Cuadernos de la Buena Praxis - Observatorio de Bioética y Derecho

Mayo
Cuadernos
de la Buena Praxis
2006
Número 4
La gripe, la gripe aviar
y la amenaza de una
pandemia gripal
Edita:
COLEGIO OFICIAL
DE MÉDICOS DE BARCELONA
CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES
Colegio Oficial de Médicos de Barcelona
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Redacción
Comité para la edición del COM Las Palmas:
Marcos Gómez Sancho. Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas.
Jorge Freixinet Gilart. Vicepresidente 2º COM Las Palmas.
Mª del Carmen Bautista Quintana. Gerente COM Las Palmas.
Valentín Sinovas Sánchez. Responsable de Imagen y Comunicación COM Las Palmas.
Expertos redactores de este cuaderno
Coordinador y redactor:
Antoni Trilla Garcia. Doctor en Medicina. Unidad de Evaluación, Soporte y Prevención (Dirección
Médica) del Hospital Clínico de Barcelona. Profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona (UB).
Benito Almirante Gragera. Doctor en Medicina. Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona. Profesor de
Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB).
Maria Casado González. Doctora en Derecho. Profesora de Filosofía del Derecho de la UB. Directora del Observatorio de Bioética y Derecho de
la UB.
Tomás Pumarola Suñé. Doctor en Medicina. Servicio de Microbiología del Hospital Clínico de Barcelona. Profesor de Microbiología de la UB.
Revisión y asesoramiento científico
Miquel Bruguera Cortada. Presidente Colegio Oficial de Médicos de Barcelona
Josep Arimany Manso. Médico Forense. Director Instituto de Medicina Legal de Cataluña. Consejería de Justicia. Generalitat de Catalunya.
José María Bayas Rodríguez. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico de
Barcelona. Profesor del Departamento de Salud Pública. UB.
Joan A. Caylà Buqueras. Médico de Familia. Servicio de Epidemiología. Agencia de Salud Pública. Ayuntamiento de Barcelona.
Àngela Domínguez García. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Directora de Programas de Vigilancia de la Salud. Dirección
General de Salud Pública. Consejería de Salud. Generalitat de Catalunya.
Francesc Gudiol Munté. Catedrático de Medicina. UB. Jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Bellvitge. Barcelona.
Ariadna Mas Casals. Médico de Familia. Grupo de Vacunas del Grupo de Estudio y Recomendaciones sobre Enfermedades Infecciosas en
Atención Primaria- Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria.
José M. Miró Meda. Presidente Sociedad Catalana de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Consultor del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Profesor asociado de Medicina. Hospital Clínico. Barcelona.
Ma. Lluïsa Morató Agustí. Médico de Familia. Grupo de Vacunas del Grupo de Estudio y Recomendaciones sobre Enfermedades Infecciosas
en Atención Primaria- Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria.
Antonio Moreno Martínez. Técnico superior. Fundación Catalana de Neumología y Servicio de Epidemiología. Agencia de Salud Pública de
Barcelona.
Antoni Plasència Taradach. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Director General de Salud Pública. Consejería de Sanidad.
Generalitat de Catalunya.
Amadeo Pujol Robinat. Médico Forense. Jefe del Servicio de Clínica Médico-forense. Instituto de Medicina Legal de Cataluña.
Núria Rabella Garcia. Especialista en Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital Sant Pau. Barcelona. Consejo Asesor
de la Gripe Aviar en Cataluña.
Alex Ramos Torre. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Director Centro de Estudios Colegiales. Colegio Oficial de Médicos
de Barcelona.
Miquel Sabrià Leal. Especialista en Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Trias y Pujol. UAB.
Josep Vaqué Rafart. Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. Jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital
Valle de Hebrón. UAB. Barcelona.
Edita
COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE BARCELONA
Centro de Estudios Colegiales. Paseo de la Bonanova, 47. 08017 Barcelona
•Comité de Redacción de los Cuadernos de la Buena Praxis (edición en castellano):
Presidente: Miquel Bruguera Cortada. Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona.
Dirección: Alex Ramos Torre. Director del Centro de Estudios Colegiales del COMB.
Coordinación: Antonia Barroso Torrubia. Técnico de Formación del Centro de Estudios Colegiales. Raquel Dolado Murillo. Técnico de
Formación del Centro de Estudios Colegiales.
• Traducción: Ester Roig
© 2006 COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE BARCELONA.
No se puede reproducir ninguna parte de esta publicación, ni almacenarla en un sistema recuperable,
ni transmitirla por ningún medio electrónico, mecánico, fotocopiado, en discos, ni de cualquier otra forma,
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Índice
Presentación
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Introducción
¿Qué es la gripe?
¿Qué características biológicas importantes tienen
los virus de la gripe?
¿Cuáles son los reservorios habituales de la gripe?
¿Cómo se transmite la gripe?
¿Cuál es el cuadro clínico habitual de la gripe humana?
¿Cómo hacer el diagnóstico microbiológico?
¿Qué complicaciones puede tener la gripe?
¿Cuál es el tratamiento que habitualmente se recomienda para la gripe?
¿Cómo se previene la gripe?
La vigilancia epidemiológica de la gripe
¿Qué es la gripe aviar?
La amenaza de una pandemia gripal
¿Qué planes de preparación existen para
afrontar una pandemia?
¿Podría detenerse una pandemia de gripe en su origen?
Aspectos profesionales y éticos en una situación
de pandemia o epidemia
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Bibliografía y webs de interés
Cuadernos de la Buena Praxis es una publicación periódica del COMB, editada desde 1991 por su Centro de Estudios Colegiales
y caracterizada por ser:
• Una acción de Formación Médica Continuada que promueve un comportamiento profesional acorde con la
esperada protección de los ciudadanos en las áreas temáticas tratadas.
• Una guía de práctica clínica que fomenta la prevención de riesgos profesionales.
• Una herramienta del ámbito medicolegal que protege al mismo tiempo al ciudadano y al profesional de la medicina.
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Presentación
Representa un placer y un honor escribir una breve introducción de este Cuaderno de la Buena
Praxis, “La gripe, la gripe aviar y la amenaza de una pandemia gripal”, editado por el Colegio Oficial
de Médicos de las Palmas para sus médicos colegiados. Este Cuaderno es una traducción y adaptación del original editado por el Colegio de Médicos de Barcelona. El texto ha sido encargado para su
redacción a mis ilustres colegas y amigos de la Universidad de Barcelona y la Universidad Autónoma
de Barcelona y se ha realizado una revisión y asesoría para que el texto fuera consensuado por
reconocidos expertos en la materia y representantes de instituciones relacionadas con esta temática,
tanto desde un punto de vista clínico, como de salud pública y médico-legal.
Este Cuaderno es tan importante como oportuno pues recoge un sentimiento generalizado de la
población expresado por un conjunto de dudas y temores en relación con una hipotética epidemia
de gripe aviar, fruto sobre todo de un desconocimiento generalizado y de una pésima comunicación
del riesgo.
Los médicos no somos los únicos responsables de comunicar de forma adecuada los riesgos para la
salud pública a nuestros pacientes; ello compete sobre todo a la Administración sanitaria. Pero
estamos sin duda en una posición inmejorable para transmitir información de forma adecuada y
disipar las dudas en nuestros pacientes. Para ello debemos estar bien informados y, por lo tanto,
debemos leernos este cuaderno con detenimiento. Los incrementos en las demandas de vacunas
antigripales entre el colectivo médico en la campaña de vacunación actual demuestran que el riesgo
de epidemia gripal aviar es percibido por los médicos como una amenaza real. Si mi introducción
consigue que los médicos de Las Palmas nos leamos esta guía, me doy por más que satisfecho. Por
ello evitaré sintetizar en un par de párrafos el trabajo redactado por Trilla y colaboradores y
consensuado por expertos: léanlo y profundicen en un tema que puede tocarnos muy de cerca en
un futuro más o menos próximo. No es fácil hacer predicciones ni dar opiniones acerca del problema, y tampoco sabemos si la situación en Canarias será peor que en otras partes de España o del
mundo; todo depende de cómo planifiquen y ejecuten la reacción las autoridades sanitarias y de la
gravedad y el origen de la pandemia. Por de pronto a uno le da la sensación de que a las autoridades les preocupa más que no baje el consumo de pollo que desarrollar un riguroso plan de actuaciones. En cualquier caso, en Canarias existe un Plan de actuaciones al respecto por parte del
Servicio Canario de Salud que se complementa con planes en cada uno de los hospitales públicos.
Se confía en que la cosa no pase a mayores, y es muy posible que así sea, pero también es posible
que vivamos una nueva pandemia de gripe en la próxima década; las aves de todo el mundo ya la
están sufriendo. Por otro lado, es importante que al responder a las preguntas que nos formulan
nuestros pacientes sobre el tema en el día a día sepamos decir la verdad y, al mismo tiempo,
tranquilizarlos, pero sin necesidad de quitar todo el hierro al asunto. Ellos lo agradecerán. Hasta
ahora el contagio en humanos se ha producido solamente por el contacto íntimo con aves enfermas,
si bien no se descarta un posible contagio por ingestión de sangre o vísceras crudas de aves enfermas. Todo lo demás, hoy por hoy, no representa ningún riesgo de contagio.
La amenaza de una pandemia gripal constituye un verdadero desafío para los sistemas de salud
pública y, en nuestro entorno, será necesario desplegar esos planes de actuación en los que a los
médicos nos tocará jugar un papel fundamental. Por ello debemos estar preparados. O, al menos,
bien informados.
Lluís Serra Majem
Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Insular.
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acudir antes a los dispositivos de Atención Primaria o a
un Servicio de Atención a Viajeros Internacionales para
recibir las recomendaciones especializadas pertinentes y
actualizadas.
Introducción
¿Habrá una pandemia de gripe? Nadie tiene la respuesta
a eso, pero no hay ninguna razón de peso para pensar
que ésta no se presentará, tarde o temprano, con más o
menos gravedad y con más o menos consecuencias para
la salud de todo el mundo y de nuestra sociedad.
La historia de las pandemias gripales, que sirve de antecedente, pero no como modelo predictor, nos indica que
probablemente en los próximos 5-20 años es de esperar
una nueva pandemia gripal, de magnitud y gravedad
desconocidas. El virus gripal aviar A H5N1, responsable
actual de la gripe aviar, puede causar una pandemia.
Debería adquirir la capacidad de transmitirse de forma
eficiente y directa de persona a persona y debería conservar su agresividad, al mismo tiempo que debería mantener características básicas que lo hacen “desconocido”
para nuestro sistema y memoria inmunológicos. Es un
candidato a ser el próximo virus pandémico: teóricamente es posible, matemática o epidemiológicamente es imposible asegurar con qué probabilidad sucederá eso y
cuándo.
Lo mejor que podemos hacer es, sin ser alarmistas, considerar que debemos estar lo más preparados posible para
afrontar diferentes escenarios posibles y razonables. Como
dicen los anglosajones, si nos equivocamos, que sea por
estar siempre en el lado donde haya más seguridad (“to
err in the safer side”).Dada la incerteza y la variabilidad de
la situación, lo que debemos hacer los profesionales sanitarios es, por una parte, adquirir, evaluar críticamente y
transmitir la información científica más precisa, contrastada y realista posible (ya sea esta optimista o pesimista).
Después, que la sociedad, nuestros pacientes, sus familias y nuestros compañeros de otras profesiones sanitarias sepan cuál es nuestra opinión profesional sobre lo
que sucede y sobre lo que se dice que sucede, y especialmente sobre qué se está haciendo para hacer frente a la
realidad y qué para prevenir lo que puede pasar.
En la situación actual, y bajo la amenaza potencial de la
gripe aviar, lo más razonable es seguir con nuestra vida
normal: vacunarnos de la gripe estacional anual (recordemos que el personal sanitario debe vacunarse de la
gripe cada año), y recomendar a nuestros pacientes y a
sus familias que se vacunen también cada año si pertenecen a un grupo de riesgo; comer con normalidad cualquier clase de ave y huevos comprados con las garantías
sanitarias vigentes en nuestro país y cocinados según las
medidas habituales de higiene y las recomendaciones referidas a la temperatura de cocción, al tiempo que llevar
una vida sana y saludable, incluyendo el hábito higiénico
del lavado de manos. Finalmente, si tenemos que viajar a
países en los que se hayan dado casos de gripe aviar,
Como médicos tenemos que estar al corriente de la situación epidemiológica y del nivel de alerta cambiante
de pandemia, colaborar estrechamente con los servicios
de Epidemiología y Medicina Preventiva y con las autoridades sanitarias, y tener previstas (y bien ensayadas) una
serie de actuaciones a seguir ante tres grandes supuestos
diferentes:
1
Cómo gestionar un posible caso humano sospechoso de gripe aviar (por ejemplo, un viajero con
una infección respiratoria a su regreso de Vietnam,
Turquía o China),
2
Cómo gestionar en los Equipos de Atención Primaria y en los Servicios de Urgencias de los Hospitales un aumento inusual de casos de gripe humana (debida a la cepa que sea) en el curso de una
temporada epidémica normal, y,
3
Participar activamente en la redacción de los planes de contingencia locales ante el supuesto de
una epidemia o pandemia, hecho que exigiría un
verdadero esfuerzo coordinado de toda la institución y especialmente de sus profesionales.
