De las variaciones de la práctica médica … a la necesidad de

De las variaciones de la práctica médica
… a la necesidad de gestión clínica
Enrique Bernal Delgado
I. Introducción
La preocupación por el efecto que los servicios sanitarios tienen sobre la salud de las
personas y las poblaciones es consustancial al desarrollo de los mismos, aunque no haya
formado parte del debate central hasta el último cuarto de siglo XX. Seguramente
porque el paradigma dominante asumió que los servicios sanitarios son buenos y útiles
per se, y que mayor sanidad implica mayor salud en las poblaciones.
Pese a que las grandes mejoras en la supervivencia y calidad de vida de la humanidad
han venido derivadas de medidas higiénicas y una mejor nutrición, sin duda debemos
reconocer que hay muchas aportaciones útiles de la medicina y su forma de organizarse.
Sin embargo, la existencia de variaciones amplias e injustificadas de práctica médica y
de los resultados de la misma, nos interpela sobre si estamos haciendo lo que hay que
hacer, a los pacientes a los que hay que hacerlo, de la forma y en el tiempo en el que se
debe hacer, y con la pericia adecuada.
En el fondo, hacer gestión clínica implicaría reducir las variaciones injustificadas
de práctica y por tanto, asegurar que estamos atendiendo a las necesidades de
pacientes y poblaciones de forma apropiada y a tiempo, y con pericia.
En el módulo III, vamos a centrarnos en el diagnosticar el fenómeno de las variaciones
injustificadas, con objeto de entender como funcionan las decisiones médicas, y como
éstas influyen en los resultados sanitarios. En el módulo IV, se explicarán las
herramientas que la Gestión Clínica utiliza para tratar de reducir las variaciones
injustificadas.
1
II. Variaciones de práctica médica (VPM)
1. Concepto
Las variaciones en la práctica médica se definen como variaciones
sistemáticas en la utilización de un procedimiento médico o quirúrgico o
en los resultados de salud, una vez se descartan las diferencias entre las
poblaciones o los pacientes.
Vamos a ir desgranando la información contenida en esta definición.
Variaciones sistemáticas: variaciones que ocurren de forma continuada a lo largo del
tiempo y presumiblemente por causas relacionadas con el sistema (contexto en el que se
trabaja).
Podemos distinguir tres contextos organizativos: microsistema, el servicio o la sección
médica (servicio de cirugía o sección de hemodinámica); el mesosistema (hospital,
centro de salud, área sanitaria) o el macrosistema (sistema regional de salud o sistema
nacional de salud).
Con el apelativo de sistemáticas no nos referimos a aquellas que se producen de forma
espuria o azarosa. Veamos un ejemplo: El incremento de intervenciones por hallux
valgus derivado de un programa de reducción de lista de espera cuyo objetivo es reducir
el pico de lista de un año, dará tasas de utilización mayores de lo esperado. Sin
embargo, al tratarse de un programa puntual, de duración limitada, no podemos
considerar que ese aumento en las intervenciones sea considerado un ejemplo genuino
de variaciones de práctica. Tampoco serían variaciones en los resultados sanitarios,
aquellas variaciones en el número de muertes por un brote de legionella pneumophila, si
se trata de una situación puntual.
.
Utilización y Resultados:
Para tratar de definir la variabilidad de forma que puedan ser estudiada, clásicamente se
han definido dos criterios de análisis: la utilización de procedimientos, tecnologías o
servicios; y los resultados sanitarios.
La utilización puede ser número de intervenciones quirúrgicas de una determinada
cirugía, número de hospitalizaciones por una determinada causa, prescripciones de
determinado fármaco, etc.
Los resultados sanitarios pueden ser número de muertes relacionadas con determinada
intervención, infecciones nosocomiales atribuibles a los cuidados, diferencias en la
percepción de salud de los pacientes tratados con determinado tratamiento, diferencias
en los costes de determinados cuidados, etc.
2
Píldora metodológica: en realidad no hablamos de número de
intervenciones o número de muertes, sino de tasa o incidencia de
intervenciones o de tasa o incidencia de muertes. Sin entrar mucho en
detalle, en el apéndice 1 se explican los estadísticos básicos para
entender las variaciones, la tasa de intervenciones expresa el número de
intervenciones con respecto a la población que vive en una zona
geográfica y la incidencia el número de eventos que se producen en una
determinada población a riesgo. Por tanto las variaciones, no son
variaciones en el “número de”, sino variaciones en las “tasas o en la
incidencia de”.
