FUNCIONES PREFRONTALES Mónica Borges Guerra Neuropsicóloga Clínica SEVILLA Objetivos I. Datos preliminares II. Desarrollo cerebral/Desarrollo neuropsicológico IV. Exploración Cognitiva V. Patología VI. Intervención neuropsicológica VII. Conclusiones Datos Preliminares (I) La mayoría de funciones del LB se agrupan bajo el término de función ejecutiva, lo que no quiere decir que el lóbulo frontal se encargue de funciones de ejecución, sino el control cognitivo de activación de la acción, mediante: Anticipación La elección de los objetivos que se desea conseguir La planificación La selección adecuada (que supone elección de una respuesta, e inhibición de otras) La vigilancia del desarrollo La verificación del resultado obtenido. Desarrollo cerebral posnatal (I) Las fases del desarrollo posnatal: Periodo de migración (8 semanas de gestación-1 año) Formación de vías específicas de conexión (5 semanas de gestación-4 años). Formación de fascículos: fibras de asociación,comisurales y de proyección. Mielinización (25 semanas de gestación-20 años de edad) Se produce desde abajo hacia arriba. Se inicia en regiones centrales y sucesivamente invade las regiones occipitales, temporales, parietales y frontales Primero se mielinizan las vías sensoriales y más tarde las motoras. Áreas de asociación son las más tardías hasta 20 años de edad. Sinaptogénesis (5 semanas de gestación-toda la vida) Primeras sinapsis Se producen nuevas sinapsis: mayor comunicación entre zonas Toda estimulación exterior produce nuevas conexiones sinápticas y refuerza las existentes Correlaciones La adquisición de funciones cognitivas se basa en el desarrollo cerebral. Existen 3 grandes periodos en la correlación cerebral y la adquisición de las funciones cognitivas: 1. 2. 3. Desarrollo y maduración de estructuras subcorticales, límbicas y áreas primarias corticales. (0-1 año). Progresiva maduración de las áreas corticales, principalmente de zonas de asociación (1-2 años). Maduración más diferencial en áreas terciarias.Giro supramarginal, cuerpo calloso,parietal inferior (2-16 años). Correlaciones(I) Primer periodo Maduración estructuras subcorticales y áreas corticales primarias. Permiten una captación del medio ambiente,y una discriminación de determinados estímulos prelingüisticos y de comunicación no verbal. Mayor capacidad de memorización, adaptación y reproducción de patrones aprendidos. Ensayo y error Formación reticular: mayores períodos de vigilancia. Correlaciones (II) Segundo periodo. Maduración áreas de asociación. Proceso progresivo de maduración de las áreas corticales, principalmente áreas de asociación. Aumento en proceso de aprendizaje de conductas cada vez más complejas. Combinación lenguaje no verbal y lenguaje contextual (holofrástico) Capacidad de asociar diferentes estímulos visuales, auditivos y táctiles. Las gnosia visuales, auditivas y táctiles se están perfeccionando. Cierta causa y efecto Transferencia modal cruzada Representación abstracta: permanencia del objeto Correlaciones (III) Tercer periodo (3-16 años). Maduración de áreas terciarias y conexiones con áreas secundarias Maduración de áreas terciarias Conexión córtex de Broca Área Wernicke Girus supramarginal Cuerpo calloso Praxias ideomotora consolidada, ultima en adquirirse praxia melocinética Distintos tipos de razonamiento se van desarrollando Uso de estrategias mnésicas cada vez mas complejas Flexibilidad cognitiva Resolución de problemas Conclusión Maduración Cerebral Desarrollo específico se da de zonas cerebrales posteriores a zonas anteriores. Periodo de mayor desarrollo de la función prefrontal ocurre entre 6 y 8 años de edad. Sobre 13-14 años adquisición FFEE muy cercana al adulto. El Lóbulo Prefrontal (I) El córtex prefrontal: Representa entre un cuarto y un tercio de la masa del córtex Se subdivide en: Porción dorsolateral (áreas 9, 10, 46) Porción orbital o ventral (11, 12, 25, 32, 47) Porción interna o medial, constituida por la circunvolución cingular (áreas 24, y la parte interna de las áreas 32, 6, 8, 9 y 10) El Lóbulo Prefrontal Regiones dorsolateral, orbitaria y cingular. 