Estrategia diagnóstica en el síncope
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Cuadernos Tecnicos Estrategia diagnóstica en el síncope Dres. Violeta Sánchez Sánchez, Regina Dalmau González–Gallarza. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. INTRODUCCIÓN El síncope se define como una pérdida transitoria de conciencia, acompañada de disminución del tono postural y cuya causa más frecuente es una hipoperfusión cerebral generalizada. El síncope es un probleVioleta Sánchez ma médico frecuente que supone alrededor del 3% de los motivos de consulta en el departamento de urgencias y hasta un 6% de los ingresos generales médicos hospitalarios (1) (2). En el estudio Frammingham se describió que aproximadamente un 3% de los individuos tienen un episodio sincopal a lo largo de su vida (3), aumentando esta cifra hasta un 23% en la población anciana (4). El síncope es en esencia un síntoma, y no una enfermedad, siendo su pronóstico variable, desde benigno hasta mortal, y dependiendo principalmente de la enfermedad causal así como de las características de presentación de los episodios (presentación brusca o con pródromos, episodios recurrentes...). La investigación de la causa subyacente en pacientes con síncope plantea a menudo un problema clínico, quedando hasta en un 50% de los casos sin hallarse una causa específica que justifique los episodios sincopales a pesar de una evaluación amplia. La carga económica del estudio del paciente con síncope es elevada (supone hasta 16.000 dólares en pruebas innecesarias por paciente (5)). Por tanto el desarrollo de estrategias diagnósticas con buena relación coste-efectividad es de gran interés clínico. A lo largo de la siguiente revisión se intentará, en primer, lugar ayudar a maximizar el rendimiento diagnóstico dentro del estudio del paciente con síncope para poder seleccionar aquellos pacientes con síncope y alto riesgo de un evento adverso, en los que estaría indicada la hospitalización y realización de pruebas invasivas. CLASIFICACIÓN Y CAUSAS DEL SÍNCOPE Las causas de síncope pueden dividirse en cuatro amplias categorías: síncope mediado neuralmente, síncope ortostático, síncope cardíaco y síncope neurológico (tabla I) Síncope mediado neuralmente Esta categoría incluye el síncope vasovagal, vasodepresor, situacional, y del seno carotídeo. Es la causa de síncope más frecuente en jóvenes, aunque puede ocurrir en todas las edades. En todos ellos están involucrados mecanismos reflejos que se asocian a vasodilatación inapropiada, bradicardia, o No. 3, 1999 Clasificación del síncope I. Síncope mediado neuralmente • Vasodepresor (vasovagal, neurocardiogénico) • Síncope del seno carotídeo • Psiquiátrico • Misceláneo II. Hipotensión ortostática • Fármacos • Insuficiencia autonómica (primaria o secundaria) • Depleción de volumen III. Síncope cardíaco • Eléctrico • Mecánico IV. Síncope neurológico Tabla I. ambas. Los mecanismos neurocardiogénicos también están implicados en el síncope asociado con obstrucción del tracto de salida ventricular (como la estenosis aórtica y el embolismo pulmonar) así como en las taquicardias supraventriculares. Hipotensión ortostática Se define como una caída de la tensión arterial (±20 mm Hg) en bipedestación. Se ha descrito como causa primaria de síncope en hasta un 14% de pacientes en estudios prospectivos1. La prevalencia de la hipotensión ortostática aumenta en el anciano, debido en parte a la hipertensión sistólica y el uso de medicamentos (6), y se acompaña de un mayor riesgo de caída y síncope. Sin embargo, también es cierto que en muchos casos la hipotensión ortostática parece ser un contribuyente a la patogenia del síncope inexplicado, más que una causa única (7). Puede ser el resultado de cambios fisiológicos relacionados con la edad, deplección de volumen, medicación, e insuficiencia autonómica. Síncope de origen cardíaco El síncope de origen cardíaco es el resultado de un gasto cardíaco efectivo inadecuado y suele reflejar la existencia de cardiopatía subyacente severa. Suele