Si aumenta notablemente la incidencia de la gripe humana o si debemos hacer frente en el futuro a una pandemia,
la Atención Primaria y las urgencias, las verdaderas puertas
grandes del sistema sanitario, serán la probable “zona cero”.
Los profesionales sanitarios seremos un factor clave, seremos los que marcaremos la diferencia entre una respuesta que los ciudadanos esperan y merecen o un fracaso de consecuencias imprevisibles. Así pues, debemos
estar preparados.
Este Cuaderno de la Buena Praxis pretende dar una visión multidisciplinaria sobre aspectos básicos de la gripe
humana y de la gripe aviar y analizar finalmente algunos
rasgos esenciales de las posibles consecuencias de una
pandemia y sus planes de preparación. Pretende también introducir algunos elementos de discusión sobre aspectos éticos y prácticos que a menudo quedan fuera de
esos planes de preparación.
Las pandemias gripales anteriores supusieron una gran
carga para nuestro país, y un gran esfuerzo para el sistema sanitario, pero, como el resto del mundo, salimos
adelante. La meritoria y abnegada dedicación de los médicos en la asistencia de la población ha sido una constante en las situaciones epidémicas, notablemente en la
pandemia gripal de 1918-1919. Ahora, si fuera necesario
afrontar una eventualidad similar, deberíamos hacerlo aún
mejor. Estamos advertidos.
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1. ¿Qué es la gripe?
La gripe es una enfermedad infecciosa aguda, causada
por un ortomixovirus, conocido habitualmente como virus de la gripe (en inglés: influenza virus).
Es una enfermedad altamente contagiosa, que se transmite fácilmente de persona a persona. Debido a la propia
biología del virus gripal, éste cambia constantemente y,
por ello, hay muchas cepas distintas de virus circulando
todo el año en todo el mundo, con predominio temporal
también variable de unas sobre las otras. Las características infecciosas y la gravedad de la infección son diferentes entre ellas. Por este motivo, cada año los virus de la
gripe son algo diferentes.
Aunque las fronteras entre una y otra situación pueden
ser relativamente arbitrarias, a los efectos de simplificación, en este Cuaderno de la Buena Praxis hablaremos
brevemente de la gripe humana estacional (la gripe habitual en la mayoría de los años), de su presentación ocasional como gripe epidémica (aumento del número de
casos por encima de lo esperado), de la denominada gripe pandémica (aumento del número de casos muy por
encima de lo esperado y gran extensión geográfica de la
enfermedad) y, finalmente, de la gripe aviar, una epizootÍa
(epidemia animal) que se está extendiendo entre las aves
en la actualidad y que ya ha provocado casos aislados de
infección en seres humanos.
1.1
Gripe humana estacional
y gripe epidémica
Cada año, habitualmente concentrado en la estación fría,
se produce un aumento notable de los casos de gripe
entre los seres humanos.
En España la gripe llega generalmente entre los meses
de diciembre y enero. Se estima que cada año afecta
(tasa de ataque) al 25-50 % de la población, aunque sólo
el 10-20% de las personas infectadas desarrollan una
enfermedad clínica que requiere atención médica. También se cree que aproximadamente el 25 % de los procesos febriles agudos que se producen durante la temporada gripal podrían ser provocados por el virus de la gripe.
La intensidad de la actividad de la gripe se mide basándose en el nivel de referencia histórico de la región o
país. Éste es el nivel en el que la actividad de la gripe se
mantiene semanalmente en la mayoría del verano y hasta el inicio del invierno. Habitualmente hay un período de
6 a 12 semanas (de diciembre a marzo) en que el número de casos asciende por encima de lo habitual. Ocasionalmente (alrededor de uno de cada 10 años) hay un
invierno en el que este aumento no se produce.
Algunos países tienen datos históricos de más de 30 años
de antigüedad y otros sólo tienen datos más recientes.
Algunas redes de vigilancia estiman los niveles de alerta
o umbrales siguiendo diferentes cálculos matemáticos. Se
habla de epidemia de gripe cuando hay un aumento por
encima de lo esperado en una comunidad, región o país
concreto y por un período de tiempo determinado.
Si suponemos una población actual en Canarias alrededor de los 1,7 millones de habitantes, los datos mencionados indican que habría entre 425.000 y 850.000 personas infectadas por el virus de la gripe en un año determinado, de las que entre 42.500 y 170.000 desarrollarían una enfermedad sintomática. Estas tasas se analizan
y se publican habitualmente como número de casos por
100.000 habitantes. Así, en España, la tasa anual de gripe
(incidencia acumulada) fue de 1.551 casos por 100.000
habitantes en el año 2004.
El invierno pasado (2004-2005) se vivió una epidemia
de gripe en toda Europa, y las tasas semanales llegaron
(España) a un máximo de 543 casos por 100.000 habitantes la semana número 2 del año 2005. Arbitrariamente, siguiendo los ejemplos de Inglaterra y el País de Gales,
se puede considerar que si la tasa semanal supera los
400 casos de gripe por 100.000 habitantes se está en
situación epidémica, siendo la tasa estacional semanal habitual inferior a los 200 casos por 100.000 habitantes.
La gravedad y extensión de las epidemias anuales están
relacionadas con el grado de cambio antigénico menor
del virus (denominado deriva o drift). A más cambio
antigénico menor, más gravedad y más extensión.
La mortalidad global (cruda) por gripe en España en la
última década se sitúa entre el 0,15 y el 3,4 por 100.000
habitantes y año. Estas tasas son mucho más bajas que
las comunicadas por ejemplo en los Estados Unidos, donde
se contabilizan conjuntamente las muertes por gripe y
neumonía (Pneumonia & Influenza deaths), lo que complica en parte la comparación de los datos.
La tasa de letalidad (número de muertes por cada 100
casos de gripe) en una epidemia gripal es inferior al 0,5
%, y habitualmente oscila entre el 0,06 i el 0,18 %.
1.2
Gripe pandémica
Se habla de pandemia cuando se trata de una enfermedad que se extiende por todo el mundo, afectando a
centenares de miles de personas en países diferentes. La
palabra pandemia procede del griego pan, que significa
“todo”, y demos, que significa “pueblo”. Otras enfermedades infecciosas que han alcanzado la condición de
pandemia son por ejemplo la infección por HIV/SIDA, la
tuberculosis o la malaria.
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Las pandemias gripales son habitualmente epidemias que
progresan rápidamente, con diferentes brotes simultáneos
en diferentes lugares, que se pueden presentar fuera de
la estación fría (primavera, otoño), con elevadas tasas de
ataque (hasta el 30 %), que tienen diferentes olas antes y
después del pico principal y que pueden llegar a tener
una tasa de letalidad mucho más alta (1-5 %).
Teniendo en cuenta las dificultades y los posibles errores
derivados de la interpretación de los datos, es posible
que la primera pandemia gripal de la que se tiene noticia
se presentara en el año 1580 (curiosamente con una notable incidencia en España). En los últimos 300 años es
probable que haya habido unas 10 pandemias, separadas por una media de 24 años.
En el siglo pasado hubo tres pandemias gripales (Figura 1):
• La gripe Española (1918-1919) (producida por el virus
A H1N1): La peor pandemia en la historia de las enfermedades infecciosas. El virus era de origen aviar y pasó
directamente de las aves al hombre. Su origen geográfico es dudoso, pero ha quedado suficientemente demostrado que no fue originaria de España: el nombre se lo
otorgó la prensa internacional de la época, probablemente
por las primeras noticias aparecidas en la prensa española, no sometida a la censura derivada de la Primera Guerra Mundial. En un período de 12 meses afectó (en tres
olas) a un 30-50 % de la población mundial y causó una
cifra de al menos 50 millones de muertos (probablemente la mortalidad llegó hasta los 75-100 millones, sobre
una población mundial de unos 1.300-1.600 millones de
personas). La enfermedad presentó especial gravedad y
mortalidad en el grupo de población de 15 a 45 años de
edad, a diferencia de lo que suele ser más habitual (niños
muy pequeños y personas de más de 65 años de edad).
En España causó oficialmente entre 160.000 y 170.000
muertos (sobre un total de 20 millones de habitantes),
pero es probable que la cifra total de muertos relacionada con la pandemia gripal se sitúe alrededor de las 250.000–
260.000 personas. En esta pandemia, a pesar de su altísima
mortalidad en cifras absolutas, un 95 % de los casos de
gripe fueron casos no complicados: la mayoría de la gente
sufrió una gripe más o menos “normal”. El virus A H1N1 es
el antecesor de la mayoría de los virus gripales que han
circulado con posterioridad entre nosotros.
• La gripe Asiática (1957-1958) (producida por el virus
A H2N2): La pandemia se originó en Asia y siguió un
patrón más “clásico”: los grupos de más gravedad y más
incidencia de enfermedad fueron los niños y las personas
de más edad y con enfermedades de base graves. El virus desapareció 11 años después. Se pudo utilizar una
vacuna parcialmente eficaz en algunos países de Europa
y en los Estados Unidos, y se pudieron tratar con más
facilidad (antibióticos) algunas de las complicaciones
bacterianas asociadas a la gripe. La mortalidad global se
estima en unos 3 a 5 millones de personas.
• La gripe de Hong-Kong (1968-1969) (producida por el
virus A H3N2): También originada en Asia. El patrón epidémico en Europa fue notablemente diferente del de las otras
dos pandemias. Se registró un aumento notable de casos
de gripe, pero la mortalidad no aumentó hasta el final de la
pandemia (y lo hizo sólo ligeramente), lo que se atribuyó en
parte a la existencia de un cierto grado de inmunidad residual cruzada. La mortalidad global se cifró en 1-1,5 millones
de personas, la mayoría en Asia y en Estados Unidos. El
virus H3N2 persiste actualmente entre nosotros.
PANDEMIAS DE GRIPE EN EL TRANSCURSO DEL SIGLO XX Y TIPOS DE VIRUS GRIPALES CIRCULANTES
Pandemia
Gripe Española
Pandemia Gripe
Asiática
1918
1957
Pandemia Gripe
Hong Kong
1968
1977
H1N1
H1N1
H2N2
H3N8
1900
H3N2
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
Figura 1
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2. ¿Qué características
biológicas importantes tienen
los virus de la gripe?
Los virus de la gripe A y B se caracterizan por ser virus
de simetría helicoidal con envoltorio y por poseer RNA
monocatenario segmentado en ocho fragmentos. En
el envoltorio hay dos glicoproteínas, la hemaglutinina
(H) y la neuraminidasa (N), que tienen un gran interés
en la historia natural de la infección por estos virus. La
H determina la penetración vírica en el interior celular.
La N participa en la liberación de las nuevas partículas
víricas de la célula diana y ambas glicoproteínas tienen
importancia en el desarrollo de inmunidad protectora
frente a la gripe. Los virus de la gripe A y B son
antigénicamente diferentes y no presentan inmunidad
cruzada.
El virus de la gripe A se clasifica en subtipos según los
antígenos de la H y la N. Se han descrito un total de 16
H y 9 N por el virus de la gripe A en su reservorio
natural aviar. Sólo tres H (H1, H2 y H3) y dos N (N1 y
N2) se han asociado mayoritariamente a infección en
seres humanos, causada habitualmente por cuatro
subtipos de virus de la gripe A: H1N1, H2N2, H3N2 y
H1N2. La respuesta inmunitaria es exclusivamente
subtipo-específica.
La denominación de los virus de la gripe incluye el tipo y
el subtipo antigénico (por el virus de la gripe A) y el lugar,
número y año de su aislamiento. Así, la cepa A/New
Caledonia/20/99 (H1N1) indica que es un virus de tipo
A, subtipo H1N1, aislado en Nueva Caledonia en el año
1999 y que corresponde a la cepa número 20 aislada en
este año 1999. Adicionalmente, en los virus de origen
animal se especifica el huésped, por ejemplo: A/chicken/
Hong-Kong/156/97(H5N1).
3. ¿Cuáles son los reservorios
habituales de la gripe?
El virus de la gripe B infecta prácticamente de forma exclusiva al hombre. En cambio, el reservorio natural del
virus de la gripe A son las aves acuáticas (en particular,
los patos), en los que el virus ha alcanzado un nivel óptimo de adaptación. La mayoría de aves acuáticas
migratorias estudiadas se infectan de forma asintomática
por el virus A, que se multiplica en las células del epitelio
intestinal y se elimina en grandes dosis por las deposicio-
2.1
¿Qué son las variaciones
antigénicas menores?
Los brotes epidémicos anuales son producidos por virus
del mismo subtipo que presentan variaciones antigénicas
menores (antigenic drift), caracterizadas por la acumulación de cambios de aminoácidos, básicamente en la H,
que dificultarán la unión a los anticuerpos y reducirán la
inmunidad a la infección por las nuevas variantes
antigénicas. Éstas son las responsables de las modificaciones anuales de la vacuna.
2.2
¿Qué son las variaciones
antigénicas mayores?
