Tratamiento antimicrobiano abreviado de infecciones

Rev Chil Infect (2002); 19 (1): 49-53
INFECTOLOGÍA PRÁCTICA
Tratamiento antimicrobiano abreviado de infecciones
respiratorias altas en pediatría
CECILIA PERRET P.1
SHORT TERM ANTIMICROBIAL THERAPY FOR UPPER RESPIRATORY
TRACT INFECTIONS IN PEDIATRICS
INTRODUCCIÓN
Las infecciones bacterianas del tracto respiratorio alto como otitis media aguda (OMA),
sinusitis y faringoamigdalitis, son segundas en
frecuencia durante la infancia, luego de las infecciones respiratorias virales. El 75% de los
antimicrobianos prescritos en pediatría
ambulatoria corresponden al tratamiento de estas infecciones. La “clásica” duración de 10
días de antimicrobianos para la mayoría de
estos cuadros se ha basado en algunos criterios
clínicos y bacteriológicos, las más de las veces
sin existir sólidos fundamentos científicos (a
excepción de los 10 días de tratamiento con
penicilina para la faringoamigdalitis estreptocóccica).
La creciente aparición de resistencia a los
antimicrobianos, la mala adherencia a tratamientos prolongados, los efectos adversos a los
medicamentos y los altos costos de algunas de
las terapias, han contribuido a proponer esquemas terapéuticos más abreviados. Estos serán
revisados para cada una de las infecciones
bacterianas del tracto respiratorio alto.
Otitis Media Aguda
Es la infección respiratoria alta más frecuente en pediatría que requiere de la prescripción
1
de antimicrobianos. Generalmente se trata de
infecciones leves y muchas veces autolimitadas;
sin embargo, se mantiene la recomendación de
tratarlas con antibacterianos pues se ha demostrado la eficacia de éstos comparado con placebo,
en lograr la erradicación bacteriana y alcanzar
la mejoría clínica evitando complicaciones como
supuración, progresión a otitis media crónica y
otras menos frecuentes como mastoiditis, meningitis y bacteremias.
El uso racional de antimicrobianos comienza
por diferenciar la OMA de la mucositis
timpánica (otitis media con efusión). Sólo la
primera tiene indicación de uso de antimicrobianos y su utilización ha demostrado modificar
el curso de la enfermedad.
En nuestro medio los agentes bacterianos
más frecuentemente identificados como causante de OMA son Streptococcus pneumoniae,
luego Haemophilus influenzae no capsulado y
Streptococcus pyogenes. Menos frecuentes son
Moraxella catarrhalis y especies anaerobias.
De estos agentes, S. pneumoniae representa
realmente una problemática por su resistencia a
penicilina y es a éste que la terapia antimicrobiana debiera estar enfocada.
Desde la década de los 80 hasta la fecha, se
han realizado múltiples estudios que comparan
un curso abreviado de antimicrobianos con el
tradicional plazo de 10 días. La mayoría de
Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.
49
Tratamiento antimicrobiano abreviado de infecciones respiratorias altas en pediatría - C. Perret P.
lactantes debido a lo inconsistente de los resultados.
En suma, en ausencia de datos que demuestren su eficacia en otros grupos, parece prudente restringir la terapia acortada a niños a partir
de 2 años de edad y con OMA no complicadas.
Algunos de los regímenes de antimicrobianos
que han sido ensayados con tratamiento abreviado se muestran en la Tabla 1.
ellos han demostrado que 5 días de antimicrobianos tiene al menos la misma eficacia en la
erradicación bacteriológica y mejoría clínica
que 10 días. En algunas condiciones como niños bajo 2 años de edad y existencia de perforación timpánica se ha observado menos eficacia
con tratamiento abreviado.
Con los antecedentes disponibles el CDC y la
Academia Americana de Pediatría sugieren el
uso de terapia antimicrobiana por 5 a 7 días en
OMA no complicadas. Manifiestan su precaución en el uso de terapia abreviada en pacientes
con otitis media crónica o recurrentes, perforación de la membrana timpánica o pacientes con
enfermedades de base, pues este grupo de pacientes ha sido excluido intencionalmente de los
estudios. Tampoco recomiendan su uso en
Sinusitis aguda
El uso racional de antimicrobianos en la sinusitis aguda requiere en primer lugar de su
correcto diagnóstico. Se ha definido como
sinusitis aguda bacteriana la presencia de síntomas y signos respiratorios (rinorrea y tos sin
Tabla 1. Estudios comparativos de tratamiento abreviado versus habitual para OMA no complicada
Referencia
Edad
Antimicrobiano
(Dosis/día)
Días
Antimicrobiano
comparado
(dosis/día)
Plazo
(ds)
Mejoría clínica
(tasas)
Gooch
1996
3m - 12
a
Cefuroxima
30 mg/kg
5
Amoxicilina/
ác. clavulánico
40 mg/kg
10
69 v/s 74%
Hoberman
1997
2m - 12
a
Amoxicilina/
ác. clavulánico
45 mg/kg bid*
5
Amoxicilina/
ác. clavulánico
40 mg/kg tid*
10
71 v/s 78,8%
significativo
en < 2 a
Cohen
1998
4-30 m
Amoxicilina/
ác. clavulánico
80 mg/kg tid*
5
Amoxicilina/
ác. clavulánico
80 mg/kg tid*
10
76,7 v/s 88,1%
significativo
Leibovitz
1998
3-36 m
Ceftriaxona
50 mg/kg
3
Sin
respuesta a
tto previo
Pessey
1999
6-36 m
Cefuroxima
30 mg/kg
5
Cohen
2000
6-36 m
Cefpodoxima
8 mg/kg
Block
2000
6 m12 a
Cefdinir
14 mg/kg
Kozyrskyj
2001
1m 18a
Meta-análisis
* bid: dos veces/día tid: tres veces/día.
