HISTORIA DE DESARROLLO Y SALUD CAPE GIRARDEAU SCHOOL DISTRICT NO. 63 5/25/05 Fecha de Hoy: ________________ Nombre del estudiante: _________________________________________________________ Apellido Sexo: ___Femenino ___Masculino Nombre 2do Nombre Fecha de Nacimiento: ___________________________ Seguro Social #______________ Mes Día Año Nombre de los Padres: _______________________________________________________ Teléfono #: ______________________ REGISTROS DE INMUNIZACION: Registro de inmunización proporcionada y verificada por una enfermera: sí / No Copia del registro de Inmunización incluida: Sí / No Nombre de la clínica que recibió la inmunización_____________________________ Teléfono #__________________________ Ciudad Estado CRECIMIENTO Y DESARROLLO: (Explique por favor) Tuvo algún problema durante el embarazo? : Sí / No ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Hubo algún problema en el momento del nacimiento de su hijo? Sí / No_____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Completo tu hijo las etapas normales de desarrollo como gatear, caminar, hablar, como de ser? Sí / No __________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Indique por favor si su hijo tuvo alguna enfermedad y cuando: viruela: Sí / No Fecha: ___/___/___ Sarampión: Sí / No Fecha: ___/___/___ Paperas: Sí / No Fecha: ___/___/___ ALERGIAS: Ha tenido tu hijo alguna experiencia: Alergias, comidas o medicamentos? Si / No Si la respuesta es si, por favor escriba el nombre de alergias y escriba la reacción: __________________________________________________________________________________________________ Alergia a piquetes? Si / No Si la respuesta es si, describa la reacción: ______________________________________________ ________________________________________________________Se requiere medicamento de emergencia Sí / No ENFERMEDAD, ACCIDENTE, HOSPITALIZACION, CIRGIA: Ha tu hijo sufrido: Marque con un circulo Enfermedad Grave/ Accidente Serio / Hospitalización / Cirugías Si la respuesta es si, explique incluyendo mes y año: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ MEDICAMENTOS: Medicamentos Dosis Frecuencia (cuantas veces al día) Requerirá su hijo medicamentos en la escuela? Si / No Razón Si la respuesta es si, llene la forma de permiso Completar este lado SALUD: Ha tenido tu hijo en el pasado o en el presente los siguientes problemas? Si la respuesta es si, explique: OJOS: Ojos Bizcos /desvío de ojos: Sí / No ___________________________________________________________________________ Irritación / Ardor / Enrojecimiento: Sí / No ____________________________________________________________________ Lagrimeo excesivo / llorosos: Sí / No___________________________________________________________________________ Usas lentes /Contactos: Sí / No _______________________________________________________________________________ OIDOS – NARIZ – GARGANTA: Alergias / Fiebre intermitente (repetitiva): Sí / No __________________________________________________________________________________________________________ Nariz mucosa /Goteo nasal Sí/ No__________________________________________________________ ___________________ Congestión Nasal Sí /No______________________________________________________________________________________ Frecuentes sangrados Nasales: Sí / No _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Frecuentes infecciones del Oído: Sí / No ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Dificultad para Oír: Sí / No ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Usa aparato Auditivo: Si / No Si la respuesta es sí, Derecho / Izquierdo____________________________________________ RESPIRATORIO – PULMOES: Tos ferina Crónica/ Bronquitis Crónica: Sí / No _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Asma: Si / No Si la respuesta es si, que le ocasiona un ataque de asma? _____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Su hijo usa un inhalador diariamente? Si / No Si la respuesta es si, da el nombre ______________________________________ Por favor llene la forma de permiso de medicamento necesario (K-12) Y la forma de permiso para medicamentos propios (grados 9-12) CARDIACO: Condición del corazón: Sí / No ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Se queja del corazón? : Sí / No _____________________________________________________________________________________ ENDOCRINO: Problemas de tiroides: Sí / No _____________________________________________________________________________ Diabetes: Sí / No ___________________________________________________________________________________________ Toma insulina? Si la respuesta es si, por favor diga el tipo de insulina: ______________________________________________ Que tan seguido sé checa el azúcar en al sangre? ____________________________________________________________________________________________________________ Por favor completa el plan escolar para el cuidado diabético LINFÁTICO / HEMATOLOGICO: Anemia: SÍ / No ____________________________________________________________________________________________ Desorden Sanguíneo: Sí / No __________________________________________________________________________________ Cáncer: Sí / No ____________________________________________________________________________________________ NEUROLOGICO Dolores de cabeza / Migrañas: Si / No_________________________________________________________________________ Convulsiones / Epilepsias: Si/ No Si la respuesta es sí, Fecha del ultimo: ______________ Esta el estudiante bajo cuidado de algún doctor? Si / No Esta el estudiante tomando algún medicamento para las convulsiones o ataques? Sí / No Comentarios: ____________________________________________ GASTROINTESTINAL: Problemas estomacales: SÍ / No ________________________________________________________________________________ Diarrea / Estreñimiento: Sí / No ______________________________________________________________________________ Restricciones alimentarías: Sí / No _____________________________________________________________________________ Dieta especial requerida: Sí / No ______________________________________________________________________________ Si la respuesta es si, el doctor de su hijo necesitara completar la forma de modificación de la dieta de la escuela Vejiga / riñones: Enfermedad en los riñones: Sí / No____________________________________________________________________________ Frecuentes infecciones en la vejiga: Sí / No _____________________________________________________________________ Necesita utilizar el baño frecuentemente: Sí / No ________________________________________________________________ Orina la cama: Sí / No ______________________________________________________________________________________ Utiliza pañal/ Diálisis: Sí / No ________________________________________________________________________________ HUESOS / ARTICULACION / MUSCULOS / PIEL: Artritis reuma: Sí / No ______________________________________________________________________________________ Desorden muscular o dolor: Sí / No _____________________________________________________________________________ Enfermedad en huesos y articulaciones o dolor: Sí / No ____________________________________________________________ Enfermedad en la piel / Cicatrices Sí / No _______________________________________________________________________ Condición que previene la participación en el programa de educación física? Sí / No __________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Si la respuesta es si, su hijo necesitara documentación o una receta del doctor EDUCACIÓN FISICA: Tiene tu hijo un doctor familiar? Sí / No Nombre del Doctor: _____________________________________________________ Teléfono del Doctor # ______________________________ Fecha de la ultima cita ______________________________ Tiene tu hijo un dentista? Sí / No Nombre del Dentista: ____________________________________________________ Teléfono del Dentista # ___________________________ Fecha de la ultima cita _______________________________________ Preferencia de hospital: ______________________________________________________________________________________ YO DOY MI PERMISO PARA QUE LA INFORMACIÓN PASADA SEA UTILIZADA EN LA ESCUELA DE MI HIJO COMO INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DE SALUD. SI_____ NO_______ FIRMA____________________________________________________________________ FECHA_________________________ Padre___ Madre____ Guardián Legal________