Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICIN A EN IMÁ GEN ES Pacie nte co n do lo r e n he mitó rax de re cho J. González del Castillo, J. Nuevo González, S. Muñoz Albarrán, P. Cubo Romano y M. Ruiz Yagüe S ervicio de Medicin a In tern a III. Hospital Clín ico S an Carlos. Madrid. Cas o clínico Se trata de un paciente de 66 años que acudió a nuestro hospital por dolor en hemitórax derecho. Presentaba antecedentes personales de infarto de miocardio hacía 14 años, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2 y era ex fumador de 20 cigarrillos/ día desde hacía 14 años. No refería antecedentes familiares de interés. Realizaba tratamiento habitual con bloqueadores beta, nitratos, hipolipidemiante y ácido acetilsalicílico. Acudía por presentar, desde hacía meses, dolor en región posterior de hemitórax derecho, el cual aumentaba de intensidad con los movimientos, la inspiración profunda y la palpación. No refería disnea, clínica infecciosa ni fiebre. No reseñaba astenia, anorexia ni pérdida de peso. En la exploración se quejaba de dolor a la palpación en la musculatura paravertebral derecha. El resto de la exploración sistémica fue normal. Entre los datos de laboratorio destacaban una hemoglobina (Hb) de 11,5 g/ dl con volumen corpuscular medio (VCM) normal y una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 106 mm/ h. El resto de valores del sistemático y la bioquímica sanguínea estaban dentro de los límites normales. En la radiografía de tórax se observó una lesión extrapulmonar en la parte superior del hemitórax izquierdo con ausencia del cuarto arco costal derecho (fig. 1). Con el objetivo de localizar la situación exacta de la lesión extrapulmonar, detectada en la radiografía, se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) torácica en la que se advirtió una masa extrapulmonar bilateral, a nivel de mediastino superior, que podría depender del arco costal o de partes blandas, con escasa destrucción ósea. Asimismo se observaron dos masas bilaterales dependientes de la décima costilla con destrucción ósea a ese nivel (figs. 2 y 3). Se solicitó la realización de un proteinograma en sangre en el que se objetivó un pico monoclonal de IgG Kappa. La cuantificación de inmunoglobulinas en sangre fue: IgG 3.450, IgA 19 e IgM 10. Se solicitó una gammagrafia ósea en la que se describen lesiones hipercaptantes en la segunda costilla derecha anterior, décima costilla y en el hueso parietal derecho (fig. 4). El medulograma mostró áreas con más del 90% de células plasmáticas anormales, caracterizadas por asincronismo núcleo-citoplasma, anisocitosis plasmocelular e inclusiones intranucleares. La biopsia de la lesión torácica demostró la presencia de células plasmáticas atípicas caracterizadas por su gran tamaño, múltiples núcleos y prominente nucléolo. Fig. 1 . Lesión ex trapulm on ar en la parte superior del hem itórax izquierdo con ausencia del cuarto arco costal derecho. Rev Clin Esp 2 0 0 3 ;2 0 3 (2 ):9 3 -4 93 Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. GONZÁLEZ DEL CASTILLO J, ET AL. PACIENTE CON DOLOR EN HEMITÓRAX DERECHO 2 3 Fig. 4. Lesiones hipercaptantes a nivel de la segunda costilla derecha anterior, décim a costilla y en el hueso parietal derecho. Figs. 2 y 3. Masa extrapulm onar bilateral, a nivel de m ediastino superior, que podría depender del arco costal o de partes blandas, con escasa destrucción ósea. Se observan dos m asas bilaterales dependientes de la décim a costilla con destrucción ósea a ese nivel. Diagnó s tico Plasmocitoma solitario en p aciente con mieloma múltiple estadio II (Durie-Salmon). Dis cus ió n El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia en la que células plasmáticas malignas se acumulan en la médula ósea produciendo inmunoglobulinas, normalmente IgG o IgA. Las complicaciones más comunes incluyen infecciones bacterianas