Descartan las diferencias entre poblaciones o pacientes
Es la característica más importante. Cuando hablamos de variabilidad en la práctica
médica, nos referimos a aquellas variaciones que no tienen que ver con diferencias
en las necesidades (carga de enfermedad) de la población o con la distinta
severidad de los pacientes atendidos.
Las variaciones que se relacionan con las necesidades de la población o la severidad de
los pacientes no deben preocuparnos pues expresan una respuesta apropiada del sistema
sanitario.
Por eso cuando hablamos de variaciones, añadimos con frecuencia el apelativo,
variaciones injustificadas, haciendo referencia a que son las variaciones que no tienen
que ver con las necesidades de la población o pacientes.
Píldora metodológica: son varias las técnicas que se utilizan para tener
en cuenta el distinto estado de salud de dos poblaciones o la distinta
severidad de los pacientes tratados en un centro sanitario. En el apéndice
se describe la estandarización y el ajuste de riesgos. Ambas técnicas
“hacen iguales” a las poblaciones que viven o a los pacientes que son
atendidos por dos proveedores distintos; de esta manera lo que se
compara no son las diferencias en los pacientes, sino las diferencias en
los proveedores.
2. Los estudios de variaciones en la práctica
Aunque pueden reconocerse algunos estudios sobre variaciones de práctica durante el
siglo XVII, el estudio de Sir Allison Glover, publicado en Procedures of the Royal
Society of Medicine en 1938, sobre las variaciones en la incidencia de tonsilectomías en
el Reino Unido, es considerado la obra seminal. La observación de diferencias tan
grandes como de 5 veces entre distritos, condados o barrios próximos, así como la
constatación de que las tasas en una determinada área se mantenían a lo largo del
tiempo, llevó a Glover a postular las hipótesis básicas de las variaciones, que
reformuladas podrían expresarse del siguiente modo: la variabilidad observada entre
áreas es tal, que es difícil de creer que esté motivada por diferencias en la carga de
3
enfermedad entre ellas; es más fácil pensar que existe “un hábito distinto en la
prescripción del procedimiento, que es dependiente de cada subsistema sanitario local”
Es Jack Wennberg, quien en 1976, retoma los trabajos de Glover, y los replica para
algunos estados de Nueva Inglaterra. Wennberg sintetizó los hallazgos, postulando la
que denominó, hipótesis de la incertidumbre, que podría resumirse en cuatro puntos: 1)
las diferencias en morbilidad y otras variables de la población no explican
sustancialmente las VPM entre áreas con estructuras de población y morbilidad
similares; 2) la variabilidad es mínima cuando existe acuerdo entre los clínicos sobre el
valor –relación entre beneficios y riesgos en una situación clínica concreta– de un
procedimiento; 3) sólo en presencia de incertidumbre, o por ignorancia, los clínicos
desarrollan estilos de práctica diferentes, que serían la principal fuente de VPM,
tratamientos inadecuados y gasto sanitario innecesario, y 4) estos estilos de práctica, aun
influidos por diversos factores, son especialmente sensibles al volumen de la oferta.
Recientemente, en España, el grupo de Atlas VPM ha replicado los estudios de
Wennberg matizando sus hipótesis para el caso español, que quedarían como sigue.
1. Para aquellas tecnologías para las que el médico tiene poca incertidumbre sobre lo
que debe hacer es esperable escasa variabilidad; de existir variabilidad las
explicaciones más posibles son: 1) el médico o el sistema en el que trabaja ignoran
la evidencia disponible; y, 2) la población o los pacientes tienen dificultades de
acceso.
2. Para aquellas tecnologías para las que el grado de incertidumbre es alto, los factores
de la oferta (volumen, sistemas de financiación y pago de proveedores,
disponibilidad de tecnologías, etc.) se configuran como el factor más relevante en la
producción de variaciones injustificadas, especialmente, si los pacientes o las
poblaciones no expresan sus preferencias.
Ahondemos en estas ideas.