dividirse en eléctrico (arrítmico) o mecánico (obstructivo). Las causas eléctricas son las más frecuentes, incluyendo tanto taqui como bradiarritmias, y representan aproximadamente el 20% de los casos en las series más amplias de pacientes no seleccionados con síncope (8). El síncope arrítmico se caracteriza por una presentación brusca sin relación con la postura. El sín17 Cuadernos Tecnicos cope con el ejercicio es el resultado de una enfermedad cardiaca que se caracteriza por un gasto cardíaco fijo que no aumenta con el ejercicio. El síncope con el ejercicio también puede reflejar arritmias o la existencia de una arteria coronaria anómala. En el síncope mecánico, las causas más frecuentes son las obstrucciones del tracto de salida del ventrículo izquierdo y suele acompañarse de síncope de esfuerzo y de hipotensión. El síncope puede ser el síntoma de presentación en pacientes mayores con un infarto agudo de miocardio y raramente ocurre en el espasmo coronario y en la disección aórtica. Síncope neurológico Las enfermedades neurológicas raramente son causa de síncope, salvo que se incluyan los pacientes con crisis objetivas. Las causas neurológicas de síncope incluyen la isquemia transitoria (casi exclusivamente las que incluyen el territorio vertebrobasilar), migrañas (arteria basilar), síndrome de robo de la subclavia, y crisis (crisis atónicas, epilepsia del lóbulo temporal, y crisis de gran mal no demostradas o presenciadas (9)). Basados en una revisión publicada (10) en la que se analizan estudios poblacionales en pacientes no seleccionados para estimar la prevalencia de varias causas de síncope, las causas más frecuentes fueron episodio vasovagal, enfermedad cardiaca y arritmias, hipotensión ortostática, y crisis. La causa de síncope no pudo ser determinada en aproximadamente el 34% de los pacientes. Todos estos estudios fueron realizados a lo largo de varios años, y la proporción de pacientes con síncope no explicado es probablemente menor ahora, debido a un mayor uso de la monitorización, tilt-test, estudios electrofisiológicos, atención a las enfermedades psiquiátricas, y el reconocimiento que en los pacientes ancianos el síncope puede ser multifactorial. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA La evaluación del paciente con síncope se basa en la historia, en la exploración física (incluyendo el masaje del seno carotídeo en los pacientes ancianos), el electrocardiograma y en las pruebas diagnósticas adicionales en el caso de que sean necesarias. Con la historia clínica, la exploración física y el electrocardiograma es posible realizar una valoración inicial del riesgo del síncope cardíaco y muerte súbita, que constituye la base para determinar el criterio de ingreso hospitalario. Historia y exploración física La historia clínica y la exploración física identifican la causa potencial del síncope en el 45% de pacientes en los que la enfermedad primaria puede ser diagnosticada. Además, las enfermedades orgánicas cardíacas que cursan con síncope (tal como estenosis aórtica, estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, o embolismo pulmonar) y las enfermedades neurológicas (como el síndrome de robo de la subclavia) con 18 frecuencia se sospechan basándose en la historia clínica y la exploración física. La historia debe enfocarse hacia síntomas posturales (síncope ortostático o vasovagal), síntomas con el esfuerzo o una historia familiar positiva (síncope cardíaco, tal como síndromes de QT largo), palpitaciones (arritmia), síntomas postictales (síncope neurológico), síntomas situacionales (como defecación y micción), uso de medicación, e historia de enfermedad cardíaca orgánica (predisponente a arritmias o isquemia). Puede ser de utilidad la referencia obtenida de un miembro de la familia o de un testigo. Los hallazgos en la exploración física útiles en el diagnóstico incluyen hipotensión ortostática, signos cardiovasculares y signos neurológicos. Otros hallazgos cardiovasculares importantes son diferencias en la tensión arterial en miembros