50
-
95%
erradicación
Amoxicilina/
ác. clavulánico
80 mg/kg
8-10
86 v/s 88%
5
Cefpodoxima
8 mg/kg
10
84 v/s 92%
significativo
5
Cefprozil
30 mg/kg
10
80 v/s 82,5%
<5
Meta-análisis
7-10
Significativo en
evaluación
precoz para
tratamiento
abreviado
Tratamiento antimicrobiano abreviado de infecciones respiratorias altas en pediatría - C. Perret P.
mejoría, durante más de 10 a 14 días) o signos
de infección del tracto respiratorio más severos
(fiebre > 39ºC, edema/dolor facial).
La presencia de opacidad en la radiografía de
cavidades perinasales, especialmente en
lactantes, no tiene valor diagnóstico ya que la
sola existencia de una infección respiratoria
alta no complicada puede producir signos
radiológicos de opacificación. Del mismo modo
la rinorrea purulenta por sí sola, sin otra
sintomatología sugerente de sinusitis o rinorrea
de larga duración, tampoco permite establecer
el diagnóstico. Es la duración de los síntomas y
signos, más que su presencia, la que permite
discriminar entre un cuadro respiratorio alto y
una sinusitis aguda bacteriana.
Los agentes bacterianos más frecuentemente
comprometidos son los mismos que en la OMA
en niños, es decir, S. pneumoniae, H. influenzae
no tipificable y S. pyogenes. Moraxella catarrhalis no es un agente muy frecuentemente
encontrado en niños en Chile.
Los estudios de evaluación del tratamiento
abreviado en esta patología se han realizado
casi del todo en población adulta y específicamente en pacientes con sinusitis maxilar. No
han demostrado diferencias en la eficacia clínica de 5 días de antimicrobianos (cefpodoxima,
azitromicina), comparado con 8 a 10 días de
amoxicilina/ác. clavulánico. Muchos de estos
estudios han carecido de estudio etiológico (punción de la cavidad) ni se ha podido evaluar la
eficacia bacteriológica. Además la resolución
espontánea de cuadros catalogados como
sinusitis aguda sin serlo realmente, puede falsear los resultados de eficacia clínica y dificultar la demostración de diferencias entre los dos
grupos.
A la luz de estos resultados la Academia
Americana de Pediatría y el CDC recomiendan
no usar tratamientos abreviados para sinusitis
aguda en pediatría ya que no existen datos
suficientes que avalen su utilización.
La duración recomendada del tratamiento
antiinfeccioso para sinusitis aguda es de no más
de 7 días luego de ocurrida la recuperación
clínica, vale decir, generalmente entre 10 y 14
días. Para la sinusitis crónica la Academia Americana de Otorrinolaringología recomienda 21
días de terapia antimicrobiana.
El antimicrobiano de elección sigue siendo
amoxicilina y como segunda línea se recomiendan amoxicilina/ác. clavulánico, cefalosporinas
orales activas contra S. pneumoniae resistente
(cefuroxima, cefpodoxima), clindamicina o
amoxicilina en dosis mayores.
Algunos de los estudios realizados en adultos
se muestran en la Tabla 2.
Faringoamigdalitis estreptocóccica
Es la segunda infección pediátrica en que se
ha evaluado terapias de curso abreviado.
La mayoría de las faringoamigdalitis son
virales y S. pyogenes es responsable de sólo 13
a 15% de los casos. Para un uso racional de
Tabla 2. Tasas de erradicación en estudios de tratamiento abreviado para sinusitis maxilar en adultos
Referencia
Antimicrobiano Duración Antimicrobiano
(días)
comparado
Duración
(días)
Erradicación
(tasas)
Casiano
1991
Azitromicina
5
Amoxicilina
10
100 v/s
100%
Spencer
1993
Cefpodoxima
5
Amoxicilina/ác. clavulánico
5
86 v/s 62%
significativo
Williams
1995
Cotrimoxazol
3
Cotrimoxazol
10
77 v/s 76%
Sabater
1995
Cefpodoxima
5
Amoxicilina/ác. clavulánico
8
96 v/s 97%
Khong
1996
Cefpodoxima
5
Amoxicilina/ác. clavulánico
8
83 v/s 86%
51
Tratamiento antimicrobiano abreviado de infecciones respiratorias altas en pediatría - C. Perret P.
antimicrobianos se requiere necesariamente de
un buen diagnóstico, de otro modo habrá un
sobre-tratamiento y sobre-utilización de
antimicrobianos. El diagnóstico puede realizarse mediante tests rápidos de detección de
antígenos que tienen muy buena especificidad
pero menos sensibilidad que el cultivo faríngeo.