III. Factores relacionados con las variaciones
En este capítulo vamos a tratar de analizar y comprender estas hipótesis utilizando
múltiples ejemplos del Atlas VPM (www.atlasvpm.org).
Según lo señalado en la hipótesis de la incertidumbre, distinguiremos aquellas
variaciones que afectan a servicios efectivos y seguros (sobre los que hay abundante
evidencia), de aquellos servicios influenciados por la oferta y potencialmente
influenciables por las preferencias de los pacientes.
4
Variaciones en servicios efectivos y seguros
Algunos ejemplos de servicios efectivos y seguros son: prescribir aspirina, betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y estatinas para evitar
la probablidad de muerte después de infarto (prevención secundaria); intervenir a un
paciente que tiene fractura osteoporótica de cuello de fémur; realizar una resección local
de mama en cáncer de mama (salvo que el tamaño tumor-mama impide conservar tejido
mamario); aplicar la guía de prevención de tromboembolismo periférico o embolia
periférica tras cirugía; aplicar de forma rigurosa de los protocolos de manejo apropiado
de catéter endovenoso periférico para evitar bacteriemia nosocomial.
La comunidad científica y clínica estaría de acuerdo en aceptar que estos servicios
habría que hacerlos en las personas que lo precisasen, a tiempo y con pericia, por lo que
esperaríamos encontrar poca variación: la variación atribuible a las distintas necesidades
de poblaciones y pacientes.
En efecto, en el análisis de datos empíricos para España, la reparación de fractura de
fémur, el ingreso por Infarto Agudo de Miocardio, la apendicectomía en pacientes con
apendicitis, la implantación de marcapasos, la colectomía en cáncer colorrectal o la
mastectomía en cáncer de mama, han mostrado muy escasa variabilidad avalando el
primer postulado de la hipótesis (ver en sucesivos atlas en www.atlasvpm.org ).
Sin embargo, este no ha sido el caso para otros tantos ejemplos. Así por ejemplo, la
variación en la tasa de angioplastia trasluminal percutánea varió en un factor de 4 entre
las áreas sanitarias del país; el uso de mastectomía conservadora en cáncer de mama
varió también en un factor de 4, llegando hasta 7 en las mujeres mayores de 70 años, las
hospitalizaciones evitables en pacientes con diabetes mellitus (comas) mostraron cifras
de variación sistemática un 59% por encima de lo esperado o los tromboemolismos tras
cirugía variaron un 22% sobre lo esperado para el tipo de pacientes atendidos.
Veamos cómo se comportan las áreas y centros sanitarios del país con respecto a estos
servicios y procedimientos:
5
20
30
Figura 1. Variaciones en la utilización de ACTP
10
----------------------------------------------------------
------------------------------
-------------------------------------
------------------------------
2004
2005
-------------------------------------------------------------------------------
----------------------
0
-------------------------------------
2002
2003
2006
El gráfico y mapa adjuntos (fig. 1) muestran la variabilidad en
la realización de ACTP. En el gráfico -cada punto representa
un área- se observa como pese a la extensión de la ACTP y el
conocimiento disponible sobre su efectividad, la variación
entre el año 2006 y el año 2002 no ha disminuido.
En el mapa de Aragón se añade información adicional.
En este mapa se contraponen la carga de morbilidad por
cardiopatía isquémica de cada zona básica de salud, con el
número de intervenciones de revascularización que recibe. La
zonas en verde, valle del Ebro, reciben más cantidad de
ACTP que lo que proporcionalmente le correspondería por su
carga de morbilidad . Las zonas alejadas del valle, amarillos,
reciben menos intervenciones que lo proporcionalmente le
correspondería por su carga de morbilidad.
Figura 2. Mastectomía conservadora
En el gráfico y mapa adjunto (fig 2) se representa la variabilidad en
el uso de mastectomía conservadora. En el gráfico, cada punto
representa un área sanitaria, se observa gran variabilidad, mayor
para las mujeres menores de 50 años y para las mayores de 70. Las
mastectomías conservadoras en el tramo de edad entre 50 a 70
presentan una razón de variación de 4,04.
En el mapa, se representan en tonos verde las áreas con más
cirugía conservadora que lo esperado para la población tipo y en
azules las áreas con menos cirguía conservadora de lo esperado. Se
observa un patrón nordeste, con mayor uso de mastectomía
conservadora que la población tipo.
