Laboratorio de Toxicología

Laboratorio de Toxicología
Dra. Sandra Solari
Profesor Asistente
Departamento de Laboratorio Clínico
Facultad de Medicina
¿En qué consiste un estudio toxicológico?
•
•
Es la búsqueda por parte del laboratorio de
los posibles agentes etiológicos causantes de
un cuadro clínico de intoxicación
Gran variedad de sustancias con que
intoxicarse:
Laboratorios coordinados con SU
• menú exámenes
• TAT
− Tipo de población y causas más frecuentes de
intoxicaciones.
−
Laboratorio de Toxicología
Recomendaciones de la NACB
Los laboratorios clínicos deben proveer dos
niveles de análisis de drogas
Primer nivel:
•
Análisis de urgencia de exámenes cuantitativos en
sangre y cualitativos en orina
Segundo nivel:
•
Estudios toxicológicos avanzados o ampliados: análisis
de “amplio espectro” para la búsqueda de drogas que no
son identificadas en el primer nivel y para confirmar
resultados iniciales del screening.
Recomendaciones de la NACB
Primer Nivel
•
Muestras: sangre y/o orina
•
Tiempo de respuesta requerido:
− exámenes cuantitativos en sangre:
1h
− exámenes cualitativos en orina: menor
urgencia y utilidad, ya que no se
correlacionan tan bien con los efectos
clínicos
Primer nivel de exámenes
Laboratorio de toxicología UC
Exámenes Cuantitativos en sangre
(suero o plasma)
Exámenes Cualitativos en
orina
Acetaminofeno (Paracetamol)
Anfetaminas
Ácido Valproico
Antidepresivos Tricíclicos*
Carbamazepina
Barbitúricos
Digoxina
Benzodiazepinas
Etanol
Canabinoides
Fenitoína
Cocaína
Litio
Opiáceos
Salicilato
Teofilina
* Limitaciones de especificidad por reacción cruzada con otras drogas de estructura tricíclica
Interpretar junto a ECG
Recomendaciones de la NACB
Segundo Nivel
•
Para pacientes que se mantienen con
compromiso de conciencia o con otros signos
de intoxicación
•
Muestras:
−sangre, orina, contenido gástrico, vómito e
incluso el medicamento sospechado
Recomendaciones de la NACB
Segundo Nivel
•
Se requiere de tecnologías como
• cromatografía en capa fina
• cromatografía líquida y/o de gas con
detección de espectrometría de masa
•
Operadores con experiencia para su correcto
análisis
•
Tiempo de respuesta: al menos 4 h.
Cromatografía en Capa Fina (Toxi-Lab)
Cualitativo
Cromatografía de Gas
Espectrometría de Masa
Cromatografía de Gas
Espectrometría de Masa
Recomendaciones de la NACB
Segundo Nivel
•
Utilidad
− casos difíciles
− manejo a largo plazo
− consejería a los pacientes
•
Derivados a centros especializados:
− Tecnología
− Toxicólogos que asesoran al clínico en
 solicitud de exámenes
 correcta interpretación de éstos
Validez de un estudio toxicológico avanzado
•
Existen más de 10.000 drogas o tóxinas que pueden
causar intoxicación
 Exámenes amplio espectro: detectan ~300 que dan
cuenta de más del 80% de los agentes etiológicos
de las intoxicaciones
•
Múltiples métodos con alta especificidad, pero la
sensibilidad analítica mala para algunas drogas:
 falsos negativos
•
Algunas drogas presentes en niveles terapéuticos
pueden ser detectadas en los estudios aunque no están
causando los síntomas clínicos:
 falsos positivos clínicos
Validez de un estudio toxicológico avanzado
•
No todas las drogas se detectan durante un
estudio toxicológico, un resultado negativo no
siempre descarta la posibilidad de una
intoxicación:
 Valor predictivo negativo: 70%
 Valor predictivo positivo: 90%
•
El VPN puede aumentar en la medida en que en
la orden médica se indique la sospecha
diagnóstica, lo cual es responsabilidad del
médico que solicita el examen.
Importancia de la Muestra
•
Lo más importante
 Momento de la obtención de la muestra
•
Sospecha clínica: siempre tomar muestras de
sangre y orina al ingreso en SU
•
Siempre consignar sospecha diagnóstica en la
orden médica
Importancia de la Muestra
•
Si inicialmente se pidieron exámenes del
primer nivel y posteriormente se requieren
análisis de segundo nivel:
− realizados
en mismas muestras del ingreso
− procedimientos
escritos para el correcto
almacenamiento y preservación de las
muestras por el laboratorio (refrigeradas)
Importancia de la Muestra
•
Si se realiza lavado gástrico:
• el contenido del primer lavado debe ser
guardado refrigerado para incluirlo en un
posterior estudio toxicológico avanzado.
•
También enviar las muestras de vómito y/o
medicamento.
Importancia de la muestra
Retraso en tomar las muestras:
- disminuye el valor de un estudio
toxicológico posterior
- se pierde información extremadamente
valiosa
Conclusiones I
1. SU trabajar coordinadamente con los laboratorios
2. La sospecha diagnóstica deber estar siempre en la
solicitud de examen
3. Obtener muestras de sangre y orina al ingreso.
En caso de contar con muestras de contenido
gástrico, vómito y/o medicamento sospechado,
éstas deben enviadas al laboratorio.
