ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Med Clin (Barc). 2010;134(1):30–34 www.elsevier.es/medicinaclinica Revisión Sistema del complemento como pieza clave en la patogenia del sı́ndrome antifosfolipı́dico obstétrico Jaume Alijotas-Reig a,b a b Unidad de Enfermedades Sistémicas Autoinmunes, Servicio de Medicina Interna I, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, U.A.B., Barcelona, España Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N Historia del artı́culo: Recibido el 20 de abril de 2009 Aceptado el 15 de mayo de 2009 On-line el 5 de agosto de 2009 Los abortos o las pérdidas fetales recurrentes son las complicaciones obstétricas más frecuentes en el sı́ndrome antifosfolipı́dico (SAF) obstétrico. Clásicamente, se han atribuido a trombosis y a infartos placentarios. Pero no siempre se observan signos de vasculopatı́a placentaria y, en ocasiones, sı́ se observan signos de inflamación decidual. Además, las pacientes con SAF obstétrico tienen una baja prevalencia de trombosis sistémica. Algunas pacientes con SAF obstétrico tienen valores séricos bajos de C4 y C3. Los modelos animales demuestran que complejos beta-2-glucoproteı́na I y anti-beta-2-glucoproteı́na I activan el sistema del complemento, tanto por la vı́a clásica como por la vı́a alternativa. Esta activación puede lesionar la célula trofoblástica ası́ como activar a monocitos y a neutrófilos, que liberarı́an enzimas proteolı́ticas a nivel trofobástico. Además, habrı́a un asa amplificadora entre el factor tisular, las células inflamatorias y el sistema del complemento, que explicarı́a tanto las alteraciones trombofı́licas como las alteraciones inflamatorias. Por último, queda por dilucidar el papel de las citocinas proinflamatorias, en especial el factor de necrosis tumoral a en este bucle de inflamación e hipercoagulabilidad. & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Aborto recurrente Anticuerpos antifosfolipı́dicos Complemento Inflamación Factor tisular Sı́ndrome antifosfolipı́dico The complement system as a main actor in the pathogenesis of obstetric antiphospholipid syndrome A B S T R A C T Keywords: Antiphospholipid antibodies Antiphospholipid syndrome Complement levels Inflammation Recurrent miscarriage Tissue factor Pregnancy losses are the main obstetrical complications of the obstetric antiphospholipid syndrome (obstetric-APS). Classically, they have been strongly attributed to thrombosis and further placental infarcts. But in some cases is not possible to show evidence of decidual thrombosis or placental vasculopathy, and sometimes inflammatory signs are present. Besides, the prevalence of systemic thrombosis is low in obstetric APS patients. Some cases have low plasma C4/C3 levels. Animal models show a local inflammatory mechanism. The b2-glycoprotein-I/anti-b2-glycoprotein-I complexes activate both, classical and alternative complement pathways. Complement proteins may injure trophoblast cells, recruiting and activating monocytes and neutrophils. Free radicals and proteolytic enzymes could also attack trophoblastic cells. In addition, an amplifier loop between the tissue factor, inflammatory cells and complement proteins could exist. Overall, these diverse mechanisms may explain both, inflammatory and thrombophilic placental alterations. In the end, the role played in this binomial by certain pro-inflammatory cytokines, mainly TNF-a, remains to clarify. & 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Los anticuerpos antifosfolipı́dicos (AFL) son una familia de autoanticuerpos que se unen a fosfolı́pidos de carga negativa, a Correos electrónicos: jalijotas@vhebron.net, 16297jar@comb.es (J. Alijotas-Reig). fosfolı́pidos unidos a proteı́nas —cofactores— o a la combinación de ambos. Los clı́nicos ya reconocieron la relación entre los AFL y la hipercoagulabilidad hace más de 50 años. La supuesta relación de los AFL con las complicaciones obstétricas se estableció a mediados de los años 70. El término sı́ndrome antifosfolipı́dico (SAF) se acuñó en 1986 al asociar la presencia de los AFL a ciertas manifestaciones clı́nicas (trombosis y malos antecedentes 0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medcli.2009.05.027 ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J. Alijotas-Reig / Med Clin (Barc). 