Manejo de arritmias servicio de urgencias cardíacas en niños en el

Manejo de arritmias
M
a
n
e
j
o
d
e
a
r
r
i
t
m
i
a
s
cardíacas en niños en el
c
a
r
d
í
a
c
a
s
e
n
n
i
ñ
o
s
e
n
e
l
servicio de urgencias
s
e
r
v
i
c
i
o
d
e
u
r
g
e
n
c
i
a
s
Sandra Matiz Mejía, MD
Cardióloga pediatra
Universidad El Bosque
Objetivos:
■
■
■
■
Reconocer arritmias cardíacas en niños (8-24%
de causa intrahospitalaria y 2-7% de paro cardiorrespiratorio –PCR– y arritmias de causa extrahospitalaria).
Identificar ritmos lentos, rápidos y de colapso.
Manejar arritmias asociadas a inestabilidad hemodinámica.
Describir cuándo se administra terapia eléctrica
en niños.
Tipos de ritmo:
■
■
■
Lento = bradiarritmia
Rápido = taquiarritmia
Ausente = ritmo de colapso
Antes de interpretar un electrocardiograma,
debemos siempre hacernos tres preguntas:
1. ¿El ritmo es regular o irregular? (Ritmos
irregulares en la zona supraventricular son
fibrilación auricular y flutter auricular, que
puede ser regular o irregular, y un ritmo
caótico e irregular ventricular es la fibrilación ventricular).
2. ¿Tiene P o no? (Si tiene P, podemos intuir que
se ha originado el ritmo en el nodo sinusal
de la aurícula derecha, y, si no se observa P,
puede originarse en la zona baja auricular
–zona de la unión aurículo-ventricular– o
en la zona ventricular).
3. ¿El QRS es ancho o angosto? (Si es angosto, en
general se origina en la zona supraventricu­
lar, y, si es ancho, se genera en su mayoría
en la zona ventricular).
Las causas más comunes de arritmias se
recuerdan con una nemotecnia: 6 H y 5 T.
Las 6 H son:
1. Hipoxia.
2. Hipovolemia.
3. Hipotermia.
4. Hipo/hiperkalemia.
5. Hipoglicemia.
6. Hidrógeno ión exceso (acidosis metabólica).
Las 5 T son:
1. Taponamiento.
2. Tensión neumotórax.
CCAP  Volumen 9 Número 2 ■
23
Manejo de arritmias cardíacas en niños en el servicio de urgencias
3. Trombosis (coronaria o pulmonar).
4. Toxinas.
5. Trauma.
Los signos de inestabilidad hemodinámica
son:
1. Shock con hipotensión.
2. Alteración del estado de consciencia.
3. Colapso súbito.
Las arritmias en niños pueden ser fisiológicas
o patológicas, y a la vez se pueden clasificar,
de acuerdo con la zona donde se originan, en:
supraventriculares o ventriculares.
■
■
Zona supraventricular
• Nodo sinusal (zona auricular derecha alta).
• Zona auricular.
• Zona aurículo-ventricular (zona auricular
derecha baja).
QRS angosto
Zona ventricular
QRS ancho
Manejo general de las
arritmias
1. A-B Oxigenación/ventilación
2. C Compresiones torácicas en:
■ Ritmos de colapso.
■ Bradicardia severa (FC < 60x’ y pobre perfusión).
3. D Drogas.
4. E Monitorización continua con ECG.
5. C Identificar y tratar posibles causas.
1. Arritmias supraventriculares: originadas
en el nodo sinusal.
a) Tienen P.
b) QRS angosto.
c) Ritmo regular.
Fisiológicas:
■
Taquicardia sinusal
• < 1 año: < 220 lpm
• > 1 año: < 180 lpm
24 ■ Precop SCP
■
■
Bradicardia sinusal
• < 1 mes: < 80 lpm
• 1 m-8 a: < 60 lpm (estable hemodinámicamente)
Arritmia sinusal respiratoria
2. Arritmias auriculares: originadas fuera del
nodo sinusal.
a) Ondas P de morfología diferente (ondas “F” de
flutter auricular y ondas “f” en fibrilación auricular).
b) Número anormal de P por QRS
Causas de flutter (FA) o fibrilación auriculares (fa):
■ Posoperatorio de cardiopatías congénitas
(Ebstein, atresia tricúspide e insuficiencia
aurículo-ventricular –AV–, entre otras).
