30 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Concepto Es un

30 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Concepto
Es un accidente obstétrico en el que se produce una solución de continuidad de las membranas
ovulares antes del inicio del trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional,
acompañada de la salida de líquido amniótico. Debe señalarse si se produce en un embarazo
pretérmino o a término.
Durante la atención prenatal las gestantes deben ser informadas de este tipo de problema y de
la necesidad de la atención inmediata por el médico, si llegara a producirse.
Principales complicaciones:
1. Infección ovular.
2. Parto pretérmino.
3. Procidencia del cordón o de partes fetales
4. Abruptio placentae
Diagnóstico
Se realiza sobre la base de:
1. Anamnesis. La paciente refiere la salida de un líquido por sus genitales externos en
ausencia de dinámica uterina, que no corresponde con la emisión involuntaria de orina o una
leucorrea. Debe interrogársele sobre la hora de comienzo, el color, el olor y la cantidad de
líquido y si le corrió por los muslos. Si la solución de continuidad de las membranas ovulares no
es reciente o la pérdida es gradual, su confirmación suele ser difícil.
2. Visualización vulvar. Permite ver la salida al exterior del líquido amniótico de olor
característico, incoloro, blanquecino claro, ambarino o verdoso (meconio).
3. Examen con espéculo. Si no se aprecia en la inspección vulvar: realizar examen con
espéculo estéril, previo aseo vulvar, para observar la salida del líquido amniótico a través del
cuello uterino o su presencia en la vagina. Si existen dudas, puede ejercerse presión suave
sobre el fondo uterino. De existir líquido: recoger muestra estéril del fondo de saco posterior
para pruebas de laboratorio. El tacto vaginal está contraindicado en la sospecha de rotura
prematura de membranas. Sólo se realizará si se asocia con una contractilidad uterina que haga
pensar en la existencia de trabajo de parto y/o signos de hipoxia fetal.
No realice tacto vaginal puesto que no ayuda al diagnóstico y puede introducir infección.
4. Exámenes de laboratorio
Con una muestra de líquido amniótico, tomada del fondo de saco vaginal posterior, puede
realizarse diferentes estudios, entre los que se hallan:
a) Prueba de cristalización del líquido.
b) Determinación del pH vaginal (papel de nitrazina).
c) Presencia de células fetales, lanugo, gotas de grasa y escamas cutáneas (Sudán III, Azul de
Nilo).
d) Cultivo.
e) Estudiar la madurez pulmonar fetal (Clements, fosfatidilglicerol), si se trata de un
embarazo pre-término o existieran dudas de la edad gestacional.
Profilaxis
1. Mejorar el estado nutricional de la madre.
2. Tratamiento de las infecciones cérvico-vaginales. (Ver Tema)
3. Evitar los traumatismos (tacto vaginal, coito, etc.).
4. Valorar el reposo en pacientes con características específicas.
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Gestantes con rotura prematura de membranas y alto riesgo de infección entre otras:
- Ingestión de drogas inmunosupresoras.
- Enfermedad cardiovascular reumática.
- Diabetes mellitus insulina-dependiente.
- Sicklemia.
- Prótesis vascular.
- Inflamación pélvica a repetición.
- Gestante con VIH.
Conducta
Identificar pacientes en las que es preciso el parto:
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Trabajo de parto
Maduración fetal comprobada
Malformaciones fetales
Elementos de asfixia
Infección manifiesta
Elevado riesgo de infección
Diagnóstico de RCIU
RPM A TÉRMINO.
•
Ingreso en Cuidados Perinatales
•
Apósito vulvar estéril
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Signos vitales c/ 6h.
•
Valoración médica cada 4h
•
Hemograma con diferencial al ingreso y repetir leucograma de existir signos de infección
ovular.
•
Profilaxis del Estreptococo β-hemolítico a las 12 h de la RPM con:
-
Penicilina Cristalina (bb x 1 mill Uds) 5 mill Uds E/V a las 12h de RPM y continuar con
2.5 mill Uds E/V c/ 4h hasta el parto.
Si alérgica a la Penicilina:
-
Cefazolina (bb x 1g) 2gr E/V a las 12h de RPM
•
•
Periodo de latencia entre 12 y 36 h.
Si no desencadena el trabajo de parto espontáneamente, comenzar la inducción
después del periodo de latencia.