2010;134(1):30–34 obstétricos). En todos los casos se aceptaba que estos AFL producı́an un estado de hipercoagulabilidad que inducı́a trombosis y explicaba las manifestaciones clı́nicas. Hace 4 años, y después de más de 20 años desde la primera descripción del SAF hecha por Hughes et al1, el autor de este trabajo escribió un artı́culo en esta revista en el que hacı́a una reflexión sobre la heterogeneidad de las manifestaciones clı́nicas asociadas a los AFL2. No hay duda de la relación causal entre los AFL, los fenómenos tromboembólicos y las complicaciones obstétricas, en especial, entre los abortos y las pérdidas fetales recurrentes2–4. Las manifestaciones tromboembólicas venosas asociadas a los AFL tienen mucho en común con las trombofilias congénitas y también compartirı́an con éstas ciertas caracterı́sticas comunes respecto a algunas de sus complicaciones obstétricas, aunque no con todas2. Por otro lado, también se aprecian diferencias en sus posibles complicaciones arteriales, ya que son muy infrecuentes en las trombofilias congénitas, excepto en los casos de hiperhomocisteinemia asociada a determinadas mutaciones de la metilentetrahidrofolato reductasa y en algún caso aislado (dudoso) de deficiencia de proteı́na C. Primera constatación: hay diferencias entre las complicaciones clı́nicas asociadas a los AFL y aquéllas relacionadas con alteraciones trombofı́licas congénitas. En aquella publicación se concluı́a que en pacientes con AFL repetidamente positivos se podı́a diferenciar clı́nicamente 4 grandes grupos de situaciones: aquellos casos en que el SAF se manifiesta casi exclusivamente en forma de enfermedad tromboembólica venosa; aquellos casos en que se combinan los fenómenos trombóticos venosos y arteriales; los que sólo se acompañan de complicaciones obstétricas y, por fin, los casos mixtos2. Segunda constatación: hay una considerable variabilidad entre las manifestaciones clı́nicas asociadas a los AFL en distintos pacientes. Esta variedad, o heterogeneidad clı́nica, se ha intentado relacionar con la expresión de uno u otro tipo de AFL o anticuerpo anticofactor2,3,5–13. Además, para complicar aún más la situación, se describen casos que clı́nicamente se podrı́an clasificar como portadores de un SAF, pero en los que no se consigue demostrar la presencia de AFL, o bien estos pacientes tienen positividad para ciertos AFL o anticuerpos anticofactor no aceptados como ‘‘marcadores’’ biológicos del SAF. Estos casos se han incluido en un cajón de sastre llamado SAF ‘‘seronegativo’’2,13. La inclusión de nuevos tipos de AFL o anticuerpos anticofactor como criterio de clasificación de laboratorio del SAF ha ido modificando el concepto de SAF ‘‘seronegativo’’. Tercera constatación: probablemente se están dejando pacientes por incluir o clasificar como portadores de un SAF. Por otra parte, se han hecho importantes progresos en el conocimiento de la patogenia y de los mecanismos lesionales de los AFL. Clásicamente se ha aceptado que la base lesional de los AFL radicaba en su capacidad de inducir un estado de hipercoagulabilidad con la subsiguiente formación de trombos, lo que condicionaba las manifestaciones clı́nicas1,14,15. Las alteraciones subyacentes descritas que propiciaban finalmente la formación de trombos engloban múltiples proteı́nas y células implicadas en el sistema de la coagulación4,16 (tabla 1), aunque recientemente parece que la sobreexpresión del factor tisular (FT) desempeñarı́a un papel destacado17,18. Además, ha aparecido una nueva pieza en este complicado puzle: el sistema del complemento. Efectivamente, parece que su activación por los AFL o los anticuerpos anticofactor en la superficie celular, esto es el trofoblasto, y su relación con los monocitos y neutrófilos serı́an unas piezas clave en la patogenia del SAF, en especial en el SAF ‘‘obstétrico’’19,20 (tabla 2). Cuarta constatación: la patogenia de las manifestaciones asociadas a los AFL comprende no sólo alteraciones procoagulantes, sino también proinflamatorias. Esto ha hecho que aparezca una nueva lı́nea de pensamiento en relación con la patogenia e, las manifestaciones del SAF son las llamadas manifestaciones de