UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA PATOLOGIA PROCTOLOGICA INT. CRISTIAN CARDENAS DR. MARIANO FLORES 1.- Patología Hemorroidal El tejido hemorroidal se encuentra en el extremo distal del recto dentro del conducto anal. Estos cojines vasculares y de tejido conjuntivo suelen encontrarse en las áreas anterolateral y posterolateral derecha y lateral izquierda. Las hemorroides internas se ubican arriba de la línea pectinada; las externas son los complejos vasculares subyacentes al anodermo del conducto anal. La función del tejido hemorroidal normal es proteger el músculo subyacente durante la defecación y permitir el cierre completo del conducto anal durante el reposo. La fisiopatologia de las hemorroides sintomáticas se relaciona con la ingurgitacion de los pedículos vasculares en los complejos hemorroidales que a continuación se dilatan ,estiran y causan el crecimiento de los cojines. Los complejos vasculares se ingurgitan conforme se aplica presión al piso pélvico durante esfuerzos, levantamientos o al ponerse de pie. Ocurren hemorragias por traumatismo local del complejo hemorroidal, por lo general durante la defecación. Las heces duras, el esfuerzo prolongado, el aumento de la presión abdominal y la falta prolongada de apoyo al piso pélvico se combinan para aumentar la posibilidad de desarrollo de tejido hemorroidal anormal. Hemorroides Internas Están recubiertas por mucosa, suelen causar hemorragias o se prolapsan, pero no producen dolor. Clínicamente los pacientes se quejan de plenitud rectal, exudado mucoso y goteo de sangre rojo brillante al defecar. En algunas ocasiones se incarceraran en el anillo externo del conducto anal y sufrirán trombosis y necrosis. Clasificación Primer grado Segundo grado Tercer grado Cuarto grado Producen hemorragia. Con hemorragia y prolapso Con hemorragia y prolapso que requieren reducción manual Con hemorragia e incarceración y que no es posible reducir. Hemorroides Externas Bajo la piel anal pueden crecer con el tiempo por dilatación o trombosis repetidas. Es posible que la piel que las recubre se estire hasta desarrollar un apéndice cutáneo que evita la higiene adecuada. En ocasiones un coagulo dentro de una hemorroide externa causara dolor intenso y puede originar hemorragia si erosiona a través de la piel que lo recubre. Las hemorroides externas suelen causar dolor y prurito incluso después de una trombosis pequeña porque se encuentran debajo de una piel con inervacion abundante. Muchas veces el motivo de estas hemorroides complicadas y del sangramiento es la existencia de hipertensión portal. Su consecuencia mas común es la producción de anemia crónica. Tratamiento Las indicaciones y tipo de tratamiento de las hemorroides aun sigue siendo motivo de discusión. En la actualidad la sola presencia de hemorroides no implica su tratamiento quirúrgico ya que el criterio terapéutico actual en la enfermedad hemorroidal es aliviar los síntomas. Por este motivo ,la cirugía se ha visto limitada a las Hemorroides Externas sintomáticas y las Hemorroides Internas en sus etapas evolutivas mas avanzadas. Casi todas las hemorroides de primer y segundo grado con hemorragia responderán a la adición de fibra en la dieta, reblandecedores de las heces y al evitar esfuerzos o sentarse mucho tiempo en el sanitario. El objetivo de la cirugía es la eliminación mas completa de los vasos hemorroidales sin alterar la función dejando un ano indoloro, continente y amplio. Existen varias técnicas quirúrgicas entre las que se cuentan : a..- Ligadura elástica. b.- Fotocoagulación. c.- Esclerosis. d.- Criocirugia. e.- Hemorroidectomia excisional. La ligadura elástica de hemorroides internas de segundo y tercer grado, a 1 o 2 cms arriba de la línea pectinea es muy eficaz para controlar la hemorragia y el prolapso. Se toma el tejido, se tira hacia el cilindro de un aplicador de una banda de caucho y esta última se coloca en la base del tejido hemorroidal, que se necrosa , esfacela y deja una cicatriz en el área del pedículo vascular que impide el prolapso del tejido o hemorragias adicionales. En cuanto a la fotocoagulación es una técnica que provoca fibrosis del pedículo vascular con calor en varias áreas del conducto anal. La excisión de hemorroides debe limitarse a las grandes de tercer y cuarto grado que no han podido ser ligadas y las incarceradas con trombosis aguda, dolor intenso y gangrena inminente. Se corta en elipse los pedículos del cojín hemorroidal incluyendo los componentes externo e interno.. Por último se realiza la excisión de hemorroides externas trombosadas como una medida de urgencia en una trombosis ,extirpando el tejido y dejando abierta la herida. 