insuficiencia cardiaca - Acta Médica Colombiana

299
INSUFICIENCIA CARDIACA
Uso de vasodilatadores en la falla cardíaca
Dr. Pastor Olaya.: Residente, Servicio de Cardiología, Hospital Militar
Central, Bogotá. Dr. Horacio OreMarena: Jefe Servicios Cardiología, Hospital Militar Central, Bogotá.
Inhibidores de las enzimas convertidoras en el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca cogestiva
Dr. Gilberto Estrada: Sección Hemodinamia, Fundación A. Shaio, Bogotá
USO DE VASODILATADORES EN LA
FALLA CARDIACA
P. OLAYA, H. OREJARENA
La falla cardíaca congestiva severa y avanzada se caracteriza por un índice cardíaco
reducido, aunque la presión arterial media
esté normal o elevada, debido a un aumento
del tono arteriolar simpático y de la resistencia vascular sistémica, la cual, mientras mantiene la perfusión de órganos vitales, aumenta
la postcarga, comprometiendo aún más el
funcionamiento del ventrículo izquierdo (VI).
Simultáneamente, el tono simpático aumentado promueve la venoconstricción, reduciendo la capacitancia venosa y redistribuyendo la
sangre a las venas centrales y a la circulación
pulmonar. Esta derivación de la sangre aumenta la precarga y desencadena congestión
venosa sistémica y pulmonar.
Los vasodilatadores reducen la postcarga
y promueven el vaciamiento ventricular por
medio déla reducción de la resistencia vascular
periférica y por tanto la impedancia aórtica
contra la cual trabaja el VI. Este mecanismo
para mejorar el funcionamiento del corazón
también tiende a disminuir las dimensiones
ventriculares y por lo tanto a reducir los requerimientos miocárdicos de oxígeno.
Además, algunos vasodilatadores reducen
la precarga mediante la vasodilatación del
sitema venoso, redistribuyendo así la sangre
de la circulación central al lecho venoso periférico.
Los efectos de un vasodilatador sobre el
funcionamiento del VI dependerán entonces
de la acción relativa de cada agente en el
tono de los vasos de resistencia (postcarga) o
de capacitancia (precarga). Una reducción de
la precarga, per se, disminuirá el volumen
latido y el gasto cardíaco de acuerdo con la
ley de Frank-Starling, a menos que la función
cardíaca esté marcadamente disminuida y el
corazón esté operando en la porción plana de
la curva de Frank-Starling. Es posible combinar juiciosamente la reducción de la pre y la
postcarga del VI para aliviar la congestión
pulmonar y simultáneamente aumentar el
gasto cardíaco. Sin embargo, si la precarga es
reducida excesivamente, los vasodilatadores
pueden disminuir, más que aumentar, el gasto
cardíaco y el volumen latido. Los efectos hemodinámicos de los vasodilatadores también
dependen en parte del nivel de reposo del
tono de los vaos de resistencia y de capacitancia. La reducción de la postcarga causa el
mayor aumento del volumen de eyección y
del gasto cardíaco en aquellos enfermos que
Acta Médica C o l o m b i a n a V o l . 9 N o . 5 (Septiembre - O c t u b r e ) 1 9 8 4
300
muestran la mayor disminución en la resistencia vascular sistémica; a su turno, la mayor
caída en la resistencia vascular sistémica
ocurre en aquellos pacientes con la más intensa constricción arteriolar en estado basal,
esto es, antes del tratamiento con vasodilatadores. Muchos vasodilatadores sistémicos han
sido recientemente introducidos y pueden
clasificarse bien sea por su efecto predominante de pre o postcarga (Tabla 1) o por su
sitio primario de acción (Tabla 2).
Packer y Mueller creen que los vasodilatadores probablemente no están indicados en
falla cardíaca a menos que exista una falta
de respuesta a los diuréticos o que coexista
enfermedad inquémica cardíaca. Inclusive
han propuesto patrones hemodinámicos de
ICC refractaria: - Indice cardíaco menor de
2.5 L/min/m 2 - Indice de trabajo por latido
menor de 25 gr-m/m 2 - Presión de fin dfe
diàstole del VI mayor de 15 mm.