■ POP Fontan.
■ Cardiomiopatías con dilatación biauricular.
■ Son ritmos temporales.
Tratamiento de la fibrilación auricular
(FA) o flutter auriculares (FA)
1. Convertir a ritmo sinusal
■ Farmacológicamente:
• Disminuir frecuencia ventricular: betabloqueadores –BB–, bloqueadores de canales
de calcio –BCC– y digital.
• Control arritmia: amiodarona (procainida o
flecainida).
■ Eléctricamente: cardioversión (si la FA tiene
más de 48 h, anticoagular por tres semanas
con warfarina).
2. Radiofrecuencia - ablación.
3. Marcapaso auricular transesofágico.
Caso clínico
Niña de cinco años consulta a urgencias de
pediatría por dolor torácico. Se toma un electrocardiograma (ECG), que evidencia un PR
corto con onda delta. Se hace diagnóstico de
síndrome de preexcitación Wolf-ParkinsonWhite. Una semana más tarde reingresa en
el servicio de urgencias pediátricas con un
ritmo rápido con frecuencia cardíaca mayor
de 190 lpm, en el que no se observa la onda P,
Sandra Matiz Mejía
el QRS es angosto y se interpreta como: taquicardia supraventricular paroxística, y ya que
el paciente se encuentra consciente, con una
tensión arterial adecuada, se proceden a realizar
maniobras vagales.
Maniobra vagal en niño mayor de un año: soplar
a través de un pitillo obstruido o colocar la mano
en forma de cono y taparla con la mano contraria,
soplando a través de esta, haciendo fuerza en la
zona abdominal baja. En niño menor de un año
se puede colocar hielo en la frente, sin tapar los
ojos o la nariz durante algunos segundos. Si no
mejora, se inician medicaciones, si el paciente
continua estable.
Tratamiento de la taquicardia
supraventricular estable
■
■
■
■
■
Oxígeno/monitoría con ECG/maniobras vagales.
Adenosina. Se administra con una llave de tres
vías y muy rápido, porque la vida media es
muy corta (menor de 10 segundos), ya que
se la come en el camino la célula endotelial y
el glóbulo rojo feroz. Antes de administrar la
medicación, se debe explicar al paciente que
puede presentar: dolor torácico, disnea, náusea, rubicundez facial, pero no hay que decirle
que puede presentar una sensación de inminencia de muerte (por asístole o bradicardia o
bloqueo AV de tercer grado). Al administrar la
medicación, se provoca una pausa eléctrica, por
lo que se debe tener siempre monitorizado al
paciente. No se debe administrar en pacientes
con broncoobstrucción significativa o tomando
medicaciones tales como: teofilina, carbamazepina, dipiridamol, o alta ingestión previa de
chocolate, té o café.
• Primera dosis: 0,1 mg/kg IV (máx. 6 mg).
• Segunda dosis: 0,2 mg/kg IV (máx.12 mg).
Amiodarona (5 mg/kg) o procainamida (15 mg/kg).
Cardioversión. Iniciar con 0,5-1 jl/kg y luego 2
jl/kg (se cardiovierten ritmos supraventriculares
o ventriculares con QRS y con pulso, tales como
la fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia supraventricular o ventricular).
No olvidar las causas para poder corregirlas.
Tratamiento de la taquicardia
supraventricular inestable
■
■
■
■
Cardioversión 0,5-1 jl/kg (mitad del peso o el
peso) y luego se dobla la dosis a 1-2 jl/kg (previa
sedación si no retrasa la cardioversión).
Maniobra vagal y/o adenosina inmediatas (se
pueden realizar mientras se alista o llega el cardiovertor).
Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 min. o procainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min.
No olvidar las causas para poder corregirlas.
Tratamiento crónico
de la taquicardia supraventricular
■
■
■
Primera opción: betabloqueadores.
