Lesión ulcerada periostomal - Archivos Argentinos de Dermatología

Mire... Piense... y Haga su diagnóstico
Arch. Argent. Dermatol. 56:241-243, 2006
Lesión ulcerada periostomal
Verónica Garvie, Patricia Della Giovanna,
Sandra M. García y Hugo N. Cabrera
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Caso clínico
Mujer de 49 años, con antecedente de ostomía
por colitis ulcerosa, un año previo a la consulta.
En el primer examen se observa en el área periostomal una lesión eritemato-violácea, con pústulas aisladas, en sectores secretantes, de dos semanas de evolución, dolorosa. Fue tratada con cefadroxilo 500 mg cada 12 hs. y metronidazol 500
mg cada 8 hs.
Recibido: 22-9-2006.
Aceptado para publicación:
10-10-2006.
A los 10 días concurre al control, habiendo evolucionado a una úlcera con bordes socavados, necróticos, irregulares, fondo limpio con fibrina, rodeado por un halo eritematovioláceo infiltrado. La
paciente refería mayor dolor en dicha zona.
Se efectúa biopsia del borde de la úlcera.
Su diagnóstico es
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Verónica Garvie y coiaboradores
Haga su diagnóstico:
Pioderma gangrenoso periostomía
El pioderma gangrenoso es una enfermedad cutánea ulcerativa crónica, recurrente, de baja frecuencia y evolución tórpida, que tiene una presentación morfológica característica.
El diagnóstico se basa en la correlación clínico-patológica. Desde el punto de visto histopatológico se clasifica dentro de las dermatosis neutrofílicas, siendo los hallazgos no patognomónicos.
El pioderma gangrenoso es más frecuente en
mujeres entre 20 y 50 años. El 50% se asocia a
una enfermedad sistémica subyacente, siendo las
más frecuentes enfermedad inflamatoria intestinal
(20-30%), artritis (20%) o trastornos linfoproliferativos (15-25%). También se puede relacionar con
afecciones pulmonares y cardiacas.
Aunque la enfermedad es idiopática en el 2550% de los casos, en la actualidad se cree que
existe una alteración inmunológica subyacente. Se
han descrito defectos de la inmunidad celular, en
la función de neutrófilos y monocitos y en la inmunidad humoral. La patergia no sólo inicia las lesiones cutáneas, sino que también las agrava, presentándose en el 20-30% de los casos.
Teniendo en cuenta características clínicas, topográficas y enfermedades asociadas, se describen las siguientes variedades:
Clásica o ulcerativa.
Ampollar
Pustulosa.
Granulomatosa superficial.
Dentro de la forma clásica, hay una forma particular: el pioderma gangrenoso periostomal, que
es el motivo de nuestra presentación. Se observa
en el 1,5-5% de los pacientes con colitis ulcerosa
y en el 1 % de los pacientes con enfermedad de
Crohn.
El tiempo en que se desarrolla la úlcera varía
entre pocas semanas a tres o cuatro años posteriores a la ostomía.
Su aparición en dicho sitio puede deberse a factores de patergia, que está presente en más del
30% de los casos (teoría no aceptada por algunos
autores). Otros factores que contribuyen a su desarrollo son: aumento de la tensión de la piel, dermatitis de contacto e infecciones previas, tanto locales como a distancia. Estos focos infecciosos
podrían actuar como fuentes de macromoléculas
infecciosas o de complejos inmunes, que desencadenarían procesos inflamatorios en la piel para
o periostomal.
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El pioderma gangrenoso periostomal no tiene
preferencia por sexo, la edad media de aparición
es a los 40 años, siendo poco frecuente en la infancia.
Se inicia con una pústula que asienta sobre una
base inflamatoria, eritematosa, que rápidamente
se ulcera, con un borde eritematovioláceo rodeado por un halo inflamatorio cuyo tamaño varía entre 1 y 2 cm. El paciente comienza con dolor y hemorragia, hecho que provoca el cambio repetido
de la bolsa de colostomía, aumentando el fenómeno de patergia.
La anatomía patológica describe un infiltrado
inflamatorio no específico, que compromete la dermis con predominio de neutrófilos.
El diagnóstico se realiza mediante la correlación clínico histológica, debiendo descartar otras
complicaciones que pueden presentarse en la zona
tales como: abscesos en los puntos de sutura, dermatitis de contacto, irritación procedente de las
heces o considerarse una extensión de la enfermedad de Crohn.
Con respecto al tratamiento tópico, nuestra paciente evolucionó favorablemente con peróxido de
benzoílo 10% (que ejerce su acción por generación de especies de oxígeno reactivo) y pasta de
karaya perilesional (o goma de esterculiácea), por
ser un polisacárido ácido, de origen vegetal, fuertemente acetilado, que ayuda a aumentar la adherencia de la bolsa ostomal a la piel, ya que al contactarse con fluidos se transforma en un gel viscoso e hipoalergénico.
En forma sistémica recibió meprednisona 10 mg
día con buena evolución.
A nivel tópico, los apositos hidrocoloides con
micromalla química como la carboximetilcelulosa
sódica, pectina y gelatina, han demostrado ser muy
eficaces en este tipo de úlceras.
El tacrolimus 0,03% tópico utilizado durante 10
semanas sobre la úlcera es más efectivo que el
propionato de clobetasol 0,05% y hace que en
muchos casos no se necesiten tratamientos con
corticoides sistémicos.
Los corticoides sistémicos constituyen la primera elección terapéutica, a una dosis de 0,5-1,5 mg/
kg/día. Otra opción es la ciclosporina con una dosis de 5 mg/k/día hasta 3 meses, dependiendo de
la respuesta del paciente. Existen publicaciones
que describen la eficacia de la combinación de ciclosporina con prednisona o prednisolona más
sulfadiazina con muy buena respuesta.
Arch. Argent. Dermatol,
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También se observó buena evolución de los pacientes con mofetil micofenolato 1-1,5 mg dos veces al día. La dapsona 100 mg día o tacrolimus
0. 15 mg/kg/día constituyen tratamientos alternativos.
Otros trabajos citan la buena evolución de los
pacientes con infliximab, en tres infusiones (5 mg/
kg) administradas en la semanas O, 2 y 10. Se
puede utilizar para pacientes que no responden
adecuadamente a los otros tratamientos ya mencionados. Hasta la fecha no existe suficiente experiencia como para que sea un tratamiento de
primera elección.
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Tomo 56 n- 6, Noviembre-Diciembre 2006
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