Renombrados autores sugieren que los
vasodilatadores sean usados solamente en
presencia de falla cardíaca en estado funcional IV, aquella falla que es rebelde a las medidas convencionales, incluyendo la digital
(clasificación de la New York Heart Association).
La supresión súbita de algunos vasodilatadores puede precipitar descompensación
de la ICC.
Tanto la hidralazina como el prazosín
pueden producir isquemia miocárdica y au-
mentó de la producción de lactato, debido
a la disminución de la presión de perfusión
coronaria.
Han sido reportados efectos contradictorios de los vasodilatadores usados aguda
o crónicamente: después de la administración aguda no se observó aumento de la
tolerancia al ejercicio aunque el índice cardíaco sí aumentó. Después de la administración crónica de vasodilatadores, sin embargo,
un sostenido aumento del índice cardíaco
presumiblemente afectó el reajuste de los
mecanismos que controlan el flujo del
músculo esquelético lo cual lleva a mejoría
de la tolerancia al ejercicio.
Vasodilatadores directos: Nitratos. Disminuyen la presión de llenado ventricular
derecho e izquierdo debido a una acción
INSUFICENCIA CARDIACA
vasodilatadora directa sobre el lecho venoso
de capacitancia.
La evidencia actual indica que los nitratos orales son efectivos en el tratamiento de
la falla cardíaca crónica severa. Más aún, éstos
agentes son fáciles de administrar, la respuesta
hemodinámica es usualmente sostenida durante la terapia crónica y los efectos adversos
que requieran su suspención son infrecuentes
(cefalea, flush, mareos). Sin embargo, en la
experiencia de muchos, los beneficios clínicos
que acompañan la terapia a corto y largo
plazo son modestos, comparados con los resultados obtenidos con otras drogas vasodilatadoras; la mayoría de los pacientes continúan
con síntomas incapacitantes de ICC, aunque
alguna mejoría haya sido experimentada. Así,
muchos médicos usamos los nitratos como
coadyuvantes de otros vasodilatadores orales
y no como vasodilatadores únicos. La dosis
recomendada varía de 100 a 200 mg VO al
día, en 3 dosis.
Hidralazina: debido a su acción como vasodilatador arterial predominante, la hidralazina primariamente aumenta el gasto cardíaco
y disminuye la resistencia vascular sistémica
en pacientes con falla cardíaca crónica severa.
Aunque la capacitancia venosa poco se altera,
la presión de fin de diistole del VI puede ser
marcadamente disminuida en pacientes con
regurgitación aórtica o mital severas, en quienes la impedancia aórtica juega un papel crítico en la determinación del volumen regurgitante. Los beneficios de la hidralazina son
notorios tanto en reposo como en ejercicio.
Por desgracia, la hidralazina tiene múltiples limitaciones y desventajas que podríamos
resumir, así: - Las dosis requeridas de hidralazina son altamente variables de 50 a 300
mgr. día - Aunque dosis farmacológicamente
efectivas sean administradas, la respuesta hemodinámica y clínica puede aún variar grandemente y la mejoría a largo plazo puede no
ser observada - Aunque el beneficio sea sostenido, las reacciones adversas pueden hacer
suspender el tratamiento.
Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1 9 8 4
301
Debido a las desventajas enumeradas, no
es recomendable el uso de la hidrolazina como
un vasodilatador de primera línea para pacientes con falla cardíaca severa crónica, excepto
para pacientes con regurgitación aórtica grave
quienes son particularmente sensibles a las
modestas disminuciones de la impedancia
aórtica lograda con pequeñas dosis de la
droga.
Minoxidil: es un vasodilatador arterial
potente, similar a la hidralazina; produce
mejoría hemodinámica a corto y largo plazo
en muchos pacientes con ICC crónica severa.
Comparado con la hidralazina, el minoxidil
puede tener algunas ventajas: las dosis requeridas parecen ser más uniformes (la mayoría
de los pacientes responden a 20 mgr. dos
veces al día) y la intolerancia ocurre menos
frecuentemente. Sin embargo, la experiencia
con ésta droga no es amplia y se han reportado reacciones adversas como retención de
líquido que puede ser resistente a la furosemida.