2.- Absceso Anorrectal Los abscesos anorrectales son colecciones purulentas que se ubican en los espacios anorrectales. Es una afección de consulta frecuente y el diagnóstico y tratamiento debe ser realizado en forma inmediata, de lo contrario la morbilidad es alta. Afecta mas frecuentemente a los hombres que a las mujeres en proporción de 2 es a 1. En un 90% el origen de los abscesos es criptoglandular, confirmándose la infección de las glándulas anales y su posterior compromiso a los espacios anatómicos del anorrecto. En un 10% la etiología de un absceso no tiene origen criptoglandular y se debe a diversas lesiones ulcerativas que comprometen al anorrecto. Entre ellas se cuentan: -Enfermedad de Crohn. -Colitis ulcerosa. -Cáncer rectal ulcerado. -Tuberculosis. -Rectitis actínica. Entre los gérmenes mas frecuentemente encontrados están Echerichia Coli y Staphylococus Aureus entre los aerobios ,siendo la flora mixta lo habitual. Los anaerobios se encuentran en porcentajes bajos, siendo el Bacteroides fragylis y el Clostridium perfringens poco frecuentes. La infección de la glándula anal se extiende al plano interesfintérico, situado entre el esfínter interno y las fibras musculares interesfinterianas longitudinales con la formación de un absceso interesfintérico. El pus puede extenderse hacia arriba o abajo. Si se extiende hacia abajo, siguiendo las fibras longitudinales hasta el margen anal forma el absceso perianal. Si se extiende en sentido lateral atraviesa las fibras longitudinales y el esfínter externo entrando al espacio isquiorrectal formando el absceso isquiorrectal. Hacia atrás se extiende al espacio retroanal, provocando el absceso retroanal, profundo o superficial. Si la infección sigue la vía ascendente ocupa el espacio submucoso en la pared rectal, formando el absceso submucoso o intermuscular alto. Hacia arriba se extiende al espacio supraelevador formando el absceso supraelevador. Hacia atrás, ocupa el espacio retrorrectal constituyendo el absceso retrorrectal. Un absceso perianal puede extenderse al espacio isquiorrectal o viceversa y un absceso supraelevador puede atravesar el músculo elevador del ano y presentarse como un absceso isquiorrectal. Además el pus puede extenderse en forma circular, siendo mas frecuente en los espacios isquiorrectales constituyendo un absceso en herradura. Los abscesos mas frecuentes son el Perianal (75%), le sigue el Isquiorrectal (15%),el Submucoso (7%) y finalmente el Supraelevador (1,5%). Cuadro Clínico El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por: Dolor local agudo,intenso y progresivo. Fiebre. Compromiso del estado general. Retención urinaria. Aumento de volumen. Hipotonía esfinteriana. Al examen físico se observa una zona de tumefacción pardusca con los signos de la inflamación. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. La palpación bidigital es a veces imprescindible. La Anoscopía corroborará la mayoría de las veces la cripta comprometida que al engancharla con el estilete producirá dolor y salida de pus. En un alto porcentaje es imposible ubicar la cripta de origen del absceso, observando solo edema y congestión de la zona afectada. En los abscesos de migración superior el dolor rectal es intenso, profundo y referido a la región del hipogastrio, fiebre alta, compromiso del estado general,inhibición del reflejo de la defecación, disuria y retención urinaria. Tratamiento El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnóstico. La conducta ideal frente a todo absceso anorrectal es su hospitalización y vaciamiento quirúrgico en pabellón, con anestesia regional o general. La anestesia local a pesar de ser adecuada para el vaciamiento ambulatorio de los abscesos superficiales o de migración inferior ,produce molestias considerables y dolor al paciente. Los abscesos profundos o de migración superior deben ser tratados en