La gripe pandémica es la consecuencia de variaciones
mayores o sustituciones antigénicas (antigenic shift), que
implican la aparición de un nuevo subtipo de virus de la
gripe A, con una H (y, en ocasiones, una N) diferente al
virus difundido hasta entonces en la población, frente al
cual ésta no tiene ningún tipo de experiencia
inmunológica. Las variaciones mayores se producen por
un fenómeno de reagrupamiento genético (genetic
reassortment) entre cepas humanas y animales.
Se ha demostrado que el reagrupamiento genético sucede de forma espontánea en la naturaleza. Los subtipos
causantes de las pandemias de gripe Asiática (1957) y gripe de Hong-Kong (1968) fueron el resultado de reagrupaciones genéticas entre el genoma de los virus humanos
previamente circulantes y virus aviares (Figura 2).
Estudios recientes del virus de la gripe A H1N1, responsable de la pandemia de 1918, demuestran que la gripe
también puede ser causada por un proceso de adaptación de virus aviares al hombre mediante variaciones
menores exclusivamente (Figura 3).
nes. Así, el principal mecanismo de transmisión entre las
aves es de tipo fecal-oral.
A partir del reservorio aviar, los virus de la gripe A se
transmiten ocasionalmente a otros animales, incluyendo
aves de corral y también mamíferos (principalmente cerdos y caballos), siendo causa de infecciones transitorias y
brotes epidémicos. Los cerdos pueden tener un papel
relevante por la posibilidad de que haya infecciones más
persistentes para determinados subtipos y por constituir
en ocasiones el “tubo de ensayo” para el reagrupamiento
genético que ayuda a cruzar la barrera de especie hasta
el hombre, dado que el cerdo es susceptible a la infección por cepas aviares y humanas.
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SUBTIPO CAUSANTE DE LAS PANDEMIAS DE GRIPE ASIÁTICA Y DE GRIPE DE HONG KONG
AVES ACUÁTICAS
MIGRATORIAS
AVES
DOMÉSTICAS
CERDO
(MIXING
VESSEL)
HOMBRE
Variaciones antigénicas mayores (antigenic shift) para intercambio de material genético entre un virus aviar y un virus humano. El
cerdo actuaría como un tubo de ensayo o vaso mezclador, al poderse infectar por ambos tipos de virus. Este mecanismo probablemente
fue el responsable de las pandemias de 1957-1958 y de 1968-1969.
Figura 2
SUBTIPO CAUSANTE DE LAS PANDEMIAS DE GRIPE ESPAÑOLA
AVES ACUÁTICAS
MIGRATORIAS
HOMBRE
AVES
DOMÉSTICAS
Variaciones antigénicas mayores (antigenic shift) por paso directo del virus gripal de las aves al hombre. Este mecanismo
probablemente fue el responsable de la pandemia de 1918-1919.
Figura 3
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4. ¿Cómo se transmite
la gripe?
El virus de la gripe se transmite de forma relativamente
fácil de persona a persona cuando una persona infectada
habla, tose o estornuda y expulsa el virus en el aire.
• Estas gotas requieren para ser transmitidas proximidad entre la persona fuente y la persona posible
receptora. No quedan suspendidas en el aire. Deben entrar en contacto directo con las mucosas
oral, nasal o conjuntival.
2
Transmisión directa por contacto:
• La proporción de transmisión del virus gripal por
contacto directo es desconocida, pero esta vía de
transmisión gripal es claramente posible.
• El contacto directo supone el contacto de piel
(por ejemplo, por las manos) entre una persona
infectada y una susceptible.
• El virus gripal puede sobrevivir, en general, 2448 horas en superficies ambientales. La transmisión más habitual depende del contacto con las
manos con estas superficies y el posterior contacto
de las manos contaminadas con las mucosas nasal, oral o conjuntival, sin lavado previo.
3
Transmisión aérea:
• La transmisión aérea del virus gripal (vía núcleos
goticulares de menos de 5 mm de diámetro, que
quedan suspendidos en el aire y pueden viajar algunos metros) se ha sugerido en algunas comunicaciones, aunque las evidencias que apoyan esta
transmisión son limitadas y referidas a espacios
cerrados y poco ventilados.
• No se ha estudiado la transmisibilidad aérea de la
gripe en relación con procedimientos médicos de
más alto riesgo (por ejemplo, intubación,
broncoscopia, tratamientos en aerosol)
• No existe evidencia para considerar que los núcleos goticulares con virus de la gripe puedan desplazarse por los sistemas de ventilación a largas
distancias, como puede suceder por ejemplo con
otros virus o con el bacilo de la tuberculosis. No
son necesarios, pues, en principio, sistemas de aislamiento respiratorio especiales.
También se puede contagiar por tocar superficies contaminadas con virus y tocándose después la cara (ojos o
nariz) sin lavarse debidamente las manos.
El período de incubación (tiempo en el que una persona
está infectada, pero no ha desarrollado los síntomas) es
habitualmente de uno a tres días.
Los adultos son probablemente infecciosos (pueden contagiar) unas 24-48 horas antes de desarrollar síntomas y hasta
4-5 días después de iniciados éstos. Los niños y los pacientes
inmunodeprimidos son probablemente contagiosos antes y
durante un período más prolongado que los adultos. En las
personas infectadas asintomáticas no queda claro qué potencialidad real de transmisión del virus puede haber.
El número reproductor básico (R0), cifra que indica el
número de personas sanas que de media se infectarán
(en el supuesto de que no haya inmunidad previa en la
población) al entrar en contacto con una persona enferma de gripe, se sitúa habitualmente entre 1,8 y 2.
Los mecanismos principales de transmisión de la gripe son:
1
Transmisión por gotas:
• Los virus gripales se transmiten predominantemente por gotas grandes (> 5 mm).
• Las gotas grandes son expulsadas (tos, habla,
estornudo) y no viajan por el aire más allá de una
distancia de 1 metro.
5. ¿Cuál es el cuadro clínico
habitual de la gripe humana?
La gripe humana típica ocasiona un cuadro clínico de
inicio brusco, tras un corto período de incubación de uno
a dos días. Existe un predominio de los síntomas sistémicos
en forma de fiebre elevada, con o sin escalofríos, cefalea,
mialgias intensas (especialmente localizadas en las extremidades y en la musculatura dorsal y lumbar), afectación
importante del estado general y anorexia. Son también
síntomas usuales las mialgias en la musculatura ocular,
las artralgias, el lagrimeo y la sensación de ardor
conjuntival. Los síntomas respiratorios, como la tos seca,
la odinofagia y la sensación de obstrucción nasal con
rinorrea, acostumbran a tener menor relevancia que las
manifestaciones sistémicas. Es difícil, pues, diferenciar
clínicamente la gripe de otras infecciones víricas con afectación respiratoria predominante. La clínica de la gripe se
acompaña, en algunos brotes epidémicos, de una
sintomatología intestinal muy llamativa, en forma de náuseas, dolor abdominal y diarreas, lo que ha hecho denominarla (de forma no científica) “gripe intestinal”.
En niños y adolescentes el cuadro clínico de la gripe está
dominado por la fiebre elevada, mientras que en personas de edad avanzada la aparición de alteraciones del
nivel de conciencia se puede asociar a la sintomatología
general y respiratoria mencionadas.
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La duración del cuadro clínico más florido es de tres a
cuatro días, aunque pueden persistir síntomas sistémicos
o respiratorios residuales hasta ocho días de su inicio.
No es inusual observar astenia, de mayor o menor grado,
persistente durante varias semanas en las personas convalecientes de una gripe. Esta situación se ha descrito con
6. ¿Cómo hacer el
diagnóstico microbiológico?
El diagnóstico virológico de la gripe se realiza sobre muestras respiratorias (frotis nasal y faríngeo o aspirado
nasofaríngeo) durante los cuatro primeros días de la enfermedad, período en el que se da una concentración
vírica máxima en esa zona. Las muestras deben transportarse inmediatamente al laboratorio (en un medio de
transporte específico para virus). El principal método de
diagnóstico virológico es la detección del virus directamente sobre producto patológico por aislamiento en cul-
7. ¿Qué complicaciones
puede tener la gripe?
La gripe puede producir complicaciones de tipo respiratorio y no respiratorio. Entre las primeras puede desarrollarse una neumonía vírica primaria por el virus gripal,
una neumonía bacteriana secundaria o una exacerbación
de la enfermedad pulmonar crónica.
La neumonía vírica primaria es una entidad clínica poco
frecuente, que afecta generalmente a personas con enfermedades cardiovasculares crónicas. Ocasiona un cuadro clínico respiratorio de especial gravedad con una alta
mortalidad asociada, debida al fracaso respiratorio que
comporta. Radiológicamente se pueden observar patrones muy variados, aunque existe un predominio de afectación bilateral de tipo alveolo-intersticial. La eficacia de
los tratamientos antivíricos ha sido poco estudiada, por la
dificultad de establecer un diagnóstico de certeza de la
infección neumónica y por el retraso de su instauración.
La neumonía bacteriana secundaria se produce en general en personas mayores o en las que padecen enfermedades crónicas debilitantes (cardiopatías o broncopatías
mayor frecuencia en las edades medias de la vida y en el
sexo femenino.
Además del cuadro más típico de gripe ya comentado,
hay que considerar también que la infección por el virus
gripal A puede causar otros cuadros respiratorios, como
faringitis, traqueitis y bronquitis.
tivo celular, la detección de proteínas por
inmunofluorescencia o la detección de ácidos nucleicos
por amplificación genética.
El cultivo celular y la detección de ácidos nucleicos por
amplificación genética son pruebas que presentan mayor sensibilidad. La ventaja de la amplificación genética
es su rapidez (48 horas frente a los 7 días del cultivo
celular). El cultivo celular permite caracterizar la cepa aislada. Otra posibilidad diagnóstica es la serología, aunque
su sensibilidad es baja y aporta resultados con retraso, ya
que es necesario tener dos muestras de suero separadas
durante 15 días para valorar la seroconversión o el aumento significativo del título de anticuerpos.
crónicas, diabetes mellitus, hepatopatías crónicas y estados de inmunodepresión como las neoplasias, los trasplantes y la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana). Los síntomas característicos de la neumonía
aparecen después de una o dos semanas del inicio del
cuadro gripal. Los agentes causales más comunes son
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Staphylococcus aureus. Como agente etiológico de las
neumonías bacterianas comunitarias, esta última bacteria
se observa casi de forma exclusiva en personas con antecedentes de gripe en los días previos. En los pacientes en
los que se realiza un diagnóstico adecuado de las neumonías bacterianas secundarias a la gripe y en los que se
inicia un tratamiento antibiótico correcto existe generalmente una buena respuesta clínica, aunque con toda probabilidad la neumonía es la causa más frecuente de mortalidad asociada con la gripe.
Las complicaciones respiratorias se pueden observar hasta en un 10 % de pacientes en el transcurso de una epidemia gripal, especialmente en la población de más edad
y en pacientes con procesos crónicos debilitantes.
Las complicaciones extrarrespiratorias de la gripe son
excepcionales. La aparición de un síndrome de GuillainBarré o un síndrome de Reye asociado a la gripe es objeto de controversia.
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8. ¿Cuál es el tratamiento
que habitualmente se
recomienda para la gripe?
8.1
Tratamiento sintomático
La gripe es una enfermedad autolimitada que en la mayoría de pacientes requiere únicamente un tratamiento
de tipo sintomático con analgésicos y antipiréticos
(paracetamol o ibuprofeno). Se considera fundamental el
reposo, ya que colabora a una rápida resolución de los
síntomas y a la prevención de las recaídas. En ocasiones,
puede ser necesaria la administración de antitusígenos,
antihistamínicos o fluidificantes mucosos. Siempre hay que
procurar evitar el empleo de ácido acetilsalicílico, por el
riesgo de complicaciones hemorrágicas en los adultos o
por la predisposición al desarrollo de un síndrome de
Reye entre la población pediátrica.
8.2
Tratamiento específico
(antivíricos)
En la actualidad existen dos familias de fármacos antivíricos
con actividad frente al virus de la gripe: los inhibidores de
los canales iónicos M2 o adamatanos (amantadina y
rimantadina) y los inhibidores de la neuraminidasa (INA)
(zanamivir y oseltamivir). Los primeros son activos de forma exclusiva frente a los virus de la gripe tipo A, mientras
que los INA tienen actividad frente a ambos virus gripales
tipo A y B.
La eficacia de todos los antivíricos está en relación directa
con su utilización durante las primeras 48 horas desde el
inicio de la sintomatología de la gripe. Su uso, en estas
condiciones, únicamente ha demostrado producir una
mejoría moderada de los síntomas y un acortamiento del
9. ¿Cómo se previene
la gripe?
9.1
período de enfermedad de aproximadamente uno o dos
días. En la población pediátrica únicamente está aprobado el uso de la amantadina y del oseltamivir. En niños
menores de un año no puede utilizarse, de momento,
ningún antivírico con actividad frente al virus de la gripe.