Antagonistas neurohumorales: Prazosín:
La acción es debida a un efecto bloqueador
del sistema nervioso simpático en la circulación periférica (agente bloqueador alfa-adrenérgico postsináptico). Su efecto hemodinámico beneficioso es más evidente durante
la administración de la primera dosis. Tal
respuesta es por lo general altamente benéfica y no está relacionada con la dosis. Presumiblemente una vez se alcanza el bloqueo
alfa-adrenérgico, mayores incrementos de la
dosis no producirán mayor inhibición postsináptica. El "síndrome de la primera dosis"
descrito en pacientes hipertensos raramente
ocurre en pacientes con ICC.
La perspectiva del prazosín en el manejo
de la falla cardíaca crónica no está aún claro.
Es posible que el papel apropiado del prazosín
en el manejo de la ICC descanse entre las
extremas posiciones de quienes lo consideran
uniformemente beneficioso y quienes lo consideran uniformemente inútil. En la experien-
302
cia de varios grupos, la droga es efectiva en
algunos pacientes, o sea aquellos que no
desarrollan tolerancia a sus efectos hemodinámicos a largo plazo, los cuales, por desgracia,
sólo alcanzan el 30-40% de los pacientes con
ICC severa crónica que han sido evaluados.
Trimazosín: tiene efectos parecidos a los
del prazosín pero la experiencia en su uso es
aún limitada.
Captopril: es un potente inhibidor de la
enzima convertidora de la angiotensina; produce marcada mejoría hemodinámica durante
el reposo y el ejercicio en pacientes con ICC.
El tratamiento a largo plazo se acompaña de
respuesta hemodinámica sostenida, disminución de la disnea y la fatiga y aumento de la
tolerancia al ejercicio. Debido a que sólo 1020 mgr. de captopril son suficientes para inhibir la enzima convertidora de angiotensina,
las dosis de 25, 50, 100 y 150 y más mgr. producen efecto hemodinámico casi idéntico. La
administración de 25 a 50 mgr. día pueden
producir respuesta hemodinámica de más
larga duración que la vista con menores dosis.
Sin embargo, esta más larga duración no
parece ser clínicamente importante y la administración de más grandes dosis con frecuencia
se asocia a reacciones adversas. Con base en
estos conceptos teóricos, 25 a 50 mgr. tres
veces al día pueden ser una dosis uniformemente útil.
La tolerancia hemodinámica al captopril
ocurre en la terapia a largo plazo pero es infrecuente (10-15%). Tales pacientes manifiestan
rápida o gradual pérdida del beneficio hemodinámico visto con la primera dosis y no es
revertida por incrementos posteriores. No
ocurre deterioro hemodinámico cuando la
droga es suspendida.
Limitaciones y desventajas del captopril:
los episodios de hipotensión son más frecuentes con captopril que con otros vasodilatadores, los cuales usualmente ocurren dentro
de las primeras 24 horas de iniciado el tratamiento, particularmente en pacientes que
recientemente han recibido diuréticos IV y
en aquellos con severa hiponatremia.
Un rash erimatoso maculopapular, pruriginoso ocurre en un 5-8% , usualmente dentro
de las primeras 6 semanas. Es la reacción adversa más frecuente que requiere suspensión
del tratamiento.
— Aumento del nitrógeno ureico puede
verse en cerca del 20% de pacientes con ICC
en tratamiento con captopril. Esto usualmente ocurre en pacientes con una presión de
fin de diástole del VI excesivamente reducida
durante tratamiento de largo tiempo y es revertida por una reducción en la dosis del diurético.
- La neutropenia y proteinuria son raras
cuando el captopril se usa para el tratamiento
del ICC debido a que son complicaciones que
se presentan con dosis mayores, como las utilizadas para el tratamiento de la hipertensión
arterial.
En resumen, aproximadamente el 60% de
pacientes con ICC severa crónica mejorarán
durante el tratamiento a largo plazo con captopril, lo cual contrasta con un 30-40% observado con otros vasodilatadores. Sin embargo
un tercio de pacientes con ICC no se beneficiarán del captopril y para estos pacientes la
adición o substitución de una segunda línea
de terapia con hidralazina, nitratos o prazosín
puede estar indicada.
Enalapril: un gran grupo de inhibidores de
la enzima convertidora de la angitensina, análogos al captopril, está en investigación. El
más investigado es el enalapril, el cual tiene
una más larga duración de acción que el captopril y además, parece que tiene menos reacciones de idiosincrasia. Los efectos clínicos y
hemodinámicos a corto y largo plazo parecen
similares a los del captopril.
