Síndrome de Stevens-Johnson: Experiencia del Hospital

1409-0090/97/11-02/118-122
Acta Pediátrica Costarricense
Copyright© 1997, Asociación Costarricense de Pediatría
Artículo original
Síndrome de Stevens-Johnson: Experiencia del Hospital Nacional de
Niños durante los Últimos diez años.
Mauricio Ureña (*), María L. Avila (**), Rolando Ulloa (***), María M. París (**),
Idis Faingezicht (**), Carla Odio (**).
Interno Universitario, Universidad de Costa Rica (*),
Servicio de Infectología (**), Residente de Pediatría (***),
Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera",
Apartado 1654-1000, San José, Costa Rica.
Acta Pediátrica Costarricense 1997;11:118-122.
Resumen
Objetivo: Conocer la experiencia del Hospital de
Niños acerca del SSJ en los últimos 10 años. Revisar las recomendaciones en relación al manejo
del SSJ.
Métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de
los expedientes de los pacientes egresados con el
diagnóstico de SSJ, de enero de 1987 a enero de
1997, analizando edad, sexo, procedencia, síntomas previos, evolución prehospitalaria, exposición previa a medicamentos, manifestaciones clínicas, complicaciones y tratamiento.
Resultados: Durante 10 años, 26 pacientes fueron egresados del Hospital Nacional de Niños
con el diagnóstico de SSJ. 69% (18/26) fueron
varones. La mayoría de los niños provenía de
San José. El promedio de edad fue de 5 años,
con una mediana de 4 años, y una desviación estandar (DS) de +/- 3.6. La historia de exposición
previa a medicamentos fue positiva en el 77% de
los pacientes, siendo los antibióticos los más
usados (50%), seguidos de los anticonvulsivantes (40%). 69% de los pacientes tenía historia
previa de infección respiratoria superior. Se usaron esteroides en el 42% de los pacientes, en éstos la estancia hospitalaria fue 6 +/- 7 vrs 11 +/11.4 días en aquellos que no los recibieron,
p=0.01. Las complicaciones fueron menos frecuentes en el grupo que recibió esteroides (9%),
comparado con el que no recibió esteroides
(33%), p=0.1. No se reportaron muertes por esta
patología.
Conclusiones: El diagnóstico y particularmente
el uso de esteroides en el manejo de pacientes
con SSJ es controversia!. En esta enfermedad la
muerte puede ocurrir debido a varias causas, entre ellas la infección secundaria y el daño visce-
ra!. En esta serie, los esteroides parecieron ser
benéficos, sin embargo, son necesarios estudios controlados, para establecer su verdadera
utilidad.
El eritema multiforme es una dermatosis
aguda caracterizada por una erupción mácula papular eritematosa que suele afectar las partes extensoras del cuerpo con preferencia por los brazos, las palmas de las manos, las piernas y las plantas de los
pies. Cuando existe compromiso de membranas mucosas se conoce como eritema multiforme mayor o
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), en el cual el
compromiso sistémico puede ser grave y llevar a importantes complicaciones. Afecta con más frecuencia
al grupo pediátrico y se considera una urgencia dermatológica que puede llegar a producir la muerte del
paciente (1) .
Esta enfermedad fue descrita por Stevens y
Johnson en 1922 (2) en dos niños con fiebre, erupción, estomatitis y compromiso ocular. A partir de esta fecha, numerosos estudios realizados alrededor
del mundo, han mostrado la relación existente entre
el consumo de varios medicamentos (3-5), y algunos
agentes infecciosos con el desarrollo de esta enfermedad (6). Los objetivos de este estudio fueron evaluar la experiencia de los últimos diez años en el
Hospital Nacional de Niños en relación a esta entidad, y actualizar las recomendaciones y consideraciones prácticas para el abordaje y manejo de estos
pacientes.
MATERIALES Y METODOS
Población: Se analizaron de manera retrospectiva
los expedientes clínicos de los pacientes egresados
del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz
Herrera" con el diagnóstico de SSJ, durante el período comprendido entre enero de 1987 Y enero de
1997. De todos los expedientes revisados se extrajo la información referente a edad, sexo, procedencia, evolución antes y durante la hospitalización,
exposición previa a medicamentos, antecedente de
SINDROME DE STEVENS-JOHNSON
infección antes del inicio del cuadro, manifestaciones clínicas, complicaciones y tratamiento o no con
esteroides.
celulitis, bronconeumonía por Mycoplasma, conjuntivitis, vulvovaginitis y absceso hepático. La presentación clínica predominante fue el brote cutáneo y la
mucositis en un 100% (26/26), fiebre 58% (15/26), vómito 16% (4/26), edema facial 8% (2/26), deshidratación 8% (1/26) Y disuria 4% (1/26).