los AFL no relacionadas con la trombosis o la 31 Tabla 1 Mecanismos trombóticos implicados en el sı́ndrome antifosfolipı́dico obstétrico 1. Interferencia con factores solubles de la coagulación Inhibición de la proteı́na C Inhibición de la proteı́na S Inhibición de la antitrombina III Desplazamiento de la anexina A5 Inhibición de la actividad de la beta-2-GPI Disminución de las concentraciones de trombomodulina 2. Interferencia con células de la cascada de la coagulación Activación de monocitos mde la expresión del FT Formación y liberación de micropartı́culas celulares Activación de las células endoteliales mde la expresión del FT m de la secreción de citocinas proinflamatorias Disminución de la sı́ntesis y la secreción de prostaciclina m de formación y de la secreción de micropartı́culas celulares Alteraciones en el sistema fibrinolı́tico Disminución de la disponibilidad de proteı́na C m de la sı́ntesis del factor Von Willebrand 3. Interacción con las plaquetas Aumento de la activación plaquetaria Aumento de la agregación plaquetaria Incremento de la formación de micropartı́culas plaquetarias FT: factor tisular; GPI: glucoproteı́na I. Tabla 2 Mecanismos no trombóticos —inflamatorios— en el sı́ndrome antifosfolipı́dico Lesión trofoblástica Disminución de la invasividad trofoblástica Aumento de la apoptosis celular trofoblástica Disminución de las concentraciones de beta-HCG Incremento del TNF-a y de IL-6 Disminución de las concentraciones de IL-3 Activación del sistema del complemento a la altura decidual y placentaria Activación in situ del sistema del complemento por la vı́a clásica y alternativa Incremento de proteı́nas dependientes de Fc y de C4 Generación in situ de anafilotoxinas, principalmente C3a y C5a, inductoras de activación neutrofı́lica Posible activación del complemento por la tercera vı́a: vı́a de la manosa y la lectina Bajas concentraciones plasmáticas de C4 y de C3 Células inflamatorias Alta concentración de células inflamatorias, especialmente de macrófagos, neutrófilos y linfocitos citolı́ticos naturales en la decidua HCG: human chorionic gonadotropin ‘gonadotropina coriónica humana’; IL: interleucina; TNF-a: tumor necrosis factor alpha ‘factor de necrosis tumoral alfa’. Tabla 3 Manifestaciones no trombóticas asociadas a los anticuerpos antifosfolipı́dicos Tipo/órgano Manifestaciones clı́nicas 1. Pulmón Hipertensión arterial pulmonar y hemorragia alveolar difusa Sı́ndrome de distrés respiratorio agudo Lesiones valvulares Corea, epilepsia, mielitis transversa y migraña Seudoesclerosis múltiple Necrosis ósea Livedo reticular, seudovasculitis y anetoderma Abortos o pérdidas fetales recurrentes 2. Corazón 3. SNC 4. Hueso 5. Piel 6. Obstétricas SNC: sistema nervioso central. Sólo éstas forman parte de los criterios de clasificación de Sydney. Modificado de Asherson et al21. microtrombosis21,22 (tabla 3). De ahora en adelante, se discutirán sólo aspectos relevantes del papel de la inflamación como base lesional en pacientes con abortos o pérdidas fetales recurrentes asociados a los AFL. (fig. 1) ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 32 J. Alijotas-Reig / Med Clin (Barc). 2010;134(1):30–34 Fallo implantatorio recurrente Algunas manifestaciones del SAFCa puerperalb: Síndrome antifosfolípido obstétrico (no primariamente trombótico) Vasculopatía placentaria no trombótica Aborto recurrente precoz Pérdida fetalb Óbito fetalb Preeclampsia precozb/RCIUb Figura 1. Manifestaciones obstétricas no trombóticas en el sı́ndrome antifosfolipı́dico. RCIU: retraso del crecimiento intrauterino SAFC: sı́ndrome antifosfolı́pido catastrófico. aHipertensión pulmonar, hemorragia alveolar difusa, sı́ndrome del distrés respiratorio agudo, isquemia gastrointestinal. bSe puede asociar trombosis en un tiempo secundario. Inflamación, anticuerpos antifosfolipı́dicos, abortos y pérdidas fetales recurrentes Los abortos, tanto preembriónicos como embriónicos, y las pérdidas fetales recurrentes, ası́ como los óbitos fetales, son 2 de los 3 criterios clı́nicos mayores para el diagnóstico —clasificación— del SAF obstétrico23. Siempre se ha asumido que la trombosis de los vasos placentarios y la subsiguiente aparición de infartos placentarios eran la base fisiopatológica