PERITONITIS APENDICULAR MANEJO LAPAROSCOPICO DR JOHN MONAR ARIAS CIRUJANO GENERAL LAPAROSCOPISTA RESUMEN La peritonitis de origen apendicular es una de las patologías que se presentan con mayor frecuencia en nuestro país. En el Servicio de Cirugía del Hospital Alcívar se realizaron 241 casos de apendicectomías laparoscópicas y con peritonitis se documenta 19 casos de los cuales el mayor porcentaje fue de sexo femenino, se realizaron con un tiempo quirúrgico de 60 a 90 minutos, se dejaron drenes en todos los casos ,no existió morbilidad de los puertos el tiempo de estancia hospitalaria 3 a 5 dias. Se comprobó que con esta técnica se puede realizar mejor identificación del foco infeccioso,manejo del mismo ,permite lavar y aspirar todos los cuadrantes disminuyendo riesgo de sepsis. Menor tiempo de hospitalización pronta alimentación y rápida reincorporación al trabajo recomendando la laproscopía en apendicitis con peritonitis como el gold estándar. PALABRAS CLAVES: Apendicectomía, cirugía laparoscópica, apendicitis Appendicular peritonitis is one of the diseases that occur most frequently in our country. In the surgical ward of the Alcívar Hospital, 241 cases were treated with laparoscopy. 19 cases were diagnosed as peritonitis, of which the largest percentage was in females. The surgical time was of 60 to 90 minutes. Drainage was used in all cases; there was no morbidity at the ports for the length of the hospital stay of 3 to 5 days. This technique allows a better identification of the outbreak and its management. It also allows you to wash and vacuum all quadrants decreasing the risk of sepsis. A shorter hospital stay, early feeding and early return to work are the reasons to treat appendicular peritonitis with laparoscopy as the gold standard. KEYWORDS: Appendectomy, laparoscopic surgery, appendicitis INTRODUCCION La peritonitis es la inflamación del peritoneo. El proceso puede ser agudo o crónico, séptico o aséptico, primario o secundario ,El tipo mas frecuente es la inflamación aguda bacteriana del peritoneo que casi siempre es secundaria a contaminación Maingot asegura que las lesiones más frecuentes que originan peritonitis son apendicitis ,ulcera péptica perforada contaminación operatoria o inflamación pélvica.(4-16-17-18) La apendicectomía por apendicitis aguda es la primera causa de cirugía de urgencia en la mayoría de los centros quirúrgicos como también en nuestro hospital. (1) El advenimiento de la video laparoscopia de alta definición ha desarrollado la apendicetomía laparoscópica en un procedimiento elegante, fiable que puede ser fácilmente realizado. En la mayoría de los casos puede completarse dentro de 20 a 30 minutos, y con la experiencia, todas las situaciones clínicas pueden ser dominadas El tratamiento de la peritonitis difusas agudas de origen apendicular es posible realizar por cirugía laparoscópica ( 2-13-14) Se considera el enfoque de la laparoscopia abdominal en las peritonitis de una forma segura y efectiva con mayor rendimiento diagnóstico y con menor trauma y una pronta recuperación postoperatoria, constituyéndose una alternativa a la cirugía abierta en el algoritmo de gestión de emergencias(7-19-20) La laparoscopia permite un buen control de sépsis por lavado y aspiración de la cavidad abdominal, empezando por la base apendicular y continuando por todos los cuadrantes En el Hospital Alcívar realizamos laparoscopia para los pacientes con peritonitis de origen apendicular. El objetivo de esta comunicación es exponer los resultados de nuestra experiencia en los pacientes que presentan esta patología. MATERIAL Y METODO Entre Enero del 2004 y Diciembre del septiembre del 2010 del 2003 se realizó un estudio prospectivo observacional de los pacientes que ingresaban y eran intervenidos con el diagnóstico de peritonitis apendicular. Se estableció que los pacientes que presentaban alguna contraindicación para cirugía laparoscópica salía de nuestro estudio Criterios de Exclusión incluye: EPOC, HTA descompensada, ICC.IRC. Criterios de inclusión incluye: que no cumpla criterios de exclusión. TÉCNICA QUIRÚRGICA Se utilizó la técnica siguiente: Técnica • Posición en decúbito supino • Mano izquierda en aducción • Máximo trendelemburg y lateralizado a izquierda una vez introducido los trócares. El primer cirujano se ubica en extremo superior izquierdo del paciente, ayudante a la izquierda, arsenalera en extremo inferior del mismo lado. La torre de equipos se sitúa al frente del primer cirujano. Posición de trócares • 10 mm en ombligo • 10 mm en fosa iliaca izquiearda • 5 mm en fosa iliaca derecha por fuera de los vasos epigástricos Una vez introducidos los trócares se procede a revisar los cuatro cuadrantes del abdomen encontrando asas sumamente distendidas, líquido purulento o intestinal en la mayoría de los casos. Se procede a aspirar el líquido permitiéndonos la laparoscopia drenar los espacios subfrénicos, morrison, gotieras parietocólicas, fondo de saco recto vesical Fig #1 Usando la aguja de verres o una sonda se toma muestra para cultivo. Fig#1:Aspiración de líquido libre en toda la cavidad abdominal Usando el succionador liberamos las adherencias intestinales y el plastrón apendicular para luego ir a realizar la apendicetomía.FIig#2 Fig#2:Disección del plastrón y enterolisis Identificado el foco infeccioso procedemos a realizar la ligadura disección del meso apéndice y la desecación de la arteria apendicular usando pinza bipolar. El manipuleo debe ser delicado por lo fiable del tejidoFig#3.Luego ligamos con endoloops la base y cortamos ,si se llega a desprender el apéndice antes de ligar realizamos sutura endoscópica en z o jareta usando preferentemente caprofil o vicryl 2: 0 - 3:0 o si nos permite realizar una epipoplastia.Fig#4 Fig#3:Ligadura de apéndice gangrenada Fig#4:Manejo de muñón desprendido Otra de las ventajas de esta técnica es que nos permite un lavado prolijo de la cavidad que reduce la carga bacteriana y disminuye el riesgo de sépsis o de abscesos intrabdominales posteriores. Colocamos al final drenaje capilar en la gotiera parieto colica drecha y en el fondo de saco recto vesical que se lo extrae por el puerto de FID.Fig#5 Fig#5:Lavado de cavidad y colocación de drenaje. RESULTADOS Se operaron 241 pacientes con diagnóstico de apendicitis .Técnica laparoscópica La edad con que mayor frecuencia se operaron fue 31 a 50 años El sexo femenino en mayor proporción con respecto a apendicectomía sin peritonitis. Se realizaron 19 laparoscopias con el diagnóstico de peritonitis de origen apendicular La edad de 31 a50 años se presentó con mas frecuencia en los pacientes operados debido a peritonitis El tiempo quirúrgico que se utilizó fue de 60 min a 90 min en el 63 % de los casos. No existió mortalidad en el estudio. No se presentaron infecciones en el sitio quirúrgico .Se realizó conversión en dos pacientes solo para realizar control del muñón cuando no fue posible por vía laparoscópica .Se dejaron drenajes en todos los casos retirándose entre el tercer y quinto día. La estancia hospitalaria fue de 3 a 5 dias en los pacientes con peritonitis. DISCUSIÓN Abdomen agudo de origen apendicular sigue siendo una de las patologías quirúrgicas de urgencia mas frecuentes.(1-7) Para el cirujano este cuadro representa habitualmente el primer desafío técnico por superar y dominar en cirugía laparoscópica. Sin embargo, el advenimiento de la cirugía laparoscópica en la última década del siglo recién pasado revolucionó los conceptos quirúrgicos respecto de los beneficios que esta permite en varias patologías.(3-5) En peritonitis permite la detección del foco infeccioso sea este apendicitis u otra patología sin tener que hacer otra o ampliar la incisión ,nos permite aspirar todos los cuadrantes del abdomen y tratar el foco de diversas maneras .La recuperación es temprana ,el riesgo de infecciones mínimo ,la alimentación se inicia precoz mente y la hospitalización se reduce.(2-8-12) En nuestro estudio la edad más frecuente fue de 31 a 50 años siendo los adultos que llegan complicados generalmente por automedicación. Este estudio nos permite plantear que en nuestro centro con el recurso humano y físico que se dispone, el abordaje de los cuadros de abdomen agudo de origen apendicular por vía laparoscópica, es una opción válida a lo menos tan efectiva como la cirugía abierta. RECOMENDACIONES Se recomienda el uso de laparoscopía en peritonitis por las siguientes ventajas Poder confirmar el foco etiológico.Tratar el problema.Realizar una completa limpieza de la cavidad peritoneal .Con una menor morbilidad parietal .Pronta recuperación y rápido retorno al trabajo. BIBLIOGRAFIA 1. Coñoman H, Cavalla C, Reyes D, Morán J, Cúneo A, Jirón A. Apendicitis aguda en el Hospital San Juan de Dios. Rev. Chil. Cir 1999; 51: 176-83. 2. Rivera C, Ross M. Apendicectomía laparoscópica en peritonitis apendicular. Rev Chil Cir 2001; 53: 186-189. 3. Laparoscopic versus open surgery for suspected apendicitis. Cochrane Review The Cochrane database of Systematic Reviews. 2002, Issue 2 4. Ovalle C, Farías C, Olivares P. 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