tema 87: hemotransfusiones - unidad clinica medicina interna huelva

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HEMOTERAPIA (TRANSFUSIONES): TIPOS E INDICACIONES.
Autores: Juan Nicolás Rodríguez Rodríguez, Antonio Fernández Jurado. Servicio de
Hematología.
INTRODUCCION
Cuando el donante de sangre realiza la donación, su sangre es habitualmente procesada
(siempre que haya pasado los controles para evitar la posible transmisión de infecciones) para
obtener “productos específicos”. Esta matización resulta de extraordinaria importancia porque
implica que, prácticamente, ya no puede disponerse de sangre total (la sangre completa y no
modificada obtenida en una donación) como producto transfundible. Los “productos
específicos” a los que nos hemos referido son: concentrado de hematíes, plaquetas y plasma
fresco congelado; los leucocitos no se transfunden habitualmente. Los hemoderivados son
productos escasos y por tanto han de ser bien gestionados. En la transfusión NUNCA LA
URGENCIA DEBE IR EN MENOSCABO DE LA SEGURIDAD.
A) CONCENTRADO DE HEMATIES (CH):
Es la forma habitual de aportar al paciente glóbulos rojos. La dosis de CH a transfundir
se obtiene por la siguiente fórmula:
Volumen a transfundir (ml) = Nº gr a incrementar la Hb x Peso en Kg x 3 ml
El volumen medio de una unidad de CH es de unos 300 ml.
Empíricamente puede calcularse también el número de unidades de CH a transfundir
sabiendo que, cada unidad de CH, incrementa el nivel de Hb en 1-1,5 g/dl.
Indicación de la transfusión de CH:
a) Anemización Aguda:
El primer objetivo en estos casos es reponer la volemia, para lo cual, utilizaremos
soluciones coloides y cristaloides. Paralelamente o cuando sea factible, habrá que intentar
contener la hemorragia con las medidas hemostáticas que sean precisas.
Una vez restablecida la volemia y controlada la hemorragia, cifras de Hb entre 7-9 g/dl
son suficientes para mantener a un adulto con una buena oxigenación hística, y sólo se
requerirán las transfusiones si aparecen síntomas de hipoxia tisular por lo que cabe realizar una
actitud de “esperar y vigilar”. Cuando existan en el paciente antecedentes de enfermedad
cardiorrespiratoria o riesgo añadido de isquemia, sobre todo cerebral o miocárdica podría ser
recomendable un nivel de Hb superior (9-10 g/dl). En el caso de los neonatos de menos de 24 h
o con distrés respiratorio son deseables concentraciones de Hb mínimas en torno a los 13 g/dl.
b) Anemización Crónica:
La transfusión de hematíes SOLO estaría indicada:
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1.- Antes de haber realizado el diagnóstico del tipo de anemia, y por tanto no
conocemos el tipo de tratamiento del que se beneficiaría el paciente, si la situación clínica del
paciente lo requiere.
2.- Una vez realizado el diagnóstico, en casos de anemia sintomática y
refractaria al tratamiento etiológico.
De forma general, cuando la concentración de Hb es >10 g/dl casi nunca está indicada
la transfusión (excepto anemias congénitas de la infancia). La decisión está basada en criterios
clínicos por debajo de esta cifra. Si no existen antecedentes de enfermedad cardiopulmonar,
isquemia cerebral o miocárdica, el paciente con anemia crónica suele tolerar bien, en general,
cifras de incluso 8 g/dl. Cuando la concentración de Hb se encuentra entre 8-5 g/dl es la clínica
del paciente la que nos debe hacer decidir. Por debajo de esta última cifra (5 g/dl) el enfermo
“suele” requerir transfusión.
c) Anemia Preoperatoria:
NO existe una cifra de Hb determinada por debajo de la cual no se pueda practicar una
anestesia general o regional. Un adulto normovolémico con cifras de 7-8 g/dl, si está
asintomático y no tiene enfermedad cardiorrespiratoria de base, puede ser anestesiado sin
riesgos de complicaciones por hipoxia, sólo habría que tener en cuenta la cifra inicial para
reponer posibles pérdidas. Sin embargo, si la patología quirúrgica lo permite y la etiología de la
anemia es conocida y tratable se podría posponer la intervención hasta conseguir cifras de Hb
que permitan evitar la reposición de pérdidas medianas durante el acto quirúrgico
(habitualmente cifras superiores a 10 g/dl).
d) Anemia Postoperatoria:
Como en el caso de la anemia preoperatoria, la transfusión sólo debería indicarse si la
clínica cardiorrespiratoria o isquémica (cerebral o periférica) del paciente lo demanda o cuando
la causa de la anemia del paciente no sea tratable por otros medios. En cualquier caso, y si fuese
preciso transfundir, tampoco sería preciso alcanzar un nivel de Hb postoperatorio normal para
el paciente.