La eficacia de los adamantanos no ha sido evaluada nunca en poblaciones de riesgo elevado. Su uso rutinario es
responsable de la aparición de mutantes del virus gripal
resistentes hasta en un 30-50% de los pacientes tratados,
especialmente en la población pediátrica, siendo además
estos nuevos virus transmisibles y patógenos. Actualmente
no se aconseja el tratamiento de la gripe con estos
fármacos, excepto en casos muy especiales. Los últimos
datos publicados en Estados Unidos indican que la tasa
de resistencia puede haber llegado al 90 %.
Los INA han demostrado también su utilidad en la reducción de la duración de los síntomas clínicos de la gripe en adultos jóvenes, así como en la reducción de la
gravedad de los síntomas. Los INA no han sido evaluados extensamente en adultos con factores de riesgo de
presentar complicaciones asociadas a la gripe, aunque en
un metaanálisis se demostró que el tratamiento precoz
con estos antivíricos (en especial el zanamivir) reduce la
duración de los síntomas clínicos y el porcentaje de complicaciones infecciosas que requieren tratamiento antibiótico. El uso de INA parece que no comporta todavía un
riesgo demasiado alto de aparición de resistencias, y las
cepas mutantes del virus tienen habitualmente una menor patogeneidad y transmisibilidad.
En resumen, el tratamiento específico de la gripe con
antivíricos se debe limitar probablemente a las poblaciones de alto riesgo, cuando existe una sospecha clínica
elevada de infección por virus gripal (por ejemplo, en
situación de epidemia) y siempre dentro de las primeras
48 horas desde el inicio de los síntomas.
No hay todavía suficientes datos para estimar de forma
adecuada la eficacia y la efectividad de estos fármacos
antivíricos frente al virus de la gripe aviar A H5N1.
La OMS recoge los datos de la vigilancia epidemiológica
mundial y recomienda la composición anual de la vacuna
de la gripe. Ésta se publica en el último número del mes
de febrero del WHO Weekly Epidemiological Report, lo
que proporciona margen habitual a las empresas farmacéuticas hasta el mes de septiembre para su fabricación.
La vacuna
de la gripe
La vacuna antigripal es la mejor prevención de la que se
dispone para hacer frente a esta enfermedad. Su eficacia
varía según el grupo de edad y de riesgo.
Existen dos aproximaciones al diseño de las vacunas de
la gripe, según se utilicen virus inactivados o virus atenuados. En la actualidad, en España sólo se comercializan
y son ampliamente utilizadas las vacunas inactivadas.
Debido a la circulación de dos subtipos del virus de la
gripe A (H1N1 y H3N2) y del virus de la gripe B, las
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vacunas utilizadas actualmente en la prevención de la gripe
epidémica anual son trivalentes.
Pese a su purificación estándar, la vacuna puede contener restos de las proteínas del huevo. Actualmente se
están llevando a cabo grandes esfuerzos en investigación
biomédica para obtener vacunas más eficaces, con protección más prolongada y fabricación más rápida. El desarrollo de las líneas celulares en sustitución de los huevos embrionarios (genética inversa) y la obtención de cepas
vacunales atenuadas o vehiculizadas por vectores víricos
(adenovirus) constituyen algunas de las principales áreas
de trabajo.
La vacuna antigripal es la medida preventiva actual más
idónea para conseguir, de forma eficaz y eficiente, la protección de la salud individual y colectiva. Esto implica el
conocimiento de una serie de deberes y de derechos para
todos: la Administración sanitaria debe controlar la calidad de las vacunas y ponerlas al alcance de los profesionales, para que así las puedan aplicar de forma segura.
Los profesionales sanitarios deben informar previamente
al ciudadano de la necesidad de este acto, tanto para
prevenir el sufrimiento individual de enfermedades, como
para evitar su propagación a terceros.
9.2
Indicaciones de la
vacunación antigripal
La vacuna está indicada en todas las personas en las que
el riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe es
alto:
• Personas de 60 años o mayores.
• Personas internadas en instituciones cerradas:
residencias geriátricas, centros de enfermos crónicos y otros.
• Adultos y niños con enfermedades pulmonares
o cardiovasculares crónicas, incluida el asma.
• Adultos y niños sometidos a vigilancia médica o
a hospitalización durante el año anterior debido a
enfermedades metabólicas crónicas (incluida la diabetes mellitus), insuficiencia renal, hemoglobinopatías o inmunosupresión (incluida la causada por
medicación o por el VIH), que padecen el síndrome de Down, o que sufren trastornos cognitivos o
neuromusculares que puedan comprometer la función respiratoria, la eliminación de secreciones respiratorias o que aumenten el riesgo de aspiración.
• Niños y adolescentes (de los 6 meses a los 18
años) tratados durante un período largo con ácido
acetilsalicílico y que, por tanto, pueden desarrollar
un síndrome de Reye después de la gripe.
• Mujeres embarazadas.
• Viajeros internacionales que viajen a zonas en
épocas de epidemia, que variará dependiendo de
si se trata de zonas tropicales (continuada) o al hemisferio Sur (de abril a septiembre), especialmente
si se trata de personas con riesgo de sufrir complicaciones.
La vacunación antigripal anual también está indicada en
aquellas personas o grupos de personas que pueden transmitir la gripe a personas de alto riesgo:
• Personal médico, de enfermería y otros trabajadores sanitarios, hospitalarios y extrahospitalarios,
incluyendo trabajadores de residencias geriátricas
o personas que cuidan a enfermos crónicos y que
tengan contacto con pacientes o residentes.
• Trabajadores de residencias y centros de acogida
de personas de alto riesgo.
• Personal que presta asistencia domiciliaria a individuos de alto riesgo (enfermería, trabajadores voluntarios, etc.).
• Contactos domiciliarios (incluídos los niños) de
personas de alto riesgo.
Finalmente, la vacunación antigripal anual también está
indicada en personas que realizan servicios esenciales a
la comunidad (cuerpos de seguridad, bomberos, mantenimiento de servicios básicos), para así minimizar la interrupción de su actividad durante los brotes de gripe, a
través de sus servicios de prevención.
Se recomienda en general que toda la población que se
deba vacunar lo haga entre el 1 de octubre y el 30 de
noviembre, de manera que cuando empiece la temporada gripal esté ya inmunizada. Si una persona para la que
esté indicado vacunarse no lo ha hecho durante los meses de octubre y noviembre lo puede hacer hasta que
termine la estación gripal habitual.
El objetivo de la campaña de vacunación antigripal es
reducir la mortalidad por gripe, enfermedad infecciosa
aguda del aparato respiratorio y neumonía en un 10 %
entre la población mayor de 60 años.
9.3
¿Qué contraindicaciones tiene
la vacuna de la gripe?
La única contraindicación absoluta que siempre debe
considerarse es la alergia de tipo anafiláctico a alguno de
los componentes de la vacuna, dato que debe valorarse
siempre después de una anamnesis muy meticulosa. Esta
contraindicación es válida tanto para las vacunas con virus completos como para las vacunas fraccionadas y vacunas de subunidades.
Las contraindicaciones generales para cualquier vacuna,
como la presencia de fiebre, son situaciones temporales
que sólo obligan a retrasar la vacunación unos días o
semanas. En niños con antecedentes de convulsiones fe-
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inmunológica es algo peor, y se obtienen cifras de
protección situadas alrededor del 20-50 %. Sin
embargo la vacuna ofrece una protección frente a
las complicaciones secundarias (30-40 %), reduce
en un 25-50 % la necesidad de hospitalización y
reduce en un 40-50 % la mortalidad relacionada
con la gripe.
briles, hay que prestar atención a la posibilidad de una
reacción febril posvacunal.
Los efectos secundarios son poco relevantes y poco frecuentes (<5 %): molestias locales (dolor, eritema o inflamación en la zona de inoculación) que aparecen durante
las primeras 24 horas y desaparecen en 24-48 horas más.
La existencia de fiebre y de reacciones generales (dolor
de cabeza, escalofríos, mialgias) es también infrecuente.
Los niños menores de 10-12 años pueden presentar con
más frecuencia estos efectos secundarios, motivo por el
que se aconseja su vacunación con vacunas fraccionadas
o de subunidades.
La vacuna de la gripe no puede provocar la gripe, ya que
ningún preparado de los utilizados para la administración
parenteral disponibles en nuestro país contiene virus vivos. Lo que sí es posible es que, por un mecanismo
inmunitario, la vacuna pueda provocar un cuadro similar
a la gripe, pero en ningún caso una infección vírica.
9.4
¿Qué efectividad tiene
la vacuna de la gripe?
La eficacia (medida en condiciones controladas) y la efectividad (medida en condiciones reales de aplicación) de la
vacuna de la gripe depende de la edad de la persona
vacunada y de su estado inmunitario, así como del grado
de similitud entre la vacuna utilizada y los virus gripales
circulantes.
• En niños de menos de 14 años de edad, la vacuna
es eficaz en la prevención de la gripe en un 60-90
% de casos. No lo es tanto en referencia a la prevención de complicaciones como la otitis media.
• En adultos de más de 65 años y adultos que
tienen enfermedades crónicas, la respuesta
10. La vigilancia
epidemiológica de la gripe
Uno de los instrumentos más importantes, necesarios y
eficaces en la prevención y control de la gripe es la vigilancia epidemiológica. Ésta tiene por objetivo detectar lo
más pronto posible los casos de gripe en animales y en
seres humanos e identificar el virus que los produce.
Desde hace 50 años, la OMS dispone de un Programa
Internacional de Vigilancia de la Gripe. En el programa
participan más de 110 centros colaboradores de 70 países, entre ellos tres centros situados en España: el Centro
Nacional de Microbiología y Virología (Majadahonda,
Madrid), el Centro de la Gripe de la Universidad de Valladolid y el Servicio de Microbiología del Hospital Clínic–
Universitat de Barcelona.
• En adultos sanos de menos de 65 años la vacuna es más eficaz en la prevención de la gripe,
hasta el 60-80 %. Esto disminuye el absentismo
laboral y reduce la necesidad del uso de servicios
sanitarios y de antibióticos, si los virus circulantes
son similares.
9.5
¿Cómo y cuándo debe hacerse
quimioprofilaxis de la gripe?
Todos los antivíricos disponibles para el tratamiento específico de la gripe son relativamente eficaces para su prevención si se administran de forma continuada durante
todo el período de exposición. La indicación más usual
de la quimioprofilaxis es la administración a los residentes en instituciones cerradas (residencias geriátricas u hospitales psiquiátricos, entre otros) en el curso de un brote
epidémico demostrado. La quimioprofilaxis se administra
por un período de 5 a 7 días. Esta recomendación también puede ser válida en casos especiales de miembros
de una familia que convivan en el mismo domicilio de un
caso índice. En ambas indicaciones de quimioprofilaxis se
puede utilizar la amantadina (si los casos índice no han
sido tratados con este antivírico), o bien preferentemente
los INA.
La vacunación antigripal previa no es una contraindicación para hacer también quimioprofilaxis, en caso de estar esta última indicada.
En Europa se creó hace 10 años también un sistema de
vigilancia e intercambio y centralización de la información, denominado European Influenza Surveillance
Scheme (EISS), dependiente del nuevo European Center
for Disease Control and Prevention (ECDC).
En España, desde 1993-1994, existe un sistema de vigilancia coordinada, cuya información se centraliza en el
Centro Nacional de Epidemiología.
En Canarias, corresponden a la Dirección General de Salud Pública las actividades orientadas a la promoción de
la salud y a la prevención de las enfermedades, así como
la información y la planificación sanitaria en base a un
sistema organizado de difusión sanitaria, la vigilancia y
acción epidemiológica. También le competen las derivadas de vigilancia y control del cumplimiento de la legalidad en materia de salud.
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11. Qué es
la gripe aviar?
11.1
Características de los virus
gripales de las aves
La denominada gripe aviar es una infección muy común
entre las aves, especialmente entre las domésticas o de
corral (pollos, gallinas, pavos) y las acuáticas (patos, ocas,
cisnes).
Hay muchos tipos de virus gripales que afectan a las aves
(de hecho, son el reservorio natural del virus), y éstos se
clasifican según su patogenicidad (virus aviares de alta o
baja patogeneidad). Un virus de baja patogenicidad puede eventualmente convertirse en uno de alta
patogenicidad.
La actual epidemia (en sentido estricto, epizootia), que se
está extendiendo en muchos países de todo el mundo, es
debida a una cepa de virus gripal aviar A H5N1, de alta
patogenicidad. Las aves se infectan en su tracto respiratorio y digestivo y sufren diferentes complicaciones
neurológicas y pulmonares. Acaban muriendo rápidamente en una muy elevada proporción (90-95 %).
11.2
¿Cómo se contagia la gripe
aviar a las personas?
Los casos descritos hasta el momento (abril 2006) comparten dos características básicas:
a
están geográficamente localizados en países del
sudeste de Asia (Vietnam, Camboya, Indonesia,
Tailandia y China) y del Este de Europa y Oriente
Medio (Turquía, Irak), y
b
han afectado a personas que tenían contacto estrecho, continuado y directo con aves infectadas
por el virus gripal aviar A H5N1.
La vía probable de transmisión ha sido la inhalación de
partículas víricas en aerosoles generados por el contacto
con las aves (las secreciones, las plumas, las deposiciones), que ha infectado directamente a las personas.
