Tratamiento del sídrome de boca ardiente con clonacepam

PIEL-280; No. of Pages 6
Piel (Barc., Ed. impr.) 2011;xx(xx):xxx–xxx
PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Original
Tratamiento del sı́ndrome de boca ardiente con
clonacepam tópico
Marı́a Eugenia Rodrı́guez de Rivera-Campillo *, José López-López
y Eduardo Chimenos-Küstner
Departamento de Medicina Bucal, Facultad de Odontologı́a, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
información del ar tı́cu lo
resumen
Historia del artı́culo:
El sı́ndrome de boca ardiente (SBA) es una enfermedad que, a pesar de conocerse desde hace
Recibido el 28 de enero de 2011
muchos años, sigue planteando serias dificultades tanto a los pacientes, como a los
Aceptado el 14 de febrero de 2011
profesionales que lo tratan. En la actualidad no existe ningún tratamiento que resulte
On-line el xxx
totalmente efectivo. Se manifiesta clı́nicamente como sensación de ardor o escozor en
alguna zona de la mucosa oral, no existiendo ninguna lesión que pueda justificar dicha
Palabras clave:
sintomatologı́a. Se presenta fundamentalmente en mujeres posmenopáusicas, que suelen
Sı́ndrome de boca ardiente
presentar sus molestias durante periodos prolongados. El ardor bucal puede acompañarse
Estomatodinia
de otras alteraciones sensitivas, como sensación de sequedad o alteraciones gustativas.
Clonacepam
Objetivos: Valorar el resultado del tratamiento con clonacepam tópico, en una muestra de
pacientes con SBA y describir los factores epidemiológicos, las enfermedades que padecen y
los fármacos que consumen.
Pacientes y métodos: La muestra estaba formada por 66 pacientes que consultaban por ardor
bucal, en la Clı́nica Odontológica de la Universidad de Barcelona. Se realizó un estudio a
doble ciego: 33 pacientes fueron tratados con comprimidos de clonacepam disueltos en la
boca y el otro grupo de 33 fue tratado con un placebo. Los sı́ntomas fueron evaluados al mes
y a los 6 meses del inicio del tratamiento y registrados en una escala analógica de 0 a 10.
Resultados: De los 33 pacientes tratados con clonacepam, 23 presentaron una mejorı́a de
más del 50% de la sintomatologı́a al mes de tratamiento. Por el contrario, de los tratados con
el placebo, sólo 4 refirieron dicha mejorı́a. A los 6 meses también se obtuvieron diferencias
significativas, 23 de los 33 pacientes tratados con clonacepam habı́an mejorado, mientras
que sólo lo hicieron 2 de los tratados con el placebo. Sin embargo, cuando se evaluó la
curación completa (ausencia de sı́ntomas), las diferencias no fueron significativas. Sólo 5
pacientes de los tratados con clonacepam se habı́an curado por completo y 1 del grupo
placebo.
Conclusiones: En nuestra muestra de pacientes, el clonacepam de aplicación tópica ha
conseguido reducir la sintomatologı́a en un gran número de pacientes.
# 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: 20254err@gmail.com (M.E. Rodrı́guez de Rivera-Campillo).
0213-9251/$ – see front matter # 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.piel.2011.02.001
Cómo citar este artı́culo: Rodrı́guez de Rivera-Campillo ME, et al. Tratamiento del sı́ndrome de boca ardiente con clonacepam tópico. Piel (Barc.,
Ed. impr.). 2011. doi:10.1016/j.piel.2011.02.001
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Treatment of burning mouth syndrome with topical clonazepam
abstract
Keywords:
Burning mouth syndrome (BMS) was first identified many years ago but is still a difficult
Burning mouth syndrome
disease for patients and clinicians. Moreover, there is no completely effective treatment.
Stomatodynia
Clinically, BMS manifests as burning or pain in an area of the oral mucosa not caused by any
Clonazepam
apparent lesion that could explain these symptoms. BMS occurs mainly in postmenopausal
women, who are usually affected for prolonged periods. This syndrome can be accompanied
by other alterations such as a sensation or dryness or alterations in taste.
