Nome _________________________ Apelido 1_______________________________ Apelido 2 ________________________________ NIF/NIE ___________________________ Pola presente solicitude e como titular (persoa fìsica) autorizado/apoderado de ____________________________ co NIF/CIF: ______________________ Solicito que se tramiten a/s seguinte/s solicitude/s: Rexeneración Contrasinal Desbloqueo Usuario Rexeneración Claves acceso Reimpresión PIN tarxeta núm.: ____________________________________________ E que se envíe/n a: O meu enderezo postal Outra (Indicar): ______________________________________________________________________ Confección de cheque bancario tal como se detalla: Confección de cheque conforme tal como se detalla: Importe: ____________________ (en letra: ___________________________________________________________________€ ) A favor de: ______________________________________________________________________________________________ E S 1 4 9 1 0 0 0 1 Conta de cargo: Cancelación de depósito: E S 1 4 9 1 0 0 0 1 Total Non renovación depósito: E S 1 4 9 1 0 0 0 1 Total Importe: ____________________€ (en letra: _________________________________________________________________€ ) Aboamento en: E S 1 4 9 1 0 0 0 1 Motivo: _________________________________________________________________________________________________ Cancelación de conta: E S 1 4 9 1 0 0 0 1 Aboamento de saldo e de xuros en: Motivo: _________________________________________________________________________________________________ Envío de extractos en formato papel con periodicidade: Para as contas núm.: Mensual E S 1 4 9 1 0 0 0 1 E S 1 4 9 1 0 0 0 1 E S 1 4 9 1 0 0 0 1 Trimestral Semestral Anual Para todas as contas das que son titular ou autorizado/apoderado Confección de Certificado de la Cuenta: E S De saldo o día: _________________________ 1 4 9 1 0 0 0 1 De titularidade De achega de capital social Otros ___________________________________________________________________________________________________ Outras solicitudes: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Sinatura recollida oficina/Conforme recibín: ___________________________________________________________________________ Declaro que coñezo e que acepto o contido do Libro de tarifas de Triodos Bank, que se atopa dispoñible nas oficinas e a través de www.triodos.es. Autorizo que se carguen as comisións e os gastos que poidan resultar, segundo as condicións publicadas por Triodos Bank no referido Libro de tarifas, comisións, condicións e gastos repercutibles a clientes, vixente na data da solicitude. ______________, ______ de _______________ de 20 ____ Sinatura titular/Representante legal V3FSCGAL_6/16 Orixinal para Triodos Bank Triodos Bank NV Sucursal en España, C/ José Echegaray 5, 28232 Las Rozas (Madrid). Teléfono: 902 360 940. Inscrito en el registro mercantil de Madrid: Tomo 19.798, Libro 0, Folio 180, Sección 8, Hoja M-348646 y en el Banco de España con el Nº 1491. CIF W0032597G SOLICITUDES DE CLIENTES Nome _________________________ Apelido 1_______________________________ Apelido 2 ________________________________ NIF/NIE ___________________________ Pola presente solicitude e como titular (persoa fìsica) autorizado/apoderado de ____________________________ co NIF/CIF: ______________________ Solicito que se tramiten a/s seguinte/s solicitude/s: A I Rexeneración Contrasinal Desbloqueo Usuario Rexeneración Claves acceso Reimpresión PIN tarxeta núm.: ____________________________________________ E que se envíe/n a: O meu enderezo postal Outra (Indicar): ______________________________________________________________________ P O Confección de cheque bancario tal como se detalla: Confección de cheque conforme tal como se detalla: Importe: ____________________ (en letra: ___________________________________________________________________€ ) A favor de: ______________________________________________________________________________________________ E S 1 4 9 1 0 0 0 1 Conta de cargo: Cancelación de depósito: E S Non renovación depósito: E S 1 4 9 1 0 0 0 1 1 4 9 1 0 0 0 1 Total Total Importe: ____________________€ (en letra: _________________________________________________________________€ ) Aboamento en: E S 1 4 9 1 0 0 0 1 Motivo: _________________________________________________________________________________________________ C Cancelación de conta: E S 1 4 9 1 0 0 0 1 Aboamento de saldo e de xuros en: Motivo: _________________________________________________________________________________________________ Envío de extractos en formato papel con periodicidade: Para as contas núm.: E S E S E S Mensual Trimestral Semestral Anual 1 4 9 1 0 0 0 1 1 4 9 1 0 0 0 1 1 4 9 1 0 0 0 1 Para todas as contas das que son titular ou autorizado/apoderado Confección de Certificado de la Cuenta: E S De saldo o día: _________________________ 1 4 9 1 0 0 0 1 De titularidade De achega de capital social Otros ___________________________________________________________________________________________________ Outras solicitudes: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Sinatura recollida oficina/Conforme recibín: ___________________________________________________________________________ Declaro que coñezo e que acepto o contido do Libro de tarifas de Triodos Bank, que se atopa dispoñible nas oficinas e a través de www.triodos.es. Autorizo que se carguen as comisións e os gastos que poidan resultar, segundo as condicións publicadas por Triodos Bank no referido Libro de tarifas, comisións, condicións e gastos repercutibles a clientes, vixente na data da solicitude. ______________, ______ de _______________ de 20 ____ Sinatura titular/Representante legal V3FSCGAL_6/16 Copia para o cliente Triodos Bank NV Sucursal en España, C/ José Echegaray 5, 28232 Las Rozas (Madrid). Teléfono: 902 360 940. Inscrito en el registro mercantil de Madrid: Tomo 19.798, Libro 0, Folio 180, Sección 8, Hoja M-348646 y en el Banco de España con el Nº 1491. CIF W0032597G SOLICITUDES DE CLIENTES