pabellón. En los abscesos superficiales, de migración inferior, con el paciente en posición lateral, efectuar anestesia local o regional. Realizar una incisión en cruz sobre el punto más sensible y lo más cerca del margen anal. Luego de esto debridamiento digital de la cavidad del absceso. Los abscesos profundos, de migración superior se tratan con paciente hospitalizado y anestesia regional o general. Para su vaciamiento son abordados por vía endoanal o luminal,a diferencia de los superficiales que son drenados por vía perineal. El absceso intermuscular alto o submucoso, se drena hacia el lumen rectal con destechamiento y criptectomía, resecando la mucosa rectal en forma de triángulo con base en la línea pectinea, prolongando la incisión a la piel como drenaje. El tratamiento es primario, en una sola etapa evitando la fístula residual. El absceso supraelevador o pelvirrectal, es importante determinar el origen del absceso antes de realizar su drenaje. Puede tener tres causas: a) Extensión hacia arriba de un absceso interesfintérico: El absceso supraelevador se debe drenar hacia el recto .Si se drena por vía perineal, a través del espacio isquiorrectal, se formará una fístula supraesfintérica de difícil manejo. b) Por extensión hacia arriba de un absceso isquiorrectal: El absceso supraelevador se drena a través del espacio isquiorrectal. Si se drena al recto se produce una fístula extraesfinteriana de mucho más difícil manejo. c) Por extensión peritoneal, resultado de una enfermedad pélvica como enfermedad diverticular perforada,enfermedad de Crohn, apendicitis, etc. El uso de antibióticos esta contraindicado en la fase aguda de un absceso anorrectal pues produce retardo en la evolución del absceso con infiltración indurada. En pacientes con enfermedad cardíaca valvular, reumatica, diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos se puede indicar antibióticos como tratamiento coadyudante. Está indicado el uso de antibióticos después del vaciamiento de un absceso en que se sospechan gérmenes anaerobios y cuando la infección de los tejidos es extensa. 3.- Fístula Anorrectal La fístula anorrectal es un trayecto anormal con un orificio interno o primario en canal o mucosa rectal y un orificio externo o secundario en la piel de la región perineal. El orificio externo puede ser único o múltiple. En cambio,el orificio interno múltiple es muy raro. El trayecto fistuloso es un tubo fibroso con tejido de granulación en su interior. Etiología En general ,la fístula anorrectal es la consecuencia de un absceso y en un 90% la etiología es criptoglandular. En un 10% son causas de fístula lesiones supurativas y ulceradas del recto. Cáncer del recto y del canal, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, linfogranuloma venereo, actinomicosis anorrectal, cirugía anorrectal benigna, traumatismos anorrectales, desgarros obstétricos, inflamación pélvica. Clasificación Las fístulas anorrectales se han clasificado de diversas maneras, pero sin una orientación quirúrgica definida. Actualmente Parks ha elaborado una clasificación detallada, basada en la extensión de los trayectos fistulosos, patogenia de la enfermedad y anatomía de la región anorrectal y piso pélvico, lo que sirve de guía al cirujano para el tratamiento quirúrgico de la fístula. A.- Interesfintérica 1.- De trayecto bajo, sencillo. 2.- De trayecto ciego, alto. 3.- De trayecto alto, con abertura rectal. 4.- Abertura rectal, sin abertura perineal. 5.- Extensión extrarrectal B.- Transesfintérica 1.- Sin complicación. 2.- De trayecto ciego alto. C.- Supraesfintérica 1.- Sin complicación. 2.- De trayecto ciego,alto. D.- Extraesfintérica. 1.- Secundaria a fístula anal. 2.- Secindaria a traumatismo. 3.- Secundaria a enfermedad anorrectal. 4.- Secundaria a enfermedad pélvica. A.- Fístula interesfintérica.: Es la más común de las fistulas y la frecuencia es de un 70%. La fístula se ramifica al plano interesfintérico. 1.- De trayecto bajo sencillo: A nivel de la linea pectinea,la fístula penetra el esfinter interno y el trayecto sigue hasta el margen anal. 2.- De trayecto ciego,alto: Esta fístula además de la extensión hacia abajo forma un trayecto proximal entre el esfinter interno y el músculo longitudinal del canal anal superior y pared rectal. 