Antagonistas de los canales del calcio: en
los últimos tres años ha aparecido gran número de informes acerca de la aplicación de
calcioantagonistas como drogas vasodilatado-
INSUFICENCIA CARDIACA
ras en pacientes con ICC crónica severa. De
los tres, el más utilizado ha sido la nifedipina.
Nifedipina: como la hidralazina y minoxidil es primariamente un vasodilatador arterial
y por ésto disminuye la resistencia vascular
sistémica y aumenta el gasto cardíaco con
mínimos efectos sobre la presión de fin de
diistole del VI o del VD. Sin embargo, a diferencia de otras drogas vasodilatadoras, la nifedipina ejerce un efecto inotrópico negativo
sobre el miocardio debido a su habilidad para
bloquear el transporte transmembrana del
calcio en las células musculares cardíacas. En
estos pacientes el miocardio parece ser muy
sensible a la depresión farmacológica y de esta
forma, la falla cardíaca puede ser exacerbada
por la nifedipina. Un deterioro similar de la
función del VD ha sido observado después de
la administración de nifedipina, en pacientes
con ICC derecha secundaria a hipertensión
pulmonar. Debido al efecto inotrópico negativo de los calcioantagonistas, y que la experiencia cpn estos agentes en pacientes con ICC
severa crónica es limitada, nosotros no utilizamos estas drogas como vasodilatadores en
tales pacientes, a menos que existan otras
razones para su uso (angina, HTA o ambas).
Agentes inotrópicos positivos: aunque los
más nuevos agentes inotrópicos positivos (Tabla 2) tienen casi todos efecto vasodilatador de
postcarga, sólo serán tratados en la parte correspondiente a drogas inotrópicas para el
tratamiento de la ICC, en esta misma conferencia.
Conclusiones: A pesar de los grandes avances que en los últimos seis años se han hecho
Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1 9 8 4
303
para el conocimiento de los vasodilatadores,
debemos recordar que no hay aún una droga vasodilatadora/inotrópica uniformemente
efectiva para el tratamieno de la ICC crónica
severa y que el desarrollo de tal agente en el
futuro cercano es improbable; todos los agentes actualmente disponibles poseen muchas
limitaciones. La falla de la terapia puede ser
el resultado de varios factores:
— La administración de una droga vasodilatadora inefectiva.
— La administración de dosis subterapéuticas de un vasodilatador que de otra forma
sería efectivo.
— La administración de una droga efectiva a un paciente mal seleccionado.
— Falla del vasodilatador en mantener el
efecto clínico y hemodinámico inicial.
- Presencia de reacciones adversas, y
— Falta de alterar apropiadamente la terapia concomitante.
Más aún, ningún vasodilatador ha demostrado que reduzca la alta mortalidad que
caracteriza a los pacientes con ICC severa.
Cuando las ventajas y desventajas de las
más recientes drogas para el tratamiento de
la ICC severa crónica son críticamente revisadas, es evidente que la inhibición a largo
plazo de la enzima convertidora de la angiotensina produce los más marcados y consistentes beneficios clínicos y hemodinámicos.
De hecho, el captopril fue la primera droga
por vía oral aceptada por la FDA para el tratamiento de la falla cardíaca severa crónica
(1982), desde que hace 6 años se propuso el
tratamiento vasodilatador para la ICC.
304
INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA EN EL TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
G. ESTRADA
Al hablar de los inhibidores de la enzima
convertidora en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, debemos referirnos primero
que todo a la comprensión de la fisiopatología
del sistema renina angiotensina aldosterona.
La renina es una enzima proteolítica producida en la arteriola aferente del aparato
yuxtaglomedular del riñon. Tiene un peso molecular de cuarenta mil y una vida media de
cuarenta y cinco minutos. Probablemente se
produce en la mácula densa (que es un conjunto de células densamente agrupadas en
el tubulo contorneado distal), y enviadas a los
gránulos de las células yuxtaglomerulares,
donde se deposita; además la renina se encuentra en tejidos extrarrenales (cerebro,
útero, paredes de vasos sanguíneos). Por sí
misma, la renina no es vasoconstrictora.
