Calidad de muestras Bioquímica Lucrecia Drago Bioquímica María Fernanda Pontoriero Calidad de muestras Factores intervinientes: Obtención de muestra Contenedores Anticoagulantes Manipulación Preparación antes de procesamiento Corrección de parámetros predeterminados en equipos (Hb) Contenedores 1. Jeringas de vidrio: Ventajas: Material inerte e impermeable Desventajas: Esterilización. Fuera de uso 2. Jeringas de plástico: Ventajas: Baratas Estériles Especiales para EAB: émbolo elevable, heparinización previa con heparina cristalina. Desventajas: Intercambio gaseoso (material permeable) 3. Capilares de vidrio heparinizados Ventajas: Material de vidrio Desventajas: Sellado Obtención de muestra Homogeneización Anticoagulantes 1. Tipos de anticoagulantes: Heparina de Sodio Heparina de Litio Heparinas líquidas (1000 UI/ml): la pCO2 y la pO2 suelen tener valores cercanos al aire ambiente (pCO2=7,5 mmHg y pO2=160 mmHg). Heparinas liofilizadas: menor tiempo y sin efecto dilutorio No se recomienda usar: Citratos Oxalatos EDTA 2. Volumen de anticoagulantes 5% de heparina. No exceder el 10% 200 μL de heparina sódica o de litio (1.000 UI/ mL) evitan la coagulación de 5 mL de sangre Concentración final: 40 UI/ml. (40 ml de heparina sódica de 1000 UI/ml por cada ml de sangre) 3. Interferencias por anticoagulante Poco volumen de muestra Dilución: superior al 10% Disminución de la pCO2 y parámetros calculados (HCO3- y EB) Aumento de la pO2 pH resistente al efecto dilutorio inferior al 5% Coagulación de la muestra: muestra heterogénea, coágulos interferentes en el contacto con los electrodos, equipo “tapado“ Se recomienda rechazar muestras con burbujas o coaguladas. Quelación Disminución del calcio iónico Heparina equilibrada electrolíticamente Muestras Obtención y tipos de muestra: Paciente en equilibrio ventilatorio • Respiración espontánea: reposo por 15 minutos • Respiración asistida: sin cambios por 30 minutos Sangre venosa: • Sirve para valorar EAB • No es útil para conocer estado de oxigenación • Precaución con el uso de torniquete Sangre arterial: • Sirve para valorar EAB y gases • Punción directa de la arteria • Catéter arterial: eliminar completamente las soluciones de lavado Sangre capilar arterializada: • Difícil extracción arterial o contraindicada (recién nacidos, obesos, quemados) • Al tomar la muestra, eliminar la primera gota (rica en fluído extracelular) Manipulación La sangre debe mantenerse en condiciones anaerobias Sellar la muestra con tapón. No usar aguja. Impedir la formación o el ingreso de burbujas: La presencia de aire en la muestra tiende a disminuir la pCO2 y a equilibrar la pO2 con la pO2 ambiental. A mayor superficie de contacto, mayor es el error (pequeñas y múltiples burbujas). Manejo y conservación de las muestras: • Procesamiento inmediato • 30 minutos posteriores a su extracción: conservar a T° ambiente • Conservación de la jeringa en recipiente con aguahielo: se produce una disminución relativa de O2 a causa del enfriamiento (aumenta la solubilidad del O2 y aumenta la afinidad de la Hb por el O2) aumentando el gradiente entre la muestra y el aire. • Estudio de gradiente alveolar o Shunt: procesar en 5 minutos • Leucocitosis o trombocitosis: analizar inmediatamente para reducir el consumo de O2 • Homogeneizar bien la muestra en jeringa o capilares de vidrio. No deberían formarse burbujas. • Descartar 100 a 200 ml de muestra para detectar posibles coágulos. • La alícuota de la muestra que se transferirá al analizador debe ser homogénea y representativa. Errores derivados de la conservación y el transporte • Glicólisis: produce formación de lactato con el consecuente cambio en el pH, HCO3- y EB • Consumo de O2 por leucocitos y plaquetas: disminuye pO2 y aumenta la pCO2. (Estos procesos metabólicos se reducen enfriando la muestra) • Vidrio: gases sin alteración si se conservan en aguahielo por 60 minutos. • Plástico: si se refrigera la muestra, aumenta la entrada de O2 con el consecuente aumento de la pO2. • Sedimentación celular: modificación en pH, pCO2 y pO2 • Corrección de parámetros predeterminados en equipos: Hemoglobina % de Saturación Caso clínico Comparación de 2 muestras de un paciente. Muestra 1: Heparina de Sodio (5000 UI/ml) pH 7,44 pCO2 13,3 pO2 117,4 HCO39,0 EB +15,1 Hb 7,6 Sodio 156,8 Potasio 1,0 Calcio iónico No registra dato No se valida ni informa este resultado Muestra 2: Jeringa con heparina liofilizada 7,46 25,7 118,5 18,1 -5,6 13,1 135 3,0 1,16 Resultado validado Análisis de resultados y consideraciones • Urgencia del resultado vs Calidad del resultado (resultado de máxima calidad y en el menor tiempo posible) • Error = defecto • Consideraciones preanalíticas: obtención y conservación • La muestra: ¿representa al paciente? • Espacio muerto en la jeringa: ¿Cuánta heparina queda allí? • Extracción dificultosa: relación heparina:sangre (efecto dilutorio) • Alteración de parámetros por exceso de heparina “Resultados incorrectos suelen ser peores para el paciente que ningún resultado en absoluto” “Los problemas significativos a los que nos enfrentamos hoy no pueden resolverse al mismo nivel de razonamiento que tenían cuando fueron creados”. Albert Einstein • Bibliografía: Recomendaciones preanalíticas para la medición del equilibrio ácido-base y gases en sangre. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Comité Científico. Comisión de Magnitudes Biológicas relacionadas con la Urgencia Médica. Documento H. Fase 3. Versión 5. 2009 NCCLS. Procedures for the collection of arterial blood specimens; Approved Standard. 4th Edition. H11-A4. 2004 El laboratorio de urgencia en la detección de errores preanalíticos. Tovo y col. Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”. 2008