3.- De trayecto alto,con abertura rectal: Es una prolongación de la variedad anterior,entrando la fístula al recto inferior. 4.- De trayecto alto,sin abertura perineal: El trayecto pasa al plano interesfintérico hacia arriba en la pared rectal y termina como un trayecto ciego. No hay extensión hacia el margen perineal. En la fase aguda corresponde al absceso submucoso. 5.- De extensión extrarrectal: El pus se puede extender hacia arriba en el plano interesfintérico hasta llegar a la cavidad pélvica. 6.- Secundaria a secundaria pélvica: Se manifiesta en la región perineal,pero se origina en la pelvis. Una enfermedad diverticular perforada o un absceso por enfermedad de Crohn puede ser la causa. B.- Fístula Transesfintérica : Con una frecuencia de 23%. 1.- Sin complicación: El trayecto fistuloso atraviesa del plano interesfintérico al esfinter externo,al espacio isquiorrectal y la piel. 2.- De trayecto ciego ,alto: El trayecto atraviesa el esfinter externo y se divide en un brazo superior y otro inferior. El inferior llega a la piel perineal y el superior llega a la parte más alta del espacio isquiorrectal e incluso puede atravesar el elevador del ano y ubicarse en la pelvis. C.- Fístula Supraesfintérica.: Con una frecuencia de un 5%. 1.- Sin complicación: La fístula del plano interesfinteriano pasa hacia arriba,sobre el puborrectal y se extiende hacia abajo entre el puborrectal y elevador del ano al espacio isquiorrectal y piel. 2.- De trayecto ciego,alto: Del plano interesfintérico se dirige hacia arriba al espacio supraelevador y desde aquí hacia abajo,como el trayecto anterior. D.- Fistula Extraesfintérica: Son muy raras y constituyen un 2% en frecuencia. 1.- Secundaria a fístula anal: Una fístula transesfinteriana con una extensión alta puede salir al recto en forma espontanea o secundaria a yatrogenia durante la repareción de una fístula transesfinteriana. 2.- Secundaria a traumatismo: Un cuerpo extraño puede penetrar del periné al recto o ser ingerido e impactarse en el recto,atravesar la pared,el elevador del ano,espacio isquiorrectal y periné. Sintomas Antecedentes de abscesos anorrectales anteriores drenados en forma espontanea o quirurgica. Generalmente la fístula es indolora. El paciente acusa pérdida de secreción purulenta y mal olor por el orificio secundario del periné,humedad local y prurito anal. Si la secreción deja de fluir puede formarse un nuevo absceso recidivante y doloroso. En las fístulas secundarias a rectocolitis,enfermedad de Crohn,actinomicosis,cancer rectal o TBC existirán otros síntomas intestinales o generales. Al entreabrir los gluteos se pueden observar uno o varios orificios fistulosos y cicatrices en caso de drenaje quirúrgico previo. A la palpación se comprueba la presencia de un cordón fibroso que se dirige al canal anal y al comprimirlo puede dar salida a pus. Este examen es generalmente indoloro. Anorrectoscopia: Es fundamental para el diagnóstico. Corrobora la presencia del orificio interno, ya sea enganchando la cripta afectada u observando la emergencia del estilete en la pared rectal. Además permite observar el aspecto de la mucosa rectal en caso de etiología no críptica y biopsiar. Tratamiento El tratamiento de la fístula anorrectal es quirurgico. En las fístulas interesfintéricas simples y en las transesfintéricas bajas,previa cateterización del trayecto fistuloso con estilete, se realiza la abertura de la fístula desde el orificio externo al interno o primario. Curetaje del fondo y marsupialización del borde de la piel al trayecto o fistulectomía del conducto fistuloso si es superficial. Si la cripta es dificil de ubicar se instila por el orificio secundario azul de metileno, el que fluye por la abertura interna comprometida. En las fístulas supraesfinterianas , debe realizarse una técnica modificada, ya que la sección total del esfinter y del puborrectal llevará a incontinencia anal. Se secciona la mitad inferior del esfinter interno incluyendo la cripta afectada, seccionando posteriormente en forma parcial el esfinter externo. En las fístulas extraesfinterianas, se debe eliminar el trayecto primario en el canal anal seccionando la mitad inferior del esfinter interno. 4.