Al referirnos a la liberación de la renina,
tenemos que tener en cuenta que existen tres
mecanismos principales: 1. Mecanismo barostático renal. 2. Mecanismo de la mácula densa.
3. Mecanismo nervioso simpático.
Mecanismo renal: la liberación de la renina
se controla por receptores en la arteriola aferente, sensibles a cambios en la presión de
perfusión renal. Al disminuir la presión sanguínea relaja las células sensibles al estiramiento y por este mecanismo la liberación de
la renina aumenta.
Mecanismo de la mácula densa: estas células son las que regulan la liberación de la
renina, un aumento de sodio en la mácula
densa, inhibe la liberación de la renina y una
disminución de éste, aumenta su liberación.
Mecanismo nervioso simpático: la estimulación nerviosa simpática de las células yuxta-
glomerulares activa la liberación de la renina.
En resumen la liberación de la renina se debe
a cambios físicos (presión), químicos (sodio)
o nerviosos (simpáticos).
La angiotensina es producida por el angiotensinógeno, que es una globulina que actúa
en parte como sustrato de la renina. Se produce primariamente en el hígado y como
fuente secundaria en las glándulas adrenales.
La reacción entre el angiotensinógeno y la
renina ocurre en el plasma, linfa y el riñon La
renina hidrolisa la unión leucina en el angiotensinógeno para liberar así la angiotensina I.
La angiotensina I (AI) es un decapeptido
inactivo que no afecta la presión sanguínea o
la secreción de aldosterona. Tiene un leve efecto estimulante sobre la médula adrenal, liberando así catecolaminas. Al circular a través
de los ríñones y los pulmones la angiotensina I interactúa con la enzima convertidora
de la angiotensina (ECA) para producir la
angiotensina II (AII).
La ECA es una dictidil carboxipeptidasa
con peso molecular de ciento treinta y cinco
mil y se encuentra en las células endoteliales
vasculares de casi todos los órganos del cuerpo. El pulmón es el principal sitio donde se
produce la ECA y también donde se convierte
la AI en AII. La ECA se separa el dipeptido
terminal leucina histamina, del decapeptido
AI para producir el octapeptido AII, una de
las sustancias presoras más potentes.
La rapidez con que la AI se convierte
en AII ocurre en el lapso de un único paso
de la sangre a través de la vasculatura pulmonar. La ECA es la misma enzima quinasa II
que es responsable de la degradación del vasodilatador bradiquina al separar un dipeptido
INSUFICENCIA CARDIACA
del grupo carboxilo terminal, o sea que la
ECA activa al mismo tiempo una sustancia
presora potente e inactiva un potente vasodepresor.
La AII es un octapeptido que resulta de
la interacción de la AI y la ECA en los pulmones y riñones. La AII es 10 a 20 veces más
potente que la norepinefrina. Actúa de la siguiente forma: contrae la musculatura lisa de
las paredes vaculares, actúa sobre la corteza
adrenal estimulando la liberación de aldosterona que produce a su vez un aumento de la
retención de sal y agua y por lo tanto es el
principal regulador de la secreción de aldosterona; además tiene efecto directo sobre la
hemodinámica renal, por acción vasoconstrictora sobre la corteza renal, disminuye así
mismo el flujo sanguíneo renal y aumenta la
retención salina; actúa además sobre la médula suprarrenal liberando catecolaminas, que
a su vez estimulan la liberación de AI. Tiene
además acción dipsógena, es decir aumenta el
volumen total sanguíneo y por consecuencia
aumenta la presión arterial.
Refiriéndose al sistema aldosterona, sabemos que tiene como objeto principal el de
contrarrestar la depleción salina. El mecanismo regulador de la aldosterona incluye: secreción de la ACTH por la hipófisis, influye
en el metabolismo del sodio y el potasio y
además tiene acciones sobre el sistema renina
angiotensina. La aldosterona es secretada en
respuesta a disminución de sodio sérico y a un
aumento de potasio en el mismo sistema, la
aldosterona hace que el aparato gastrointestinal, las glándulas sudoríparas y principalmente el nefrón retengan sodio y secreten
potasio. Esencialmente los niveles altos de
renina y AII producen aumentos en la secreción de aldosterona. '
Estas son las acciones fisiopatológicas
más importantes del sistema renina angiotensina aldosterona, pero no podemos dejar de
mencionar además el sistema quinina-calicreína el cual juega un papel muy importante
en las regulaciones de los sistemas de vasopresión y vasodilatación del organismo.