Segunda opción: bloqueadores de canal de calcio o digoxina (afectan conducción por el nodo
aurículo-ventricular –NAV–).
Tercera opción (resistentes):
• Flecainida, propafenona (vía accesoria).
• Amiodarona y sotalol (conducción por NAV
y vía accesoria –VA–).
3. Arritmias originadas en la zona de la unión
aurículo-ventricular:
a) Ondas P negativas, ausentes o luego del QRS.
b) Los QRS suelen ser normales.
Pueden presentarse después de revertir farmacológica o eléctricamente ritmos anormales en
forma temporal.
4. Arritmias ventriculares:
a) QRS ancho (> 0,12).
b) Generalmente son ritmos regulares.
c) Puede no verse P.
d) QRS y ondas T orientados en direcciones
opuestas.
Se pueden ver en el posoperatorio de cirugías
cardiovasculares o extracardíacas.
Tratamiento de taquicardia
ventricular estable
■
Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 minutos,
o procainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min.,
o lidocaína 1 mg/kg IV en bolo.
CCAP  Volumen 9 Número 2 ■
25
Manejo de arritmias cardíacas en niños en el servicio de urgencias
■
■
Cardioversión 0,5-1 jl/kg y luego 2 jl/kg.
Causas.
Tratamiento de taquicardia
ventricular inestable
■
■
■
Cardioversión 0,5-1 jl/kg y luego 2 jl/kg.
Se puede intentar adenosina, sin retrasar la cardioversión para corregir taquicardias supraventriculares aberrantes).
Otras medicaciones:
• Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 min.
• Procainamida 15 mg/kg IV en 30-60 min.
• Lidocaína 1 mg/kg IV en bolo.
Causas.
Luego de colocar oxígeno, se procede a realizar RCP. Se hace una primera desfibrilación.
Se verifica el ritmo. Después RCP, segunda
desfibrilación y se pone medicación (adrenalina); RCP, tercera desfibrilación y medicación
(amiodarona en bolo o lidocaína en bolo, o sulfato de magnesio en casos de hipomagnesemia
confirmada o en casos de torsión de puntas),
mientras se hace RCP.
Tratamiento completo de FV o TVSP
La hipotensión refractaria.
El paro cardíaco.
Y no debe usarse en disfunción ventricular.
Causas: 6 H y 5 T.
■ Oxígeno + RCP + monitoría de paciente.
1. Desfibrilación 2-4-4 J/kg.
2. Epinefrina: 1:10.000 a 0,1 ml/kg IO-IV o 1:1.000
a 0,1 ml/kg endotraqueal cada 3-5 min.
3. Medicaciones:
■ Amiodarona 5 mg/kg IV en bolo IV o IO.
■ Lidocaína 1 mg/kg en bolo IV o IO.
■ Magnesio 25-50 mg/kg IV o IO (máx. 2 g).
Caso clínico
Resumen de tratamiento de FV o TVSP
Ingresa a urgencias de pediatría un niño luego
de un accidente, al ser arrollado en su bicicleta
por un vehículo en reversa.
RCP - verifique ritmo (VR).
■
No se recomienda el verapamilo en lactantes
(< 1 a), ya que favorece:
■
■
Se observa a un paciente inconsciente, sin
signos vitales y se conecta al monitor de ECG. Se
ve un ritmo completamente irregular y caótico
(sin P, QRS o T). Se hace impresión diagnóstica
de fibrilación ventricular.
Tratamiento de la fibrilación ventricular
o taquicardia ventricular sin pulso
Los únicos ritmos desfibrilables en el mundo
y en el universo son fibrilación ventricular
y taquicardia ventricular sin pulso, que son
ritmos de colapso.
No se desfibrila una asístole o actividad
eléctrica sin pulso (otros ritmos de colapso),
puesto que estas se manejan con el Rey (oxígeno), la Reina (adrenalina) y reanimación
cardiopulmonar (RCP).
26 ■ Precop SCP
■
Choque (2 jl/kg) - RCP - verificar ritmo (VR).
Choque (4 jl/kg) - RCP - adrenalina - VR.
■ Choque (4 jl/kg) - RCP - drogas.