- Fisura anal Una fisura anal es una abertura en el anodermo en la parte media posterior o anterior justo distal a la linea pectinada. Noventa por ciento de las fisuras ocurre en la parte posterior y 10% son anteriores. En menos del 1% de los pacientes se encontrarán ambas. Los síntomas muy caracteristicos de fisura o úlcera incluyen dolor muy intenso al defecar, sangre en el papel higiénico o en las heces. A veces se presenta también sangramiento al defecar pero este no reviste gravedad por si mismo. También pueden quejarse de molestia o espasmo perineal o perirrectal durante varias horas después de defecar. Al examen local se puede visualizar la fisura extendiendo los pliegues anales suavemente para no desencadenar o intensificar el dolor. El tacto rectal es intensamente doloroso y muchas veces el paciente no lo tolera. Se piensa que una fisura anal se debe a defecación dura o diarrea prolongada con estiramiento del conducto anal que causa una grieta en el anodermo. En pacientes con fisura anal la manometría ha comprobado un aumento de la presión del esfinter. Sin embargo, en la población general no se ha encontrado que las personas con aumento de la presión anal tengan mayor riesgo de fisura anal. El dolor y la irritación por la fisura causan espasmo del músculo esfinter interno subyacente que no se relaja durante la defecación y provoca un desgarro adicional del anodermo y mayor profundidad de la fisura que originan una úlcera anal. La presencia de una Ulcera anal implica una fisura crónica y se acompaña de un apéndice cutaneo externo y una papila anal hipertrofiada en su forma más madura Cuando la fisura se encuentra en una posición atípica debe sospecharse enfermedad de Crohn o TBC del conducto anal. El Cancer del ano puede presentarse por una úlcera indolora, pero suele acompañarse de una masa que persiste a pesar del tratamiento. Diagnóstico El diagnóstico se establece por inspección para identificar la fisura o el complejo de úlcera en la linea pectinada. El examen digital puede ser muy doloroso pero si es posible no sólo descubrirá la úlcera sino también el espasmo e hipertrofia característicos del músculo esfinter interno subyacente. Al examen se demuestra la existencia de la fisura de bordes engrosados y bien delimitados,en el fondo de la fisura se visualizan fibras del esfinter y en la parte superior se aprecian las papilas hipertróficas. Tratamiento El tratamiento de la emergencia producida por esta afección es inicialmente médico ,con ablandadores de las heces y la adición de volumen a la dieta. Junto a ésto,el uso de analgésicos, baños de asiento caliente, reposo y uso local de pomadas que contengan antiinflamatorios y anestésicos. Casi 90% de las fisuras anales simples cicatrizaré con tratamiento médico sencillo. Los reblandecedores y el volumen de las heces y los baños de asiento calientes alivian los síntomas y permiten la cicatrización en 60 a 80 % de pacientes con un segundo episodio. Solo cuando se comprueba que la fisura es crónica debe pensarse en la cirugía. Tratamiento Quirúrgico Los métodos quirúrgicos para tratar la afección por fisura y úlcera incluyen estiramiento o sección del esfinter interno. El estiramiento con cuatro dedos produce una fractura no controlada del esfinter interno, aunque puede proporcionar alivio inicial de los síntomas. Casi en 40 % de pacientes que se tratan de esta manera hay recurrencias y una proporción importante tiene incontinencia parcial. El procedimiento de elección es una Esfinterotomía anal interna lateral. Se ha señalado un éxito de 90 a 95 % en las fisuras crónicas. Este procedimiento suele practicarse en el area posterolateral del ano. 5.- Prolapso Rectal Significa el descenso del intestino a través del ano. Puede ser el recto y en ocasiones el sigmoide el órgano que protruye. Su frecuencia es mayor en mujeres de edad avanzada y pacientes en instituciones que se tratan con fármacos psicotrópicos que causan estreñimiento. También es más común en mujeres histerectomizadas y enfermos con lesión de la médula espinal que requieren el uso sistemático de laxantes para conservar su función intestinal. Puede ser completo si compromete todas las paredes intestinales o parcial si solo compromete la mucosa. El tamaño es variable y de crecimiento progresivo en el tiempo. Los síntomas del prolapso rectal se relacionan