Solicitud de Asignación de Dirección de Aeronave SSR en Modo "S"

Solicitud de Asignación de Dirección
de Aeronave SSR en Modo "S"
Fecha
Datos del Solicitante
Cédula de identidad:
Nombre y apellidos:
Apoderado
Propietario
Fax:
Teléfono de hab. y cel.:
Correo electrónico:
Datos de la Aeronave
Marca:
Modelo y año:
Serial de casco:
Matrícula:
Serial de motor:
Serial de hélice:
Uso (Ver instructivo):
Tipo de utilización:
SSR en modo "S"
ACAS
ATN
SATCOM
Otro:
Datos del Propietario y/o Explotador de Aeronave
Personas Naturales
Nombre y apellidos:
Cédula de identidad:
Dirección:
Correo electrónico:
RIF Nº:
Fax:
Teléfono hab. cel.:
Personas Jurídicas
RIF Nº:
Razón social:
Dirección:
Correo electrónico:
Fax:
Teléfono hab. cel.:
Registro y circunscripción:
Año:
Nº:
Tomo:
Verificación de Documentos (únicamente para uso del INAC)
Certificado de Solvencia emitido por el INAC.
Conforme
No Conforme
Certificado de Depósito o Factura de Pago emitida por el INAC, por concepto de matriculación de aeronave,
conforme al peso máximo de despegue de la misma.
Conforme
No Conforme
Una (1) copia del Poder debidamente autenticado, conferido por el explotador de la aeronave, en caso que
corresponda.
Conforme
No Conforme
Copia dimple del Certificado de Matrícula de la Aeronave.
Conforme
No Conforme
Copia de la Cédula de Identidad en caso de persona natural y RIF en caso de persona jurídica.
Conforme
No Conforme
Observaciones:
Solicitante:
Recibido INAC:
Nombre y firma
Nombre, firma y sello
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FOR-90-0022-2010