Definición de terminología:
1. Síndrome de Stevens-Johnson: Cuadro clínico caracterizado por brote cutáneo eruptivo, mácula papular difuso, eritematoso, asociado a compromiso de
membranas mucosas.
2. Mucositis: Lesiones con edema, eritema y fisuras a
nivel de la mucosa oral, anal, vaginal y conjuntival.
3. Brote cutáneo: Presencia de lesiones máculo papulares, exfoliativas o no en la piel.
Tabla 1. Tipo de Medicamento Asociado a Síndrome
de Stevens-Johnson. Hospital Nacional de Niños.
1987-1997
Análisis estadístico: Análisis descriptivo de frecuencias. Los datos se presentan como promedio +/- DS y
medianas. Con el fin de contrastar diferencias se cruzaron las variables: evolución prehospitalaria versus
esteroides, estancia hospitalaria versus uso o no de
esteroides, y complicaciones versus uso o no de esteroides, usándose tablas de contingencia con la prueba Log-Likelihood Ratio. Se compararon las medianas de ambos grupos, por medio de la prueba MannWhitney U. La estadística se corrió en el paquete
Epistat 4.0. Se consideró como significativo un valor
de p: < 0.05
MEDICAMENTO
n
%
Difenilhidantoína
Sulfas
Ampicilina
Fenobarbital
Eritromicina
Antitusivo
Acetaminofén
Gentamicina
TOTAL
6
5
3
2
1
1
1
1
20
25
15
10
5
5
5
5
100
SO
La mayor parte de los pacientes 78% (20/26)
no presentó complicaciones. Dos pacientes presentaron sobreinfección bacteriana secundaria. Otras complicaciones fueron anemia, gastritis aguda con hepatitis, obstrucción urinaria y bronconeumonía más septicemia por Gandida albicans. El diagnóstico clínico
predominó en el 88% (23/26), recurriéndose a biopsia
cutánea solamente en un 12% (3/26). La evolución intrahospitalaria fue adecuada en 96% (25/26) de los
pacientes y solamente un paciente requirió manejo en
la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Los esteroides fueron administrados a 11/26 (42%) pacientes,
durante un promedio de 2.8 ± 2.1 días, con un rango
de 1-5 días. La estancia hospitalaria media fué menor
en los pacientes que recibieron esteroides versus los
que no los recibieron; 6 ± 7 días vs 11 ± 11.4 días respectivamente, p = 0.01.
RESULTADOS
Durante el período de estudio se reportaron
29 casos con el diagnóstico de SSJ, de los cuales 26
expedientes clínicos fueron revisados, debido a que 3
de ellos no estaban lo suficientemente completos como para permitir el análisis. De los 26 casos, 18
(69%) eran del sexo masculino. El 50% (13/26) de los
casos provenía de San José, 15.5% (4/26) de Puntarenas; 2/26 de Heredia, 2/26 de Limón, 2/26 de Cartago; 1/26 de Guanacaste y 1/26 de Alajuela, y un paciente procedente de Nicaragua. La edad media fué
de 5 ± 3.6 años, con una mediana de 4 años y un rango de 6 meses a 12 años. La evolución prehospitalaria media fué de 4.7 ± 4.3 días, una mediana de 4 y
un rango de 1-16 días. No existió diferencia en la
evolución prehospitalaria de los pacientes tratados o
no con esteroides (p=0.76). La estancia hospitalaria
media fué de 8 ± 9.6 días, con una mediana de 5 y un
rango de 1-36 días. Se documentó historia de exposición previa a medicamentos en el 77% (20/26), predominando el grupo de los antibióticos con un 50%
(10/20) Y de los anticonvulsivantes en un 40% (8/20).
(Tabla 1)
Las complicaciones en el grupo que recibió
tratamiento con esteroides se presentaron solamente en
un paciente 1/11 (9%), Y en el grupo de los que no recibió esteroides se presentaron en 5/15 (33%), sin embargo la diferencia no fue significativa, p = NS. Durante el
período de estudio no hubo ninguna muerte y todos los
pacientes egresaron sin secuelas aparentes.
