATOLOGÍA
80
ACROCIANOSIS
60
Porcentaje
ERITROMELALGIA
40
RAYNAUD
20
0
0
ACROCIANOSIS ERITROMELALGIA
RAYNAUD
Manos solamente
Manos y pies
Manos, pies y otras localizaciones Pies solamente
go frecuente en pacientes con acrocianosis, eritromelalgia y, en menor medida, Raynaud. En un trabajo reciente
Heidrich opina que Raynaud, acrocianosis y eritromelalgia podrían coexistir27 (Gráfico Nº 3).
Tanto el Raynaud como la eritromelalgia son desórdenes microvasculares que presentan alteraciones locales o
reflejas de la termorregulación32.
El Raynaud presenta eventos de isquemia seguidos de
reperfusión. Estos pacientes presentan menor flujo sanguíneo a nivel de la piel comparados los controles normales, tanto en ambientes neutrales como cálidos o fríos.
Diversos mecanismos como: regulación o sensibilización
de receptores alfa adrenérgicos digitales, aumento de endotelina 1 –vasoconstrictor potente- y disminución de la
vasodilatación mediada por CGRP -calcitonin gene–related peptide - podrían estar involucrados33.
La eritromelalgia presenta alteración tanto de la función
adrenérgico periférica como sudoral y neuropatía distal
de las fibras delgadas. Estos pacientes tienen una baja
perfusión basal de la piel comparados con controles normales. La piel acral de estos pacientes muestra menor va-
20
40
EDAD
60
80
soconstricción en respuesta al estímulo reflejo del sistema
vasoconstrictor adrenérgico. El aumento de temperatura
podría conducir a una mayor disminución del flujo debido
a: alteración del mecanismo de vasodilatación mediado
por nervios sensoriales, reducida densidad vascular, presencia de comunicaciones arteriovenosas, o combinación
de los anteriores34.
La acrocianosis se produce por hipotonía capilaro-venular y estasis con una prolongada y permanente apertura
de las anastomosis glómicas arteriovenosas. Algunos investigadores sugieren que un índice de masa corporal
bajo estaría asociado a la alteración termoreguladora. Por
otra parte, en la perniosis ocurre una vasoconstricción intermitente o prolongada como respuesta local al frío, que
causa hipoxia, injuria e inflamación de la pared vascular.
En el livedo reticular funcional se produce vasoconstricción
arteriolar de la piel y tejido subcutáneo acompañada por
venodilatación de vénulas de los plexos subpapilares12 27 28.
Como hemos visto, los acrosindromes funcionales son
desencadenados por cambios de temperatura y sus mecanismos podrían estar interrelacionados.
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Trabajos originales
Acrosindromes primarios
entre ellos en ocasiones puede confundir al facultativo. El
diagnóstico de estas entidades se basa en un interrogatorio exhaustivo y un examen físico correcto.
BIBLIOGRAFIA
Fig. 1: Acrocianosis primaria. Aspectos clínicos.
Fig. 2: Eritromelalgia. En manos eritema y edema durante el
ataque. En pies: púrpura y dilataciones vasculares. En lateral
izquierdo se observa un pie con lesiones distróficas y úlceras
infectadas en paciente con eritromelalgia de difícil manejo.
La edad de aparición de Raynaud y acrocianosis
suele ser en la adolescencia. Los pacientes que padecen eritromelalgia constituyen un grupo heterogéneo.
Se han descrito formas de inicio tempranas (juvenil) y
tardías (adulto). La afección en niños o adolescentes
suele ser aguda, cursa con dolor de jerarquía e hipertensión. El comienzo en edad adulta puede ser primario
o secundario (Tabla III. Gráfico Nº 4)20 28-31.
El diagnóstico diferencial entre los distintos acrosindromes entre sí, descartando cuadros secundarios, y con
otras entidades similares, es importante para implementar
la terapéutica (Cuadro 5).
CONCLUSION
Definir el carácter primario de estos cuadros es primordial.
Su relación con los cambios térmicos y su interrelación
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