6
Figura 3. Hospitalizaciones evitables por complicaciones agudas de la diabetes
20
25
En la figura adjunta (fig.3) se observa la evolución en las tasas de hospitalizaciones por
complicaciones agudas de la diabetes –cada punto representa un área del país.
5
10
15
Como se observa, no existen diferencias sustanciales, en la variabilidad por este tipo de
hospitalización a lo largo del tiempo. Tampoco se observa una tasa decreciente en el número de
hospitalizaciones evitables por esta causa.
-------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
2002
2003
2004
2005
2006
0
-----------------------------------------------------
Figura 4. Enfermedad tromboembólica y trombo-embolismo pulmonar después de cirugía
En el gráfico adjunto (fig. 4) se representa la incidencia de determinados eventos adversos
ligados con los cuidados hospitalarios. Cada punto es un hospital. Sobreimpresionadas las
variaciones en la incidencia de tromboembolismo y embolismo pulmonar tras intervención
quirúrgica. Se observan amplias variaciones pese a haber ajustado por tipo de paciente
atendido.
7
¿TE ATREVERÍAS A SUGERIR QUÉ FACTORES PODRÍAN EXPLICAR
ESTAS VARIACIONES APARENTEMENTE INJUSTIFICADAS?
Digo injustificadas, porque como sabes en los gráficos y mapas se representan tasas
estandarizadas o incidencias ajustadas, por tanto, valores que han controlado en buena
medida, las diferencias atribuibles a las poblaciones o a los pacientes.
Bien, si recuerdas, proponíamos anteriormente dos explicaciones para explicar las
variaciones en este tipo de servicios efectivos y seguros, para las que no hubiéramos
esperado variación alguna (no olvides que las diferencias entre poblaciones o pacientes
están estandarizadas o ajustadas). De un lado la ignorancia (profesional o institucional)
sobre cuándo y cómo utilizar la mejor evidencia, de otro, la existencia de barreras de
acceso (distancia entre el domicilio y el lugar de los cuidados, gradiente
socioeconómico, etc.). ¿Cuál o cuáles de estas explicaciones servirían para explicar las
variaciones que se han observado en los anteriores ejemplos?
En el caso de ACTP, las zonas con menos intensidad quirúrgica de lo esperado para su
carga de morbilidad, no están compensando este déficit con mayor intensidad
farmacológica (el uso de fármacos para la prevención secundaria de IAM podría resultar
igualmente efectivo que ACTP si se usan de forma apropiada). Explicaciones posibles
de esta variabilidad injustificada serían la distancia al centro asistencial terciario junto
con las dificultades de la organización para hacer llegar la mejor alternativa terapéutica
a cualquier parte del territorio.
En el caso de la mastectomía conservadora parece que existen varios factores en liza.
Uno parece claro, la ignorancia sobre sus ventajas (vista la evolución temporal de su
adopción, conforme pasan los años) o las cascadas de aprendizaje (según escuela
médica). Pero, observadas las diferencias económicas de las poblaciones, aquéllas con
menor nivel socioeconómico tienden a recibir sistemáticamente menos terapia
conservadora. Un factor que puede estar confundiendo esta asociación: la ruralidad de
esas áreas y por tanto la distancia al centro de tratamiento puesto que la mastectomía
conservadora precisa de tandas de radioterapia.
En el caso de las hospitalizaciones evitables por complicaciones agudas de diabetes,
podrían argüirse varios factores: la ignorancia en el manejo de la diabetes (pese a que el
conocimiento sobre su manejo ambualtorio es conocido), la insuficiencia en la
intensidad de cuidados (médicos y enfermeros) tanto de la diabetes como de las
enfermedades concomitantes, la ignorancia individual u organizativa (interacciones de
fármacos, diuréticos y diabetes, no control de la infección, etc) y la escasa relación
(ignorancia organizativa de nuevo) entre la atención primaria y la atención especializada
ambulatoria.
Por último, en el caso de las trombosis pulmonar y venosa profunda, movilizaciones
inadecuadas y uso inadecuado de la profilaxis, podrían estar detrás de su producción;
por tanto, ignorancia individual u organizativa.
