14 pESCANDO EN INTERNET

14. Pescando en Internet.
SOCIEDAD GINECOTOCOLÓGICA DEL URUGUAY.
Dr. Ricardo Topolanski
Abril 2002.
En una de las pescas anteriores me referí a un artículo de Prentice sobre el
manejo de la endometriosis. En la revista de la FIGO, Intern J Gyneocol Obst 2002;76:
117 apareció un artículo de R Gazvani y A Templeton de la Universidad de Aberdeen
en Escocia, que se refiere a la patogenia de la endometriosis. Como trae aspectos nuevos
al respecto, me pareció conveniente resumir los principales.
El artículo se denomina New considerations for the pathogenesis of
endometriosis. Para los autores, ésta es una de las enfermedades más enigmáticas de las
que afectan a las mujeres en la edad reproductiva, enfermedad que definen como la
presencia histológica de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, por lo general
implantado sobre superficies viscerales y peritoneales dentro de la pelvis femenina. La
prevalencia es variable y se calcula una incidencia clínica que oscila entre el 5 y el 10%
de todas las mujeres premenopáusicas.
Siguen en pie la cuatro teorías clásicas: metaplasia celómica, restos
embrionarios, diseminación vásculo – linfática y regurgitación tubárica de sangre
menstrual
1. Metaplasia celómica. Propuesta por Novak, sostiene que se trata de una proceso
provocado por un factor que induce la transformación metaplásica del epitelio
celómico. Aún no se ha podido establecer una base científica sólida para este
concepto.
2. Restos embrionarios. Nunca han sido hallados tales restos, ni en la pelvis ni en
el tórax por lo que queda descartada como factor productor de endometriosis.
3. Diseminación vásculolinfática. Propuesta por Halban, se pensó como un
mecanismo plausible que podría explicar alguna de las lesiones más raras, como
por ejemplo la rara endometriosis del ombligo, que tuvimos oportunidad de
fotografiar hace ya unos 45 años.
4. Transplante del endometrio exfoliado.(Sampson). Lo que resulta difícil de
explicar en esta teoría es porqué si es tan frecuente la regurgitación, sean
relativamente tan pocas las mujeres que desarrollan una endometriosis. Se
invocan mecanismos inmunológicos que facilitarían el implante y evitarían la
destrucción de las células endometriales.
En el curso de los años se han ido presentando otras teorías para explicar este
fenómeno patológico.
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Factores genéticos. Se observó un aumento en la incidencia de
endometriosis en parientes en primer grado, lo que resultaría en un
tendencia familiar.
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Raza. La incidencia en mujeres japonesas es el doble que en las
caucasianas, y en general se admite una mayor frecuencia en las mujeres
asiáticas.
Factores menstruales. Las mujeres polihipermenorreicas tienen dos
veces más posibilidades de tener una endometriosis que las que
menstrúan con normalidad: cuanto más días se menstrúe por año, más
probabilidades se tendrán de desarrollar la endometriosis.
Dificultades para la evacuación de la sangre menstrual. Se asoció la
endometriosis con una alta tasa de malformaciones obstructivas.
Paridad tardía. El riesgo de desarrollar una endometriosis está en
relación inversa con el número de nacimientos, lo que sugiere un efecto
protector del embarazo que podría relacionarse tanto con un factor
hormonal, como con un canal cervical permanentemente ampliado.
Hormonas de la reproducción. Parece ser que las hormonas esteroideas
juegan un rol muy importante en la patogenia de la endometriosis. Ésta
es claramente estrógeno dependiente, tanto para el desarrollo como para
el mantenimiento de las lesiones. Se ha propuesto a los anticonceptivos
combinados para prevenir o para tratar la endometriosis,
administrándolos en forma continuada para provocar un
pseudoembarazo. Aún no se conocen con claridad los mecanismos que
entran en juego, pero se ha sugerido que las aromatasas que producen la
biosíntesis local de estrógenos, se expresan en forma inapropiada en la
endometriosis y están estimuladas por la prostaglandina E2, que a su vez
es estimulada por las aromatasas, creándose un mecanismo de
retroalimentación positivo, (feedback positivo) que favorece la
acumulación de estrógenos y de prostaglandina E2.
Factores ambientales. Se atribuyó durante algún tiempo un vínculo entre
la endometriosis y las dioxinas lo que últimamente ha sido negado.(Ver
pescas anteriores referentes a productos tóxicos ambientales).
Disfunción inmunológica. Ninguna de las teorías expuestas hasta ahora
explica todo el espectro y la distribución anatómica de las lesiones. La
más reciente de estas teorías es la de una disfunción inmunológica. El
sistema inmune de las pacientes afectadas difiere del de las mujeres
sanas, habiéndose comunicado varias anomalías asociadas con la
enfermedad, pero se ignora si esto es causal o sólo un factor sinérgico a
otras causas desconocidas.
Cambios en la inmunidad sistémica humoral. Se han descrito
alteraciones en la función de los glóbulos blancos y una alta incidencia
de auto anticuerpos en mujeres con endometriosis. Se describieron auto
anticuerpos IgG e IgA contra tejidos ováricos y endometriales en el
suero, las secreciones vaginales y las cervicales, lo que permitiría sugerir
que el sistema inmune mediado por vía humoral estaría involucrado en la
patogenia.