33 1 2 Funciones del Lóbulo frontal y prefrontal Diferenciar las FFEE específicas de otras funciones frontales y prefrontales. FFEE/Funciones motoras/Funciones lingüísticas/ Función conductual/Memoria prospectiva Funciones ejecutivas específicas Atención focalizada sobre estímulos relevantes e inhibición de los irrelevantes Atención sostenida Flexibilidad cognitiva Planificación de tareas dirigidas a un objetivo Previsión Codificación para el tiempo y lugar. Organizar temporalmente una conducta Resolución de problemas Localizar recursos, curiosidad y motivación Formular conceptos abstractos Autoconciencia, conducta moral PREDOMINIO DORSOLATERAL Las Funciones Prefrontales en TDA/TDAH 4 funciones generales Memoria operativa no verbal: tener en mente información mientras se hace tarea aunque no presente E que dio origen a información. Disminución estimación T Incapacidad recordar sucesos Deficiente previsión ( recuerdos del futuro) Basamos en experiencia par anticiparnos. Examenes/ trabajo fechas Interiorización del lenguaje Discurso privado. Guía de la acción. Interiorización lenguaje: guiar acciones, cuestionara resolución y ser consciente de reglas. Berk. Se retrasa en niños con TDA/TDAH Las Funciones Prefrontales en TDA/TDAH Controlar emociones y motivación Autorregulación cd en función de demandas. Censurar emociones, impulso en diversas situaciones. Alcanzar metas Reconstitución Fragmentación cd y combinación de sus partes en nuevas acciones no aprendidas de la experiencia. Flexibilidad. Olvida ejercicios en cole, llama compañero. Patología(I) Síndromes deficitarios del lóbulo prefrontal Secundario: TCE AVC Infecciones Epilepsia Retraso madurativo Primario Síndrome de Gerstmann sin tratamiento cognitivo adecuado Etiología desconocida Con trastornos de conducta Sin trastornos de conducta Patología(II) Síndrome deficitario del lóbulo prefrontal Infantil Escolarización Social Características Déficit en la organización. Dormitorio, maleta Déficit planificación.Determinación y organización de los pasos y elementos necesarios para llevar a cabo una intención o lograr una meta. Estudios Rigidez cognitiva Impulsividad. Influye en adquisición de material y resolución de tareas. Lectura: errores de adivinación o aproximación. Patología(III) Trastorno atención focalizada( E relevantes e inhibir irrelevantes). A la hora de estudiar y deberes Déficit de la atención sostenida. Mantener. Alteración en capacidad de previsión, consecuencias de mi actuación. MENTIROSO Trastornos del razonamiento. Distintas formas de explicar materias y asuntos. Estimación tiempo, organización temporal de una conducta Trastornos en relaciones sociales. INFANTILIDAD Exploración Neuropsicológica(I) A la hora de elegir una prueba cognitiva es importante: Aplicación individual Test que correlacionen con maduración cerebral y cognitiva Saber qué valora fundamentalmente Simples Crear un ambiente lúdico Dar mas importancia a cómo realiza la prueba que al resultado. Interpretación neuropsicológica Podemos crear nuestra propia batería cognitiva en función de demanda Exploración Neuropsicológica(II) Razonamiento-Abstracción Razonamiento acción. Social Pareja de palabras Explicación refranes Cartera en una tienda Romper juguete amigo Pruebas de evocación categorial Animales, frutas, nombres Palabras que comiencen por F,A,P,S Palabras que no contengan E,A,I Exploración Neuropsicológica(III) Pruebas de memoria de trabajo Secuenciación inversa