8
Los factores propuestos como “causantes” de las variaciones injustificadas, seguro que
existen otros, deben ser objeto de gestión, Gestión Clínica ya que: las áreas sanitarias
con menos cirugía conservadora o menos ACTP están haciendo menos de lo que
deben; y, las áreas sanitarias o centros con altas tasas de hospitalización evitable o
eventos adversos están haciéndolo peor de lo que debieran.
Variaciones en servicios sensibles a la oferta y potencialmente influenciables por las
preferencias de los pacientes
Qué entendemos por sensibles a la oferta: aquellos servicios sobre los que existe
incertidumbre sobre su efectividad y seguridad. Algunos ejemplos. Existe cierta
controversia sobre si la prostatectomía radical mejora al tratamiento médico
conservador (observación expectante) en términos de supervivencia ajustada por calidad
en pacientes con cáncer de próstata; existen dudas sobre el hecho de que los pacientes
con índice de WOMAC1 bajo mejoren su dolor y capacidad funcional tras la artoplastia
de rodilla; existen dudas sobre las ventajas de la realización de herniorrafias para evitar
complicaciones posteriores de hernia inguinal; y existen dudas sobre la necesidad y
efectividad de practicar amigdalectomías y adenoidectomías en niños.
En general, y siguiendo la hipótesis de la incertidumbre, son estos los servicios para los
que es esperable mayor variabilidad, y donde los factores de la oferta se postulan como
los más influyentes.
En efecto, a lo largo de los distintos estudios realizados, hemos comprobado una gran
variabilidad en este tipo de servicios. Así por ejemplo, la tasa de prostatectomía radical
variaba en un factor de 8, las herniorrafias lo hacían en un factor de 5, la artroplastia de
rodilla variaba en un factor de 6, o la tasa de cesáreas en mujeres con parto sin
complicaciones en los hospitales materno-infantiles del país variaba en un factor de 5.
Las tasas de amigdalectomías con o sin adenoidectomía variaron en un factor de 13.
En la tabla adjunta (tabla 1) se describen los estadísticos de variación de estos
procedimientos o condiciones (en el apéndice puedes encontrar la interpretación de los
mismos), y se comparan con la variabilidad observada con los procedimientos con
menor variabilidad, aquéllos que “de algún modo” representan la variación atribuible a
la morbilidad de las poblaciones, aquélla justificable2.
1
WOMAC es el acrónimo de Western Ontario McMaster University Osteoarthritis Index. Es un índice
ideado para valorar pacientes con osteoartrosis de rodilla o cadera. Puede utilizarse para evaluar el curso
de la enfermedad o valorar la efectividad de las terapias para la artrosis. En Rev Esp Reumatol 1999;
26:38-45, se encuentra su adaptación y traducción para España. Su validación para la gestión de listas de
espera en España se encuentra en http://www.biomedcentral.com/1472-6963/8/76.
2
No siempre un procedimiento de baja variación representa la morbilidad de las poblaciones. Hay que
pensar que estamos utilizando procedimientos hospitalarios. Al utilizar datos hospitalarios, si utilizamos
procedimientos que se practican en condiciones con mucha mortalidad pre-hospitalaria o procedimientos
para los que existen intervenciones ambulatorias, estamos observando tan sólo una parte (no sabemos si
sesgada) de la epidemiología de esa condición o procedimiento (imaginemos implantación de
marcapasos, por ejemplo), procedimiento de muy baja variación pero que puede implantarse de forma
ambulatoria. ¿Puede ser un proxy de la epidemiología de la enfermedad cardiovascular?