Esta transmisión es muy poco frecuente y poco eficaz: el
número de casos detectados (unas 170 personas hasta
ahora) es muy bajo, si se compara con el número de
personas que están y han estado en contacto con aves
enfermas. Hay casos anecdóticos en los que no se ha
podido descartar totalmente que el contagio humano haya
sido por la ingestión de sangre de aves (patos) cruda.
Hasta el momento actual, la transmisión del virus de la gripe
aviar A H5N1 de persona a persona no se ha podido demostrar de manera concluyente, aunque se ha considerado
probable en algunas ocasiones excepcionales. En ningún
caso la transmisión se ha extendido a más de una persona.
Por lo tanto no ha habido cadenas de transmisión.
11.3
¿Cuál es la situación de esta
enfermedad en el mundo?
La gripe aviar es, actualmente, una verdadera pandemia
(panzootia) entre las aves. Una catástrofe veterinaria de
difícil control, con importantes repercusiones económicas
para algunos países y para muchas familias con bajo nivel
de renta. Se calcula que nos hemos acercado a los 150
millones de aves muertas por la gripe aviar o sacrificadas
por este motivo.
A las señales de alerta previas emitidas por la OMS, referidas al riesgo de aparición de una pandemia gripal humana (lo que ya se estaba anunciando desde hace más
de cinco años), hay que añadir ahora que el virus aviar A
H5N1 puede convertirse en candidato a ser el causante
de la próxima pandemia humana: se ha extendido rápidamente entre las aves, ya se ha detectado en aves en
numerosos países (incluidos países de la Unión Europea),
los subtipos del virus están mutando rápidamente (aunque predominan dos líneas genéticas básicas), se está
expandiendo el número de especies de mamíferos a los
que infecta y causa una enfermedad muy grave en los
seres humanos, con tasas de letalidad muy altas (probablemente cercanas al 45-50 %).
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12. La amenaza de una
pandemia gripal
Lo que se deriva de todo lo que sabemos sobre las pandemias
gripales es que éstas son del todo imprevisibles.
No hay modelos matemáticos ni datos epidemiológicos
que nos permitan afirmar o descartar que una nueva
pandemia llegará, cuándo lo hará, qué virus la producirá
y cuáles serán sus consecuencias (transmisión, gravedad,
grupos de riesgo afectados, mortalidad, susceptibilidad a
los antivíricos, respuesta a las vacunas disponibles).
En caso de pandemia, aumentarán sin duda de forma
rápida, pero también mantenida en el tiempo (8-12 semanas), las consultas y las visitas domiciliarias y a urgencias por síndromes febriles y síndromes gripales. Al mismo tiempo deberá mantenerse la actividad asistencial
ordinaria esencial.
Muchos pacientes con gripe requerirán atención y tratamiento domiciliario o ambulatorio y otros requerirán hospitalización. La gripe es una enfermedad febril aguda y
que se disemina rápidamente, motivo por el cual podría
ser preferible mantener a los pacientes en su domicilio
sin ingresar en los hospitales, pero será necesario analizar con precaución si esto puede hacerse realmente en la
práctica y cómo podemos hacerlo de forma segura.
El sistema sanitario sufrirá una reducción del personal
disponible, por la propia pandemia y por otras alteraciones colaterales posibles. Se calcula (según modelos desarrollados en el Reino Unido) que un 25 % de la población laboral estará de baja de 5 a 8 días laborables en un
período pandémico de tres meses. Las estimaciones sugieren que en el momento de máximo absentismo laboral, éste será un 50 % más alto de lo habitual en el sector
privado y un 66 % más alto de lo habitual en el sector
público (incluida la sanidad).
La pandemia se extenderá más fácil y rápidamente en las
guarderías, escuelas, facultades y otras comunidades cerradas (por ejemplo, centros sociosanitarios, prisiones y
otros) y puede llegar a tener un impacto negativo en
todos los servicios básicos, incluidos fuerzas de seguridad, bomberos, ejército, personal encargado del suministro de combustible o de la producción de alimentos,
transporte y distribución de los mismos.
Todas las estimaciones son totalmente teóricas y pueden
variar notablemente en función de muchas variables que,
ahora mismo, desconocemos. Algunas de ellas sólo se
podrán empezar a estimar, y siempre de forma dinámica,
en el momento en el que ya haya empezado la pandemia.
12.1
Lecciones de las
pandemias históricas
En un informe publicado en enero de 2005, la OMS
identificó las lecciones principales derivadas del análisis
de las tres pandemias de gripe del siglo XX:
a
Las pandemias son imprevisibles, se comportan de
forma imprevisible y los virus gripales que las provocan también son imprevisibles. Las variaciones
observadas en mortalidad, gravedad, modo de diseminación, extensión y otras características importantes son muy notables.
b
Un dato fundamental para la posible preparación
frente a una pandemia es el aumento rápido del
número de casos en un período muy breve de
tiempo, habitualmente 8-12 semanas.
c
Aparte de la letalidad inherente al virus en los grupos de riesgo tradicionales, su capacidad para causar enfermedad grave y muerte en otros grupos
(notablemente adultos jóvenes) es un determinante mayor en el impacto de la pandemia.
d
El potencial de un virus pandémico se desarrolla
en diferentes olas. Las olas secundarias acostumbran a ser más graves que la inicial.
e
La vigilancia epidemiológica internacional, como
la que lleva a cabo la OMS, se ha mostrado útil
para confirmar la posibilidad de una pandemia.
f
La mayoría de las pandemias y epidemias de gripe
se han originado en Asia, allí donde hay una alta
densidad de población, en contacto humano muy
cercano con grandes cantidades de aves (especialmente patos) y cerdos.
g
Algunas medidas preventivas y de control podrían
llegar a retrasar la diseminación internacional de
una pandemia, pero no podrían detenerla.
h
Retrasar la diseminación es deseable, ya que permite distribuir la curva epidemiológica (los casos)
en un período más largo de tiempo, favoreciendo
la reducción de la presión sobre los sistemas sanitarios.
i
El impacto de las vacunas en una situación de
pandemia, aunque potencialmente es muy alto,
deberá demostrarse. En los años 1957 y 1968, los
fabricantes de vacunas respondieron rápidamente. Si la capacidad de producción actual es, como
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ahora, limitada, la llegada de cantidades insuficientes de vacunas para su administración en grandes
grupos de población podría no tener un impacto
tan favorable en el control de la pandemia.
j
k
l
Los países con capacidad de producción doméstica (interna) de vacunas serían probablemente los
primeros en recibir las vacunas. España no tiene
esta capacidad ahora mismo.
La tendencia de las pandemias a ser más graves
en las segundas olas (que se presentan unos meses después de la inicial) puede favorecer que se
disponga de más tiempo necesario para prevenir
la enfermedad en las poblaciones de riesgo más
elevado, que también probablemente serán mejor
identificadas a partir de la primera ola. Aquellos
países con más experiencia en las campañas de
vacunación antigripal anual tendrán una ventaja
logística para hacer la evaluación y distribución de
la vacuna.
En el mejor o más favorable de los escenarios posibles, una pandemia gripal producirá sin duda un
aumento de la mortalidad en las edades extremas
de la vida y en personas con enfermedades crónicas de base.
12.2
¿Qué determina el riesgo
de pandemia?
Aun y considerando el grado de incerteza e
imprevisibilidad ya comentado, se pueden tener en cuenta
los dos datos siguientes:
a
Las cepas circulantes del virus gripal A:
Éstas se pueden clasificar en:
• cepas no pandémicas: Incluyen las que han circulado
recientemente o están circulando entre los seres humanos (tipo H1N1, H1N2 y H3N2)
• cepas de pandemias anteriores: Suponen un riesgo
más alto, ya que la población ya no tiene inmunidad suficiente frente a ellas (incluyen por ejemplo las de la gripe
Asiática H2N2 de 1957-1958 y quizá cepas de la gripe
Española original H1N1 de 1918-1919)
• cepas pandémicas potenciales: Deben reunir las condiciones siguientes: (1) sus características antigénicas las
hacen desconocidas para la población en general (son
“nuevas”), (2) han de poder replicarse en los seres humanos, y (3) deben transmitirse de forma eficiente de
persona a persona. Estas cepas serán probablemente
subtipos de aquellas ante las que no hay mucha experiencia inmunitaria en los seres humanos: los de los tipos H5 y H7
• cepas pandémicas (panzoóticas) en animales: las cepas de virus gripal animal, incluida la cepa que causa la
actual gripe aviar (H5N1), no se pueden considerar cepas pandémicas humanas si no cumplen los criterios citados en el punto anterior, pero hay que reconocer su potencialidad para evolucionar mediante la reagrupación
genética o para una adaptación gradual a los seres humanos. La gran mayoría de las cepas gripales animales
no suponen un riesgo relevante para los seres humanos.
b
El tiempo transcurrido entre pandemias:
La última pandemia se produjo el año 1967-1968. Han
pasado, pues, cerca de 40 años desde entonces. En el
último siglo se produjeron tres pandemias. Nada hace
pensar que, a lo largo de este siglo XXI, no se pueda
presentar una nueva pandemia. La diferencia en nuestros sistemas sanitarios actuales y los de hace 50 o 100
años, y la capacidad de respuesta actual de los mismos es
evidente, así como el envejecimiento de la población y la
existencia entre ésta de más personas con enfermedades
crónicas o enfermedades inmunosupresoras. La población mundial ha aumentado de forma exponencial y se
desplaza (personas y mercancías) mucho más rápidamente. También tenemos mayor grado de interdependencia,
y las consecuencias sociales y personales de un deterioro,
reducción o suspensión temporal de algunas líneas de
suministro básico podrían ser notables.
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13. ¿Qué planes de
preparación existen para
afrontar una pandemia?
Para revisar las implicaciones que una pandemia puede
tener para la salud pública, es necesario y útil entender
las diferentes fases en las que probablemente ésta se
desarrollará (Figura 4). Actualmente (abril de 2006) estamos en la fase 3 de alerta pandémica.
Los planes de preparación frente a posibles pandemias
gripales (hay más de 100 en todo el mundo) son
mayoritariamente públicos, han sido elaborados por los
diferentes gobiernos y se han hecho siguiendo las recomendaciones de la OMS. En ellos se detallan una serie
de actuaciones referidas a la prevención y control de una
pandemia gripal.
El Plan de Preparación Frente a una Pandemia de Gripe
(PPFPG) español fue publicado en mayo de 2005 y define una serie de estructuras organizativas y de coordinación, integradas mayoritariamente por representantes de
diferentes Ministerios y organismos oficiales. En referencia a la respuesta práctica de los servicios sanitarios y de
los profesionales, el PPFPG indica que las Comunidades
Autónomas tendrán un Plan Autonómico de Preparación y Respuesta, con un Comité Ejecutivo y un Comité
Asesor.
Los programas de respuesta enunciados en el PPFPG indican la necesidad de disponer de planes que establezcan las actividades de prevención y control, vigilancia y
seguimiento de los pacientes, garantía de asistencia sanitaria, acceso rápido a las medidas de salud pública
(antivíricos y vacunas) y las vías de comunicación e información. También indican la necesidad de garantizar que
el Plan de Respuesta Autonómico sea conocido por todos los actores, y que se revise y pruebe periódicamente.
Como derivación del PPFPG se han elaborado los cinco
primeros protocolos estatales (noviembre de 2005) que
tratan: 1) las medidas de control de la infección, 2) el
procedimiento a seguir ante la detección de un caso humano de infección por virus gripal A H5, 3) guías para
los servicios de Sanidad Exterior, 4) protocolos de actuación ante trabajadores y personas expuestas a aves o animales infectados por virus de la gripe aviar altamente
patógenos, y 5) protocolo de definición de los grupos
prioritarios para el uso de antivíricos.
13.1
¿Habrá vacuna para afrontar
una pandemia?
Probablemente sí, pero con limitaciones importantes: primero se debe identificar y caracterizar el virus que provocará la pandemia y después hay que poner en marcha
una serie de acciones tecnológicas e industriales para fa-
FASES DE DESARROLLO DE UNA PANDEMIA
PERÍODO
INTERPANDÉMICO
PERÍODO
DE ALERTA PANDÉMICA
PERÍODO
PANDÉMICO
NO SE HA
DETECTADO
NINGÚN
SUBTIPO
NUEVO EN
HUMANOS
EXISTE SUBTIPO
NUEVO* EN
ANIMALES
QUE COMPORTA
RIESGO PARA
LOS HUMANOS
DETECCIÓN
DE INFECCIÓN
HUMANA
PARA
SUBTIPO
NUEVO
PEQUEÑAS
AGRUPACIONES
DE CASOS EN
HUMANOS
TRANSMISIÓN
LOCALIZADA
GRANDES
AGRUPACIONES
DE CASOS EN
HUMANOS
TRANSMISIÓN
LOCALIZADA
INCREMENTO
SUSTANCIAL
DE LA
TRANSMISIÓN
EN POBLACIÓN
HUMANA
FASE 1
FASE 2
FASE 3
FASE 4
FASE 5
FASE 6
Fases de la pandemia gripal según la OMS. Por subtipo nuevo (*) se entiende un subtipo que no ha circulado durante varias décadas y frente al cual la gran mayoría de la población no tiene inmunidad.