Objectives: To evaluate the response to topical clonazepam treatment in a sample of patients
with BMS and describe the epidemiological factors, diseases and drugs administered in
these patients.
Patients and methods: The sample was composed of 66 patients who consulted for burning
mouth at the Dental Clinic of the University of Barcelona. A double-blind study was
performed: 33 patients were treated with sublingual clonazepam tablets and another group
of 33 patients was treated with placebo. Symptoms were evaluated after 1 and 6 months of
treatment and were scored on an analogical scale from 0 to 10.
Results: After 1 month of treatment, symptoms were reduced by more than 50% in 23 of the
33 patients treated with clonazepam. In contrast, significant improvement was found in
only four patients in the placebo group. After 6 months, significant differences were
obtained again: improvement was found in 23 of the 33 patients treated with clonazepam
and in only two of those treated with placebo. However, when measured in terms of
complete cure (lack of symptoms), these differences were not significant. Only five of the
patients treated with clonazepam and only one in the placebo group were asymptomatic.
Conclusions: In our sample, topical clonazepam was useful in reducing the symptoms of BMS
in a high proportion of patients.
# 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El sı́ndrome de boca ardiente (SBA), también llamado
glosodinia, estomatodinia o estomatopirosis, es una enfermedad que, a pesar de haber sido descrita desde hace muchos
años, sigue planteando aún hoy en dı́a problemas de
diagnóstico y tratamiento1–5. Se caracteriza por la presencia
de ardor o escozor en alguna zona de la mucosa oral,
especialmente en la lengua y en los labios, no existiendo
ningún tipo de lesión que la justifique. La mayorı́a de los
pacientes son mujeres posmenopáusicas, que suelen presentar un cuadro de ansiedad y/o depresión. Estas pacientes
tienen un perfil caracterı́stico: se encuentran entre los 50 y 60
años de edad, padecen estas molestias desde hace bastante
tiempo y han sido visitadas y tratadas por diferentes
especialistas, sin que se haya solucionado su problema. Es
frecuente que se acompañe de un cuadro emocional importante y que refieran cancerofobia4,6,7. Junto al ardor bucal, es
frecuente que refieran otras alteraciones sensitivas, como
sensación de sequedad o alteraciones gustativas (percepción
de gusto metálico o amargo)7,8. En algunos casos también se
acompaña de otras disestesias en la boca, como sensación de
tener arenilla o de hinchazón8–10.
En la actualidad la verdadera etiopatogenia de esta entidad
sigue siendo desconocida, lo que dificulta el avance en la
investigación del tratamiento. De hecho, con ninguno de los
tratamientos publicados hasta la actualidad se han obtenido
resultados totalmente satisfactorios11–20. La mayorı́a de estos
pacientes son mujeres posmenopáusicas, con sı́ntomas
importantes de ansiedad o depresión, que han sido tratadas
con ansiolı́ticos, antidepresivos, hipnóticos o psicoterapia8,9,15–18,21. Además de estos fármacos, es frecuente que
consuman otros, como hipotensores y diuréticos, que tienen
efecto xerostomizante, por lo que pueden agravar la sensación
de sequedad22,23. Las pacientes suelen quejarse de boca seca,
sin embargo, la mayorı́a de estudios que miden la saliva no
han podido demostrar alteraciones cuantitativas, aunque sı́
cualitativas en algunos casos24–26.
En lo que respecta al tratamiento, las últimas investigaciones demuestran mejorı́as importantes con el empleo de un
fármaco, el clonacepam, administrado por vı́a oral8 o disuelto
en la boca27,28.
El objetivo principal de nuestro trabajo fue evaluar la
respuesta al tratamiento con clonacepam tópico, en un grupo
de pacientes afectos de SBA.
Material y métodos
Pacientes
La muestra estaba formada por 66 pacientes, que consultaban
por sı́ntomas de ardor bucal, en la Unidad de Medicina Bucal, de
la Facultad de Odontologı́a, de la Universidad de Barcelona,
desde enero de 2009 a julio de 2010. Algunos de ellos acudı́an por
primera vez a la Clı́nica Odontológica para realizar tratamiento
odontológico; otros solicitaban tratamiento para su patologı́a y,
en algunos casos, eran pacientes remitidos por otros profesionales, que no conseguı́an mejorar su sintomatologı́a.