9
Tabla 1. Estadísticos de variación para distintos procedimientos
Te
RV5-95
RV25-75
CSV
Ratio
Artroplastia
rodilla
Herniorrafia
Cesárea
Primaria Br
Amigdalectomía
Prostatectomía
7,87
5,91
1,85
0,14
3,5
16,05
4,57
1,65
0,12
2
15,27
4,95
1,63
0,27
6,8
18,14
13,25
2,75
0,25
2,77
2,47
7,72
2,63
0,33
6.6
Te: tasa estandarizada por 10.000 habitantes, salvo en el caso de cesárea que es tasa por 100 partos de
bajo de riesgo. RV Razón de Variación para los valores entre el percentil 5 y 95 o para los valores entre el
percentil 75 y el percentil 25; CSV: Componente Sistemático de Variación. El ratio se calcula con
respecto al procedimiento de cada “especialidad” que menos variación presenta. Habitualmente, estos
procedimientos con menor variación pueden ser asumidos como la variación esperada por efecto de la
morbilidad de las poblaciones. En el caso de artroplastia de cadera se ha utilizado reparación de fractura
de fémur, en el caso de herniorrafia se ha tomado como referencia apendicectomía en adultos, en el caso
de cesárea de bajo riesgo se ha tomado histerectomía por cáncer de útero, en el caso de amigdalectomía
con o sin adenoidectomía se ha tomado apendectomía en niños, y en el caso de prostatectomía,
colectomía por cáncer colorrectal en hombres.
¿TE ATREVERÍAS A PROPONER QUÉ FACTORES INFLUENCIAS ESTAS
VARIACIONES TAN EXTREMAS?
Recuerda que la hipótesis de la incertidumbre señalaría para estos servicios con
incertidumbre, distintos factores de la oferta como responsables de tal variación: la
disponibilidad del recurso hace que se utilice sin plantearse la controversia sobre su
efectividad (puede ser el caso de la herniorrafia o la amigdalectomía en niños), la no
disponibilidad de instrumentos de adecuación de uso (la inexistencia de protocolos de
uso adecuado de la inducción del parto en la cesárea, o la no utilización del WOMAC
en la indicación de intervención sobre rodilla en el caso de la artroplastia), la
fascinación por el uso de un determinado tipo de tecnología (enfocarse en mejorar la
seguridad de la prostatectomía radical en lugar de plantear las mejores indicaciones; o
mejorar las prótesis de rodilla, en lugar de orientar las indicaciones en función de su
pronóstico previsible), el pago por acto de las intervenciones quirúrgicas (puede ser el
caso de las “peonadas” para reducir lista de espera de hernia inguinal o de rodilla), o
pertenecer a una determinada escuela -lo que se denominan cascadas de aprendizaje(que podría estar detrás de todas ellas).
El (no) efecto de las preferencias
Existe un último elemento a considerar. En circunstancias como las señaladas,
incertidumbre sobre la mejor opción de tratamiento, es decir sobre las ventajas e
inconvenientes de aplicar un determinado tratamiento en términos de resultados
sanitarios, la preferencia de los pacientes puede modular la práctica médica. Algunos
ejemplos clásicos nos ayudarán a comprender esta idea de que las variaciones de la
práctica, en condiciones de incertidumbre, pueden modularse al mostrar los pacientes
sus preferencias.
10
Wennberg intentó estimar el efecto de los programas de decisión compartida en este
tipo de circunstancias. El ejercicio era simple. A los pacientes a los que se les proponía
una resección transuretral de próstata (RTU) en hiperplasia benigna, se les mostraban la
experiencia clínica (sobre el dolor o el malestar, la evolución, las complicaciones,
calidad de vida, etc.) de dos médicos sometidos previamente a la RTU. Uno de ellos a
favor del tratamiento, otro en contra. La consecuencia del experimento fue que la
organización objeto del experimento redujo sus intervenciones en un 40%. Otro ejemplo
clásico, es el experimento natural desarrollado por Domenighetti en el que las mujeres
del cantón de Ticino eran expuestas a una campaña de comunicación en medios de
comunicación de masas, sugiriéndoles una segunda opinión si un médico les sugería la
realización de un histerectomía. Como grupo control estaban las mujeres del cantón de
Berna, que no estaban expuestas a esta campaña. La tasa de histerectomías decreció un
25% (un 33% en el tramo de mujeres más jóvenes) mientras que en el cantón vecino, la
tasa se mantuvo.
