TEMA 17 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA): trastornos psicológicos que comportan anomalías graves en el comportamiento de la ingesta. El síntoma externo podría ser una alteración de la conducta alimenticia (dietas prolongadas, pérdida de peso...) pero el origen de estos trastornos se tendría que explicar a partir de una alteración psicológica (elevado nivel de insatisfacción personal, miedo a madurar, elevados índices de autoexigencia, ideas distorsionadas sobre el peso o la comida,...). La problemática de estos trastornos es tan variada y multifactorial que exige una atención y actuación que incluya los aspectos clínicos, familiares, pero también culturales, sociales, legales y especialmente, educativos. CLASIFICACIÓN En la clasificación de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), según el DSMIVTR (APA, 2002), se admiten tres categorías, con sus respectivos subtipos: Anorexia nerviosa, Bulimia nerviosa y Trastorno de la conducta alimentaria no especificado: Anorexia Nerviosa El deseo irrefrenable de delgadez en estos pacientes, es lo que lleva a la resistencia a comer o a retener lo ingerido. Se inicia principalmente entre los 13 y 18 años, y tiene un claro predominio femenino (los casos en los varones no superan el 10%). La prevalencia se estima en torno al 0,3% en mujeres jóvenes, lo que se incrementaría si incluimos las formas no completas. La AN se considera un trastorno de etiología multifactorial, que tiene que ser analizada desde un enfoque biopsicosocial, en donde se entremezclan factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes. 1 Factores predisponentes Factores genéticos Edad 13-20m años Sexo femenino Trastorno afectivo Introversión/inestabilidad Obesidad Nivel social medio/alto Familiares con trastorno afectivo Familiares con adicciones Familiares con t. de la ingesta Obesidad materna Valores estéticos dominantes Factores precipitantes Cambios corporales adolescentes Separaciones y pérdidas Rupturas conyugales del padre Contactos sexuales Incremento rápido de peso Críticas sobre el cuerpo Enfermendad adelgazante Traumatismo desfigurador Incremento de la actividad física Acontecimientos vitales Factores de mantenimiento Consecuencia de la inanición Interacción familiar Aislamiento social Cogniciones anoréxicas Actividad física excesiva Latrogenia Criterios diagnósticos en el DSM-IV-TR para la AN: Mantener un peso corporal por debajo del nivel normal mínimo para la edad y la talla. En general, la pérdida de peso se consigue disminuyendo la ingesta total, o bien mediante otros métodos como las purgas (vómitos provocados, uso inadecuado de laxantes y diuréticos) o el ejercicio excesivo. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, que además no desaparece, o incluso aumenta, aunque el individuo pierda peso. Alteración de la percepción del peso y de la silueta corporal. Algunas personas se encuentran “obesas”, otras están preocupadas por algunas partes de su cuerpo. También hay quien siendo consciente de su delgadez, niega sus graves implicaciones clínicas. Esto les puede llevar a pesarse o mirarse al espejo repetidamente, o bien a medirse diferentes partes de su cuerpo de forma obsesiva, llegando a depender en un alto grado su autoestima de la forma y el peso corporal. Amenorrea en mujeres postpuberales, indicativa de disfunción fisiológica; es consecuencia en general de la pérdida de peso, aunque puede precederla. En niñas prepuberales, esta enfermedad puede retrasar la menarquia. Existen dos subtipos dentro de esta patología: o Tipo restrictivo: La pérdida de peso se consigue con la dieta o el ejercicio intenso. o Tipo compulsivo/purgativo: Se recurre regularmente a atracones, a purgas, o a ambos. La gran pérdida ponderal puede predisponer a un estado de ánimo deprimido, irritabilidad, retraimiento social, insomnio o pérdida de interés por el sexo. Se han encontrado también características obsesivas, preocupación por comer en público, sentimiento de incompetencia, pensamiento inflexible y necesidad de controlar el entorno, poca espontaneidad social, perfeccionismo, restricción de la expresividad emocional y de la iniciativa, así como algún trastorno de personalidad. 