superiores o signos de estenosis aórtica, estenosis hipertrófica subaórtica idiopática, hipertensión pulmonar, mixomas, y disección aórtica. En pacientes jóvenes que tienen corazón normal, la monitorización con Holter, monitorización con Holter implantable, o el test de mesa basculante pueden ayudar a determinar qué síntomas son causados por alteración cardíaca o por alteración vasovagal. Los pacientes mayores pueden tener arritmias cardíacas más serias, hipotensión ortostática, o causas neurológicas. Los fármacos con frecuencia son causa de síncope, especialmente en pacientes ancianos que reciben múltiples fármacos. En un estudio sobre efectos adversos de fármacos y síncope (11), los agentes antihipertensivos y los antidepresivos fueron los más frecuentemente implicados. Otras medicaciones que a menudo se asocian a síncope, incluyen los fármacos antianginosos, analgésicos y depresores del sistema nervioso central. Los niveles sanguíneos de fármacos pueden ser útiles en el diagnóstico, pero la forma más importante para confirmar el síncope inducido por medicación es documentar los efectos secundarios de la medicación (tales como bradicardia o hipotensión ortostática) que puedan dar lugar a síncope o retirar el fármaco y seguir al paciente objetivando la remisión de los episodios sincopales. En lo concerniente a fármacos que podrían predisponer a arritmias malignas (por ejemplo, el poder de la quinidina para producir torsaide de pointes) es obligada la hospitalización. La monitorización ambulatoria de la tensión arterial puede documentar ortostatismo inducido por fármacos. Aunque el síncope puede ser relativamente frecuente durante el embarazo, se han realizado muy pocos estudios para evaluar su causa, historia natural, y la estrategia diagnóstica en esta situación. La compresión aortocava por un útero agrandado de tamaño, especialmente en posición supina, puede desencadenar síncope mas allá del tercer trimestre de embarazo. Las pacientes embarazadas con enfermedad cardíaca o arritmias, un soplo patológico, síncope de esfuerzo, o palpitaciones con síncope, requieren claramente una No. 3, 1999 evaluación posterior. Es necesaria una investigación en el futuro para ayudar a los clínicos a evaluar el riesgo y la necesidad de un diagnóstico diferencial en las pacientes embarazadas. Electrocardiograma Un electrocardiograma anormal es encontrado hasta en el 50% de los pacientes con síncope (12). Hallazgos frecuentes incluyen bloqueo de rama, infarto de miocardio previo e hipertrofia ventricular izquierda. Habría que destacar que la mayoría de los pacientes con estos hallazgos no tienen una causa cardíaca identificable para el síncope y además, las causas de síncope son determinadas en sólo el 5% de los pacientes por el electrocardiograma o por una tira de ritmo hecha de forma rutinaria (10), principalmente por la naturaleza transitoria de las arritmias. Los diagnósticos más frecuentes incluyen taquicardia ventricular, bradicardias y con menor frecuencia, infarto agudo de miocardio. El hallazgo de bloqueo de primer grado, bloqueo de rama y bradicardia sinusal puede predecir una causa de síncope atribuible a bradicardia, mientras que un infarto de miocardio previo o una hipertrofia ventricular izquierda pronunciada en la miocardiopatía hipertrófica pueden asociarse con taquicardia ventricular. pero el ecocardiograma es 7 veces más caro. Prueba de esfuerzo Las pruebas de esfuerzo pueden ser utilizadas en la evaluación del síncope de esfuerzo para diagnosticar isquemia o taquicardias inducidas con el ejercicio o para reproducir el síncope asociado al ejercicio o el síncope postejercicio. En un estudio poblacional de pacientes con síncope, el rendimiento de la prueba de esfuerzo fue menor del 1% (15). No existen datos disponibles para determinar el rendimiento para la isquemia o arritmias inducidas por el ejercicio o para definir la utilidad de la prueba para diagnosticar el síncope asociado al esfuerzo. La prueba de mesa basculante ha sido usada para diagnosticar el síncope mediado