No disponemos de estudios específicos en España que permitan observar este efecto de
mostrar las preferencias cuando existe incertidumbre. Pero se espera que para la mayor
parte de las intervenciones quirúrgicas, y para una proporción relevante de los pacientes
a los que se les indica, existirían grados variables de incertidumbre sobre los beneficios
o perjuicios de la intervención, y por tanto, susceptibles de ser indicados sobre las
preferencias de los pacientes. Un trabajo de campo sobre 1000 pacientes en lista de
espera de artroplastia de rodilla y cadera, clasificados en función de su estado de salud y
probabilidad de mejora tras la intervención, mostró un porcentaje amplio de pacientes
para los que la incertidumbre de las ventajas de la intervención de artroplastia era
grande (pacientes con WOMAC moderados y bajos). En la figura 5 se puede observar
que la mayor parte de pacientes de la lista de espera tenía valores de WOMAC menores
de 60 puntos, franja de puntuación donde las ventajas de la intervención quirúrgica son
dudosas o incluso donde los perjuicios pueden superar a los beneficios.
Figura 5. Pacientes en lista de espera para intervención de rodilla o cadera
Figura 2. Artroplastias de cadera y rodilla
Perfil de prioridad
Porcentaje
WOMAC < 60
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
5
10
15 20
25 30
35 40
45 50
55 60
65
70 75
80 85
90 95 100
Puntuación de prioridad
11
Los factores propuestos como “causantes” de las variaciones injustificadas en servicios
mediados por la oferta, deben ser objeto de gestión, Gestión Clínica ya que: los
proveedores con mayores tasas de tasas de este tipo de servicios, estarán produciendo
servicios en una franja en la que los beneficios son dudosos o incluso menores que los
perjuicios derivados de la asistencia.
IV. Implicaciones de las variaciones injustificadas
Según lo señalado -hasta ahora- son numerosas las implicaciones de las variaciones
injustificadas de la práctica.
1) La primera, es general, y se deriva de la mera observación de los datos, figuras o
mapas utilizados anteriormente: en dependencia de donde una persona vive o es
atendida, tiene más o menos posibilidades de recibir un determinado tipo de atención
y/o tener resultados sanitarios distintos.
2) La segunda, afecta a aquellos servicios efectivos y seguros. Aquellas áreas sanitarias
con tasas bajas de intervenciones quirúrgicas efectivas y seguras, estarán posiblemente
por debajo de lo que deberían estar.
Digo posiblemente, y no con seguridad porque hacer más servicios efectivos y
seguros añade valor cuando se realizan en las personas que lo necesitan y a tiempo. Un
ejemplo muy ilustrativo de esta idea se puede encontrar en Tu3. Los autores comparan la
tasa de revascularización en Canadá y EEUU y éstas -a su vez- con la mortalidad por
IAM. Mientras que la tasa de intervenciones en EEUU era 6 veces mayor que en
Canadá, la tasa de mortalidad en ambos países fue superponible. La explicación radica
en la menor idoneidad de los pacientes elegidos para ser intervenidos en EEUU.
3) La tercera se relaciona con los servicios mediados por la oferta. Aquellas áreas que
estén en tasas altas estarán posiblemente por encima de lo que deberían estar.
Hacer más servicios de dudosa efectividad, suele ser a costa de reducir la
idoneidad (necesidad) de los pacientes a los que se le indica la intervención,
desequilibrando la relación beneficio-riesgo, a favor de éste. Nuevamente el ejemplo de
las listas de espera de artroplastia de rodilla y cadera mostradas anteriormente resulta
expresivo. Si la ventaja de recibir intervención quirúrgica es nítida a partir de ciertos
valores de WOMAC (>70?) la mayor parte de pacientes no serán idóneos para la
intervención. Cuando se identificaron los 12 hospitales del estudio, dentro del conjunto
de áreas sanitarias del país, se observó como sistemáticamente, las áreas con tasas más
altas de artroplastia tenían los valores de WOMAC más bajos, es decir, menos idóneos
para la intervención.
4) La cuarta, consecuencia de las dos anteriores, tiene racionalidad económica y se
deriva de las pérdidas de bienestar que afectan a las poblaciones que viven en áreas con
3
Tu JV, et al. Use of cardiac procedures & outcomes in elderly patients with myocardial infarction in
USA & Canada. N Engl J Med. 1997 May 22;336(21):1500-5.
12
tasas más altas o más bajas de lo que debieran por el tipo de población o pacientes
atendidos.
Esta implicación interpela sobre el valor –en términos de salud- que tiene
financiar y hacer según qué cosas. En áreas con bajas tasas de ACTP hacer más (en
consecuencia gastar más dinero) seguramente es mejor; mientras que en áreas en las que
las tasas de cirugía de rodilla son muy altas hacer más (gastar más dinero) será
probablemente peor.