LNS-III Praxias melocinéticas premotoras Exploración Neuropsicológica(IV) Stroop Test Laberintos Wisconsin Card Sorting Test. WCST.6-89 años Torres de Londres Subtest Historietas. Weschler. Pruebas Go-no Go Exploración Neuropsicológica(V) Test de matemáticas Test de Atención Auditiva Test de Estimación del Tiempo PASAT TMT A/B SDMT STROOP TEST Laberintos WISC SDMT PASAT WCST TMT Torres Londres Torre de Londres ( Shallice 1982) Conclusiones (I) Existen escasos estudios que correlacionen el desarrollo cerebral y la adquisición de funciones neuropsicológicas. Interpretación de la psicología evolutiva. No existe definición clara de lo que son las funciones ejecutivas Cerebro-cognición La exploración adecuada a etapa evolutiva y funciones cognitivas del niño Podemos agrupar los trastornos en función de zonas cerebrales disfuncionales. Intervención Cognitiva FFEE Se interviene cognitivamente cuando existe un nivel aceptable de la función atencional y mnésica. Requisitos imprescindibles en el abordaje de los déficits prefrontales: Graduar la complejidad de la tarea Dividir la tarea en sus diferentes componentes Impartir instrucciones simples y claras que ayuden a estructurar y ejecutar la tarea Tener en cuenta la habilidades premorbidas del paciente Intervención ecológica Fomentar uso de estrategias internas para situaciones específicas Autoinstrucciones: “ pienso antes de actuar” Programas de Intervención(I) Programa de rehabilitación de Sohlberg y Mateer: Selección y ejecución de planes cognitivos: Actividad compleja Tarjetas escritas o imágenes. Recados Actividad en grupo y modificación Control del tiempo Autorregulación de la conducta Programas de Intervención(II) Programa para la resolución de problemas. Familiarizar al paciente con utilización de un proceso de razonamiento que podemos denominar con las siguientes siglas IDEAL, cada una designa un aspecto de la actividad que se ha de llevar a cabo. Muñoz Céspedes, 2001. I: identificación del problema D: Definición y representación del problema E: Elección de estrategias A: Actuación basada en la estrategia L: Logros. Evaluación de los resultados Otras técnicas (I) Tareas de facilitación en la evocación categorial Ejercicios de abstracción “La forma menos elevada de pensar es la del reconocimiento básico del objeto. La más elevada, la intuición global del hombre que ve todas las cosas como parte de un único sistema.”Platón Parejas de palabras Otras técnicas (II) Ejercicios de razonamiento abstracto Tareas de razonamiento social Refranes Tareas aritméticas de números y símbolos ¿Cuándo sería socialmente apropiado y socialmente inapropiado que… Señala razones por las cuales la mayoría de la gente… Tareas de pensamiento lógico analítico Problemas lógica Paginas amarillas Razonamiento deductivo Búsqueda de posibilidades Actualización … Lógica Juegos didácticos (I) Juegos didácticos Analizar función cognitiva que se esta desarrollando. Reglas basadas en conocimiento cognitivo Juegos de mesa Juegos informatizados Ventajas: Atractivo Graduación de la complejidad Feedback continuo Mayor tolerancia a errores y a la frustración Control de resultados rápidos y fiables Limitaciones: Ignora aspectos cualitativos de ejecución Escasa validez ecológica Disminución interacción terapeuta/paciente Juegos didácticos (II) Juegos Puzzles Solitarios Master Mind Ishido Quindici Ajedrez Damas Campo minado Tangra Juegos de rol Juegos Master Mind … … … Juegos Ishido … … Juegos Conclusiones Objetivo esencial de cualquier programa cognitivo Establecer orden de prioridades en la intervención neuropsicológica Psicológicas y cognitivas Relación estrecha con otros especialistas Generalización Existe poco material estructurado especifico para esta función Creatividad siempre basándose en conocimientos!!!!