En la presentación pelviana con RPM :
Si más factores favorables que desfavorables dar periodo de latencia 12h a 24 horas. De no
iniciar el trabajo de parto espontáneamente en ese tiempo, reevaluar vía del parto.
Inducción
¾ Si diabetes pre-gestacional: no periodo de latencia e iniciar inducción una vez
comprobada la pérdida de líquido.
¾ Si diabetes gestacional: No dar período de latencia mayor de 12 horas.
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Si rompe membranas después de las 12:00 pm interrumpir a las 8:00 am.
Si rompe membranas antes de las 12:00 pm. Interrumpir de inmediato.
RPM PRE-TERMINO.
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Si menor de 28 sem:
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Evaluar en cada caso, individualmente, los aspectos éticos y el consentimiento
informado de la paciente y familiares.
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Valorar la interrupción de la gestación si el peso fetal es menor de 1000g.
Entre 28 y 34 sem:
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Ingreso en CPN
Signos vitales cada 6h
Apósito vulvar estéril
Valoración médica cada 4h
Hemograma con diferencial y leucograma al ingreso.
Proteina c reactiva
Eritrosedimentación
Urocultivo
Serología
Biometría fetal y perfil biofísico al ingreso
Perfil biofísico cada 48 horas
Repetir perfil de sepsis cada 48 horas la primera semana y después semanalmente
hasta el momento de la interrupción.
¾
Profilaxis de Enfermedad por Estreptococo β-hemolítico: Penic. Cristalina : 5 mill E/V al
ingreso. Seguir con 2.5 mill c/6h x 48h y luego Eritromicina (250mg)1 tab c/6h x 7 a 10
días.
•
Si alérgica a la penicilina :
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Cefazolina (1g.) 2g. E/V al ingreso
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Se reactivará la profilaxis en el momento de la interrupción de la gestación.
Tocolisis :
Sólo se utilizará si no se ha realizado la inducción maduración pulmonar y de no existir
signos de infección ovular. Se mantendrá hasta 24 h después de la última dosis de
esteroides (cuando el patrón contráctil este alterado).
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Maduración pulmonar con betametasona (4mg) 12mg IM c/ 12h hasta 24 mg).
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Interrumpir entre las 34 y 35 sem de gestación.
Infección ovular
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El diagnóstico es clínico-humoral. Requiere la presencia de fiebre ≥ 37,8 C en dos tomas
consecutivas sin otra causa evidente, así como la asociación de 2 ó más elementos como :
irritabilidad uterina, taquicardia materna y fetal, dolor abdominal, olor fétido del líquido amniótico,
manifestaciones humorales como : leucocitosis,eritrosedimentación elevada, proteína C reactiva
positiva y manifestaciones biofísicas como: ausencia de movimientos fetales y patrón no reactivo
de la FCF.
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El riesgo de infección es inversamente proporcional al la edad gestacional en el momento de la
pérdida de líquido. Éste rebasa el 50 % si la edad gestacional es inferior a 28 semanas y 25%
entre las 30 y 32 semanas.
Algunas consideraciones sobre la conducta ante la rotura prematura de membranas:
Descartar la presencia de una restricción del crecimiento intrauterino ya que ésta no
conllevaría una conducta expectante.
ƒ Cifras hematológicas mayores de 12 000 leucocitos x 109/L, se relacionan con infección en
60-70 % de los casos. Debe prestarse, igualmente, atención a la neutrofilia y la aparición de
células jóvenes.
ƒ El uso de corticoides puede acompañarse de leucocitosis. No los use si sospecha o
confirmacion de infeccion ovular.
ƒ La ausencia de movimientos respiratorios fetales de forma aislada, no es un signo de certeza
de infección sino un alerta para estudio y control.
ƒ La presencia de desaceleraciones variables en la cardiotocografía es de valor para el
diagnóstico del estado fetal intranquilizante.
ƒ La pérdida de la variabilidad puede ser expresión de infección.
ƒ La conducta obstétrica dependerá, fundamentalmente, de la edad gestacional y una parte
significativa del control debe ir dirigida a la detección precoz de la infección.
ƒ La ecocardiografia no debe ser medio para diagnóstico de la RPM.
ƒ La elevación de la proteina C reactiva suele presentarse 2 a 3 días antes de las
manifestaciones clinicas de infección.
En presencia de signos de infección ovular o genital
se procederá a la terminación inmediata del embarazo y
se indicará de inmediato el uso de antibióticos por vía endovenosa.
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