En un contexto de recursos limitados tiene especial incidencia el hecho de destinar
recursos a realizar servicios no efectivos ya que este dinero –con seguridad- se
detraerán de otro lugar donde podrían resultar de valor. Esta idea, qué servicios con
valor dejo de hacer por hacer servicios que no añaden valor, se denomina coste de
oportunidad y está en la base de la eficiencia social o asignativa, elemento crucial en el
sostenimiento de los estados de bienestar.
V. Herramientas para la Gestión Clínica
Parecería estar, pues, argumentada la necesidad de reducir las variaciones no
justificadas de la práctica. Aquí es donde tiene su papel principal la gestión clínica:
ayudar al sistema sanitario –particularmente al meso y al microsistema- a hacer una
medicina más orientada a las necesidades de los pacientes y las poblaciones, mitigando
el efecto de los fuerzas que alejarían la decisión médica de ese desiderátum.
En la figura 6, se representan las distintas fuerzas que actuarían sobre la decisión
médica y que por tanto influirían en la variabilidad de los resultados sanitarios (clínicos
y coste). Por un lado los factores de la demanda –más allá de la epidemiología- como
las características socioeconómicas y otras características de la población (incluidos
moduladores de la demanda, como la distancia a los servicios, el copago y otras barreras
a la accesibilidad) que determinarían la variabilidad en la decisión de los pacientes de
buscar tratamiento en presencia de sintomatologías similares. En el otro extremo,
factores relacionados con la oferta, como la capacidad instalada o volumen de recursos,
y su organización: tipo de sistema sanitario, recursos por habitante, sistema de pago e
incentivos a médicos u hospitales, especialización, docencia, tamaño y tipo de centro,
etc. Por último, la existencia (o no) de conocimiento (pruebas, evidencias, experiencia)
o las características de su difusión e implementación (difusión de resultados de
investigación, promoción farmacéutica, adhesión a las guías de práctica, etc.) que
actuaría a través de dos fuerzas: la incertidumbre (cuando no existe evidencia científica
de la efectividad de las alternativas de tratamiento o diagnóstico en una situación
concreta) y la ignorancia (cuando existe evidencia científica del valor de las pruebas o
tratamientos, pero el médico la desconoce o, aun conociéndola, emplea otras pautas o la
organización no la hace asequible).
13
Figura 6. Factores que influyen en la decisión médica
FACTORES DE
LA DEMANDA
MODULADORES
DE LA DEMANDA
DEMANDA DE
ASISTENCIA POR
EL PACIENTE
RESULTADOS
CLÍNICOS
GASTO SANITARIO
DECISION MÉDICA
SOBRE LA NECESIDAD
DE UN SERVICIO
FACTORES DE
LA OFERTA (3)
innovación
tecnológica,
...
FACTORES DE LA
OFERTA (2)
Sistemas de pago
al médico,
revisión de la
utilización,
formación en epi
clínica, actitud
científica y
experiencia de
los médicos, ...
FACTORES DE LA
OFERTA (1)
Volumen de la
oferta instalada,
sistemas de pago
al hospital,
gestión,
productividad,
revisión de la
utilización, ...
IGNORANCIA
INCERTIDUMBRE
Marión J, Peiró S, Marquez S, Meneu R. Variaciones en la práctica médica. Importancia, causas
e implicaciones. Med Clin (Barc) 1998; 110: 382-390.
Hacer gestión clínica implica reducir las variaciones injustificadas de práctica actuando
sobre esas fuerzas. Las herramientas a usar dependerán del tipo de servicio sobre el que
se quiera actuar. En el caso de las variaciones en servicios efectivos y seguros, reducir
la incertidumbre e ignorancia de la organización mediante la gestión del conocimiento,
gestión de la seguridad y mejorar el acceso de los frágiles (por distancia a los
servicios o a sus mejores alternativas, por gradiente social desfavorable), serían las
principales recetas.
En el caso de los servicios mediados por la oferta, las recetas serían revisión de
la utilización, financiado apropiada de los servicios (incentivos adecuados) y ayudas
a la decisión compartida con los pacientes.
En el modulo IV Herramientas para la Gestión Clínica se van a detallar algunas de éstas.
14