03 casos clinicos abortos de repeticion

CONTROVERSIAS EN EL MANEJO DEL
ABORTO DE REPETICIÓN: EVIDENCAS
A PARTIR DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
Sánchez Ruiz, R., Mozas Moreno, J.; Fontes Jiménez, J.; Romero Guadix, B.
En los últimos años ha surgido en el campo de la medicina reproductiva
un importante debate acerca de qué casos pueden ser considerados realmente
como aborto de repetición (AR) y cuál debe ser el mejor momento para iniciar
la búsqueda del diagnóstico en estas pacientes. Dado que muchas mujeres
tendrán alguna vez un aborto y, que más de la mitad de las pacientes, incluso
después de tres abortos consecutivos, pueden tener un embarazo exitoso sin
ningún tratamiento 1; parecería que no fuese necesario ningún manejo especial
en estos casos. Sin embargo, en un ambiente de especial ansiedad de los
padres, junto con la incertidumbre en el diagnóstico y el manejo, es importante
un buen apoyo emocional y consejo profesional con respecto a probables
riesgos futuros.
La pérdida precoz del embarazo es la complicación más frecuente de la
gestación; y se estima que podría ocurrir hasta en el 75% de las gestaciones,
siempre que se considere que la mayoría de estas pérdidas no van a ser
diagnosticadas, puesto que ocurren antes o durante el siguiente periodo
menstrual. De este modo, se calcula que la incidencia de aborto diagnosticado
en la población general se sitúa en torno al 10-15%
2
y que, aproximadamente
el 80 al 90% de las mujeres con un solo aborto espontáneo tendrán un
embarazo normal en su siguiente gestación.
Tras dos abortos, las parejas normalmente quieren saber el riesgo de
tener una nueva pérdida y cómo pueden evitarla. En la mayoría de los casos no
se encuentra una causa
3
y la eficacia de la mayoría de los tratamientos
empíricos es cuestionable, por lo que siempre va a ser necesario que el
profesional ofrezca apoyo emocional y consejo acerca de futuros embarazos.
Se repasan las evidencias sobre los principales puntos de conflicto en el
diagnóstico y manejo del AR, a partir de la práctica clínica.
DEFINICIÓN DE ABORTO DE REPETICIÓN. INICIO DEL ESTUDIO.
Caso nº 1:
Paciente de 37 años que consulta por aborto de repetición (FO: 75222).
No presenta antecedentes familiares ni personales de interés. Como
antecedentes obstétricos destacan dos gestaciones a término con su pareja
anterior. Con la pareja actual se han producido 5 abortos: dos abortos
espontáneos en el primer trimestre, un aborto bioquímico, un aborto retenido en
semana 8 con legrado obstétrico y un aborto en semana 18 de gestación.
Se realiza exploración general normal, salvo obesidad (IMC: 32), y
exploración ginecológica básica que resultó normal. Analítica general y
serologías negativas. Se solicitan cariotipos a ambos miembros de la pareja,
siendo también normales (46XX / 46 XY). En el estudio de coagulación especial
se identifica que la paciente es portadora heterocigota para la mutación del gen
del factor XII, así como para el de la MTHFR. Se pauta tratamiento con
heparina de bajo peso molecular en caso de producirse nueva gestación.
Resumen de la evidencia:
El aborto se define, de acuerdo con la OMS 4, como “la interrupción
espontánea del embarazo antes de la semana 22 de gestación, que acaba con
la muerte y expulsión de un feto de ≤ 500 g de peso”. Mientras que el concepto
de aborto establecido por la OMS es aceptado de modo universal, no existe
consenso en la literatura acerca de lo que debe catalogarse como aborto de
repetición (AR); y, menos aún, acerca de cuándo hay que iniciar el estudio
diagnóstico del problema.
En el momento actual, el AR se define como la pérdida espontánea de
dos o más gestaciones del primer trimestre 5. El embarazo queda definido
siempre y cuando pueda ser documentado por ecografía o examen
histopatológico.
De esta forma, el aborto bioquímico no se menciona en la mayor parte
de los protocolos consultados sobre AR; y es un término que va asociado al
concepto de fracaso implantatorio. Así mismo, la gestación ectópica o molar
no se incluyen tampoco en esta definición.
No existe una clasificación específica para mujeres que presentan
abortos espontáneos con embarazos normales entre ellos; por lo que el hecho
de que la pareja que consulta haya tenido algún recién nacido vivo entre o
antes de los abortos no debe influir para la realización del estudio, ya que esta
circunstancia no parece mejorar el pronóstico 6.
Aún hoy en día existe cierta controversia sobre el número de abortos
mínimo para iniciar el estudio por AR. A pesar de que algunos autores
defienden el inicio del estudio cuando se han producido tres abortos
2, 6
existen razones que hacen aconsejable que el estudio diagnóstico se inicie ya
a partir de dos abortos
5, 7, 8
. Entre estas destacarían que las posibilidades de
un nuevo aborto tras dos abortos previos son de un 25%, mucho mayores que
las esperadas por azar (0,3%); el número de abortos previos (junto con la
edad materna) constituye el factor predictivo más importante de un nuevo
aborto; el riesgo de abortar aumenta de forma progresiva con el número de
gestaciones previas perdidas y; sobre todo, que el esperar a iniciar las
exploraciones hasta el tercer aborto no aumenta las posibilidades de detectar
una causa responsable del problema.