(Amiodarona, lidocaína o sulfato de magnesio).
■
■
Tratamiento de la actividad
eléctrica sin pulso
■
Ritmos de colapso que no se desfibrilan ni se
cardiovierten.
• Causas: 6 H y 5 T.
• Oxígeno + RCP + monitoría de paciente.
• Epinefrina: 1:10.000 a 0,1 ml/kg IO-IV o
1:1.000 a 0,1 ml/kg ET cada 3-5 min. No
dosis altas.
Bradicardia:
Solo se trata si es sintomática.
1. Epinefrina: 1:10.000 a 0,1 ml/kg IO-IV o 1:1.000
a 0,1 ml/kg ET cada 3-5 min. igual dosis.
Sandra Matiz Mejía
2. Atropina: 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 mg). Repetir
una sola vez la dosis. En aumento de tono vagal
y BAV primario.
3. Marcapaso cardíaco si no responde con lo anterior o está inestable hemodinámicamente.
Resumen de tratamiento
de arritmias pediátricas
1. Ritmo rápido = taquicardia
3. Ritmo de colapso
■ FV o TVSP
• Desfibrilación inmediata
• RCP/causas
• Epinefrina
• Amiodarona (lidocaína o sulfato de magnesio)
■ AESP/asístole
• RCP/causas
• Oxígeno
• Epinefrina
2. Ritmo lento
En general es importante recordar: solo
se desfibrilan la fibrilación ventricular y la
taquicardia ventricular sin pulso; la asístole y
la actividad eléctrica sin pulso se manejan con
oxígeno, adrenalina y RCP. El resto de ritmos
supraventriculares o ventriculares con pulso
(con QRS) se cardiovierten (flutter auricular,
fibrilación auricular, taquicardia supraventricu­
lar o ventricular).
RCP/causas
Oxígeno
Epinefrina
Es esencial tener en cuenta una advertencia
final: trate al paciente, no al ritmo.
■
■
■
■
■
Maniobras vagales (solo en TSV).
Medicaciones:
• Adenosina (TSV o TV).
• Amiodarona (TSV o TV).
• Lidocaína (TV)
• Cardioversión sincronizada.
• Verificar causas.
Lecturas recomendadas
1. Topjian AA, Nadkarni VM, Berg RA. Cardiopulmonary resuscitation
in children. Curr Opin Crit Care 2009;15(3):203-8.
2. Topjian AA, Berg RA, Nadkarni VM. Pediatric cardiopulmonary
resuscitation: advances in science, techniques, and outcomes.
Pediatrics 2008;122(5):1086-98.
3. Fazio G, Visconti C, D’Angelo L, Novo G, Barbaro G, Novo
S. Pharmacological therapy in children with atrial fibrillation
and atrial flutter. Curr Pharm Des 2008;14(8):770-5.
CCAP  Volumen 9 Número 2 ■
27
examen consultado
Manejo de arritmias cardíacas en niños en el servicio de urgencias
11. ¿Qué preguntas
nos debemos hacer
antes de interpretar un
electrocardiograma?
A. ¿el ritmo es regular o irregular?
B. ¿tiene P o no?
C. ¿el QRS es ancho o angosto?
D. ninguna de las anteriores
E. todas las anteriores
12. Dentro de las H como
causa de arritmia están:
A. hipoxia
B. hipovolemia
C. hipo/hiperkalemia
D. hipoglicemia
E. ninguna de las anteriores
F. todas las anteriores
13. Dentro de las T como
causa de arritmia están:
A. taponamiento
B. neumotórax a tensión
C. trombosis (coronaria o pulmonar)
D. toxinas
E. ninguna de las anteriores
F. todas las anteriores
14. Son ritmos
desfibrilables:
A. fibrilación ventricular
B. asistolia
C. taquicardia ventricular sin pulso
D. A y C
E. todas las anteriores
F. ninguna de las anteriores
15. La asistolia y la
actividad eléctrica sin
pulso se manejan con:
A. oxígeno
B. desfibrilación
C. adrenalina
D. reanimación cardiocerebro-pulmonar
E. A, C y D
F. ninguna de las anteriores
28 ■ Precop SCP