con el tejido prolapsado e incluyen: Tenesmo, sensación de evacuación incompleta y masa anal Dolor anorrectal Hemorragia Exudado mucoso Incontinencia Al examen se encuentra una masa de tamaño variable que protruye por el ano. Si es solo de mucosa se aprecian pliegues en sentido radial. Si el prolapso es completo los pliegues son en sentido circular. En ocasiones se observa una úlcera rectal solitaria en el punto guía del prolapso La continencia fecal se encuentra disminuída en todos los casos,provocando pérdida de gases, deposiciones líquidas y a veces sólida sin la sensación defecatoria. Tacto rectal: Al tacto rectal llama la atención la hipotonía del esfinter interno que a veces a penas se palpa. Además se encuentra un esfinter externo relajado. El diagnóstico diferencial debe realizarse con : Hemorroides internas prolapsadas. Adenoma velloso. Pólipos grandes. Proctitis. Carcinoma rectal. Algunos elementos de estudio para el prolapso rectal son la Rectosigmoidoscopía en que hay pérdida de los ángulos anorrectal, rectosigmoídeo y ausencia de las valvulas de Houston. La Radiología con enema baritado de doble contraste en que muestra que la distancia entre la pared posterior del recto y la cara anterior del sacrococcix es mayor de lo normal. La Manometría anorrectal muestra que la presión del canal anal se encuentra disminuída. Entre las técnicas quirúrgicas se encuentran la Resección anterior baja o la fijación sacra retrorrectal en pacientes con prolapso rectal completo y función normal del esfinter. Otra técnica es la Rectopexia sacra retrorrectal utilizando cabestrillo sintético para pacientes con prolapso rectal completo e incontinencia. Por último se encuentra la técnica del Cerclaje anal para las personas de edad avanzada con incontinencia y prolapso y una esperanza de vida corta. 6.- Incontinencia Anal La incontinencia anal se define como la incapacidad para controlar la eliminación del contenido rectal. Puede clasificarse en constante o intermitente. También se diferencia por el tipo de material que es incapaz de controlar el conducto anal. La incontinencia de sólidos, líquidos y gases es incontinencia total; la de líquidos y gases y la de gas únicamente representan grados de incontinencia parcial. Causas Mecánicas. Neurógenas. La causa más común de traumatismo del esfinter es la lesión obstétrica durante el parto vaginal. Su posibilidad es mayor después de episiotomía en la linea media o un desgarro perineal que se extiende hacia el recto, múltiples partos vaginales con episiotomías en la linea media, infección de una episiotomía reparada y trabajo de parto prolongado seguido de un parto vaginal traumático. El tratamiento del absceso y fístula criptógenicos del conducto anal mediante fistulotomía también puede causar incontinencia anal Una fistulotomía a través de un volumen importante del sfinter anal, en el cuadrante anterior , suele causar incontinencia. Algunas enfermedades sistémicas también pueden causar incontinencia, como la Esclerosis Sistémica, que produce fibrosis progresiva de músculos y terminaciones nerviosas que impiden una función normal. Entre las causas neurogénicas están la lesión aislada del nervio pudendo y enfermedades neurológicas sistémicas. Clasificación de las causas de incontinencia. A.- Esfinteres y piso pelviano normales. Diarrea infecciosa Enfermedad inflamatoria Resecciónintestinal Metabólica Fistula - Colostomía B.- Función anormal de esfinteres y piso pelviano. Incontinencia parcial Deficiencia del esfinter interno Impactación fecal Denervación menor del esfinter externo y piso pelviano. Incontinencia severa Anomalías congénitas del anorrecto Traumatismos Prolapso rectal total Carcinoma rectal Infección anorrectal Idiopática Intoxicación por drogas Neurológicas. Tratamiento El tratamiento de la incontinencia anal, debe estar encaminado a solucionar la causa que la origina, es por ello de gran importancia llegar a un diagnóstico preciso y adecuado. El manejo inicial es de tipo médico, siendo de utilidad adiestrar a los pacientes en las siguientes medidas: Dieta adecuada bien balanceada Establecimiento de una rutina diaria para defecar Evitar o eliminar la impactación feal Utilizar para defecar el toilette. La posición ideal para ello es en cuclillas, ya que