Las quininas son potentes vasodilatadores péptidos liberados por enzimas conocidas
como precursoras de kininogenasas las cuales
Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1 9 8 4
305
se hallan presentes en el plasma y la linfa y
son conocidos como quininógenos o sustratos de calicreína.
Las principales kininogenasas son las calicreínas plasmáticas y glandulares aun cuando
hay además otras enzimas como la tripsina,
la plasmina y la uropepsina que también son
capaces de liberar las quininas. Las quininas
más importantes son la bradiquinina, la lisbradiquinina (calinina) y la met-lis-bradiquinina.
Una vez formadas las quininas se desdoblan
rápidamente por enzimas llamadas quininasas
las cuales se encuentran en los líquidos y en
lós tejidos corporales. La vida media de las
quininas es de aproximadamente 15 segundos.
Las quininasas más importantes son aquellas
que se separan de los aminoácidos terminales,
exopeptidasas, mientras que las otras dividen
la molécula de quinina en otros sitios que son
las endopeptidasas; la endopeptidasa más
conocida es una eptidil dipeptidasa, que cataliza la remoción hidrolítica del dipeptido carboxil terminal de las quininas y de la angiotensina I, esta enzima es conocida como la
quininasa II o enzima convertidora de la
angiotensina la cual es una de las enzimas
responsables de la inactivación de la bradiquina y de la activación de la AI a la AII.
Explicados estos dos sistemas, nos referimos a la acción de los inhibidores de la
enzima convertidora que disminuyen la
concentración de AII y/o aumentan la concentración de quininas en los tejidos y el
plasma. La acción de los inhibidores de la
enzima convertidora es la de reducir la conversión de AI a AII, que a su vez es estimulante de la secreción de aldosterona y por
lo tanto la causa de retención de líquidos
y de sodio. Los inhibidores de la ECA también disminuyen la degradación de las quininas como la bradiquinina, las cuales tienen
acción como liberadores de protaglandinas
produciendo efecto vasodilatador, vasodepresor y diurético; tienden a aumentar así mismo
los niveles de renina plasmática, principalmente como resultado de la inhibición de
un mecanismo negativo de retroalimentación
por la angiotensina II en el aparato juxtaglomerular. El uso de los inhibidores de la
enzima convertidora en el tratamiento de la
306
insuficiencia cardíaca congestiva, que se
hallan asociados a bajo gasto cardíaco, se realiza como mecanismo compensatorio para
mantener la presión arterial.
El aumento en la resistencia vascular sistémica aumenta así mismo la resistencia a la
eyección, impedancia o postcarga arterial y
por último tiende a reducir el gasto cardíaco,
esto lleva a un círculo vicioso, en el que al
final se va a tener un bajo gasto cardíaco y
una resistencia vascular sistémica elevada. La
interrupción de este círculo, disminuyendo la
resistencia vascular sistemática es la base para
el uso de la terapia vasodilatadora, en la cual se
ha visto que mejora el rendimiento cardíaco.
El mecanismo por el cual la resistencia
vascular se halla aumentada en la falla cardíaca ha sido discutido previamente. En los
pacientes en falla cardíaca asociada a bajo
gasto, el sistema renina angiotensina aldosterona es estimulado y el aumento de niveles
de angiotensina contribuye a su vez a aumentar la resistencia vascular sistémica. La renina
liberada por los ríñones cataliza la formación de AI que a su vez se convierte en AII
por medio de la enzima convertidora, la cual
se encuentra en el lecho vascular; el mecanismo por el cual se estimula la renina en la
insuficiencia cardíaca, es por alteraciones en
la carga de sodio presente en la mácula densa,
debido además a una disminución en la perfusión renal y a un estímulo nervioso simpático
renal con el aumento de catecolaminas circulantes, es decir, este mecanismo, como dije
anteriormente, es que si se estimula el sistema renina angiotensina aldosterona, va a
producir vasoconstricción periférica, un aumento en la resistencia vascular sistémica
y por lo tanto mejora a su vez el rendimiento
cardíaco; pero si se perpetúa este ciclo el
gasto cardíaco va a disminuir más en forma
posterior, debido a la alteración y a la falta
de respuesta miocárdica en este estado.