2 Los que se engloban en el tipo compulsivo/purgativo presentan con más frecuencia problemas para controlar sus impulsos, abuso de tóxicos, labilidad emocional, gran actividad sexual, intentos de suicidio y criterios de trastorno límite de la personalidad. Bulimia Nerviosa Entre las mujeres es del 1-3%, siendo unas diez veces inferior en los varones. Suele aparecer al final de la adolescencia o inicio de la década de los 20. Se pueden identificar factores predisponentes (socioculturales, familiares e individuales), desencadenantes como por ejemplo, una dieta consecuencia de un sobrepeso vivido de modo insatisfactorio y perpetuantes destacando la propia persistencia y gravedad de los factores predisponentes o alteraciones endocrinas secundarias. Las principales características de la bulimia nerviosa son los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso. Se entiende por atracón, una ingesta superior a la mayoría de las personas en una situación similar, en un corto periodo de tiempo (2 horas), junto a la sensación de pérdida de control sobre dicha ingesta. Entre los atracones, hay una reducción de la ingesta de calorías. Dentro de los métodos compensatorios inapropiados, destacan la provocación del vómito (puede llegar a convertirse en un objetivo), laxantes, diuréticos, enemas, ayuno y ejercicio excesivo. Tanto unos como otros, tienen lugar como media, al menos dos veces a la semana durante tres meses. También existe un énfasis excesivo en el peso y silueta corporales al autovalorarse, siendo ambos factores los más importantes a la hora de determinar la autoestima. Comparten algunas características con la AN, como el miedo a ganar peso, el deseo de adelgazar o el nivel de insatisfacción, aunque estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de la AN. En el caso de la BN, igualmente nos encontramos con dos subtipos: Tipo purgativo: Durante el episodio de bulimia, el individuo se provoca regularmente el vómito o utiliza laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: Empleo de otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso. En relación a las características y trastornos mentales asociados, tenemos que la frecuencia de síntomas depresivos y de trastornos del estado de ánimo, es elevada, como lo son también los síntomas o trastornos de ansiedad, que mejoran al tratar la enfermedad. Hay una mayor frecuencia de dependencia y abuso de sustancias (alcohol y estimulantes), y de presentar algún trastorno de la personalidad, en especial, el límite. El peso de estos pacientes suele estar en rangos normales, y muchas veces puede aparecer sobre individuos con obesidad moderada o mórbida. 3 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado Esta categoría se refiere a los trastornos que no cumplen los criterios para ser diagnosticados de ningún trastorno de la conducta alimentaria específica. Por ejemplo mujeres que cumplen todos los criterios para una anorexia nerviosa pero sus menstruaciones son regulares; se cumplen todos los criterios para una bulimia nerviosa excepto los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas que se presentan menos de dos veces por semana o menos de tres meses…entre otras. En este apartado según la DSM-IV-TR se incluye el Trastorno por atracón, caracterizado por atracones recurrentes, en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa. ASPECTOS LEGALES Algunas consecuencias que se pueden derivar de este tipo de trastornos son conductas antinormativas, a veces compulsivas, como pueden ser los pequeños hurtos en pacientes con BN para conseguir comida. Algunas pacientes bulímicas, en especial asociado al abuso de alcohol y drogas, presentan asociado una alteración en el control de los impulsos, que puede llevar a la cleptomanía, a las autoagresiones o a la desinhibición sexual. Desde el punto de vista psiquiátrico-legal, los TCA tienen, en general, poca relevancia, pues ni en el campo penal ni en el civil suelen originar situaciones conflictivas. El interés radica en la ausencia de conciencia de enfermedad que muchas veces se presenta, que puede originar conflictos si es necesario recurrir a internamientos psiquiátricos no voluntarios. El problema está en que el sistema de valores en los pacientes con TCA difiere de modo importante del resto de la población. Estos enfermos pueden sentirse bien y perfectamente competentes en muchas ocasiones pero cuando se hace referencia a algunos