a la ayuda que presta la gravedad se agrega la compresión de la pared del abdomen Uso de supositorios de glicerina el que debe ser administrado siempre a la misma hora. Instruir al paciente de masajear el abdomen de derecha a izquierda y abajo varias veces después de la colocación del supositorio. Reparación Quirúrgica Casi todos los problemas mecánicos del esfinter anal se corrigen restituyendo la integridad circular del mecanismo del esfinter. La tecnica de uso más común es la reparación con superposición de músculo . En pacientes con un defecto en las fibras circulares de los esfinteres externo e interno es posible disecar el músculo y reunir entre sí sus extremos y los de la cicatriz superpuestos o en forma terminoterminal para completar el anillo del esfinter anal. Tipos de Reparación Reparación de los músculos anorrectales Aposición de los esfinteres Sobreposición de los esfinteres Plicatura de los esfinteres Estrechamiento del conducto anal. Uso de músculos distinto del esfinter externo Reparación puborrectal Reparación pubococcigea Uso de otros músculos Gluteos Vasto interno Aductor largo Gracilis Procedimientos anales Fascia lata Procedimiento de Thiersch ( alambre, teflón, dacrón ) 7.- Patología Obstructiva Fecaloma Se puede producir en forma espontánea en pacientes constipados, especialmente ancianos o como consecuencia de procesos obstructivos incompletos localizados en el colon izquierdo, recto o ano. El diagnostico se hace con el antecedente de ausencia de eliminación de heces durante tiempo prolongado o a veces se presenta como incontinencia fecal al presentar el ´paciente escurrimiento de contenido semilíquido fecal en forma continua por el ano. Al examen se puede palpar en el abdomen una masa que ubica la ubicación del sigmoides y colon izquierdo. En esta masa se puede pesquizar el signo de la fovea, en que permanece una zona deprimida después de comprimir con el dedo. Diagnostico El diagnóstico se confirma con el tacto rectal en que aparece un ano entreabierto a través del cual se palpa el polo distal del fecaloma lo más frecuentemente duro, casi petreo y alrededor del cual escurre contenido fecal semiliquido. Tratamiento El fecaloma obstructivo se debe desmoronar digitalmente destruyendo su polo pétreo, con lo cual es posible solucionar el cuadro agudo, pero para eliminar la gran cantidad de heces duras se debe acompañar este procedimiento con una proctoclisis. Esta se realiza instilando a través de una sonda rectal una solución de suero fisiológico, agua oxigenada, sulfato de magnesio, bicarbonato de sodio y vaselina líquida. La evacuación total de las deposiciones se obtiene posteriormente con lavados intestinales. En etapas más avanzadas hay que recurrir al vaciamiento manual bajo anestesia y aún a colostomía de descarga. El fecaloma abandonado puede llegar a producir fisuras e incluso estallido del colon que son cuadros de extrema gravedad y requieren de tratamiento quirúrgico de salvataje..Cuando el fecaloma se complica con perforación por escara de decúbito, la operación de Hartmann es la indicada. Otras causas. Tumores Anorrectales En forma ocasional se puede producir patología obstructiva en tumores anorrectales que son frecuentemente del tipo Carcinoma. Su presentación clínica es de instalación progresiva antes de llegar a la obstrucción total. En este caso se presenta dolor especialmente en rrlación con la defecación, con dificultad para la evacuación de las heces. También se puede apreciar sangramiento o eliminación de mucosidades o pus. Al examen se visualiza la estenosis producida por tumores o cicatrices. Tacto rectal: El tacto rectal puede ser doloroso y a veces imposible de sobrepasar el ano. Por la misma razón la endoscopía no se puede realizar. Para el diagnóstico adecuado es necesario efectuar exploración y biopsia bajo anestesia . Su tratamiento es eminentemente quirúrgico. 8.