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Ed. impr.). 2011. doi:10.1016/j.piel.2011.02.001
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Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que referı́an
ardor bucal, en ausencia de lesiones orales que lo justificaran,
y que llevaran por lo menos un mes sin efectuar ningún
tratamiento especı́fico.
Se excluyeron del estudio los pacientes que presentaban
algún tipo de lesión en la mucosa oral, los que ya estaban
recibiendo tratamiento para el SBA y los que no podı́an acudir a
las visitas de control por problemas personales o médicos. Los
pacientes en los que descubrimos en la exploración alguna
patologı́a (como úlceras traumáticas, lesiones de liquen plano
oral o candidiasis) fueron tratados de su enfermedad y sólo se
incluyeron en el estudio si, una vez curadas sus lesiones,
persistı́a la sintomatologı́a. No se excluyó del estudio ningún
paciente que presentase alguna enfermedad sistémica acompañante, ni tampoco los que estaban recibiendo tratamiento
para otras alteraciones. Las personas que estaban tomando
psicotropos, como ansiolı́ticos y antidepresivos, no fueron
descartadas, al demostrarse en la literatura la gran prevalencia
de esta enfermedad en los pacientes con antecedentes
psiquiátricos.
Métodos
Para llevar a cabo la investigación, se realizó un estudio doble
ciego.
Los pacientes fueron tratados y controlados por profesores
de la Unidad de Medicina Bucal, de la Universidad de Barcelona.
En todos los pacientes se realizó una historia clı́nica
detallada, insistiendo en los antecedentes patológicos (especialmente psiquiátricos) y en los fármacos que consumı́an en
el momento de la visita, o con anterioridad. Se indagó
especialmente el consumo de ansiolı́ticos o antidepresivos.
Se realizó una hoja de protocolo donde se recogieron los
datos más significativos de la historia clı́nica, agrupados en
6 apartados:
-
Datos de filiación del paciente.
Antecedentes patológicos.
Fármacos.
Exploración bucal: presencia de lesiones en la mucosa oral,
caries, enfermedad periodontal y uso de prótesis.
- Analı́tica sanguı́nea.
- Caracterı́sticas clı́nicas del dolor.
En la primera visita se registró el ardor que presentaban los
pacientes, mediante una escala analógica visual (EAV), de 0 a
10, donde 0 representaba ausencia de molestias y 10 el
máximo de molestias.
El protocolo fue revisado y aprobado por el comité ético de
la Facultad de Odontologı́a de la Universidad de Barcelona.
Se informó a los pacientes sobre las caracterı́sticas del
estudio y, tras firmar el consentimiento, se les entregaron los
comprimidos.
Diseño del estudio
Se establecieron al azar 2 grupos de pacientes. A los 33 pacientes del grupo A se les administraron 32 comprimidos de
clonacepam en un sobre sellado. Se les informó que debı́an
administrarse un comprimido de clonacepam, dejándolo
3
disolver en la boca durante 3 minutos, cuando presentaran
los primeros sı́ntomas, por la mañana. Si notaban mejorı́a,
debı́an anotarlo y, cuando los sı́ntomas volvı́an a empeorar,
debı́an administrarse un nuevo comprimido, sin pasar nunca
de 4 comprimidos al dı́a.
A los 33 pacientes del grupo B de les administraron
32 comprimidos de lactosa, de igual tamaño y forma que los
comprimidos de clonacepam, también en un sobre sellado. Se
les dieron las mismas instrucciones que a los pacientes del
grupo A.
Se citó a todos los pacientes a la semana de iniciar el
tratamiento, para controlar los posibles efectos secundarios, y
al mes y a los 6 meses para comprobar la evolución de la
sintomatologı́a. En todas las visitas se registró el ardor que
presentaban, mediante una EAV de 0 a 10.
Análisis estadı´stico de los datos
Los datos fueron analizados mediante el programa SPSS 11.0
para Windows y fueron analizados mediante el test de Chi
cuadrado.