de las complicaciones obstétricas asociadas a los AFL4,16. Sin embargo, también es cierto que siempre ha habido una ‘‘laguna’’ en esta teorı́a. No todas las placentas de pacientes con abortos o pérdidas fetales o muertes fetales presentan signos de infartos ni de vasculopatı́a placentaria24. ¿Cómo explicar en estos casos la relación entre los AFL y los malos resultados obstétricos?, o ¿cómo se justifica el papel de los AFL en las pérdidas periimplantacionales o embriónicas cuando no hay un verdadero sistema de vasos sanguı́neos maternofetales? Efectivamente, parece que la patogenia del SAF es más compleja de lo que inicialmente parecı́a, y los fenómenos inflamatorios pueden ser el episodio inicial. Además, la observación clı́nica del SAF obstétrico demuestra que la mayor parte de estas pacientes no presentan complicaciones trombóticas y, si lo hacen, es con una frecuencia muy inferior a la que se observa en el SAF clásico10,25. Salmón et al19 y Girardi et al20 han demostrado que en muchos casos las pérdidas fetales no son atribuibles a fenómenos trombóticos placentarios. Estas pruebas refuerzan el concepto de que debe haber otros mecanismos implicados en esta situación. Ambos autores19,20, ası́ como Holers et al26, demostraron el papel clave de la activación del sistema del complemento en la patogenia de las pérdidas fetales asociadas a los AFL. La activación del C3, y en menor grado del C5, son eslabones básicos para que ocurra el aborto o la pérdida fetal. La activación de C3 y C5 podrı́a ser el mecanismo lesional básico tanto para el trofoblasto como para el endotelio vascular27. La inhibición in vivo de la cascada del complemento mediante la utilización, por ejemplo, de inhibidores de la convertasa de C3 previene la pérdida fetal28. La heparina, sola o asociada a dosis bajas de aspirina, es uno de los tratamientos más efectivos en el SAF obstétrico29. Más allá de su efecto anticoagulante, tanto la heparina no fraccionada como la heparina de bajo peso molecular pueden ejercer un efecto positivo en el SAF obstétrico a través, entre otros mecanismos, del bloqueo o la inactivación de determinadas proteı́nas del sistema del complemento en el trofoblasto, especialmente las de la vı́a clásica (Fc y C4)19,30,31. Este efecto no se observa cuando se utilizan fármacos, como el fondaparinux o la hirudina, pues no son capaces de inhibir la activación del complemento ni de prevenir el aborto31. El efecto inhibidor de la heparina sobre el sistema del complemento es conocido desde 1929. La selección de células inflamatorias acelera e incrementa la activación de la vı́a clásica del complemento, por lo que se crea un asa amplificadora que facilita el depósito de C3 y genera de forma adicional C3a y C5a, con el consiguiente aumento de la quimiotaxis de células inflamatorias hacia la placenta26. Ası́, diversos autores han documentado cambios inflamatorios placentarios. Es un hecho conocido el incremento de los valores plasmáticos de proteı́nas del sistema del complemento de hasta un 50% durante el embarazo32. En pacientes con SAF obstétrico se han documentado valores séricos bajos o en el lı́mite bajo de la normalidad de C4 y en menor grado de C3. Se ha analizado, como objetivo secundario, el valor de las proteı́nas del complemento en el SAF obstétrico. En una serie corta de pacientes publicada por este grupo en 200333, el 87,5% de las gestantes con complicaciones obstétricas relacionadas con los AFL tenı́a valores de C4 o C3 bajos y, además, tenı́an la capacidad de predecir mala evolución obstétrica (odds ratio de 11,6), aunque sin significación estadı́stica debido probablemente al tamaño de la muestra. En un estudio posterior que abarcaba una cohorte de 60 pacientes con SAF obstétrico, el 45% de las gestantes tenı́a valores de C3 y C4 bajos, que oscilaban entre el 35 y el 56% según el subgrupo —categorı́as— de laboratorio, consideradas I, IIa, IIb o IIc10. En una última serie que se está analizando en la actualidad y que engloba más de 150 casos de SAF obstétrico, se mantiene aproximadamente el mismo porcentaje de casos con valores de complemento bajos (Alijotas: datos no publicados). También en España, Carbone et al34 comunican datos relevantes sobre la importancia