DISCUSION
El SSJ corresponde a la forma más severa
de presentación del eritema multiforme y representa,
al igual que la Necrolisis Tóxica Epidérmica, una
reacción inmunológica hacia algún antígeno (7), el
cual en un porcentaje considerable de los casos puede ser identificado. Se le considera una urgencia
El 69% (18/26) tenía el antecedente de una
infección previa, dentro de las cuales las más comunes fueron las de tipo respiratorio superior con un
61% (11/18), dos pacientes con sepsis urinaria, y un
paciente con cada una de las siguientes patologías:
119
SINDROME DE STEVENS-JOHNSON
cardíaca congestiva, anemia, sobreinfección bacteriana y micótica (7-8).
dermatológica debido al compromiso sistémico severo que puede producir, la posible afección sistémica,
los desequilibrios hidroelectrolíticos y el riesgo potencial de infección. En la mayoría de los casos de
SSJ, tal y como lo demuestra este estudio, existe el
antecedente de algún tratamiento previo con medicamentos tipo anticonvulsivantes, principalmente fenobarbital, fenitoína y carbamazepina; antibióticos,
como sulfonamidas y penicilinas; antiinflamatorios
no esteroideos, como aspirina; alopurinol y muchas
drogas más que actualmente sobrepasan el centenar (4-5,8-11). Los agentes infecciosos que se han
relacionado con este síndrome, son el Mycoplasma
pneumoniae (12), un caso en este reporte, el Herpes
simplex(6,13-14) y se ha reportado asociado con infección primaria por el virus de la inmunodeficiencia
humana (15).
Se ha reportado la participación de un componente de tipo inmunológico mediado por los linfocitos T citotóxicos, la liberación de las perforinas y del
factor de necrosis tumoral alfa (16). Otros autores han
sugerido que la presencia de autoanticuerpos contra
la desmoplakina I y II influye en la patogénesis de este síndrome (17).
Clínicamente esta dermatosis se presenta
como una erupción bulosa aguda que afecta principalmente la piel y erosiona las mucosas, manifestándose inicialmente con síntomas respiratorios,
fiebre, malestar general y mialgias. Las lesiones cutáneas iniciales se caracterizan por la presencia simétrica de pápulas rosadas en cualquier parte del
cuerpo pero preferentemente en brazos, piernas,
palmas y plantas. Las lesiones crecen y se resuelven en forma central. Después de un tiempo se desarrollan las lesiones características en diana (Figuras 1 y 2). El mayor daño cutáneo que puede verse en estos pacientes ocurre dentro de los primeros
4 a 6 días posteriores al brote cutáneo, ya partir de
ese momento inicia el proceso de cicatrización que
suele ser lento (7).
El compromiso de las mucosas puede llevar
a una afección ocular con erupciones de los párpados, conjuntivitis leve a severa, síndrome de ojo seco,
fotofobia, ulceración, perforación corneal, y ceguera
transitoria o irreversible. En esta casuística la presentación clínica estuvo caracterizada, sobre todo por el
brote cutáneo, la mucositis y la fiebre; sin presentarse
complicaciones a nivel de la mucosa conjuntiva!.
Otras complicaciones que pueden presentar estos pacientes son: afección del árbol traqueobronquial con
asfixia, estenosis uretral, glomerulonefritis aguda, necrosis tubular aguda, insuficiencia renal, insuficiencia
Figura 1: Lesiones típicas en el Síndrome de Stevens-Johnson.
120
SINDROME DE STEVENS-JOHNSON
con la información disponible si éstos son de utilidad
en el tratamiento de esta enfermedad. Al menos en
esta serie, los pacientes a los que se les administró
esteroides tuvieron una mejor evolución del SSJ, y no
se observó un aumento de las complicaciones.
En este estudio las complicaciones se presentaron en un porcentaje bajo, y estas fueron sobreinfección bacteriana cutánea, fúngica sistémica,
anemia, gastritis aguda, hepatitis y obstrucción urinaria. En el diagnóstico diferencial de esta patología se
debe incluir la Necrolisis Tóxica Epidérmica o Enfermedad de Lyell (18-21), Síndrome de piel escaldada
(22) y otras lesiones bulosas cutáneas como dermatitis herpetiforme y penfigoide buloso (23).