MUY IMPORTANTE:
1.- Quizás en la transfusión de CH sea donde pueda llevarse a cabo mejor la política de
“esperar y vigilar” y por tanto donde se pueda ser más conservador.
2.- La transfusión de CH como expansores plasmáticos, o de manera “profiláctica”, o
para mejorar el estado general del paciente o como sustitutos del tratamiento específico de cada
anemia está claramente injustificada.
B) PLAQUETAS:
La dosificación de las transfusiones de plaquetas se hace en base al peso corporal según
la regla siguiente:
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1 Unidad de Plaquetas por cada 10 Kg de peso corporal.
A los adultos, aunque pesen más de 60 Kg, lo que se administra como máximo es un
pool de 6 unidades de plaquetas y a los niños de menos de 10 Kg una unidad, excepto en el caso
de los neonatos y UCI pediátrica en los que la cantidad a transfundir es indicada por el pediatra.
El volumen de 1 pool (6 unidades) de plaquetas oscila entre 250 y 350 ml.
Respecto a las indicaciones de la transfusión de plaquetas éstas no se encuentran
consensuadas pero al respecto podemos indicar las siguientes:
1.- Adultos:
a) Transfusión Terapéutica:
- Trombocitopenia <50x109/l y presencia de hemorragia activa1.
- Trombocitopatías congénitas o adquiridas y presencia de hemorragia activa.
* No debe olvidarse que además debe intentar corregirse la posible causa
extrínseca de la trombocitopenia.
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En realidad, dado que el dintel de sangrado espontáneo se sitúa en torno a un
recuento plaquetario de 20-30x109/l, podría apurarse sin transfundir hasta estas cifras.
b) Transfusión Profiláctica:
- La cifra por debajo de la cual se considera indicada la transfusión, en ausencia
de factores de hiperconsumo (sepsis, fiebre, etc.) y otras circunstancias que comporten un mayor
riesgo de sangrado (HTA, etc.), es de 10x109/l. En caso contrario, la cifra se eleva a 20x109/l.
Esto es particularmente aplicable a pacientes en los que la trombocitopenia se considera
transitoria y recuperable a medio o corto plazo (p. ej. trombocitopenia tras el uso de
quimioterapia).
- Los pacientes con trombocitopenia de origen central (p. ej. aplasia medular,
síndrome mielodisplásico), en general, no son candidatos a transfusiones de plaquetas de forma
sistemática y éstas suelen reservarse para casos de hemorragia grave o leve que no cede a otras
medidas (tratamiento local, antifibrinolíticos).
- En el caso de los pacientes con trombocitopenia en los cuales hay que realizar
procedimientos invasivos se recomienda, en ausencia de otras coagulopatías, cifras superiores a
50x109/l, pero en el caso de intervenciones en el SNC e intervenciones oftálmicas algunos
autores recomiendan 80-100x109/l. Estas cifras son matizables y podrían admitirse otras
inferiores si el procedimiento es poco invasivo o las posibilidades de sangrado son escasas. Por
otro lado, sobre todo si las cifras de las que parte el paciente son próximas a las señaladas podría
utilizarse la política de “esperar y vigilar” de forma que, contactando previamente con el
Servicio de Hematología, se pusieran las plaquetas sólo si, iniciado el procedimiento, se
observase un sangrado superior a lo normal en esos casos.
c) Casos Especiales:
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- En los pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o síndrome
hemolítico urémico (SHU) la transfusión de plaquetas está contraindicada o restringida a casos
de hemorragias con riesgo vital.
- En los pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), la transfusión
de plaquetas (como en los demás casos de trombocitopenia inmune) es inefectiva y por tanto no
debería realizarse más que en casos de hemorragias con riesgo vital (SNC, tracto digestivo o
pulmón), y aún así siendo conscientes de su escasísima utilidad.
- Las transfusiones de plaquetas en los casos de trombocitopenia secundaria a
heparina no deben realizarse. El origen de esta trombocitopenia es también inmune y
paradójicamente se asocia a fenómenos trombóticos.
2.- Niños (sobre todo periodo neonatal):
- La administración de plaquetas está indicada, en caso de hemorragia activa en
pacientes con cualquier etiología (excepto PTT o SHU). Las cifras dintel que pueden manejarse
son similares a las de los adultos.