del sistema del complemento en la patogenia del SAF obstétrico. En esta misma lı́nea y mediante la utilización de modelos animales, Pierangeli et al35 confirman que la adición de AFL en ratones deficientes en C3 y C5 no es capaz de inducir ni la formación de trombos, ni la inflamación endotelial. Esta situación se revertı́a con la adición de C3 junto con AFL. En la práctica clı́nica diaria, la determinación seriada de los valores de C3 y C4 en sangre periférica en pacientes gestantes con SAF obstétrico puede no tener una correlación exacta con los valores existentes en la interfase maternofetal o en el tejido placentario, pero puede ser útil como marcador de riesgo de lesión tisular placentaria, en especial en presencia de AFL. Por último, y junto con la activación del sistema del complemento por las vı́as habituales, también es posible que se pueda activar el sistema del complemento mediante la llamada tercera vı́a o vı́a de activación de la lectina. Hasta donde se sabe, esta vı́a no se ha demostrado en el SAF obstétrico, pero sı́ en otras manifestaciones ‘‘no trombóticas’’ asociadas a los AFL22,36. Por último, un comentario sobre una faceta poco conocida del FT: el FT como inductor de inflamación y su relación con los monocitos y con el sistema del complemento. Como ya se ha comentado anteriormente, el FT es el mayor activador e inductor celular de la cascada de la coagulación17. Sin embargo, el FT también tiene actividad como molécula ‘‘señalizadora’’37. En modelos animales se ha demostrado que la transferencia pasiva de AFL inmunoglobulina G produce la sobreexpresión de FT en la decidua de los ratones hembra, pero sin pruebas claras de aumento del depósito de fibrina ni de trombos. Estos hallazgos irı́an en contra de que el mecanismo lesional en estos casos de reabsorción fetal inducida por AFL y con el concurso del FT sea la inducción primaria de un estado local de hipercoagulabilidad. En respuesta a los AFL, y especialmente a los anticuerpos anti-beta-2glucoproteı́na I (GPI), se generarı́a una activación del complemento (C3, C5 y C5a), que a su vez atraerı́a a neutrófilos y a ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J. Alijotas-Reig / Med Clin (Barc). 2010;134(1):30–34 monocitos activados. Como consecuencia de la unión de C5a con su receptor celular —complejo C5a–C5aR—, el neutrófilo expresa más FT. El FT en los neutrófilos contribuye a incrementar los radicales libres que, junto con C3b, provocarı́an la lesión celular trofoblástica27,38. Este esquema parece reproducirse también en las células endoteliales. Por tanto, parece evidente que el binomio inflamación–trombosis puede ser secuencial o bien predominar un grupo lesional sobre el otro. Se va definiendo pues, tanto desde el punto de vista clı́nico como fisiopatológico, la variante del SAF obstétrico, que contempla, al menos en su inicio, sólo manifestaciones obstétricas asociadas a los AFL, especialmente abortos y pérdidas fetales recurrentes. Esto indica la posibilidad que diferentes idiotipos patogenéticos en relación con los AFL al interactuar con diversas células, principalmente plaquetas, monocitos y neutrófilos, células endoteliales o células trofoblásticas, puedan causar una variante básica en la que domine la alteración vascular y la trombosis, o bien esta interacción AFL y célula pueda inducir un estado inflamatorio inicial, seguido o no de una situación procoagulante secundaria. Esta posible dualidad explicarı́a los hallazgos histológicos de las placentas en pacientes con malos antecedentes obstétricos relacionados con los AFL. Por tanto, el SAF obstétrico parece que va definiéndose cada vez mejor. Tanto es ası́, que en los Criterios de Clasificación del SAF de Sydney 200523, no sólo se mantienen los criterios clı́nicos obstétricos o la llamada ‘‘morbilidad’’ obstétrica, sino que además se recomienda, para fines académicos y de investigación, detallar el tipo exacto de complicación obstétrica. Se espera que estudios prospectivos y multicéntricos, como el estudio PROMISSE (Predictors of pregnancy outcome: Biomarkers in antiphospholipid antibody syndrome and systemic lupus erythematosus), permitan extrapolar a los humanos los hallazgos experimentales obtenidos en los modelos