neurológicamente, que puede manifestarse como síncope tras el esfuerzo (4) (5). En general la prueba de esfuerzo se recomienda si los pacientes tienen síncope asociado con el ejercicio y si los resultados de la evaluación sugieren enfermedad isquémica, realizando previamente un ecocardiograma como norma general. Aunque el rendimiento de la electrocardiografía es bajo (5%), es una prueba libre de riesgo y relativamente barata. Por otra parte, encontrar tales anormalidades como bloqueo de rama, infarto de miocardio previo y taquicardia ventricular no sostenida, guiarán en la posterior evaluación que puede llegar a diagnosticar enfermedades subsidiarias de tratamiento, y si el electrocardiograma es normal se ha considerado como un dato que indica un pronóstico favorable. El electrocardiograma es por tanto recomendado en casi todos los pacientes con síncope. Monitorización con Holter de 24 horas Pruebas de laboratorio básicas Una monitorización con Holter de 24 horas o telemetría es recomendada cuando los síntomas sugieren síncope de origen arrítmico (pérdida breve de conciencia, sin pródromos, palpitaciones con síncope) y en pacientes que tienen síncope de causa no explicada, enfermedad cardíaca, o un electrocardiograma anormal. La monitorización con Holter implantable puede ser una alternativa razonable en pacientes con síncope recurrente y un corazón normal. Los análisis de laboratorio de rutina (hemograma, determinación de urea, creatinina y glucemia) raramente proporcionan una información útil para el diagnóstico. En general no se recomienda usar de rutina pruebas de laboratorio, estos análisis deberían ser realizados sólo si están específicamente sospechados por los resultados de la historia y la exploración física. El test de embarazo podría ser considerado en mujeres en edad fértil, especialmente en aquellas en las que se ha considerado realizar un tilt-test o un estudio electrofisiológico. Ecocardiograma No se han diseñado estudios de forma específica para evaluar la utilidad del ecocardiograma en el síncope. En pacientes con enfermedad cardíaca conocida o sospecha que exista, pacientes con sospecha de tener arritmias, o pacientes con electrocardiogramas anormales, el ecocardiograma es un importante paso inicial en las pruebas diagnósticas. Hallazgos no sospechados en ecocardiograma están referidos en sólo del 5 al 10 % de pacientes no seleccionados (14). Este rendimiento es similar al del ECG de 12 derivaciones, No. 3, 1999 Los resultados de la monitorización son de máxima utilidad si los síntomas se reproducen durante el registro. Se considera diagnóstico si durante el registro se producen síntomas, tanto si se objetivan alteraciones del ritmo como ritmo sinusal normal, lo que excluiría una causa arrítmica para los síntomas. Sin embargo, sólo una minoría de pacientes presentan síntomas durante la monitorización (16) y con frecuencia muchos pacientes tienen arritmias asintomáticas durante el registro con significado poco claro. Monitorización ambulatoria a largo plazo mediante Holter implantable La monitorización mediante Holter implantable puede realizarse para 30 días o más. El dispositivo registra constantemente y borra el ritmo cardíaco. Requiere de la colaboración del paciente para activar el dispositivo cuando se producen los síntomas. La monitorización a largo plazo es más efectiva en pacientes con eventos recurrentes. Debido a que el paciente debe colaborar para el uso del dispositivo (llevarlo consigo constantemente, apretar el botón tras el episodio sincopal, y acudir a 19 Cuadernos Tecnicos su centro de referencia); las principales limitaciones diagnósticas están determinadas por error humano. El registrador a largo plazo es un método de monitorización cardíaca que requiere de un paciente colaborador. Es más beneficioso en pacientes con episodios frecuentes de síncope. La monitorización con Holter implantable es a menudo pospuesta en favor de estudios electrofisiológicos en pacientes con cardiopatía severa, que tienen un alto riesgo de arritmias