Se ha visto que con los inhibidores de la
enzima convertidora, la administración de
25 mg (captopril) produce una muy buena
respuesta hemodinámica en la primera media hora, el gasto cardíaco aumenta significativamente hasta 7 horas después de una
sola dosis, la presión capilar pulmonar dismi-
nuye y se mantiene baja, el aumento del
gasto cardíaco y la disminución de la presión
capilar indican definitivamente una mejoría
en el rendimiento cardíaco. También hay
una disminución de la resistencia vascular
sistémica y de la resistencia vascular pulmonar lo cual lleva a un aumento en la mejoría
de los índices de trabajo cardíaco. La frecuencia cardíaca y la presión arterial media
disminuyen en todos los pacientes a pesar de
que no es un cronotropo básico; en algunos
pacientes hay bradicardia que no persiste. En
dosis mayores entre 50 y 100 mg. los cambios
son similares; la presión de fin de lleno del
ventrículo izquierdo disminuye, así mismo
hay una disminución en la post-carga del ventrículo izquierdo por lo que demuestra que
hay un papel muy importante en la mejoría
del rendimiento cardíaco. Se ha demostrado
además, que el captopril inhibe la degradación
de las bradiquininas y por lo tanto hay una
vasodilatación inducida por las quininas con
una disminución importante de la resistencia
vascular sistémica. Los factores que a su vez
aumentan la resistencia vascular sistémica son
múltiples, por ejemplo, un aumento en la actividad simpática con la consecuente constricción arteriolar y aumento de la rigidez de la
pared vascular debido a la retención de sodio
y agua; después de la administración de inhibidores de enzima convertidora, hay una
mejoría notable debida a su vez a una disminución en los niveles de las catecolaminas
circulantes; se ha visto también disminución
significativa del tono venoso periférico en pacientes con insuficiencias cardíacas o severas;
a su vez los los inhibidores de enzima convertidora altera el sistema renina angiotensina
aldosterona, y llevan a una reducción en la
producción de aldosterona lo cual contribuye
a reducir el tono venoso periférico, llevando
también a una reducción en las presiones tanto sistemáticas como pulmonares. También
se ha demostrado que hay un aumento de la
FE del ventrículo izquierdo, y en algunos pacientes ha llegado a demostrarse la disminución de los volúmenes ventriculares medidos
por ecocardiografia.
En resumen, la insuficiencia cardíaca congestiva es un síndrome complejo el cual está
INSUFICENCIA CARDIACA
relacionado no solamente con una falla miocárdica sino también con una gran variedad de
mecanismos tanto negativos como positivos.
En insuficiencia cardíaca congestiva severa
cuando los mecanismos compensatorios como
la dilatación miocárdica, el aumento de la
contractilidad y la hipertrofia miocárdica, no
pueden mantener el débito cardíaco, la vasoconstricción vascular periférica se presenta
como una respuesta circulatoria y así mantiene una presión de perfusión adecuada.
Cuando el corazón está trabajando sobre
la porción plana de curva de Frank-Starling,
el volumen latido se vuelve inversamente dependiente de la impedancia.
Tres mecanismos primarios han sido comprometidos en la regulación de las resistencias
vasculares periféricas en la insuficiencia cardíaca; la actividad nerviosa simpática, el sistema de renina angiotensina y posiblemente
la vasopresina.
El sistema renina angiotensina puede ser
estimulado también pero hay una amplia variabilidad en su respuesta. La vasopresina es
un poderoso vasoconstrictor y la concentración plasmática está aumentada en algunos
pacientes con insuficiencia cardíaca severa.
El evaluar el papel del sistema renina angiotensina es importante y hemos expuesto brevemente los estudios y cambios hemodinámicos y hormonales durante el tratamiento
de la falla cardíaca con los inhibidores de la
enzima convertidora.