En todo caso, es esencial tener en cuenta las connotaciones particulares
de
cada
pareja
(edad
de
la
mujer,
historia
obstétrica,
factores
psicoemocionales...) para consensuar el momento óptimo de inicio de las
exploraciones.
ETIOLOGÍA DEL ABORTO DE REPETICIÓN.
Caso nº 2:
Paciente de 32 años que consulta por aborto de repetición (FO: 22000).
Como antecedentes familiares de interés refiere tío materno portador
heterocigoto de la mutación del gen G203210 de la protrombina; tía materna
fallecida a los 47 años por trombosis (en la que no se realizó estudio de
trombofilias hereditarias); y madre portadora heterocigota de la mutación
G20210A del gen de la protrombina, portadora heterocigota de la mutación
C46Y del gen del factor XII y portadora homocigota de la mutación del gen de
la MTHFR. Su madre nunca ha presentado clínica trombótica ni hemorrágica, y
ha tenido cuatro partos sin incidencias trombóticas y sin sufrir ningún aborto.
Como antecedentes personales no presenta patología de interés. Refiere
una gestación gemelar espontánea hace un año con diagnóstico de aborto
retenido (CRL 22 mm) en semana 8 de gestación con legrado obstétrico.
Nueva gestación espontánea hace 3 meses, produciéndose un aborto
espontáneo en semana 6 (en ecografía: saco gestacional de 4,8 mm).
Las exploraciones general y ginecológica básicas son normales. Se
solicita estudio de coagulación especial, con resultado de: portadora
heterocigota de la mutación del gen de la protrombina y portadora homocigota
de la mutación del gen de la MTHFR, con niveles de homocisteína normales.
Se pauta tratamiento con heparina de bajo peso molecular ante nueva
gestación.
Resumen de la evidencia:
La incidencia de aborto en la población general se sitúa en torno al 15%
8
; mientras que la incidencia de AR oscila entre el 1 y el 5%, en función de que
la definición elegida corresponda a tres o a dos abortos respectivamente;
estimándose un riesgo teórico de presentar tres abortos del 0,4 al 1% 8.
Han sido descritas múltiples etiologías del aborto de repetición aunque,
hasta en la mitad de los casos, tras un estudio detallado, no consigue
identificarse
ninguna causa
que
justifique
las
pérdidas
gestacionales
recurrentes; considerando estos casos finalmente como idiopáticos. En todo
caso, hasta en el 70 – 75% de los casos de AR idiopáticos se alcanza una
gestación a término posterior.
Entre las principales causas identificables de AR cabrían destacar los
factores
genéticos
(cromosomopatías),
anatómicos
(anomalías
uterinas
congénitas y adquiridas, insuficiencia cervical, miomas uterinos...), endocrinos
(defectos luteínicos, diabetes mellitus, alteraciones funcionales del tiroides...),
infecciosos (grupo TORCH, lúes, vaginosis bacteriana) y trombofilias
(hereditarias o adquiridas).
Los estados protrombóticos pueden ser congénitos o adquiridos. La
forma más frecuente de trombofilia adquirida es el síndrome antifosfolípido
(SAF). Este síndrome fue descrito hace ya más de una década, y obliga a la
determinación de anticoagulante lúpico (AL) y de anticuerpos anticardiolipina
(aCL) circulantes en pacientes que presenten AR (tres pérdidas gestacionales
precoces). También deben solicitarse ante otras condiciones clínicas, como
son una o más muertes fetales en semana de gestación > 10 con feto
morfológicamente normal o; uno o más partos prematuros (< 34 semana de
gestación) que asocien preeclampsia grave o insuficiencia placentaria.
De esta forma, existe consenso general en que la determinación de
anticuerpos antifosfolípidos constituye un requisito indispensable en el estudio
diagnóstico de la paciente con AR. Por otra parte, de manera reciente, se ha
alcanzado cierto grado de acuerdo internacional
los
anticuerpos
anti-glicoproteina-β2
9
debería
en que la determinación de
constituir
parte
de
la
investigación de los AAF y representar un criterio de laboratorio adicional para
el diagnóstico de SAF al igual que el AL o los aCL.
El número de trombofilias hereditarias que se van describiendo como
potencialmente relacionadas con complicaciones del embarazo ha ido en
aumento en estos últimos años. Incluyen, principalmente: las mutaciones del
gen del factor V de Leiden, mutación G20210A del gen de la protrombina y la
variante termolábil de la metilen-tetrahidrofolato-reductasa (la causa más
frecuente de hiperhomocisteinemia). Otras trombofilias menos frecuentes se
asocian al déficit de antitrombina, proteína C o de proteína S.
Existe un creciente interés actual acerca del posible papel de las
trombofilias hereditarias en la patología del embarazo. Sin embargo, los
resultados son discrepantes debido, en gran parte, a la importante
heterogeneidad entre los estudios y, lo cierto, es que existen escasos datos
prospectivos y referidos al AR del primer trimestre.
Por ello, no existe aún evidencia suficiente para recomendar el estudio
rutinario de trombofilias congénitas en las pacientes con AR, si bien las
mutaciones especialmente del factor V Leiden o del gen G20210A de la
protrombina se han descrito asociadas al AR 2, 7
Sin embargo, el ser portadora de una mutación trombofílica no excluye la
posibilidad de una gestación normal a término y carecemos de una prueba que
permita discriminar qué mujeres con AR y portadoras de una mutación están
destinadas a abortar o a tener un embarazo sin problemas 2.
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