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El aborde de los pacientes con SSJ debe ser
integral y dirigido a prevenir las complicaciones que
pueden ocasionar la muerte en estos pacientes. Por
otro lado debe suspenderse toda medicación que se
considere como potencial desencadenante del cuadro
clínico del paciente y evitarse el uso de fármacos de
la misma familia. El manejo es preferentemente intrahospitalario, con el fin de monitorizar periódicamente a estos pacientes y de esta forma prevenir complicaciones hidroelectrolíticas, infecciosas y sistémicas.
Algunos pacientes requieren manejo especializado
en una UCI. En la presente serie la evolución intrahospitalaria fue satisfactoria y solamente un paciente requirió manejo en la UCI por trastornos hemodinámicoso El tratamiento de soporte deberá ser adecuado y
con especial énfasis al aspecto nutricional, reposición
de líquidos intravenosos y monitoreo hidroelectrolítico
(24-25). Ocasionalmente el paciente puede tener problemas para su alimentación debido al compromiso
mucoso (Figura 3). La prevención de las complicaciones infecciosas mediante técnicas de aislamiento es
parte integral del manejo, como también lo es la valoración temprana por oftalmólogo para prevenir complicaciones graves como ceguera.
En el caso de eritema multiforme recurrente,
usualmente relacionado a infección por el Virus Herpes simplex, se han utilizado con éxito drogas como
aciclovir (25), dapsona y azatíoprina (26). La presencia de Iinfopenia, neutropenia y compromiso orgánico
sistémico son indicadores de mal pronóstico (26). El
manejo farmacológico de estos pacientes ha sido controversial a lo largo de los años y aún no existe un tratamiento específico contra esta entidad clínica. Se
han utilizado diversos fármacos como los corticosteroides, sin embargo los criterios aún no son uniformes
y hay divergencias al respecto (7,27-29). En los casos
en los cuales los esteroides son usados, estos deberán darse por cursos cortos, por no más allá de 5 a 10
días (27-29). En esta serie se encontró que el uso de
ciclos cortos de esteroides, disminuyó considerablemente la estancia hospitalaria, sin embargo, su uso no
influyó en la frecuencia de las complicaciones intrahospitalarias. Otros autores reportan que los esteroides no tienen ningún beneficio en el curso de la enfermedad (3,28,29). Debido a que los estudios publica"
dos no han sido controlados, ni a doble ciego, comparando esteroides versus placebo, es díficil establecer
121
SINDROME DE STEVENS-JOHNSON
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Stevens-Johnson syndrome (SJS): effectiveness of
corticosteroids in management and recurrent SJS.
Allergy Proc 1992; 13: 89-95
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Objective: To review experience of SJS at the National Children's Hospital and review recomendations in relation to its approach and management.
Methods: A 10-year retrospective analysis was done to those patients discharged from the hospital
with the diagnosis of stevens Johnson syndrome
from January 1987 through January 1997. Medical
records were analyzed considering the following
items: age, sex, procedence, previous symptoms,
number of hospital days, previous exposure to
drugs, clinical symptons, complications and treatment.
Results: During 10 years, 26 patients were discharged from the hospital with a clinical diagnosis of Stevens-Johnson syndrome. 69% (18/26 )
were male. The majority of children carne from
San Jose. The mean age was 5 years, clinical presentation prior to the hospital admission was 4.7
days. A history of previous drug exposure was positive in 77% of patients, being antibiotics the
most common drugs used (50%), followed by anticonvulsivants. 69% of patients had a previous history of upper respiratory tract infections. Steroids
were used in 42% of patients, the number of hospital days was lower, 6 +/- 7 vrs 11 days +/- 11.4 in
those patients who received steroids, when compared with those who did not, (p=0.01). Complications were less frequent in those who received
steroids 9% vrs 33%,steroids p=0.1. There were no
fatalities in this serie.
Conclusions: Diagnosis and particularly the use of
steroids in the management of SJS are controversial. In this disease, fatalies may result from various causes, including secondary infection or visceral organ damage. Corticosteroid therapy used
in this report showed to be beneficial, however
controlled studies are necessary.
Abstract
Erythema multiforme is an acute dermatosis characterized by an erythematous maculopapular eruption that affects extension body surfaces, mainly arms, legs, soles and palms. When severe mucous membranes affection is present, the
disease is known as SJS. A history of previous exposure to drugs is positive in a great majority of
patients, being anticonvulsivants and antibiotics
Key Words: Stevens-Johnson, children, steroids,
Erythema multiforme.
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