Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Radiologı́a. 2010;52(6):585–586 www.elsevier.es/rx CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO Solución del caso 24. Isquemia aguda de miembros inferiores secundaria a intoxicación crónica por ingesta de ergotamı́nicos$ Solution to Case 24. Acute Lower Limb Ischemia Secondary to Chronic Intoxication Due to Ergotamine Ingestion T. Moreno Sánchez, F. Caro Mateo y F. Moreno Rodrı́guez Unidad de Gestión Clı́nica de Radiodiagnóstico, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España Recibido el 26 de agosto de 2009; aceptado el 5 de noviembre de 2009 Historia Clı́nica Varón de 47 años, exfumador desde hace 5 años y en tratamiento por migraña desde los 20 años. Acude al servicio de urgencias por presentar dolor intenso y agudo en ambos miembros inferiores (MMII) con ausencia de pulsos poplı́teos y distales, frialdad y cianosis. Hallazgos de imagen El estudio se llevó a cabo con un equipo de TC de 64 detectores Philipss modelo Brillance, colocándose al paciente en decúbito supino y en orientación caudocraneal. El estudio se extendió desde D12 hasta los pies adquiriéndose cortes axiales de 1 mm de grosor e intervalo tras la administración de contraste en bolo a alto flujo (5 ml/s) y con un pitch menor de 1. Posteriormente, se procedió a la realización de reconstrucciones volumen rendering, MIP y VIP. Arterio-TC de abdomen y MMII (al ingreso): aorta y $ Para conocer el listado de participantes que acertaron su diagnóstico y obtuvieron créditos, hay que dirigirse a la página web de la SERAM (www.seram.es) dentro del apartado de la revista Radiologı́a. Autor para correspondencia. Correo electrónico: teresamoreno@mac.com (T. Moreno Sánchez). arterias ilı́acas comunes, internas y externas y femorales comunes sin alteraciones. Arterias femorales superficiales, poplı́teas y troncos distales reducidos de calibre de forma difusa y bilateral. Las estenosis muestran paredes lisas. Ausencia de calcificaciones y placas de ateroma en arterias de MMII. Arterio-TC de abdomen y MMII (a los 15 dı́as tras instaurarse el tratamiento): estudio dentro de la normalidad. Discusión Los hallazgos de múltiples zonas, bilaterales y con distribución difusa, de estenosis con contornos lisos afectando a las arterias de mediano y pequeño calibre de ambos MMII, asociados a una escasa colateralidad y ausencia de lesiones ateroscleróticas descarta, a esta última, como responsable del cuadro clı́nico manifestado por el paciente. Estos hallazgos, perfectamente observados en las reconstrucciones MIP, VIP y VR sugieren una arteritis de base, siendo los diagnósticos diferenciales más probables: Vasculitis: las enfermedades a considerar son fundamen- talmente la tromboangeitis obliterante y la arteritis de Takayasu. La primera se caracteriza por lesiones oclusivas segmentarias asociadas a vasos colaterales de pequeño tamaño. El antecedente de tabaquismo severo es determinante a la hora de realizar el diagnóstico y la 0033-8338/$ - see front matter & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.01.002 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 586 afectación básicamente se produce sobre arterias de extremidades, principalmente en MMII y afectando al territorio infrapoplı́teo. La arteritis de Takayasu, por el contrario, se trata de una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a grandes vasos, de predominio en el sexo femenino, que aunque puede producir trombosis y estenosis de los vasos de las extremidades inferiores, afecta fundamentalmente a la aorta y sus ramas viscerales. Fenómeno de Raynaud: isquemia reversible de las arteriolas periféricas que provoca ataques intermitentes de palidez o cianosis de zonas acras tanto de MMSS como MMII. Ergotismo. Las alteraciones vasculares encontradas corresponden a un espasmo vascular difuso y bilateral que afecta predominantemente a arterias femorales superficiales en su tercio distal y arterias poplı́teas. La morfologı́a de los vasos