aspectos (alimentación, comida, imagen corporal...) llegan a convertirse en incompetentes al atentar claramente contra su salud y su vida. Sus constantes cambios en los pensamientos hacen variar continuamente sus criterios sobre el tratamiento (aceptación, luego rechazo, aceptación con condiciones, entre otros.). Los TCA serían un ejemplo de “trastorno emocional” que puede llevar a la muerte y sobre el que el paciente no tiene control. Tiller et al. (1993), defienden la legalidad del tratamiento forzado, particularmente la alimentación, como algo que forma parte del tratamiento de estos trastornos. Roberts (1992), argumenta que la distorsión de la imagen corporal en los TCA hace a una persona inteligente y sensible, incapaz de una elección racional en este área. Dada la evolución crónica de los trastornos, la gravedad clínica que pueden alcanzar, la ausencia de conciencia de enfermedad y la necesidad de tratamientos complejos, el 4 internamiento involuntario parece estar ajustado a derecho e indicado en bastantes ocasiones. Dentro de los criterios recomendados para un ingreso en contra de la voluntad del paciente están: La persona ha de sufrir un trastorno mental Las condiciones en que se encuentra suponen un riesgo significativo para su salud o la de otros El ingreso tiene un objetivo terapéutico, no hay otro medio menos restrictivo de ofrecer una atención adecuada Se ha considerado la opinión del paciente. En relación a la patología que estamos tratando, nos encontramos que la evolución de la enfermedad puede llevar a la persona a un riesgo de muerte o daño a su integridad. En el caso de la bulimia nerviosa, la falta de control de impulsos que se puede asociar también podría indicar el internamiento. Se debe de tener en cuenta la opinión de los menores de 12 años, sin que sea vinculante, y a partir de los 16 el consentimiento debería de realizarlo directamente el sujeto. Pero nos encontramos ante una psicopatología que hace que la colaboración por parte del sujeto se torne complicada. Cuando nos encontramos ante menores, la solución es más fácil, pues el ejercicio de la patria potestad permite los tratamientos contra la voluntad del menor. El problema frecuente se tiene cuando un paciente, mayor de edad, se niega a recibir tratamiento. En este último caso, cuando no es posible conseguir el consentimiento informado por parte del paciente, y dada la falta de autonomía de voluntad para decidir sobre su enfermedad debido al trastorno mental que padecen, se puede obligar al sujeto a someterse al tratamiento por medio de la autorización judicial. El modo de llevarlo a cabo puede ser de dos maneras: De manera ordinaria: la solicitud de autorización judicial para el ingreso involuntario lo ha de formular un familiar o allegado; el juez recabará un informe médico que confirme la necesidad del ingreso, pudiendo pedir información al forense, y debiendo entrevistar al afectado antes de decidir. De manera urgente: Cuando nos encontramos ante una urgencia y se requiera un internamiento inmediato, se podrá llevar a cabo por indicación médica, con comunicación a la autoridad judicial en un plazo inferior a 24 horas, para que ratifique o no la medida. Lo previsto como excepcional ha pasado a ser rutina y se producen más ingresos aplicando el criterio de urgencia que con autorización judicial previa. 5 Finalmente, cabe la posible incapacitación de la paciente. Al respecto cabe reseñar que para estar ante un supuesto de incapacitación se debe observar: La patología debe ser persistente y en este concepto se incluye también aquella patología que aun cursando por fases, episodios, etc. (y por tanto alternando capacidad/incapacidad) provoquen severa dificultad a la hora de valorar si tal o cual evento ocurrió en un momento de capacidad o no. Debe producirse un efecto, es decir, impedir el autogobierno, el cuidado de uno mismo, de su persona y sus bienes. Cualquier patología, por extraña, extravagante, llamativa, que resulte, si no provoca este efecto no tiene valor en el procedimiento de incapacitación. Y es posible también la incapacitación de un menor si se presume incapacidad por persistencia de un trastorno al llegar a la mayoría de edad (incapacitación ad cautelam), cuando la clínica del paciente deja clara la incapacidad para su propio gobierno. 18 6