ventriculares malignas. En general se recomienda en pacientes con corazón normal y episodios sincopales recurrentes. Estudio electrofisiológico Aunque son relativamente seguros en pacientes con síncope, los estudios electrofisiológicos son caros e invasivos. Estos estudios se asocian con bajo riesgo de embolismo pulmonar, perforación cardíaca, fístula arteriovenosa, e infarto de miocardio (riesgo acumulado < 3%) (17). En el estudio electrofisiológico se utiliza estimulación eléctrica y monitorización para descubrir alteraciones de la conducción que predispongan a los pacientes a bradiarritmias y para determinar el riesgo de un paciente para desarrollar taquicardias ventriculares o supraventriculares. El objetivo más importante del estudio electrofisiológico es el diagnóstico de taquicardia ventricular debido a su mal pronóstico. Otros diagnósticos potencialmente importantes incluyen las taquicardias supraventriculares y las bradiarritmias. El verdadero rendimiento diagnóstico de esta prueba es incierto. Sin embargo, existe acuerdo en que los resultados de un estudio electrofisiológico en un paciente con síncope se consideran positivos si el estudio revela cualquiera de los siguientes hallazgos: 1) taquicardia ventricular monomorfa sostenida (no se incluye la taquicardia ventricular polimorfa ni la fibrilación ventricular, que pueden ser respuestas no específicas), 2) tiempo de recuperación corregido del nodo sinusal prolongado, por encima de 1000 milisegundos, 3) intervalos HV marcadamente prolongados, mayores de 90 milisegundos, 4) bloqueo infrahisiano espontáneo o inducido, y 5) taquicardia supraventricular con hipotensión. El rendimiento diagnóstico de los estudios electrofisiológicos es de casi el 50% en pacientes con enfermedad cardíaca orgánica y de aproximadamente un 10% en pacientes con corazón normal. Los pacientes con corazón normal y electrocardiograma normal rara vez deberían ser sometidos a un estudio electrofisiológico. Pacientes con síncope y enfermedad cardíaca orgánica importante, especialmente aquellos que han tenido infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva, y pacientes con preexcitación deberían ser hospitalizados y se les debería realizar un estudio electrofisiológico. Pacientes con corazón clínicamente normal como en los que se encuentra enfermedad del sistema de conducción (por ejem20 plo, bloqueo de primer grado, pausas sinusales, o bloqueo de rama) en el electrocardiograma o durante la monitorización con Holter, pueden ser estudiados electrofisiológicamente o mediante monitorización con Holter implantable. A los pacientes ancianos con enfermedad del sistema de conducción que tienen un alto riesgo de eventos mayores (tal como fractura de cadera) durante un episodio sincopal, sería mejor evaluarlos inicialmente con estudio electrofisiológico, más que con pruebas no invasivas. Estas recomendaciones son concordantes con las recientes guidelines del American College of Cardiology/American Heart Association Task Force (18). Los pacientes con sospecha de síncope de origen arrítmico no deberían conducir mientras que dure el estudio diagnóstico. Electrocardiograma promediado de señales Las señales de pequeña amplitud (potenciales tardíos) son detectadas en el electrocardiograma promediado de señales. Se estima que tiene una sensibilidad del 73% al 89% y una especificidad del 89% al 100% para predecir taquicardia ventricular inducible en pacientes con síncope. Sin embargo, no se ha realizado ningún estudio sobre la utilidad del electrocardiograma promediado de señales en pacientes no seleccionados con síncope. Tampoco está claro cuando es seguro no realizar un estudio electrofisiológico en pacientes con un electrocardiograma promediado de señales con resultados negativos y con enfermedad cardíaca orgánica significativa (como por ejemplo disfunción ventricular izquierda o infarto de miocardio previo). Test de mesa basculante Se recomienda realizar el test de mesa basculante pasivo con bipedestación a 60 grados durante 45 minutos en pacientes