afectos es de estenosis filiforme, aunque sin llegarse a producir la oclusión, (fig. 1A y B) y escasa circulación colateral (probablemente por tratarse de un caso de aparición aguda), aunque la colateralidad suele encontrarse presente en la mayor parte de los casos y ha sido constatado por varios autores1,2. La confirmación diagnóstica de esta sospecha se obtuvo al repetirse una nueva arterio-TC tras la suspensión del tartatro de ergotamina durante 15 dı́as con reversión completa y en todos los niveles del vasoespasmo difuso (fig. 2A y B). Todos los hallazgos observados descartaban una enfermedad ateroesclerótica como causa de la isquemia aguda grave de MMII, la ausencia añadida de datos clı́nicos sugerentes de enfermedad vasculı́tica y el antecedente de consumo crónico de tartatro de ergotamina hicieron sospechar como posibilidad diagnóstica el ergotismo. En el ergotismo suelen encontrarse implicadas arterias de mediano y pequeño calibre con preferencia en las extremidades3 aunque también pueden afectarse los troncos viscerales4 y vasos carotı́deos5. Ası́, las manifestaciones iniciales, en caso de afectar al lecho esplácnico pueden T. Moreno Sánchez et al Figura 2 A y B) Imagen VR postratamiento: desaparición de las lesiones observadas en territorio fémoro-poplı́teo (flecha blanca) y distal; los vasos son de calibre y morfologı́a adecuada, sin lesiones. Se visualizan correctamente los tres troncos distales hasta el tobillo. conducir a angina o infarto intestinal, las coronarias a angina y más raramente infarto agudo de miocardio6 y en el SNC confusión e ictus. Aunque la afectación puede ser multiorgánica, es tı́pica la localización en extremidades inferiores, con clı́nica de frialdad, palidez, ausencia de pulsos periféricos, claudicación intermitente e incluso dolor en reposo que puede progresar hacia gangrena de partes acras. Clásicamente el diagnóstico se ha establecido por los hallazgos observados en la angiografı́a tradicional, si bien, estos son equiparables a los obtenidos con un equipo de TC helicoidal multicorte especialmente en las imágenes del posprocesado. Los hallazgos angiográficos unidos al antecedente de consumo de derivados de ergotamina, sı́ndromes isquémicos en pacientes jóvenes o de mediana edad con escasos factores cardiovasculares y la resolución tanto clı́nica como radiológica tras la retirada del fármaco son especı́ficos de esta entidad. Diagnóstico Isquemia aguda de miembros inferiores secundaria a intoxicación crónica por ingesta de ergotamı́nicos. Bibliografı́a Figura 1 A y B) Imagen VR en el momento inicial del diagnóstico. Ausencia de lesiones en aorta abdominal, arterias Iliacas y femorales comunes ( ), no observándose placas de ateroma a ningún nivel. Marcada estenosis afectando a las arterias femorales superficiales ( ). El territorio fémoropoplı́teo ( ) y los troncos distales muestran una disminución de su calibre intenso, difuso, bilateral y simétrico. Todas las arterias afectas muestran paredes lisas sin lesiones intimales. 1. Wells K, Steed D, Zajko A, Webster M. Recognition and treatment of arterial insufficiency from Cafergot. J Vasc Surg. 1986;4: 8–15. 2. Dilmé-Muñoz JF, Barreiro-Veiguela J, Yeste-Campos M, EscuderoRodrı́guez JR, Llagostera-Pujol S, Mestres-Sales JM, et al. Ergotismo: revisión de la bibliografı́a y presentación de casos. Angiologı́a. 2003;55:311–21. 3. Garcı́a GD, Goff JM, Hadro NC, O’Donnell S. Chronic ergot toxicity: a rare cause of lower extremity ischemia. J Vasc Surg. 2000;31:1245–7. 4. Yenger R, Hobson R. Vascular complications related to drug abuse. En: Veith F, Hobson R, editores. Vascular Surgery. Principles and practice, 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 1994. p. 1000–2. 5. Shepherd RFJ. Ergotism. En: White RA, Hollier LH, editores. Vascular surgery: basic science and clinical correlations, 1st ed. Philadelphia: Lippincott; 1994. p. 177–91. 6. Goldfischer J. Acute myocardial infarction secondary to ergot therapy. N Engl J Med. 1960;262:860–3.