Para analizar los resultados, se crearon 2 nuevas variables:
- Mejorı́a de la sintomatologı́a del 50% o más al mes y a los
6 meses.
- Curación completa al mes y a los 6 meses, entendiendo por
tal la ausencia total de sı́ntomas, es decir del valor 0 en la
EAV.
Resultados
Tras efectuar el análisis estadı́stico de los datos se obtuvieron
los resultados que se exponen a continuación. De los 66
pacientes de la muestra, 61 fueron mujeres (el 90,4%) y
únicamente 5 fueron varones (el 9,6%). La media de edad de la
muestra fue de 64,9 años.
En lo que respecta a la presencia de enfermedades
sistémicas, de los 66 pacientes, 41 de ellos (el 62%) presentaban
trastornos psicológicos, siendo los más frecuentes la ansiedad,
la depresión y los trastornos del sueño. El 39% de los pacientes
presentaban alteraciones endocrinas como diabetes o alteraciones tiroideas. En el 47% de ellos se habı́a diagnosticado
alguna patologı́a cardiovascular y el 54% de los pacientes
padecı́an algún tipo de patologı́a gastrointestinal, como
gastritis, hernia de hiato o colon irritable (tabla 1). Uno de
cada 4 pacientes (el 25,3%) presentaba lesiones de la mucosa
oral (LMO), el 26,5% presentaron patologı́a dental y periodontal
(PDP) y más de la mitad (53%) utilizaban prótesis.
Se preguntó a los pacientes por los factores que coincidieron con el inicio de la enfermedad, y se observó que en muchos
de ellos los sı́ntomas se habı́an iniciado tras un periodo de
sobrecarga emocional o tras algún tratamiento odontológico.
Más de la mitad de los pacientes de nuestro estudio
consumı́a algún tipo de fármaco psicoactivo, llegando casi al
75% en el caso de los ansiolı́ticos (tabla 2). Otros fármacos
consumidos con gran frecuencia eran los destinados al
aparato digestivo, que tomaban más de la mitad de los
pacientes, analgésicos o antiinflamatorios (45,8%) y fármacos
para el aparato cardiovascular (44%) (tabla 3).
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Tabla 1 – Enfermedades sistémicas que presentaban los pacientes del estudio
Enfermedades sistémicas
Grupo placebo (n = 33)
Grupo fármaco (n = 33)
Toda la muestra (n = 66)
Trastornos
psicológicos
Alteraciones
endocrinas
Alteraciones
cardiocirculatorias
Alteraciones
gastrointestinales
20
21
41 (62%)
15
11
26 (39%)
16
15
31 (47%)
19
17
36 (36%)
Tabla 2 – Consumo de fármacos psicoactivos
Fármacos psicoactivos
Grupo placebo (n = 33)
Grupo fármaco (n = 33)
Toda la muestra (n = 66)
Hipnóticos
Ansiolı́ticos
Antidepresivos
23
23
46 (70%)
25
24
49 (74%)
18
15
33 (50%)
Tabla 3 – Consumo de otros fármacos
Otros fármacos
Grupo placebo
(n = 33)
Grupo fármaco
(n = 33)
Toda la muestra
(n = 66)
Fármacos
aparato
digestivo
Fármacos
aparato
cardiocirculatorio
Antidiabéticos
orales
Tratamiento
hormonal
Analgésicos
Hipolipidemiantes
Vitaminas
16
14
4
1
16
6
3
18
15
3
3
14
9
2
34 (52%)
29 (44%)
7 (11%)
4 (6%)
30 (45%)
15 (23%)
5 (8%)
En lo que respecta a las caracterı́sticas clı́nicas, todos los
pacientes referı́an ardor en la lengua, el 64% lo presentaban
también en los labios, especialmente en el inferior, y más de la
mitad en el paladar. La encı́a y la orofaringe fueron
localizaciones menos frecuentes. El 88% referı́an sequedad
bucal y alteraciones del gusto, como percepción de gusto
metálico o amargo.