- Traumatismos anorrectales El anorrecto por su ubicación anatómica está protegido frente al traumatismo por estructuras osteotendineas y musculares que conforman el anillo pelviano. Sin embargo puede ser lesionado por diversos mecanismos. Esta disposición anatómica dificulta enormemente el examen proctológico, especialmente en aquellos pacientes politraumatizados con fracturas de pelvis y miembros inferiores que, por las caracteristicas de sus lesiones es casi imposible de movilizar. La clasificación más conocida de estos traumatismos está relacionada con el agente vulnerante Cuerpos extraños Rotura neumática Empalamiento Yatrogenia Aplastamiento Accidente de tránsito Traumatismos externos Succión Caída de altura Violación Arma blanca y Arma de fuego Coz y puntapiés. Algunos datos epidemiológicos con respecto a los traumatismos anorrectales son que de ellos el 80 % corresponden a hombres,con una edad promedio de 41 años. El sexo femenino la edad promedio fué de 43 años.. Esto guarda relación con que la mayor incidencia de traumatismos anorrectales se presenta en individuos jóvenes, hombres y en una etapa activa de la vida. Cuerpos Extraños Pueden llegar al recto por : Ingestión Migración Introducción a través del ano. Ingestión Se trata de objetos pequeños,aguzados o irregulares, deglutidos accidentalmente, que al llegar al recto se enclavan en la parte baja de la ampolla o a nivel de la linea pectinea(clavos, agujas, mondadientes, espinas de pescado, huesos de pollo,alambres ) No producen un gran traumatismo, pero la demora en su extracción produce como complicación más frecuente, el Absceso anorrectal. Su sintomatología se traduce por dolor intenso y continuo,que se excacerba en el momento de la defecación, impidiéndola. Su extracción se realiza introduciendo el dedo índice que guía una pinza Kelly curva hasta hacer presa sobre el objeto y desinsertarlo empujándolo hacia arriba mientras el indice protege el extremo superior del cuerpo extrano para que no se enclave en la pared del recto;luego se coloca el indice en el extremo inferior del objeto y se extrae guiandolo con el. Introduccion a traves del ano Se describen la gama mas variada de ellos y es la causa de lesion rectal mas frecuente .Las lesiones rectales dependeran de la naturaleza del cuerpo extrano, de su forma, consistencia y tamano, asi como tambien del mecanismo empleado en su introduccion. La introduccion violenta, como acto criminal, provoca dislaceraciones anorrectoperineales graves, pudiendo comprometer a este organo por debajo o por encima de la reflexion peritoneal. En esta ultima eventualidad el pronostico se agrava por la peritonitis secundaria. Tambien los objetos de vidrio que se han quebrado en la ampolla rectal, producen grandes lesiones rectales. El diagnostico se hace por el antecedente, el tacto rectal,la rectosigmoidoscopia,la palpacion abdominal y el examen radiologico de abdomen y de paelvis en AP y lateral lo que permite visualizar la localizacion, tipo y numero de cuerpos extranos. Tratamiento Extraer el cuerpo extrano por via anal ,usando anestesia si la situacion lo requiere, sin efectuar esfinterotomia amplia. El ano en estos pacientes es muy distensible. No quebrar los cuerpos de vidrio en la ampolla rectal para extraerlos. Empalamiento Se produce como consecuencia de una caida a horcajadas sobre un elemento penetrante. El grado de lesion dependera de varios factores: peso del individuo, altura de la caida, diametro y longitud del objeto penetrante. El tratamiento dependera de la localizacion y de la altura de la lesion. Las heridas que alcanzan la cavidad abdominal deben resolverse por laparotomia, colostomia derivativa, aseo y drenaje. La herida perineal no debe cerrarse totalmente para evitar la infeccion,punto de partida de una probable sepsis. Herida de Bala Por lo general el proyectil puede lesionar el anorrecto teniendo su orificio de entrada en cualquier parte de la superficie abdominal, lumbar , glutea o perineal. Lo habitual es el hallazgo de la lesion rectal durante el acto quirurgico que ha ido a reparar otras lesiones. En las lesiones por bala de baja velocidad el tratamiento estara dirigido a regularizar los bordes de la herida traumatica, sutura , drenaje y colostomia si procede. Se describe frente a los grandes traumatismos anorrectales producidos por bala de guerra, la amputacion abdominoperineal del recto con buenos resultados. Yatrogenia Se describe por este mecanismo la rotura instrumental del anorrecto por : termometros, canulas o sondas rectales para lavados intestinales o enemas de bario, pinzas de biopsia, dilatadores, rectosigmoidoscopias, raspado criminal, etc.