Figura 4
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bricar una vacuna segura y eficaz en cantidades suficientes para vacunar al número más alto posible de personas.
Actualmente, la industria multinacional (unas 10 compañías en todo el mundo) que fabrica vacunas necesitaría
entre 6 y 8 meses para ponerlas a disposición del público. No existe tampoco una vacuna modelo o tipo que
después se pueda adaptar directa y rápidamente. Los
obstáculos principales a la mejora de esta situación son,
ahora mismo, de tipo económico y político y no tanto
técnicos. Es necesaria una decidida intervención de las
autoridades sanitarias y de los gobiernos para mejorar
estas perspectivas, especialmente con una fuerte inversión en investigación y desarrollo tecnológico.
13.2
¿Para qué servirán los
antivíricos en una pandemia?
El papel de estos fármacos en caso de una pandemia es
también incierto. A falta de la vacuna, los antivíricos pueden teóricamente ayudar a atrasar la extensión de una
pandemia por un tiempo limitado. Su acción más razonable (y probablemente menos incierta) sería, sin embargo, su uso para tratar a los pacientes con gripe, todos ellos o sólo los más graves o vulnerables, en caso
necesario.
Existen otros interrogantes que debemos considerar: 1)
la eficacia de los antivíricos es limitada frente al virus aviar
A H5N1 y, ahora, sólo los inhibidores de la neuraminidasa
(oseltamivir y zanamivir) son eficaces; 2) se han comunicado resistencias del virus aviar A H5N1 a estos fármacos;
3) no hay experiencia de su uso en situación de pandemia;
4) su utilización profiláctica (prevención primaria) es también menos conocida y no ha sido suficientemente demostrada: no sabemos por cuánto tiempo y a qué dosis
deberían utilizarse con esta función en el contexto de
una pandemia y qué efectos secundarios o resistencias se
podrían presentar, y 5) su producción y su suministro
son también, ahora, notablemente limitados.
Siguiendo las indicaciones de la OMS, la mayoría de
países más desarrollados han hecho encargos y/o disponen de un número limitado de dosis de oseltamivir (y
algunos también de zanamivir y de amantadina). España ha encargado un número de dosis teóricamente suficiente para cubrir un tratamiento corto en un 15-20 %
de la población.
Los planes de preparación definen qué grupos de pobla-
ción serían susceptibles de recibir el antivírico en éstas y
otras circunstancias.
En cualquier caso, es importante recordar que el uso de
estos fármacos debe hacerse en condiciones especiales,
que probablemente vendrán en todos los casos indicados por las autoridades sanitarias, y que su adquisición
(en el extranjero o por Internet), almacenaje y uso particular indiscriminado debe desaconsejarse formalmente.
13.3
¿Qué otras medidas pueden
ser eficaces para controlar
una pandemia gripal?
La OMS, basándose en datos limitados, recomienda también un conjunto de medidas no farmacológicas que es
preciso considerar en las distintas fases de una pandemia
gripal.
En las fases 4 y 5 del período de alerta pandémica, las
recomendaciones incluyen el aislamiento de los pacientes infectados y la cuarentena de los contactos.
En el período pandémico (fase 6) el objetivo es limitar y
retrasar la transmisión del virus y reducir sus efectos en la
población. Sería recomendable que las personas se quedaran en su casa en cuanto aparezcan síntomas gripales.
La instauración de las medidas de aislamiento y cuarentena forzadas de un gran número de personas comportaría un conjunto de problemas prácticos muy considerables, que deben prevenirse y solucionar de antemano.
Si la pandemia progresara, se podrían recomendar también medidas que evitaran la proximidad y aglomeración
de personas (medidas llamadas de “alejamiento social”):
cierre de centros de enseñanza, prohibición de determinados espectáculos y actos públicos, y otros. También se
podría recomendar la restricción de viajes no esenciales a
las zonas afectadas.
Las medidas higiénicas de rutina (lavarse las manos e
higiene respiratoria) serán esenciales en el control de una
pandemia.
La limpieza y la desinfección de las superficies contaminadas será también una medida importante.
La recomendación de usar mascarillas faciales protectoras deberá basarse en una evaluación del riesgo y del
contexto en el que se utilizarán.
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14. ¿Podría detenerse una
pandemia de gripe
en su origen?
No se sabe con certeza, pero hay diferentes modelos
matemáticos y epidemiológicos que sugieren que una
actuación rápida, decidida y contundente sobre un posible foco de origen de la epidemia, antes de que ésta afecte a un número elevado de personas, podría ayudar a
detenerla o a retrasar su progresión.
La prevención primaria de la gripe aviar reside, obviamente, en un mejor control de la enfermedad entre las
aves y en unos sistemas de vigilancia completos, potentes
y rápidos. Dejando a un lado la imprescindible mejora y
extensión de los sistemas de prevención y control veterinarios, el supuesto en el que se basan las llamadas a la
15. Aspectos profesionales
y éticos en una situación
de pandemia o epidemia
solidaridad y la ayuda internacional es el de la detección
rápida de un posible foco inicial de la pandemia.
La pandemia humana se originará con mayor probabilidad (fases 4 y 5 de alerta epidémica) en alguna zona
rural del sudeste de Asia o quizá en África Subsahariana.
La información epidemiológica precisa y rápida será, siempre y en todos los casos, esencial.
Si se detecta la transmisión eficaz de persona a persona
en un grupo no muy elevado de personas, se pueden
iniciar medidas combinadas de aislamiento, restricción de
movimientos y, especialmente, el empleo inmediato y
focalizado de antivíricos, que podrían ayudar a controlar
el brote. No se puede garantizar, sin embargo, que este
control sea totalmente efectivo, por lo que también se
trabaja bajo la suposición de que este brote inicial no se
pueda controlar adecuadamente y que la enfermedad se
vaya extendiendo por todo el mundo.
pugna entre diferentes derechos fundamentales. Cuando se produce una colisión entre derechos y bienes jurídicos protegidos es necesaria una adecuada ponderación
de los mismos en el momento de su ejercicio, y una valoración muy ajustada de los intereses en juego al elaborar
y aplicar las normas.
Los profesionales sanitarios seremos responsables también de proporcionar información sanitaria precisa a una
población que probablemente estará atemorizada y sometida a una gran tensión informativa por los medios de
comunicación.
En un estado de derecho, las normas jurídicas representan
la voluntad mayoritaria y constituyen una garantía para los
ciudadanos. El conflicto entre sociedad e individuo se manifiesta con claridad en el dilema perenne de la salud pública: los derechos individuales (libertad, privacidad, dignidad) frente al bienestar colectivo (salud de la población:
prevención de una enfermedad). Este hecho puede ser
especialmente evidente en el caso de una situación de
pandemia, pero también lo es en otras situaciones que
requieren limitar los derechos de los ciudadanos, como
por ejemplo en la declaración del estado de alarma (Ley
Orgánica 4/1981, de Estados de Alarma, Excepción y Sitio).
Es preciso recordar que ningún derecho es absoluto y que
todos pueden ser limitados: también los derechos de los
pacientes, si existen razones que lo justifiquen, respetando
siempre las garantías necesarias.
Es probable también que deban tomarse decisiones que
comporten la priorización y racionalización de recursos
escasos, hecho que no todo el mundo aceptará de buen
grado, y que deban hacerse cumplir una serie de recomendaciones y protocolos determinados por el Ministerio de Sanidad y los Gobiernos de las diferentes Comunidades Autónomas. Necesitaremos, pues, estar familiarizados con estos protocolos y colaborar activamente en su
redacción y adaptación.
El marco ético y jurídico actualmente establecido proporciona pautas suficientes para abordar una situación de
pandemia: la Constitución, la Ley General de Sanidad, la
Ley de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública
(ver Tabla 1) y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos
y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, contemplan la necesidad de proteger y fomentar la salud individual y colectiva.
Es importante tener en cuenta que ante una situación de
pandemia se presenten conflictos éticos y también una
Coincidentemente, las normas deontológicas que vinculan a los profesionales sanitarios, así como las normas
Los profesionales sanitarios debemos considerar seriamente
el riesgo de una pandemia. Seremos también los principales responsables del éxito o el fracaso de las medidas de
control. Los planes de preparación citados incluyen recomendaciones para mantener y reforzar la actividad del sistema sanitario, pero todos sabemos que éste trabaja habitualmente en condiciones de saturación y que su capacidad de enfrentarse a una necesidad elevada y rápida de
recursos (la llamada surge capacity) es muy limitada y acaba recayendo habitualmente en los propios profesionales.
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éticas generales, establecen que procurar por la salud de
la población es uno de los fines de la medicina y de la
propia actividad de la Administración.
Este entramado normativo sanitario permite adoptar las
medidas necesarias para ayudar a controlar una posible
pandemia, pero a la vez exige que las decisiones tengan
siempre apoyo científico y técnico, y sean proporcionales
a los fines que se persiguen, así como que las limitaciones de los derechos individuales que se establecen en
beneficio de la colectividad se lleven a cabo con las garantías establecidas, sean lo menos restrictivas posible, no
utilicen a las personas como medios en beneficio de la
colectividad y respeten los procedimientos previstos.
15.1
Respuesta ante una demanda
extraordinaria de servicios
durante una pandemia
En el supuesto de una pandemia gripal grave, es proba-
ble que se dé una demanda extraordinaria y continuada
de servicios sanitarios, que se producirá adicionalmente a
las demandas de atención médica normal en cualquier
circunstancia.
Entonces probablemente se dará una situación de saturación del sistema sanitario, y los recursos pueden verse
gravemente limitados: pueden faltar profesionales (médicos, enfermeras, auxiliares, conductores de transporte
sanitario), vacunas, fármacos (antivíricos o antibióticos para
tratar las complicaciones), equipos de protección personal (mascarillas, otros), camas de hospitalización convencional, camas de UCI o ventiladores mecánicos.
El artículo 4 de la Ley de Medidas Especiales de Salud
Pública (ver Tabla 1) trata precisamente algunos de estos supuestos, otorgando a la Administración competencias para la distribución y el uso de medicamentos y otros
productos sanitarios en situaciones excepcionales.
Los responsables de tomar decisiones deberán hacer frente
probablemente a una racionalización y priorización de
los recursos limitados. Esto significará que las actuales
LEY ORGÁNICA 3/1986, DE 14 DE ABRIL, DE MEDIDAS ESPECÍFICAS
EN MATERIA DE SALUD PÚBLICA
ARTÍCULO 1
Al objeto de proteger la salud pública y prevenir su pérdida o deterioro, las autoridades sanitarias de
las distintas Administraciones públicas podrán, dentro del ámbito de sus competencias, adoptar las
medidas previstas en la presente Ley cuando así lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad.
ARTÍCULO 2
Las autoridades sanitarias competentes podrán adoptar medidas de reconocimiento, tratamiento,
hospitalización o control cuando se aprecien indicios racionales que permitan suponer la existencia
de peligro para la salud de la población debido a la situación sanitaria concreta de una persona o
grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desarrolle una actividad.
ARTÍCULO 3
Con el fin de controlar las enfermedades transmisibles, la autoridad sanitaria, además de realizar las
acciones preventivas generales, podrá adoptar las medidas oportunas para el control de los enfermos,
de las personas que estén o hayan estado en contacto con los mismos y del medio ambiente inmediato,
así como las que se consideren necesarias en caso de riesgo de carácter transmisible.
ARTÍCULO 4
Cuando un medicamento o producto sanitario se vea afectado por excepcionales dificultades de
abastecimiento y para garantizar su mejor distribución, la administración sanitaria del Estado,
temporalmente, podrá:
a. Establecer el suministro centralizado por la Administración.
b. Condicionar su prescripción a la identificación de grupos de riesgo, realización de pruebas analíticas
y diagnósticas, cumplimentación de protocolos, envío a la autoridad sanitaria de información sobre
el curso de los tratamientos o a otras particularidades semejantes.
Tabla 1
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expectativas de nuestra sociedad referidas al acceso, prestaciones y calidad de los servicios sanitarios deberán cambiar necesariamente en el contexto de una crisis de salud
pública de grandes proporciones.
Nuestra sociedad, y los colegios y colectivos profesionales
implicados, esperan que las decisiones adoptadas sean siempre razonables, abiertas y transparentes, adecuadas y responsables. La justicia y legitimidad (lo que los anglosajones
denominan fairness) de las decisiones será crucial, especialmente si éstas deben irse adaptando a un contexto cambiante como puede ser el de una pandemia gripal.
Es muy recomendable y necesario que estas decisiones
tengan un previo marco de referencia científico y ético en
el que hayan participado activamente los profesionales y
la propia sociedad, y que haya una estrategia de comunicación adecuada de las bases racionales del proceso de
toma de estas decisiones.
15.2
¿Qué marco ético y legal da
cobertura o apoyo a los profesionales
en una situación extraordinaria
como la derivada de una posible
epidemia o pandemia?