Los inhibidores de la enzima convertidora,
especialmente el captopril, deben usarse con
cuidado en pacientes con función renal alterada, lupus eritematoso sistémico, o en quienes se hallan expuestos a otras drogas conocidas que afectan los glóbulos blancos o la
respuesta autoinmune. En pacientes cón
este riesgo particular, debe realizarse una
cuenta de leucocitos antes de empezar la
terapéutica, y a intervalos de dos semanas
en los tres primeros meses del tratamiento.
Interacción con otras drogas. En pacientes con terapia diurética pueden producir
hipotensión importante la cual se presenta
Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1 9 8 4
307
en las primeras tres horas de su administración.
En pacientes que se encuentran en terapia con drogas vasodilatadoras para tratamiento de la falla cardíaca debe ser administrado
con cuidado. En pacientes con betabloqueadores pueden aumentar su efecto antihipertensivo.
En aquellos pacientes que se encuentran
en terapia diurética con agentes ahorradores
de potasio puede aumentar significativamente
el potasio sérico.
En el embarazo deben usarse con precaución aun cuando no se han observado efectos
de tipo teratogénico. Para uso pediátrico no
hay una buena experiencia en el tratamiento
y el manejo de la falla cardíaca con captopril,
por lo tanto la dosis debe ser comparable a la
usada en los adultos de acuerdo con el peso.
Reacciones adversas. Renales. 1 a 2% de
los pacientes han desarrollado proteinuria e
insuficiencia renal.
Hematológicos. Neutropenia y granulocitosis se presenta en cerca de 0.3% de los
pacientes.
Dermatológicos. "Rasch cutáneo", usualmente leve de tipo máculo papular se ha presentado en cerca de 10% de los pacientes durante las primeras cuatro semanas de la terapia.
Cardiovasculares. En cerca del 2% de los
pacientes hay hipotensión; debido a ésta se
puede presentar taquicardia, dolor torácico.
Cerca del 7% de los pacientes desarrollan disminución o pérdida de la percepción de gusto,
reversible.
Se ha encontrado elevación de las enzimas
hepáticas en unos pocos pacientes. La ictericia
colestática es muy rara y ha sido reportada alteración hepatocelular con colestasis secundarias.
El captopril debe ser usado siempre media
a una hora antes de las comidas, la dosis debe
ser individualizada y de acuerdo con la respuesta de cada uno de los pacientes.
308
BIBLIOGRAFIA
B R O O K S N, C A T T E L L M., PIDGEON J, BALCON R. Unpredictable response to nifedipine in severe cardiac
failure. Br Med J 1980; 2 8 1 : 1 3 2 4 .
F R A N C I O S A JA, B L A N K RC, COHON JN. Nitrate e f f e c t s
on cardiac left ventricular o u t f l o w resitance in chronic
cogestive heart failure Am J Med 1 9 7 8 ; 6 4 : 2 0 7 .
MASSIE B, P O R T S T, C H A T T E R J E E K, et al. Long-term
vasodilator t h e rapy f o r heart failure: clinical response
and its relationship to h e m o d y n a m i c m e a s u r e m e n t s .
Circulation 1981; 6 3 : 2 6 9 .
PACKE R M., LE J E M T E L TH. Physiologic and pharmacologic d e t e r m i n a n t s of vasodilator response: a conceptual
f r a m e w o r k for r a t i o n a l drug t h e r a p y for chronic heart
failure. Prog Cardiovasc Dis 1 9 8 2 ; 2 4 : 2 7 5 .
PACKER M, M E L L E R J, M E D I N A N, et al. D e t e r m i n a n t s
of drug response in severe chronic heart failure. I. Activation of vasoconstrictor f o r c e s during vasodilator therapy. Circulation 1979; 6 4 : 5 0 6 .
PACKER M. N e w perspectives in therapeutic application
of nitrates as vasodilator t h e r a p y for swere chronic heart
failure. Am J Med 1983; 7 4 : 6 1 .
R O M A N K I E W I C Z - J A , B R O G D E N R N , H E E L RC, et al.
Captopril: an u p d a t e review of its pharmacologic properties and t h e r a p e u t i c efficacy in congestive heart
failure. Drugs 1983; 2 5 : 6 .
V L A S S E S PH, F E R G U S O N RK, C H A T T E R J E E K. Captopril: clinical pharmacology and benefit-to-risk ratio in
h y p e r t e n s i o n and congestive heart failure. Pharmacot h e r a p y 1981; 2 : 1 .