animales en relación con el papel del sistema del complemento en el SAF obstétrico. Este cambio en la patogenia de algunas de las manifestaciones clı́nicas asociadas a los AFL, y especialmente al SAF obstétrico, puede permitir estudiar y quizás probar nuevos fármacos, más allá de los hasta ahora utilizados, que modulan la actividad inflamatoria o inhiben determinadas proteı́nas del sistema del complemento (anticuerpos anti-C5, anti-C5a o antiC3 convertasa) o disminuyen la expresión del FT (esto es pentoxifilina, dilacep, defibrotide e inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina)28,38, aunque alguno de éstos sean fármacos de difı́cil uso durante la gestación. Además, permite entender el porqué de la eficacia de fármacos comúnmente utilizados más allá de su efecto antitrombótico o antiagregante plaquetaria, como sucede con la heparina, la hidroxicloroquina o el ácido acetilsalicı́lico. Como puede derivarse de la lectura de este artı́culo, tanto los mecanismos patogenéticos como las manifestaciones clı́nicas y los esquemas terapéuticos van evolucionando a la vez que se va mejorando el grado de conocimiento que se tiene de este sı́ndrome. Conclusiones Los abortos y las pérdidas fetales recurrentes son las complicaciones obstétricas más frecuentes que definen al denominado SAF obstétrico. Hasta hace poco tiempo se creı́a que éstas y otras complicaciones obstétricas asociadas a los AFL, como la preeclampsia de inicio precoz, el abruptio placentae, el retraso del crecimiento intrauterino o la prematuridad, eran secundarias a la llamada vasculopatı́a trombótica placentaria, caracterizada esencialmente por la presencia de trombosis e infartos placentarios. Sin embargo, no todas las placentas analizadas presentan signos evidentes de infartos, y algunas sı́ presentan signos inflamatorios. Además, las pacientes afectadas de esta variante obstétrica del SAF presentan una prevalencia de trombosis sistémica más baja que la 33 que se aprecia en el SAF ‘‘clásico’’. Se ha demostrado que los AFL, especialmente los complejos beta-2-GPI y anti-beta-2-GPI, pueden activar todas las vı́as del complemento, tanto la clásica como la alternativa, e incluso, quizás, la vı́a de la lectina. Por otra parte, se sabe que la expresión del FT en los granulocitos depende de la activación del complemento y de la unión de C5a con su receptor (C5a-C5aR). De esta forma, las células trofoblásticas pueden lesionarse tanto por la acción directa de anafilotoxinas (C3a y C5a) como por el complejo de ataque de la membrana, ası́ como por enzimas lı́ticas y radicales libres con alto poder oxidante producidas por los neutrófilos por vı́a del complemento FT. De forma adicional, la sobreexpresión del FT también puede activar la vı́a de la coagulación y favorecer la ulterior aparición de fenómenos trombóticos. Falta todavı́a dilucidar el papel que desempeñan ciertas citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral a. Desde el punto de vista clı́nico, ya se ha comentado que este grupo de pacientes tiene menos accidentes trombóticos que los pacientes con SAF ‘‘clásico’’. Además, alrededor del 50% de los casos de SAF obstétrico tiene concentraciones plasmáticas disminuidas de C4. De esta manera, parece que hay un perfil de pacientes con una base patogenética y unas manifestaciones obstétricas dominantes, que podrı́a diferenciarse, quizás, del SAF con trombosis dominante o exclusiva. En cualquier caso, las recomendaciones terapéuticas actuales, que incluyen dosis bajas de ácido acetilsalicı́lico más heparina, cubrirı́an adecuadamente tanto aquellos casos en los que dominara la vı́a inflamatoria como aquéllos en los que lo hiciera la vı́a trombótica. Además, estos hallazgos deberı́an permitir el desarrollo de fármacos contra nuevas dianas terapéuticas y modificar al fin el pronóstico a largo plazo de estos pacientes. La enfermedad asociada a los AFL y el propio SAF siguen vivos. Bibliografı́a 1. Hughes GRV. Thrombosis, abortion, cerebral disease and lupus anticoagulant. Br Med J. 1983;287:1088–9. 2. Alijotas-Reig J. Hacia la comprensión de la heterogeneidad de las manifestaciones clı́nicas asociadas a los anticuerpos antifosfolı́pido. 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