El marco de actuación del médico, y también el de los
organismos profesionales y de los poderes públicos, así
como el de los propios pacientes/ciudadanos, está legalmente establecido por la normativa antes mencionada,
que determina cuáles son los derechos reconocidos y
cuáles son sus límites.
Los ciudadanos tenemos múltiples derechos en el ámbito
sanitario. Algunos de ellos son de gran relevancia en el
caso que nos ocupa, pero todos ellos pueden ser limitados si existen razones para ello. Es básico el respeto a la
dignidad de la persona, así como la prohibición de discriminación en el ámbito de los servicios.
En la línea de protección de la autonomía del paciente
se encuentran también otros derechos como el de obtener medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios para promover, conservar o restablecer la salud.
En esta área concreta pueden presentarse conflictos a la
hora de priorizar la dispensación de un fármaco o una
vacuna a uno u otro grupo de pacientes en función de
criterios sanitarios, aunque no sociales, que deben estar
previamente decididos con carácter general, de tal forma
que cuando se presenten casos particulares no haya lugar a discriminaciones. Precisamente estos derechos, de
tipo más individual, son los que pueden requerir mayores limitaciones en circunstancias excepcionales como una
pandemia e, incluso, pueden limitarse derechos como el
que tiene cualquier enfermo de pedir su alta hospitalaria.
Uno de los derechos más emblemáticos de los pacientes
es el consentimiento informado requerido en cualquier
actuación sanitaria, tanto por el Convenio de Derechos
Humanos y Biomedicina (artículo 5) como por la Ley 41/
2002 (artículo 2), y podría no ser tenido en cuenta en
una situación de pandemia.
Cuando está en riesgo la salud pública, la autoridad sanitaria puede imponer (incluso en contra de la negativa expresa del paciente) un tratamiento médico determinado. Así,
por ejemplo, la Administración tiene derecho a adoptar
medidas de vacunación obligatoria según la Ley de Medidas Especiales en materia de Salud Pública (apéndice, artículos 2 y 3), cuando haya peligro para la salud de la población debido a la situación concreta de una persona o grupo de personas, o por las condiciones sanitarias en las que
se desarrolla una actividad. Igualmente, la Administración
tiene derecho a adoptar medidas preventivas necesarias
para controlar la transmisión de enfermedades contagiosas. También tiene el derecho y el deber de sancionar las
acciones y omisiones que provoquen o puedan provocar
daños efectivos en la salud de los ciudadanos.
El respeto a la dignidad exige que se informe al interesado y que se intente que éste preste su colaboración. Pero
en el caso de que se niegue, podrá actuarse contra su
voluntad, pese a saber además que si el tratamiento obligatorio comporta internamiento en una institución sanitaria, será preciso comunicarlo (antes de 24 horas) a la
autoridad judicial competente, ya que afectaría al derecho fundamental de libertad. Son los llamados tratamientos sanitarios obligatorios debido al riesgo para la salud
pública que se contemplan en la citada ley.
15.3
¿Cuál es el deber que los
profesionales sanitarios tenemos
para proporcionar asistencia en
el contexto de una situación de
epidemia o pandemia
de una enfermedad transmisible?
El deber de prestar asistencia a los pacientes es una obligación ética primaria para los médicos y otros trabajadores sanitarios, porque hemos elegido libremente nuestra
profesión y, por lo tanto, también hemos asumido los
riesgos que ésta comporta, y porque tenemos un contrato con la sociedad que nos pide que, en tiempo de crisis
o emergencia, estemos especialmente a su servicio.
Es importante que los códigos de ética y códigos
deontológicos proporcionen una guía suficiente sobre
estos puntos y sobre los derechos y responsabilidades
profesionales en situaciones de alto riesgo. Es importante
que todos sepan lo que se espera de ellos en un momento de una crisis debida a una enfermedad transmisible,
incluyendo el consejo o recomendación específica sobre
qué riesgo es razonable asumir por el profesional sanita-
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rio, la obligación de proporcionar atención a los pacientes
y de cuidar nuestra propia salud al mismo tiempo para
poder seguir proporcionándoles asistencia, y el deber que
tenemos también de no causar perjuicio a los demás por
el hecho de poder transmitir una enfermedad infecciosa.
El ejemplo reciente de la epidemia del Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS), especialmente la experiencia
vivida en los hospitales de Canadá, puso sobre la mesa
una serie de situaciones éticas que también habrá que
afrontar por adelantado en nuestro país. Así, por ejemplo, aparte de los deberes de los profesionales sanitarios
para servir a la sociedad en casos como en una pandemia,
también hay aspectos de reciprocidad y solidaridad que
es preciso considerar.
Si los profesionales sanitarios asumimos riesgos elevados para nuestra salud y la de nuestras familias, la sociedad, especialmente las instituciones públicas, debe darnos garantías y apoyo. Así, las instituciones sanitarias
públicas y privadas deben prever cómo afrontar las situaciones de tensión personal y colectiva que se pueden generar entre los profesionales sanitarios, reconociendo que nuestra tarea en el curso de una pandemia
puede ser muy peligrosa: han de proporcionar los medios necesarios para garantizar al máximo nuestra seguridad y han de garantizar también que nos proporcionarán la atención médica y social adecuada si enfermamos mientras estamos cumpliendo nuestro deber y/
o que compensará debidamente el daño o discapacidad
(incluida la muerte) que podamos sufrir como consecuencia de nuestro trabajo.
También deben considerarse por adelantado las necesidades y sistemas de provisión de los recursos humanos necesarios para hacer frente a estas situaciones excepcionales.
Habrá riesgo físico, pero también habrá riesgo psicológico. Los médicos, especialmente los gestores o directores
clínicos, deberán afrontar probablemente decisiones difíciles y complejas sobre la asignación de tareas y deberes
a los diferentes profesionales sanitarios implicados en el
control y la asistencia en una pandemia. Estas decisiones
deben tomarse por adelantado y deben ser transparentes, equitativas y razonables.
15.4
¿Qué nivel de riesgo es ético
asumir en una situación
de pandemia?
que, por principio, el concepto de deber profesional incluye la aceptación intrínseca del riesgo natural y ordinario
que toda actividad clínica implica. Consecuentemente, cualquier forma de negativa y/o impedimento a la asistencia
de este tipo de pacientes (en cuanto a la responsabilidad
deontológica y jurídica), puede significar omisión del deber profesional y omisión del deber de socorro.
Las limitaciones a la aceptación de riesgos para la salud
personal de los sanitarios sólo pueden aceptarse por la
necesidad de asegurar la prestación de los servicios de la
forma más adecuada posible, por ejemplo en el establecimiento de sistemas de turnos para evitar la fatiga excesiva de los profesionales y, por ejemplo, también en la
reclamación de garantizar el uso de las medidas de protección razonables y de eficacia demostrada en el momento de llevar a cabo nuestro trabajo. En estas circunstancias, ningún médico puede dejar de tratar a los pacientes por miedo al contagio.
Como en el resto de enfermedades contagiosas, la asistencia clínica del paciente con gripe pandémica comporta la necesidad de adoptar las medidas oportunas para
evitar la transmisión del virus a otros usuarios de la sanidad y al personal sanitario.
Con criterios básicos de seguridad clínica y laboral, han
de adoptarse rutinariamente las medidas de prevención
estipuladas en los protocolos asistenciales y técnicos. Eso
supone para las instituciones sanitarias la obligación de
facilitar estos medios y medidas, así como supone el derecho de los profesionales clínicos y técnicos sanitarios a
exigir laboralmente que se les faciliten.
En este sentido, genéricamente se admite que la falta y/o
no disponibilidad de estos medios podría romper la inexcusable obligación de asistencia por deber profesional de
auxilio sanitario y el propiamente laboral o contractual,
siempre que la actividad clínica y asistencial en situación
de tal carencia suponga para los profesionales sanitarios
un riesgo personal objetivo de similares características y
gravedad al que se trata de evitar.
Con criterios médicos y legales estrictos, en circunstancias de falta de disponibilidad de los medios preventivos
especialmente recomendados para determinadas situaciones o procedimientos de elevado riesgo de contagio, y
sin que exista una finalidad terapéutica y/o asistencial ineludible, la desproporción entre riesgos y beneficio clínico atenúa el nivel de exigencias profesionales a los sanitarios. Igualmente, y por los mismos criterios, ante opciones terapéuticas de igual eficacia clínica, sería justificable
optar por la más segura para el profesional.
En términos sociales y sanitarios, a los pacientes afectados por una pandemia de una enfermedad transmisible
como la gripe se les reconoce, igual que al resto de enfermos, el derecho a la asistencia clínica necesaria y apropiada a su patología. Esto comporta la obligada prestación
de estas atenciones por parte del personal sanitario, como
un deber profesional propio de su actividad clínica.
Las medidas preventivas constituyen, pues, tanto un deber como un derecho, de todos y para todos entre sí,
afectando a la totalidad de estamentos involucrados en el
sistema y en el proceso asistencial.
Por lo tanto, no es legítima la negativa a la asistencia, dado
Este proceso ha de ejercerse interactiva y equilibradamente
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para conseguir la necesaria seguridad clínica y laboral y
también clínica y asistencial, pero siempre sin que exista
ningún detrimento para el paciente.
La adopción de medidas preventivas en pacientes con
enfermedades transmisibles que reciben atención sanitaria es de obligado cumplimiento para todos los sanitarios.
No sólo es necesario observar las medidas establecidas
por la Administración sanitaria, sino también todas aquellas que científicamente pueden estar ya ordinariamente
protocolizadas.
ciudadanos y de los profesionales sanitarios en los planes
de preparación que se puedan establecer, por parte de
las autoridades sanitarias y la Administración, en referencia a las medidas a adoptar en el curso de una pandemia,
ya que un sistema de democracia deliberativa y
participativa como es el nuestro ayuda a determinar cuáles son las prioridades ciudadanas en este campo.
15.6
¿Qué derecho y qué obligación ética
y legal tiene un médico de recibir y
proporcionar información sanitaria en el
contexto de una epidemia o pandemia?
¿Qué medidas legales deben
tenerse en cuenta al considerar
o recomendar la limitación de los
derechos de movilidad, reunión o
intimidad (por ejemplo, en caso de
indicar una situación de cuarentena)?
Es importante que existan planes previos, y que sean bien
conocidos los criterios de actuación que se utilizarán por
todos.
El riesgo para la salud pública constituye una excepción
al principio de la voluntariedad y permite adoptar varias
medidas para proteger la salud de los ciudadanos.
Así lo exige el derecho a la información epidemiológica
establecido con toda claridad en la Ley de Autonomía del
Paciente: los ciudadanos tienen derecho a conocer los
problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen
un riesgo para la salud pública o para su salud individual,
y derecho a que esta información sea difundida en términos verdaderos, comprensibles y adecuados para la correcta protección de la salud (artículo 6 de la Ley 41/2002).
De la misma manera opera el derecho a la información
sobre los servicios sanitarios a los que pueden acceder y
sobre los requisitos necesarios para su uso (artículo 10.2
de la Ley General de Sanidad y artículo 12.1 de la Ley 41/
2002). Este hecho tiene una doble importancia ya que
establece los límites de lo que se puede o no exigir y
garantiza el conocimiento de aquello a lo que se tiene
derecho y, en este supuesto de pandemia, ha de proporcionar una pauta de interés para el personal sanitario. Es
un deber ético el que existan pautas establecidas para
hacer frente a la generalidad de los casos de una misma
manera, y que permita enmarcar los supuestos concretos
de forma equitativa.
La Ley Orgánica de Medidas Especiales en Materia de
Salud Pública establece que con el objetivo de controlar
las enfermedades transmisibles, la autoridad sanitaria, además de realizar las acciones preventivas generales, podrá
adoptar las medidas oportunas para el control de los pacientes, de las personas que estén o hayan estado en contacto con ellos y del medio ambiente inmediato, así como
las que se consideren necesarias en caso de riesgo de carácter transmisible (véase apéndice, artículo 3).
15.5
Respecto a la información particular referida al estado
infeccioso de pacientes individuales, se admite en la mayoría de códigos deontológicos que el médico podrá revelar el secreto con discreción, exclusivamente a quien
deba hacerlo y en los justos límites necesarios, si con el
silencio se presumiera un muy probable perjuicio para el
paciente, para otras personas o un peligro colectivo (declaración de enfermedades contagiosas.
Finalmente, la normativa vigente también reconoce el
derecho de participación en las actividades sanitarias (artículo 10.10 de la Ley General de Sanidad, artículo 12.2 de
la Ley 41/2002), así como el derecho a utilizar las vías de
reclamación y propuesta de mejoras. Ambas posibilidades abren la puerta a una más amplia participación de los
El cómo se articulan de forma concreta las medidas que
sean precisas corresponde a las autoridades sanitarias,
que tienen un amplio margen de discrecionalidad. Obviamente, estas facultades han de ejercerse de forma ponderada y nunca arbitraria, para intentar evitar la transmisión de una enfermedad. Esto incluye la recomendación
e indicación de recibir vacunas y tratamientos preventivos beneficiosos para el propio individuo o para la salud
pública, ante los cuales, en ciertos casos, no sería aceptable la negativa de los afectados.