A los pocos minutos de disolverse el comprimido de
clonacepam en la boca, el ardor desaparecı́a o mejoraba
mucho en un buen número de pacientes La sensación de
sequedad y las alteraciones gustativas también mejoraban en
muchos casos. Sin embargo, la mayorı́a explicaban que, a las 3
o 4 horas, los sı́ntomas volvı́an a empeorar y entonces es
cuando se administraban el nuevo comprimido. De esta forma
conseguı́an pasar casi la totalidad del dı́a con molestias leves.
El único efecto secundario que referı́an era cierto grado de
adormecimiento que presentaron 3 pacientes de los que se
trataron con clonacepam, pero que no obligó a dejar el
tratamiento.
Cuando se analizaron los datos recogidos en la EAV al
inicio, al mes y a los 6 meses del tratamiento, se observó que,
de los 33 pacientes que se habı́an tratado con clonacepam, 23
habı́an mejorado más del 50%, al mes, mientras que sólo 4 de
los tratados con el placebo lo habı́an hecho. Este resultado fue
estadı́sticamente significativo (p < 0,05) (fig. 1).
A los 6 meses los resultados fueron similares, 23 pacientes
de los que se trataban con clonacepam seguı́an con una
mejorı́a del 50%, y sólo 2 de los que recibı́an el placebo (fig. 2).
Sin embargo, en lo que respecta a la curación, es decir a la
desaparición completa de los sı́ntomas, los resultados no
fueron estadı́sticamente significativos: 5 pacientes de los que
se trataban con clonacepam estaban asintomáticos al mes de
tratamiento, pero sólo 1 de los que recibı́an el placebo
(p > 0,05) (fig. 3). A los 6 meses los resultados fueron similares,
3 de los 33 pacientes tratados con clonacepam permanecı́an
asintomáticos, mientras que ninguno de los que estaban
recibiendo el placebo lo estaba.
Discusión
Tras analizar los resultados obtenidos en el estudio,
podemos decir que ambos grupos son homogéneos y que
nuestra población es comparable a las presentadas en otros
trabajos23,29,30.
30
25
20
SÍ
NO
15
10
5
0
Placebo
Fármaco
Figura 1 – Mejorı́a del 50% de la sintomatologı́a al mes de
tratamiento.
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35
25
30
20
25
15
SÍ
NO
10
20
SÍ
NO
15
10
5
5
0
0
Placebo
Fármaco
Figura 2 – Mejorı́a del 50% de la sintomatologı́a a los
6 meses de tratamiento.
Al mes de tratamiento con clonacepam, el 70% de los
pacientes presentaban una mejorı́a de más del 50% de la
sintomatologı́a. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que se
curaron por completo es muy inferior: 15%.
Aunque la mayorı́a de pacientes presentaban ardor bucal
desde hacı́a más de un año, se obtuvieron mejores resultados
en los pacientes con menor tiempo de evolución. Estos
resultados coinciden con los obtenidos en otros estudios22,27.
También resultó significativo que los pacientes que no
padecı́an ningún trastorno psicológico se curaron en mayor
proporción. Numerosos autores han descrito con anterioridad
que, a pesar de que el SBA es más frecuente en pacientes
ansiosos o depresivos, los mejores resultados terapéuticos se
obtienen en pacientes sin trastornos psicológicos23–26,30–33.
Por otra parte, la rápida mejorı́a de los sı́ntomas, que
aparece a los pocos minutos de disolverse el comprimido de
clonacepam en la boca, parece indicar que el fármaco actúa
localmente, interfiriendo en alguno de los mecanismos
etiopatogénicos periféricos responsables del SBA. Esta misma
hipótesis fue planteada en el estudio de Gremeau-Richard
et al, donde, tras efectuar un estudio a doble ciego, obtuvieron
resultados similares28. Grushka ya planteaba en 1998 que, en
la etiopatogenia del SBA, podı́a intervenir una alteración
neurológica periférica8. La mayorı́a de pacientes refieren,
junto al ardor, una sensación intensa y desagradable de
sequedad, sin que se evidencie clı́nicamente un déficit de
saliva. Esta autora describió que existen relaciones anatómicas entre las estructuras responsables de la percepción del
gusto, de la sensación de sequedad y del dolor oral. La
sensación gustativa es captada por las papilas fungiformes,
que se encuentran en los 2/3 anteriores de la lengua. Cada
papila fungiforme contiene por término medio 6 receptores
gustativos y cada receptor está rodeado por un conjunto de
terminaciones sensitivas responsables de la percepción del
dolor. Por tanto, las personas ‘‘supercatadoras’’ (más frecuentes entre las mujeres) son más susceptibles también de
padecer dolor oral. Esto puede justificar el hecho de que, en los
pacientes tratados con clonacepam, el ardor bucal, la
sensación de sequedad y las alteraciones del gusto, mejoran
o desaparecen por completo a los pocos minutos de disolverse
el comprimido en la boca.