con síncope recurrente no explicado en los que se han excluido, las causas cardiológicas de síncope, incluyendo las arritmias. En pacientes con resultados negativos en la prueba pasiva, que tienen una alta probabilidad pretest de síncope mediado neurológicamente (por ejemplo, pacientes jóvenes con pródromos como náuseas o sudoración) se recomienda el test de mesa basculante con isoproterenol. Los resultados de la prueba deberían ser considerados positivos sólo si se reproducen de forma típica los síntomas del paciente. Muchos laboratorios recomiendan que en mujeres en edad fértil se haga un test de embarazo previamente y que en varones mayores de 45 años y mujeres mayores de 55 años se realice una prueba de esfuerzo antes del test de mesa basculante. Los resultados positivos excluyen la realización de la mesa basculante. Evaluación psiquiátrica Aparte de los factores psicológicos que pueden predisponer a un paciente al síncope vasovagal, los trastornos psiquiátricos como causa de síncope se deben considerar inicialmente como poco frecuentes (19). Los pacientes con patología psiquiátrica son más jóvenes, generalmente no tienen cardiopatía subyacente y los episodios sincopales suelen ser más No. 3, 1999 frecuentes. Al menos tres enfermedades psiquiátricas, aparte del síncope vasovagal, pueden presentar síncope: ansiedad, depresión y trastornos de conversión. Las causas psiquiátricas, como potenciales causas de síncope, deberían ser descartadas en pacientes jóvenes que se sincopan con frecuencia, pacientes en los que el síncope no produce traumatismos y pacientes que presentan múltiples síntomas (náuseas, aturdimiento, adormecimiento y miedo o pánico). Pruebas neurológicas Las pruebas neurológicas usadas en los pacientes con síncope incluyen electroencefalograma, pruebas de imagen cerebral (TC o RNM), y estudios neurovasculares (estudios de doppler carotídeo y transcraneal). Para determinar qué pacientes podrían beneficiarse de las pruebas neurológicas, los clínicos deberían recoger con especial cuidado la historia neurológica y realizar una exploración clínica completa y dirigida, incluyendo una búsqueda de soplos o signos neurológicos focales. Electroencefalograma A principios de los 80, el electroencefalograma era una de las piedras angulares en el estudio diagnóstico de los pacientes con síncope (13). Sin embargo, en varios estudios (10) se demostró de forma concluyente que la monitorización electroencefalográfica era de escaso valor en pacientes no seleccionados con síncope. Por ello, el electroencefalograma no está recomendado de rutina en pacientes con síncope y únicamente podría ser beneficioso en pacientes con historia de crisis. Tomografía computerizada y resonancia nuclear magnética La tomografía computerizada y la resonancia nuclear magnética no deberían realizarse salvo que estuvieran presentes datos de focalidad del sistema nervioso central en la exploración física o en la historia. La utilidad diagnóstica de la resonancia nuclear magnética en el síncope no ha sido estudiada. Estudios neurovasculares No existe ningún estudio dedicado a la utilidad del doppler transcraneal en pacientes con síncope. Los estudios disponibles son insuficientes para evaluar la utilidad de esta prueba, quizás porque los accidentes isquémicos transitorios que afectan al territorio de las arterias vertebral y basilar raramente producen síncope de forma aislada. Las pruebas neurológicas en el síncope deberían guiarse por la historia y los hallazgos físicos. Específicamente, si existe evidencia de actividad epiléptica, el electroencefalograma puede ser de utilidad. Signos de focalidad neurológica nos obligan a realizar una prueba de imagen cerebral, normalmente un TC. El doppler carotídeo o transcraneal puede ser No. 3, 1999 realizado en presencia de soplos o cuando la historia sugiera insuficiencia vertebrobasilar (por ejemplo, pérdida de conciencia prolongada, diplopia, nauseas, o hemiparesia). Pacientes que tienen actividad epiléptica, resultados normales en el electroencefalograma