En cada caso hay que considerar no sólo que las medidas
a tomar tengan la validez jurídica necesaria, sino que deberá evaluarse la eficacia sanitaria de la medida adoptada ya
que, precisamente, sería lo que justificaría su imposición.
Un tratamiento sanitario obligatorio puede tener efectos
contraproducentes, por ejemplo en el caso de que los
individuos, temerosos de ser sometidos a estas medidas
y a la estigmatización que pueden comportar, no acuden
a los centros y servicios sanitarios y con este resultado el
riesgo de transmisión y diseminación sea aún más alto.
El respeto al principio de proporcionalidad supone el eje
sobre el que se fundamenta la validez de la aplicación de
las medidas y tratamientos obligatorios. El Tribunal Constitucional ha insistido en su jurisprudencia en que las
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gado por las leyes, para determinar las medidas a
adoptar, que siempre deberán estar basadas en el
mejor conocimiento y evidencias científicas y médicas, y ser proporcionales a los fines perseguidos.
Administraciones públicas deberán actuar respetando siempre el principio de proporcionalidad (artículo 96.1, Ley de
Régimen Jurídico y del Procedimiento Administrativo Común). Para la adopción de las medidas preventivas en relación con la salud individual y colectiva las limitaciones sanitarias deberán ser proporcionadas a los fines que en cada
caso se persigan (artículo 28.c, Ley General de Sanidad).
La aplicación de este principio de proporcionalidad al caso
concreto de una pandemia exige que el tratamiento sanitario impuesto cumpla el requisito de la indicación médica y que resulte beneficioso para la salud de quien lo
recibe o, como mínimo, que no sea perjudicial. No puede obviarse que el Convenio de Derechos Humanos y
Biomedicina establece la primacía del ser humano al disponer que el interés y el bienestar del ser humano han de
prevaler sobre el interés exclusivo de la sociedad o de la
ciencia (artículo 2). Por lo tanto, no es admisible imponer
un tratamiento que, para preservar la salud de terceros,
incida negativamente en la salud del individuo, que se
convertiría así en un objeto para beneficio de otros. En
general, se considera que la medida del aislamiento es la
máxima que puede imponerse en este sentido.
En referencia a la forma de llevar a cabo un tratamiento
obligatorio, conviene tener en cuenta que, en principio,
hay que propiciar la posibilidad de que la persona asuma
de forma voluntaria el tratamiento que se pretende realizar. Así, se otorga preferencia a la colaboración voluntaria
con las autoridades sanitarias (artículo 28.a, Ley General
de Sanidad) de manera que sólo se podrá ejercer coacción directa sobre las personas ante la negativa a un tratamiento considerado obligatorio, cuya definición deberá
haberse establecido previamente. Puede solicitarse a la
autoridad judicial la autorización de un internamiento involuntario en casos de riesgo para la salud pública.
Dado que el principio de proporcionalidad exige la adecuación entre los fines perseguidos y los medios utilizados, hay que preferir siempre el tratamiento menos restrictivo y que menos limite los derechos de los afectados
(artículo 96.2, Ley de Régimen Jurídico y del Procedimiento Administrativo Común; artículo 28.d, Ley General de Sanidad). También hay que evitar la adopción de
medidas discriminatorias no basadas en una necesidad
sanitaria debidamente comprobada.
En resumen:
a
En referencia a los planes de actuación frente
a una pandemia:
• Las autoridades sanitarias tienen la obligación de
elaborar planes de actuación adecuados y darlos a
conocer públicamente.
• Sería muy conveniente que estos planes sean
sometidos periódicamente a ejercicios de prueba
teórica y práctica.
• Existe un amplio margen de discrecionalidad, otor-
b
• Siguiendo las pautas y recomendaciones establecidas por la OMS y por nuestro ordenamiento jurídico, es necesario que los ciudadanos participen
y estén implicados en la elaboración y la ejecución
de los planes de preparación y es necesario que
haya también una amplia participación e implicación del personal sanitario y de los organismos
colegiales y otras instituciones sanitarias y sociales
implicadas.
En referencia a la información en el supuesto
de una pandemia:
c
• Existe un doble deber de información: el individual a cada paciente y el colectivo para transmitir a
todos los ciudadanos, con claridad, coherencia y sin
ser alarmistas, lo que está sucediendo en cada momento y las medidas que han de ser adoptadas.
En referencia al consentimiento informado en
el curso de una pandemia:
• Las razones de salud pública son una excepción
a la exigencia de contar con el consentimiento informado para tratar a cualquier persona.
• Es posible instituir tratamientos obligatorios, con
los siguientes requisitos:
- Deberán estar indicados científica y médicamente.
- Deberán haber sido establecidos previamente.
- Deberán tener suficiente eficacia sanitaria para alcanzar los objetivos de salud pública perseguidos.
- Se preferirá siempre el tratamiento menos
intrusivo y menos coactivo.
- Deberá intentarse siempre la colaboración del
paciente.
- Si ésta no se consigue, es posible llegar a la contención.
- En este supuesto, debe comunicarse a la autoridad judicial en un plazo máximo de 24 horas.
• Los límites generales para instituir tratamientos o
medidas obligatorias son los siguientes:
- Las personas no pueden ser nunca utilizadas como
medios.
- No se puede utilizar a un ser humano en su perjuicio (causándole daño) ni para el beneficio del
grupo.
- No se pueden imponer medidas que perjudiquen a un individuo en beneficio de la colectividad sin su consentimiento. Las medidas de aislamiento constituyen lo máximo generalmente aceptado en este sentido.
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16. Bibliografía
y webs de interés
1. Bhat N, Wright JG, Broder KR, Murray EL,
Greenberg ME, Glover MJ, et al. Influenza-associated
deaths among children in the United States, 2003-2004.
N Engl J Med 2005;353:2559-67.
2. Brett AS, Zuger A. The run on tamiflu – Should
physicians prescribe on demand? N Engl J Med 2005;
353:2636-7.
3. Casado M. Las Leyes de la Bioética. Colección Bioética,
Ed. Gedisa, Barcelona, 2004.
4. Cerco C. Epidemias y derecho administrativo. Las
posibles respuestas de la Administración en situaciones
de grave riesgo sanitario para la población. Revista
Derecho y Salud, vol 13, jul-des 2005.
5. Consell de Col·legis de Metges de Catalunya. Codi
de Deontologia. Accesible (2/01/2006) en http://
www.comb.cat /cast/comb/normativa/codi_deontologic/
home.htm.
6. Constitución Española, de 27 de diciembre de 1978
(BOE núm 311, de 29 de diciembre).
7. Convenio para la Protección de los Derechos
Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto
a las aplicaciones de la Biología y la Medicina.
Convenio relativo a los Derechos Humanos y la
Biomedicina (Aprobado por el Comité de Ministros el 19XI-1996).
8. de Jong MD, Tran TT, Truong HK, Vo MH, Smith
GJ, Nguyen VC, et al. Oseltamivir resistance during
treatment of influenza A (H5N1) infection. N Engl J Med
2005;353:2667-72.
9. Dolin R. Influenza – Interpandemic as well as
pandemic disease. N Engl J Med 2005;353:2535-7.
10. Fleming D. Influenza pandemics and avian flu. Br
Med J 2005;331:1066-9.
11. Gani R, Hughes H, Fleming D, Griffin T, Mediock
J, Leach S. Potential impact of antiviric drug use during
influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005;11:1355-62.
12. Godoy P. Pandemia de gripe aviar: un nuevo desafío
para la salud pública. Gaceta Sanitaria 2006;20:4-8.
13. Guan Y, Chen H. Resistance to anti-influenza agents.
Lancet 2005;366:1139-40.
14. Hak E, Buskens E, van Essen GA, de Bakker DH,
Grobbee DE, Tacken MA, et al. Clinical effectiveness of
influenza vaccination in persons younger than 65 years
with high-risk medical conditions: the PRISMA study.
Arch Intern Med, 2005;165:1921-2.
15. Hayden FG. Antiviral resistance in influenza viruses
– Implications for management and pandemic response.
N Engl J Med 2006;354:785-8.
16. Jefferson T, Rivetti D, Rivetti A, Rudin M, Di
Pietrantoni C, Demicheli V. Efficacy and effectiveness
of influenza vaccines in elderly people: a systematic
review. Lancet 2005;366:1165-74.
17. Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D, Jones M, Di
Pietrantoni C, Rivetti A. Antivirics for Influenza in
healthy adults: systematic review. Lancet 2006; Publicado
online 19 de enero, 2006. DOI 10.1016/S01406736(06)67970-1.
18. Kass NE. An ethics framework for public health. Am
J Public Health 2001;91:1776-1782.
19. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
20. Ley 16/2003, de 28 de mayo de Cohesión y Calidad
del Sistema Nacional de Salud.
21. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora
de la Autonomía del Paciente y de Derechos y
Obligaciones en Materia de Información y Documentación
Clínica.
22. Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas
Especiales en Materia de Salud Pública.
23. Macfarlane JT, Lim WS. Bird flu and pandemic flu:
what’s the message for GPs and hospital doctors?. Br Med
J 2005;331:975-6.
24. Mayor S. Experts call for improved preparations for
flu pandemic. Lancet Infectious Diseases 2005;5:674.
25. Monto AS. Vaccines and antiviric drugs in pandemic
preparedness. Emerg Infect Dis 2006;12:55-60 (accesible
en http://www.cdc.gov/eid).
26. Morens DM. Influenza-related mortality:
considerations for practice and public health. J Am Med
Assoc 2003;289:227-9.
27. Moscona A. Oseltamivir resistance – Disabling our
Influenza defenses. N Engl J Med 2005;353:2633-6.
28. Organización Mundial de la Salud. Respuesta a la
amenaza de una pandemia de gripe aviar. Medidas
estratégicas recomendadas. Enfermedades Transmisibles
(Vigilancia y Respuesta). Programa Mundial de la Gripe.
OMS. Mayo 2005.
29. Quaderns de la Bona Praxi: Guia d’actuació en
l’aplicació de les vacunes (número 14). COMB, enero 2002.
30. Reina J. Inhibidores de la neuraminidasa y su
potencial utilización en la pandemia de gripe aviar. Med
Clin (Barc) 2005;125:780-3.
31. Stephenson I. Avian influenza. Accesible (7/1/2006)
en http://www.uptodate.com.
32. Stöhr K, Esveld M. Will vaccines be available for
the next influenza pandemic? Science 2004;306:2195-6.
33. University of Toronto Joint Centre for Bioethics
Pandemic Influenza Working Group: Stand on Guard
for Thee: Ethical considerations in preparedness planning
for pandemic influenza. Accesible (2/01/2006) en http:/
/www.utoronto.ca/jcb/home/documents/pandemic.pdf
34. Vaqué J. La amenaza de una pandemia humana por
gripe aviar. Med Clin (Barc) 2006;126:183-8.
35. WHO: Avian Influenza: assessing the pandemic
threat. Accesible (2/01/2006) en http://www.who.int/
csr/disease/influenza/H5N1-9reduit.pdf
36. WHO Writing Group. Nonpharmaceutical
Interventions for Pandemic Influenza, National and
Community Measures. Emerging Infectious Diseases
2006;12:88-94.
26
PRAXI LAS PALMAS FILMACION
26
8/5/06, 12:28
WEBS DE INTERÉS EN RELACIÓN CON LA INFORMACIÓN DE LOS PLANES
DE PREPARACIÓN FRENTE A UNA PANDEMIA GRIPAL
• OMS: Epidemic and Pandemic Alert and Response
http://www.who.int/csr/disease/influenza/pandemic/en/index.html
• European Center for Disease Control and Prevention (ECDC) (se recoge información general
sobre la gripe y hay enlaces con los documentos oficiales de la Unión Europea)
http://www.ecdc.eu.int/
• Ministerio de Sanidad y Consumo: Plan de Preparación frente a una pandèmia de gripe
http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/home.htm
• Departamento de Salud del Reino Unido: Plan de pandemia
http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/EmergencyPlanning/PandemicFlu/fs/en
• Gobierno de Francia
http://www.grippeaviaire.gouv.fr/rubrique.php3?id_rubrique=31
• Gobierno de los Estados Unidos de América: Plan de pandemia
http://pandemicflu.gov/
• Gobierno de Canadá: Plan de pandemia
http://www.phac-aspc.gc.ca/cpip-pclcpi/
WEBS DE INTERÉS EN RELACIÓN CON LA INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA GRIPE
• OMS: Global Influenza Surveillance
http://www.who.int/csr/disease/influenza/influenzanetwork/en/
• European Center for Disease Control and Prevention (ECDC)
http://www.ecdc.eu.int/
• European Influenza Surveillance Scheme (EISS)
http://www.eiss.org/index.cgi
• Centro Nacional de Epidemiología: Grupo de Vigilancia de la Gripe en España
http://vgripe.isciii.es/gripe/inicio.do
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Cuadernos
de la Buena Praxis
“La gripe, la gripe aviaria y la amenaza de una pandemia gripal”,
edición de mayo de 2006 por el COM Las Palmas,
corresponde a la adaptación y traducción al castellano
del número 22 de la colección “Quaderns de la Bona Praxi” del COMB
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