recurrentes, anemia, lesiones osteolíticas e insuficiencia renal. El MM es el responsable de alrededor del 1% de las muertes relacionadas con cáncer en los países occidentales. Su etiología y patrón epidemiológico son aún poco conocidos. La supervivencia media es de 2,5 a 3 años y la muerte se produce principalmente por infecciones o fallo renal. La destrucción ósea y la hipercalcemia son manifestaciones clínicas mayores y una de las principales causas de morbimortalidad en estos pacientes. Más del 80% de los sujetos presentan al diagnóstico lesiones óseas, cuya extensión está directamente relacionada con la masa tumoral. Alrededor del 30% de los pacientes presentan además hipercalcemia. Las lesiones óseas y la hipercalcemia son consecuencia directa de una excesiva actividad osteoclástica y una disminución en la formación de hueso, inducidas por las células del mieloma que activan citoquinas osteoclásticas. Los bisfosfonatos han demostrado su eficacia en reducir las complicaciones sobre el esqueleto, previniendo la hipercalcemia y mejorando la supervivencia en los pacientes con MM. El plasmocitoma es un tumor compuesto de células plasmáticas de madurez variable y que son histológicamente 94 idénticas a las vistas en el MM. El plasmocitoma solitario de hueso está caracterizado por la presencia de un plasmocitoma en ausencia de lesiones osteolíticas u otros hallazgos característicos del mieloma múltiple 1 . El plasmocitoma solitario de hueso ocurre en un 5% de los pacientes con MM, siendo más frecuente en los hombres, con una media de edad de 55 años. Los pacientes presentan con frecuencia dolor óseo o fracturas patológicas. Las vértebras torácicas son las más comúnmente afectadas. Nuestro paciente mostraba lesión a nivel de la décima costilla. El diagnóstico de plasmocitoma solitario de hueso requiere los siguientes condicionantes: evidencia histológica de células plasmáticas rodeando el hueso, la no presencia de otras lesiones líticas, aspirado de médula ósea sin evidencia de MM, ausencia de anemia, hipercalcemia o insuficiencia renal y ausencia de proteína monoclonal en sangre y orina determinada por inmunoelectroforesis. Aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan un mieloma en los 10 años siguientes al diagnóstico. En otra serie, dos terceras partes de los pacientes progresaron en menos de 3 años 2 . En el caso de nuestro paciente disponemos de una radiografía de tórax realizada 3 años antes del diagnóstico que no mostraba hallazgos patológicos. La evolución a mieloma se ha relacionado con diferentes factores pronósticos como son: edad mayor de 60 años, lesiones del esqueleto axial, tamaño de la lesión solitaria y la presencia de osteopenia 3,4 . En los últimos años se ha demostrado la utilidad de la realización de resonancia magnética nuclear para demostrar de forma precoz insospechadas lesiones en la médula ósea, las cuales están presentes en un tercio de los sujetos con plasmocitoma solitario debido a que estos pacientes presentan alto riesgo de desarrollar un MM 5 . BIBLIOGRAFÍA 1 . Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, Alexanian R. Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 2000; 96(6):2037-44. 2. Kyle RA, Beard CM, O’Fallon WM, Kurland LT. Incidence of multiple myeloma in Olmsted County, Minnesota: 1978 through 1990, with a review of the trend since 1945. J Clin Oncol 1994;12(8):1577-83. 3. Bataille R, Sany J. Solitary myeloma: clinical and prognostic features of a review of 114 cases. Cancer 981;48(4):845-51. 4. Holland J, Trenkner DA, Wasserman TH, Fineberg B. Plasmacytoma. Treatment results and conversion to myeloma. Cancer 1992;69(6):1513-7. 5. Moulopoulos LA, Dimopoulos MA, Weber D, Fuller L, Libshitz HI, Alexanian R. Magnetic resonance imaging in the staging of solitary plasmacytoma of bone. J Clin Oncol 1993;11(7):1311-5. Rev Clin Esp 2 0 0 3 ;2 0 3 (2 ):9 3 -4