Aunque hay que tener en cuenta que parte del efecto del
clonacepam pueda deberse a su absorción por vı́a sublingual,
ya que algunos pacientes referı́an somnolencia, sin embargo,
Placebo
Fármaco
Figura 3 – Curación al mes de tratamiento.
el rápido alivio de los sı́ntomas (en menos de 10 minutos) y la
duración de su efecto (de 3 a 5 horas) no se corresponde con las
propiedades farmacocinéticas del fármaco. Cuando se administra por vı́a oral, el clonacepam tarda de 3 a 4 horas en
ejercer su efecto y éste permanece durante 7 a 8 horas.
En ambos grupos de pacientes se han obtenido mejorı́as, y
esto puede ser debido al efecto de la psicoterapia. El manejo de
los pacientes con SBA debe basarse en 2 aspectos. Por una
parte, se deben tratar los sı́ntomas, y por otra parte se debe
hacer psicoterapia. No siempre es necesario remitir al paciente
a un psicólogo o a un psiquiatra. Muchas veces puede ser el
dentista, el médico de familia o el dermatólogo el que realice
una psicoterapia sencilla en su consulta, escuchando al
paciente, demostrándole afectividad y explicándole que,
aunque el tratamiento sea difı́cil, conocemos perfectamente
la enfermedad.
Según nuestra experiencia, si conseguimos trasmitir al
paciente confianza y tranquilidad, los resultados terapéuticos
serán mucho más satisfactorios, sobre todo si son pacientes
emocionalmente estables.
Algunas personas mayores son portadoras de prótesis
removibles en mal estado y poco higiénicas, que determinan la
aparición de candidiasis subplaca o úlceras traumáticas34,35.
En estos casos, los sı́ntomas mejoran al retirarlas, o al
ajustarlas y pulirlas. También es frecuente encontrar, en la
exploración oral, dientes con grandes destrucciones coronarias, reconstrucciones rotas y enfermedad periodontal avanzada. Todas estas patologı́as deben ser tratadas, ya que actúan
como factores irritantes crónicos. En otras ocasiones se
aprecian lesiones en la mucosa yugal, debido al hábito de
mordisqueo de dicha mucosa, y lesiones eritematosas en la
punta de la lengua, asociadas al hábito de empuje lingual21,35–
39
. Se debe informar al paciente sobre la necesidad de corregir
dichos hábitos y, en estos casos, puede ser útil la realización de
una férula de resina blanda para proteger la lengua del roce
con la arcada dentaria inferior.
La mayorı́a de pacientes de nuestro estudio mejoraron al
principio y, posteriormente, se alternaban periodos de bienestar, con otros de empeoramiento. La exacerbación de los
sı́ntomas solı́a coincidir con periodos de sobrecarga emocional.
A partir de los resultados obtenidos en este trabajo,
podemos concluir que el clonacepam de aplicación tópica
ha resultado beneficioso para el tratamiento de nuestros
pacientes con SBA.
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En nuestra opinión, deben llevarse a cabo nuevas investigaciones para esclarecer por completo la etiopatogenia del
SBA. Sólo de esta forma se podrá investigar la existencia de
nuevos y más efectivos tratamientos.
b i b l i o g r a f í a
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Cómo citar este artı́culo: Rodrı́guez de Rivera-Campillo ME, et al. Tratamiento del sı́ndrome de boca ardiente con clonacepam tópico. Piel (Barc.,
Ed. impr.). 2011. doi:10.1016/j.piel.2011.02.001