y ausencia de sintomatología postcrítica y pacientes con crisis que no responden a la medicación anticomicial, deberían ser evaluados por posible síncope de origen cardiológico. Pruebas misceláneas La gammagrafía de ventilación-perfusión pulmonar debe ser reservada para aquellos pacientes en los que es probable el embolismo de pulmón (por ejemplo, pacientes que han sido sometidos a cirugía recientemente o pacientes que han tenido síncope acompañado de disnea o dolor torácico, gases arteriales anormales o signos de hipertensión pulmonar en la exploración física). Sin embargo, la prevalencia general de embolia de pulmón como causa de síncope es baja. El test de tolerancia a la glucosa raramente está indicado, ya que la hipoglucemia es una causa infrecuente de síncope (prevalencia < 1%). APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA GLOBAL Una sugerencia a la aproximación diagnóstica global del paciente que consulta por síncope se expone en la figura 1. SÍNCOPE Historia clínica, exploración física y ECG DIAGNÓSTICO Tto SUGESTIVO Pruebas específicas NO EXPLICADO CP No CP (ECO, P. esf., EEG, TAC, RNM…) Tto Figura 1. Tras la realización de la historia clínica, exploración física y un ECG, en una gran parte de los pacientes con síncope se va a poder llegar a un diagnóstico etiológico confirmado o de sospecha, permitiéndonos instaurar un tratamiento específico o realizar pruebas dirigidas. SÍNCOPE NO EXPLICADO Según la figura 2, aquellos pacientes con síncope no explicado tras una evaluación mediante la historia y la exploración física pueden dividirse en dos grupos principales, según sus características: aquellos con enfermedad cardíaca conocida o sospechada y los pacientes ancianos, y otro grupo para pacientes que no tienen ni se sospecha enfermedad cardíaca. Síncope inexplicado con enfermedad orgánica 21 el 4% de los pacientes jóvenes. SÍNCOPE NO EXPLICADO cp conocida o edad >60 años (MSC) no sospecha de CP * ECO y P.E. Holter RS con síntomas Ir a * Arritmia con síntomas Tto Frec. Infrec. Primer episodio No dco. Valorar EEF Holter Tilt–test, implantable, valor. tilt–test psiquiátrica valor. psiq. Stop Figura 2. cardíaca clínica o electrocardiograma anormal La enfermedad cardíaca orgánica a menudo es conocida, descubierta o sospechada en pacientes con síncope repentino o al esfuerzo. La evaluación de estos pacientes con frecuencia comienza con la realización de un ecocardiograma o una prueba de esfuerzo para determinar y cuantificar el grado de enfermedad cardíaca. Si el resultado de estas pruebas es negativo, se deben evitar otras pruebas cardiológicas. Si los resultados son positivos otras pruebas posteriores a realizar pueden ser tales como monitorización con Holter o telemetría, electrocardiograma promediado de señales y estudio electrofisiológico, recomendándose en los pacientes con cardiopatía un abordaje diagnóstico más agresivo. Síncope no explicado en pacientes ancianos Causas El síncope en pacientes ancianos se asocia a múltiples situaciones diarias (síncope situacional). La hipotensión postpran[dial puede provocar síncope durante o después de una comida. La hipotensión ortostática es también común en los pacientes ancianos, particularmente cuando es causada por medicación que pueda provocar síntomas, incluso cuando se administran dosis terapéuticas estándar. En un estudio que comparaba pacientes ancianos (media de edad, 71 años), con personas jóvenes (media de edad, 39 años), se diagnosticaron arritmias en el 28% de los pacientes ancianos y en sólo un 13% de las personas jóvenes (20). Diversas entidades, incluyendo estenosis aórtica, infarto de miocardio, accidente isquémico transitorio y síncope del seno carotídeo, se encontraron primariamente en pacientes ancianos (20). Pruebas diagnósticas En un estudio poblacional sobre el síncope en personas ancianas (media de edad 71 años), la historia y exploración física permitió realizar el 40% de los diagnósticos que pudieron ser confirmados (20). Además, el diagnóstico fue sospechado en un 15% adicional