- En el caso de trombocitopenia neonatal aloinmune se deben transfundir
plaquetas que carezcan del antígeno correspondiente al anticuerpo responsable de la destrucción
plaquetar.
- En los neonatos prematuros se aconsejan transfusiones profilácticas de
plaquetas cuando los recuentos son inferiores a 50x109/l y en el caso de existir otros factores
que aumenten el riesgo de sangrado la cifra se eleva a 100x109/l. Como en el caso de los
adultos, estas cifras son matizables por la situación clínica del niño y cabe también una postura
de “vigilar y esperar”.
- Los neonatos a término, si no presentan otras alteraciones de la coagulación ni
otros factores de riesgo, es poco probable que presenten sangrado con cifras de plaquetas
superiores a 10x109/l.
Para finalizar resaltar el apartado correspondiente a las transfusiones de plaquetas,
conviene recordar que la sensibilización a antígenos plaquetarios (y por tanto la refractariedad a
las transfusiones de plaquetas) ocurre con bastante más facilidad y rapidez de lo que sucede en
el caso de los antígenos de los hematíes.
C) PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC):
Cada bolsa (unidad) de PFC tiene un volumen que oscila entre 200 y 250 ml. La dosis a
transfundir depende de la intensidad del defecto a corregir y no pueden aplicarse reglas fijas. La
clínica sola NUNCA debe motivar la transfusión de PFC, debe solicitarse siempre previamente
un estudio de coagulación completo (TP, TTPA, fibrinógeno y dímero D) para asegurarnos del
estado basal de la coagulación, esto servirá para conocer si el PFC está correctamente indicado y
para comparar evolutivamente con estudios posteriores.
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Respecto a cuándo está indicada la transfusión de PFC, en 1993 el Ministerio de
Sanidad y Consumo convocó a diversos expertos en la materia de cuya reunión resultó un
documento de consenso cuyas conclusiones se exponen a continuación:
1.- Indicaciones en las que su uso está establecido y demostrada su eficacia:
- PTT.
- Púrpura fulminante del recién nacido, secundaria a déficit congénito de
proteína C o S cuando no se disponga de concentrados específicos de estos factores.
- Exanguinotransfusión para reconstituir el concentrado de hematíes.
2.- Indicaciones en las que su uso está condicionado a la existencia de una hemorragia
grave y a alteraciones de las pruebas de coagulación:
- Pacientes que reciben transfusión masiva.
- Transplante hepático.
- Reposición de los factores de coagulación en las deficiencias congénitas,
cuando no se disponga de concentrados de factores específicos.
- Situaciones clínicas con déficit de vitamina K que no permitan espera la
respuesta a la administración de vitamina K i.v. o no respondan adecuadamente a ésta
(malabsorción, enfermedad hemorrágica del recién nacido, etc.).
- Neutralización inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.
- Hemorragias secundarias al tratamiento trombolítico.
- Coagulación intravascular diseminada (CID) aguda.
- Cirugía cardíaca con circulación extracorpórea.
- Pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia difusa
microvascular o hemorragia localizada con riesgo vital.
- Reposición de los factores de coagulación deplecionados durante el recambio
plasmático cuando se haya utilizado albúmina como solución de recambio.
3.- Indicaciones en las que su uso está condicionado a otros factores. En ausencia de
clínica hemorrágica, será suficiente la alteración de las pruebas de coagulación para indicar el
PFC:
- Pacientes con déficits congénitos de la coagulación, cuando no existan
concentrados de factores específicos, ante la eventualidad de actuación agresiva: cirugía,
extracciones dentarias, biopsias, etc.
- Pacientes sometidos a anticoagulación oral que precisen cirugía inminente y,
por consiguiente, no se pueda esperar el tiempo necesario para la correción de la hemostasia con
vitamina K i.v..
4.- Situaciones en las que existe controversia sobre su efectividad. Los datos que existen
son insuficientes para apoyar el uso sistemático del PFC:
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- Prevención de la hemorragia microvascular difusa en enfermos que, tras haber
sido transfundidos masivamente, tengan alteraciones significativas en las pruebas de
coagulación, aunque no presenten manifestaciones hemorrágicas.
- Profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatías agudas y crónicas y
trastornos importantes de la coagulación que deben ser sometidos a intervención quirúrgica o a
cualquier otro procedimiento diagnóstico o terapéutico invasivo.
- Pacientes críticos por quemaduras, en la fase de reanimación.
EN EL RESTO DE SITUACIONES SU USO NO ESTA INDICADO,
administración comporta un riesgo potencial de transmisión de enfermedades.
y su