Ficha OF casos sospechosos de sarampión o rubéola f

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FICHA DE INVESTIGACIÓN PARA CASO SOSPECHOSO DE SARAMPIÓN Y RUBÉOLA
RUBÉOLA
SARAMPIÓN
CLASIFICACIÓN INICIAL: SOSPECHOSO
Apellido y nombre......................................................................................................................................................
Edad en Años: ........... en Meses: .........
Sexo M
F
Fecha de Nacimiento ......../........ /.........
Domicilio: Calle............................................... N°........... Dpto. ...................... Barrio...............................................Urbano
Rural
Provincia......................................................Dpto/Área....................................................Localidad................................................................
Fuente de notificación: .................................................................................................................Fecha de notificación......../........ /.............
DATOS DE VACUNACIÓN
DATOS CLÍNICOS
Caso sospechoso de SARAMPIÓN
Paciente, de cualquier edad, con fiebre (38o o más) y exantema
y cualquiera de los 3 catarros: Bronquial (tos), Nasal (rinorrea) o
Conjuntival (conjuntivitis).
Caso sospechoso de RUBÉOLA
Paciente, de cualquier edad, con fiebre y exantema y adenopatías
cervicales, suboccipitales o retroauriculares y/oartralagia/artritis
Embarazada
Hospitalizado
Si
Si
No
No
Defunción
Si
No
Desconoce
Semanas de gestación
Lugar del parto..........................................................
Institución................................................................................Fecha de ingreso........../........../...........
Fecha de defunción........../........../..........
PROFESIONAL: Apellido y nombre..............................................................................................Tel.........................................
Correo electrónico...........................................................................................Institución..................................Firma y sello..........................................
ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN
‘
¿Tuvo contacto con un caso confirmado de sarampión / rubéola
en los 7–23 días antes del inicio del exantema?
¿Viajó en los últimos 7- 23 días antes del inicio del exantema?
..............................................................................
SI
NO
¿Donde? ........................................................
Semanas de gestación
ACCIONES DE CONTROL
Vacunación de bloqueo
Fecha de
resultados
Sarampión
Otras
Fecha de
resultados
Sarampión
CLASIFICACIÓN FINAL (No llenar. Se clasifica en el Nivel Central de cada Jurisdicción)
Confirmado Sarampión
Origen de la infección:
Confirmado Rubéola
Importado
Relacionado con Importación
Laboratorio
Nexo Epidemiológico
Descartado
Autóctono
Desconocido
Fecha de clasificación ............/............../..............
Sar/Rub Negativo
Posvacunal
Dengue
Otro
Desconocido
Compatible
IDENTIFICACIÓN DEL RESPONSABLE DE LA VIGILANCIA
Apellido y nombre...........................................................................................................................
Firma....................................................................................
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