de los pacientes de acuerdo con los resultados de la historia y la exploración física y fue confirmado por pruebas específicas, como ecocardiograma o cateterismo cardíaco. El electrocardiograma permitió realizar el diagnóstico en el 9% de los pacientes ancianos y en 22 El masaje del seno carotídeo tiene una gran utilidad clínica en pacientes ancianos (edad media, 60 a 81 años). La prueba parece ser segura si es realizada en la práctica en pacientes que no tienen soplos carotídeos, infarto de miocardio reciente, ACVA reciente, o historia de taquicardia ventricular (incidencia de complicaciones neurológicas <0.2%). Sin embargo, el valor predictivo positivo del masaje del seno carotídeo permanece sin definir y puede disminuir con la edad; por tanto un clínico que encuentra un seno carotídeo sensible debería previamente considerar otras causas importantes desde el punto de vista pronóstico, dependiendo de la naturaleza de los episodios sincopales y las condiciones de comorbilidad. Las arritmias fueron diagnosticadas con mayor frecuencia en pacientes ancianos que en pacientes jóvenes. En pacientes ancianos, la incapacidad para compensar frecuentes situaciones de estrés en el seno de múltiples problemas médicos, fármacos, y problemas psicológicos, pueden combinarse para causar el síncope. Si una única causa no es identificada, pero se encuentran múltiples desencadenantes potenciales, el manejo deberá ir dirigido a corregir estos factores. PRONÓSTICO El pronóstico de los pacientes con síncope está determinado principalmente por la causa subyacente y por el patrón clínico de presentación (episodios recurrentes, sin pródromos...) que puede aumentar la morbilidad. Los pacientes con síncope de origen cardíaco tienen una mortalidad significativamente más elevada que los pacientes con síncope no cardíaco o de causa desconocida. La mortalidad anual de los pacientes con síncope de origen cardíaco oscila entre un 18 y un 33%, frente a aproximadamente un 6% para los pacientes con síncope de causa no clara. Esta diferencia probablemente no guarda relación con el síncope per se, sino con la presencia de la cardiopatía subyacente en cada subgrupo de pacientes (21) . Indicaciones de hospitalización Historia de enfermedad coronaria, ICC o arritmias ventriculares Dolor torácico asociado. Signos de valvulopatía significativa, ICC o enfermedad neurológica focal. Alteraciones en el ECG: isquemia, arritmias, QT prolongado o bloqueo de rama. Puede procederse a hospitalización en: • Síncope asociado a esfuerzo y cuando se asocia a traumatismo. • Episodios frecuentes, sospechando enfermedad coronaria arritmias. • Hipotensión ortostática moderada-severa. • Pacientes mayores de 70 años. Tabla II. No. 3, 1999 Los pacientes con síncope son ingresados en el hospital inicialmente para observación y para prevención de las consecuencias de posteriores episodios sincopales más serios o para descartar un infarto de miocardio o un ACVA. Las indicaciones de hospitalización que generalmente se recomiendan se resumen en la tabla II. Conclusiones • El pronóstico en el síncope varía desde el benigno hasta el que es peligroso para la vida. • La estratificación del riesgo se debería basarse en los resultados de la historia, exploración física, electrocardiograma y pruebas selectivas no invasivas. • Los estudios electrofisiológicos se deben reservar para pacientes de alto riesgo que tengan cardiopatía estructural. • Aquellos pacientes de bajo riesgo, que tengan frecuentes episodios de síncope, pueden tener un deterioro importante en su calidad de vida y se debe garantizar un despistaje agresivo (aunque no invasivo). • Para el diagnóstico del síncope se requiere una aproximación individualizada, aunque el núcleo de la aproximación diagnóstica en estos pacientes continúa siendo una historia detallada y una exploración física. BIBLIOGRAFÍA 1. Day SC, Cook EF, Funskenstein H, Goldman L. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am. J. Med. 1982;73:15-23. 2. 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