Alta California Medical Group Inc.

Alta California Medical Group
2925 N. Sycamore Dr. #204
Simi Valley, CA 93065
Nombre de Niño:
MRN:
Fecha de nacimiento:
CUESTIONARIO
PEDIATRICO
Nombre de Madre:
Telefono (casa):
Telefono (celular):
Nombre de Padre:
Telefono de Casa:
Telefono (celular):
Hermanos : (Nombre/Edad):
Edad:
Ocupacion:
Telefono (trabajo):
Edad:
Ocupacion:
Telefono (trabajo):
Medico Previo:
Datos del Nacimiento:
¿La madre tomo medicamentos, drogas, alcol, o fumo durante el embarazo?
Esplique:
¿Hubieron problemas con el embarazo?
Esplique:
El parto fue vaginal/Cesarea/forceps/vacum: (marque uno)
¿Hubieron problemas con el parto?
Esplique:
Peso del bebe:
De Largo:
Tipo de Sangre de madre:
Tipo de Sangre de bebe:
¿He da formula o de pecho? (marque uno)
¿Ha sido su niño hospitalizado?
Esplique:
¿Ha sido su niño cirugia?
Esplique:
¿Ha sido su niño enfermedades o accidents serios?
Esplique:
¿Ha sido su niño problemas con comer?
Esplique:
¿Ha sido su niño problemas con eliminacion?
Esplique:
¿Parece que se esta desarrollando normalmente?
Esplique:
¿Su niño usa siempre silla de auto?
¿Su niño es expuesto al humo de cigarillo?
¿Tiene algunas preocupaciones hoy?
Esplique:
¿Tiene su niño algunas alergias o ha tenido reaction a alguna vacuna?
Esplique:
No / Si
No / Si
No / Si
No / Si
No / Si
No / Si
No / Si
No / Si
No / Si
No / Si
No / Si
No / Si
No / Si
No / Si
Por favor entregele a la enfermera los records de vacunas de su niño.
Marque cualquier problema medico de qu podecen en su familia o la de su esposo(a):
anemia
depresion
problemas de higado
problemas de corazon
Por Favor Esplique:
Su Nombre:
Fecha revisada:
problemas geneticos
problemas de riñon
asma
diabetes
rinitis alergico
problemas de las tiroides
defectos de nacimiento
muerte prematura
cancer
retardados mentales tuberculosis eczema
presion alta
convulsiones
Relacion al paciente:
Por:
Fecha:
MD/NP/PA