Conclusiones II
4. Los servicios de salud deben conocer los
laboratorios especializados donde derivar los
estudios toxicológicos avanzados
5. Los centros de información toxicológicas:
- información sobre las distintas drogas como
posibles etiologías
- ayudar en la adecuada solicitud de exámenes
Drogas de Abuso
Primer nivel de exámenes
Laboratorio de toxicología UC
Exámenes Cuantitativos en sangre
(suero o plasma)
Exámenes Cualitativos en
orina
Acetaminofeno (Paracetamol)
Anfetaminas
Ácido Valproico
Antidepresivos Tricíclicos*
Carbamazepina
Barbitúricos
Digoxina
Benzodiazepinas
Etanol
Canabinoides
Fenitoína
Cocaína
Litio
Opiáceos
Salicilato
Teofilina
* Limitaciones de especificidad por reacción cruzada con otras drogas de estructura tricíclica
Interpretar junto a ECG
Drogas de Abuso
Toma de Muestra
•
La parte más vulnerable del procedimiento
–
–
–
–
–
•
Individuo documentado (identificación y preparación de éste)
Lugar de toma de muestra (seguridad y privacidad)
Colección observada
Rotular la muestra adecuadamente
Evaluar integridad de la muestra (Certificar la NO adulteración)
Fundamental consentimiento informado y la cadena
de custodia
–
–
–
Documentar cada proceso y al personal que lo realiza
Que no haya accesos no autorizados
Manipulación segura
Además yo autorizo
al Laboratorio a
entregar estos
resultados a mi
empleador actual o al
personal autorizado
por mi empleador.
Drogas de Abuso
Muestra de Orina
•
VENTAJAS:
–
–
–
•
Fácil toma de muestra, no invasiva
Fácil determinación y bajo costo
Seguimiento y control
DESVENTAJAS:
–
–
–
Adulteración, sustitución y dilución
Contaminación ambiental
Tiempo de exposición
Tiempos Aproximados de
Retención de Drogas en Orina
Droga
Anfetaminas
Barbitúricos: secobarbital
fenobarbital
Benzodiazepinas
Cannabinoides: ocasional
crónico
Cocaína metabolitos
Opiáceos
Tiempo aprox. retención
1
1
1
1
1
1
1
1
-
2 días
3 días
3 semanas
14 días
7 días
4 semanas
2 días
3 días
Métodos de análisis
•
Técnicas de Screening o Tamizaje
–
–
•
Examen inicial diseñado para distinguir
rápida y verazmente una muestra negativa
(o no detectada) de aquellas que pueden
ser positivas.
Rápidas, detectan metabolitos
Técnicas Confirmatorias
–
–
–
Método que es realizado para verificar un
resultado presuntamente positivo.
Método analítico distinto
Específico y sensible para cada droga
Screening
Cualitativo con punto de corte
• Panel
Solicitar en forma aislada
“Determinación en orina de:
• Cocaína
• Marihuana
• Anfetaminas/Metanfetamina
• Opiáceos
• Barbitúricos
• Benzodiazepinas”
Screening inicial: cualitativo con punto de corte
Confirmación de positivos: cuantitativo con punto de
corte

Punto de corte
Concentración que define la presencia o ausencia de una
determinada droga o metabolito.
Droga
Nivel Inicial
(ng/mL)
Anfetaminas
Nivel Confirmatorio
(ng/mL)
1000
Anfetamina
Metanfetamina
MDMA
MDA
MDEA
500
500
500
500
500
Cocaína metabolitos
300
150
Marihuana metabolitos
50
15
Opiáceos metabolitos
300
Morfina
Codeína
6-acetylmorphine
Fuente: SAMHSA
* Inmunoensayos
** Cromatografía gaseosa / Espectometría de masa
300
300
10
Laboratorio
•
Personal experimentado
•
Criterio de selección de muestras
•
•
–
Integridad, Transporte y Almacenaje
–
Consentiminto y Cadena de custodia completa
Metodología
−
Calidad del test inicial y confirmatorios (niveles de corte)
−
Control de calidad internos y externos
−
Mantención instrumentos
Resultados
–
Para una droga específica y en formato estándar
–
Confidenciales y a tiempo
Conclusión Final
•
Ninguna técnica ni muestra sola da todas las respuestas
•
La fuerza y debilidad de cada método determina la
validez del resultado desde el punto de vista científico y
legal
LABORATORIO ACREDITADO
(Norma ISO 15189; NCh 2547. Laboratorios
clínicos - Requisitos particulares para la calidad y
la competencia)
Pelo
•
Amplio rango de detección
–
–
No detecta consumo reciente (a partir de un mes
hacia atrás)
Período depende del largo del pelo (crecimiento
de 1 cm. por mes)
Pelo
•
Fácil toma de muestra, transporte y
almacenamiento
•
Más difícil de adulterar
•
Técnicamente más compleja
•
Interpretado por especialista (MRO)
–
Estima tiempo de exposición
¿Cómo son incorporadas las drogas al
cabello?
¿Puede diferenciarse la ingestión de la
exposición ambiental?
•
SI, pero DEPENDE de varios factores como:
–
–
–
–
–
Tipo de droga
Identificación de metabolitos
Relación droga madre/metabolito
Lavado químico del pelo y análisis del lavado
Puntos de corte por sobre los valores que
pueden ser producidos por exposición pasiva
Drogas de abuso en Pelo
Interpretación
•
El examen sólo detecta presencia o ausencia de
droga(s) en la muestra procesada.
•
Los resultados deben ser analizados por un
médico revisor (según normas internacionales)
capacitado para interpretar los resultados
positivos y evaluar los resultados negativos.