Cambios en la inmunidad sistémica celular. Cada vez hay más evidencia
que indica una asociación entre la endometriosis y cambios en la
inmunidad mediada por células, encontrándose un incremento en la
activación de los macrófagos junto con una disminución de la actividad
de los linfocitos T. También se observaron cambios en la inmunidad
celular en relación con las células asesinas (killer) (personalmente me
gustaría más llamarlas matadoras, tomando el nombre del personaje del
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ruedo taurino), que están significativamente reducidas en las pacientes
con endometriosis. También se observaron diferencias significativas en
los monocitos de la sangre periférica que, en las mujeres con
endometriosis estimulan en lugar de suprimir, la proliferación de las
células endometriales, lo cual se suprime con el tratamiento médico.
Cambios en la inmunidad peritoneal. El líquido peritoneal originado a
partir de un trasudado plasmático y de una exudación ovárica, demostró
poseer factores solubles con actividad angiogénica. Contiene también
diversos tipos de células, de las cuales los macrófagos son las más
numerosas. Éstos, pueden inducir la proliferación de distintos tipos de
células, tales como los fibroblastos y las células endoteliales presentes en
los procesos inflamatorios, en los procesos de reparación tisular y en los
de neovascularización, a través de la producción de citoquinas. Los
macrófagos y los monocitos, que constituyen un sistema de primera línea
de la respuesta inmune, pueden remover las células endometriales de la
cavidad peritoneal y se ha confirmado que su número se halla aumentado
en pacientes con endometriosis. Una vez activados, segregan distintas
sustancias tales como citoquinas, factores de crecimiento y
prostaglandinas. Se piensa que los factores de crecimiento segregados
por los macrofagos juegan un rol en el mantenimiento y en la
proliferación del tejido endometrial ectópico. En mujeres con
endometriosis se ha observado la presencia de niveles elevados de
citoquinas, interleuquinas-1 (IL-1, IL2, IL-6,IL-8, IL10 y el factor de
necrosis tumoral  (TNF) en el líquido peritoneal, mientras que la IL-13
capaz de inhibir la síntesis de citoquinas pro inflamación está
disminuida. También se ha observado que la actividad de las células
asesinas (matadoras) está disminuida tanto en el líquido peritoneal como
en la sangre periférica de mujeres con endometriosis, lo que está en
relación inversa con los estadios de la enfermedad.
Conclusión: La endometriosis es una enfermedad debilitante con extensas
implicancias y aún poco comprendida. Existe evidencia como para sugerir que el
sistema inmune juega un rol importante en el comienzo y en el desarrollo de la
endometriosis, sea éste de origen genético o ambiental. De este modo, quedarían
las mujeres predispuestas a la implantación ectópica de las células
endometriales, transplantadas al peritoneo por vía retrógrada durante la
menstruación. Estas células son destruidas por el sistema inmune local en las
mujeres normales.
El mundo no crece como se esperaba. Así se titula un artículo
aparecido en La Nación de Buenos Aires, que informa que la India tendría para
fin del corriente siglo, 600 millones menos de habitantes de lo que se estimaba.
Pero, según este artículo no sólo en la India, sino también en Brasil, en México y
en Egipto, tanto en los pueblos rurales como en las mega ciudades fabriles, las
mujeres han decidido tener menos hijos, desafiando todas las predicciones
relativas a que la falta de educación y la pobreza eran las causales del exceso de
natalidad que se observó hasta ahora. Las organizaciones de salud femenina
afirman que al ganar las mujeres el control sobre su vida reproductiva, los
índices de natalidad comienzan a declinar.
Los demógrafos están considerando que los índices de fertilidad podrían
caer por debajo del nivel de reemplazo antes de lo que se había pensado que
fuera posible. También con tasas de mortalidad declinante, las madres tienen
más confianza en que sus hijos van a sobrevivir y así pueden tener menos hijos.
En Brasil, las mujeres tienen niveles reducidos de fertilidad sin que exista una
política de planificación familiar, y los índices bajaron de un 6.6 a un 2.27 en los
últimos 50 años.
Un artículo publicado también en el International Journal of Gynecology
and Obstetrics (2002; 76: 225) de RJ Cook y BM Dickens se refiere a los
Derechos Humanos para una Maternidad Segura. Señala el artículo, que cada
año mueren 515.000 mujeres por complicaciones del embarazo y del parto, y 7
millones más sufren serios quebrantos de salud, mientras que otras 50 millones
padecen otros efectos adversos en su salud.
El 98% de las muertes ocurren en países de bajos recursos. Sin embargo,
la pobreza sola no justifica ni explica las tasas de mortalidad. El Inter-Agency
Group for Safe Motherhood, que está compuesto por seis agencias mundiales
principales identificó causas médicas importantes de maternidad insegura, y sus
orígenes en fallas de los sistemas médicos y los sistemas de salud, y en fallas de
justicia social que los sustentan. Incluyen, educación inadecuada de las mujeres,
bajo status social y falta de ingresos y de oportunidades de empleo. El artículo se
dirige a los roles de los derechos humanos para ajustar desigualdades que
condicionen una maternidad insegura e identifica cinco derechos críticos, cuya
observancia podría facilitar en cambio una maternidad segura. Estos derechos
críticos son: los derechos para la vida de la mujer, los derechos a la libertad y a
la seguridad de su persona, y los derechos a la salud, a la protección de la
maternidad y a la no discriminación.
A quienes les interese este tema, pueden tener acceso a texto completo
del mismo en la Biblioteca de la SGU.
R.T.