La sensibilidad depende en forma importante de
la forma de obtener la muestra. Así un test
rápido positivo no requiere confirmación por
cultivo, pero si por el contrario existe sospecha
clínica y su resultado es negativo, debiera realizarse un cultivo para confirmar o descartar el
diagnóstico.
El tratamiento establecido de la faringoamigdalitis estreptocóccica es fenoximetilpenicilina
(penicilina oral) durante por 10 días. Esto se
basa en estudios realizados entre los años 1950
y 1960, comprobándose que la terapia por 10
días era eficaz en erradicar al S. pyogenes así
como en prevenir las complicaciones no
supurativas de la infección. Se ha observado en
algunos países hasta 25% de falla en la erradicación bacteriológica. Cursos abreviados de
penicilina han demostrado ser menos efectivos
que la terapia durante 10 días.
A la fecha se han realizado múltiples estudios que comparan fenoximetilpenicilina con
otros antimicrobianos como amoxicilina,
cefalosporinas y macrólidos utilizados durante
un período más corto. Casi todos ellos han
demostrado igual o mejor eficacia que fenoximetilpenicilina en la erradicación bacteriana. Dos
ensayos utilizando azitromicina durante 3 días
demostraron inferior eficacia en la erradicación
bacteriana que fenoximetilpenicilina. La duración de tratamiento con azitromicina recomendada actualmente en pediatría es de 5 días.
En la Tabla 3 se resumen estos ensayos.
La Academia Americana de Pediatría recomienda fenoximetilpenicilina como el fármaco
de primera línea para el tratamiento de la
faringoamigdalitis estreptocóccica debido a su
bajo costo, espectro de acción más limitado y
eficacia comprobada. No se han descrito cepas
de S. pyogenes resistentes a penicilina. La resistencia a macrólidos es variable en distintos
países. En nuestro medio luego de una resistencia tan alta como 11% ésta ha descendido a
menos del 5% en los últimos 3 años.
Tabla 3. Tasas de erradicación bacteriana en estudios de tratamiento abreviado en
faringoamigdalitis estreptocóccica
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Referencia
ATB
Duración
(días)
ATB
comparado
Duración
(días)
Erradicación
(tasas)
Portier
1990
Cefpodoxima
5
Penicilina
10
97 v/s 94%
Gehanno
1991
Cefuroxima
4
Penicilina
10
96 v/s 96%
Aujard
1995
Cefuroxima
4
Penicilina
10
88 v/s 87%
Still
1995
Azitromicina
5
Penicilina
10
95 v/s 70%
significativo
Pacífico
1996
Azitromicina
3
Penicilina
10
70 v/s 88%
significativo
Schaad
1996
Azitromicina
3
Penicilina
10
65 v/s 80%
significativo
Cohen
1996
Amoxicilina
6
Penicilina
10
84 v/s 85%
Peyramond
1996
Amoxicilina
6
Penicilina
10
92 v/s 93%
Tratamiento antimicrobiano abreviado de infecciones respiratorias altas en pediatría - C. Perret P.
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
El uso racional de antimicrobianos en las
infecciones respiratorias altas en pediatría depende de la rigurosidad en el diagnóstico para
evitar el abuso en sus prescripciones con las
consiguientes complicaciones como costo, aparición de efectos adversos y desarrollo de resistencia bacteriana. El uso abreviado de terapia
antimicrobiana ha demostrado ser efectivo para
el tratamiento de la OMA no complicada en
niños mayores de 2 años y de la faringoamigdalitis estreptocóccica. Se requieren más estudios para recomendar terapias abreviadas para
la sinusitis aguda bacteriana. Los antimicrobianos de elección para OMA y sinusitis aguda
son amoxicilina y en segundo lugar amoxicilina/
ác. clavulánico, cefuroxima. Una tercera línea
la constituyen clindamicina y ceftriaxona. La
elección de estos antimicrobianos está basada
en el espectro antineumocóccico que poseen ya
que es éste el principal agente etiológico a considerar para la toma de decisiones en el tratamiento de estas patologías. Para la faringoamigdalitis estreptocóccica, fenoximetilpenicilina,
amoxicicilina y cefadroxilo son los fármacos de
elección especialmente por costo y espectro más
reducido. En segunda línea se recomienda
cefuroxima y azitromicina, teniendo en consideración con esta última el porcentaje de resistencia a macrólidos y que finalmente la dosis
recomendada es de 12 mg/kg/día durante 5 días
pues con dosis menores o duración menor se
han observado mayor frecuencia de fracaso bacteriológico y recaídas clínicas a los 30 días post
tratamiento.
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Correspondencia a:
Cecilia Perret P.
Email: cperret@med.puc.cl
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